Система предоставления терапевтических услуг как основная детерминанта психотерапии

*/Е. Лэйкин Филлипс/*

Определение

Психотерапия представляет собой процесс межличностного взаимодействия, характер которого, бесспорно, определяется в первую очередь теми /условиями,/ в которых он происходит. Особое значение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие (или как оно поддерживается.) Различные виды психотерапии дают в основном одинаковые результаты, что не удивительно, поскольку результаты определяются общими для всех направлений условиями, а не внутренними особенностями клиента или психотерапевта. Значение индивидуальных особенностей отходит на второй план по сравнению с условиями, в которых проводится психотерапия. Обычно определения психотерапии зависят от особенностей людей, предлагающих такие определения. Данное же определение основано на понятии /обстоятельств./

Краткая характеристика

Всю обширную литературу по психотерапии (и ее оценкам) можно отчасти резюмировать следующим образом. Во-первых, все виды психотерапии дают примерно одинаковые результаты. Различия между ними существуют, но они минимальны. Так, поведенческие направления психотерапии превосходят другие направления в случаях фобий, по крайней мере, легких. Во-вторых, краткосрочные виды психотерапии дают такие же или даже лучшие результа-

*123*

ты, чем долгосрочные. В-третьих, ни один из видов психотерапии не имеет глобальных или решающих преимуществ в работе с клиентами, предъявляющими какие-либо жалобы, или с клиентами, которым поставлен какой-либо диагноз. В-четвертых, самые разные формы терапии ориентированы прежде всего на представителей категории Yavis [Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Single — молодой, привлекательный, вербальный, интеллектуальный, неженатый/незамужняя], а отнюдь не на широкие слои нуждающихся. В-пятых, "кривая износа", показывающая, как люди пользуются психотерапевтическими услугами, указывает на стремительное сокращение потребности в этих услугах. До настоящего времени эти данные не замечали или игнорировали, а они, между тем, свидетельствуют о том, что к теории и практике психотерапии предъявляются новые требования. В-шестых, до настоящего времени никакие параметры индивидуальных клиентов (заимствованные из глубинных теорий) не обнаружили приемлемой валидности. Между тем, именно концепции глубинной психотерапии наиболее широко представлены в литературе. В-седьмых, психотерапия не располагает статистическими данными о клиентских оценках результатов лечения. Зато широко приводятся оценки, сделанные психотерапевтами, в которых часто отсутствуют важные данные, а это мешает объективно оценить итоги психотерапии и в конечном счете усиливает расхождения между оценками клиентов и оценками психотерапевтов. В итоге уменьшается генерализуемость полученных данных. В-восьмых, гипотезы, касающиеся релевантных факторов психотерапии, объясняют не более десяти-двадцати процентов различий в получаемых результатах. В-девятых, существует мало теорий, которые способствовали бы развитию краткосрочных видов психотерапии. Зато долгосрочные виды психотерапии перегружены теориями, не имеющими эмпирической базы, хотя большинство представлений, оказывающих влияние на развитие психотерапии, и называется "глубинными". В-десятых, прогнозы результатов психотерапии (с учетом всех переменных, всех участников) не могут предсказать более десяти-двадцати процентов вариабельности. Похоже, что большинство психотерапевтов игнорирует это обстоятельство. В-одиннадцатых, почти неизменно в психотерапевтической подготовке представителей всех профессий используется в основном глубинная модель психотерапии, а альтернативные подходы избегаются. В-двенадцатых, не обращается почти никакого внимания на

*124*

"систему осуществления", вносящую вклад в теорию и практику психотерапии.

Приведенные двенадцать пунктов отражают большинство характерных признаков традиционной психотерапии. Напрашивается вывод: необходима новая модель, которая объединяла бы исследования, теорию, подготовку и политику. Система предоставления терапевтических услуг определяет обстоятельства, в которых проводится психотерапия, — от ее начала до завершения. Эти обстоятельства не имеют отношения к теориям, поэтому их естественные ограничения (например, "кривая износа" психотерапии), приводят к выводу, что какие бы подходы мы ни использовали, нам следует признавать эти ограничения и действовать в их рамках, вне зависимости от теории, лежащей в основе данного подхода. Следовательно, первым пунктом программы исследований всегда должно стоять исследование системы предоставления терапевтических услуг.

Главная теоретическая установка здесь поведенческая. Все виды поведения, нормального или с отклонениями, либо бывают унаследованными, либо являются результатом научения. Через культуру они оказываются включенными в функциональные отношения. Культура порождает тысячи черт личности, некоторые из них вступают в конфликт друг с другом и с культурными ценностями (стандартами, обычаями, моралью, этикой). Психотерапия дает людям уникальную возможность для работы над этими конфликтами и преодоления их последствий. Нет конфликта — нет проблемы, психопатологию порождают только конфликты.

Литература свидетельствует о том, что тысячи черт, особенностей, присущих людям, так или иначе связаны с проблемами этих людей, они постоянно изменяются и всегда взаимодействуют друг с другом и с культурой. Было показано, что ни одна из этих черт не бывает доминирующей. Люди (теоретики, философы, моралисты) выбирают в качестве ведущей то одну черту или комбинацию черт, то другую. (У Эллиса это система убеждений, у Фрейда — комплексы.) Вот почему сегодня существует примерно 400 теорий психотерапии. В большинстве теорий упор делается на /содержание./ Другие в значительной мере избегают содержания (Роджерс, бихевиористы). Большинство теорий лечения ориентированы на личность или на содержание и предполагают личностную психотерапию. Проблемы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевтам, в большинстве случаев служат хорошей питательной средой для ориентированных на содержание теорий мотивации, личностных черт и т.д.

*125*

Мы же утверждаем, что ни одна из сотен этих теорий психотерапии и лежащих в их основе теорий личности не является научной. Мы утверждаем также, что краткосрочные виды психотерапии дают такие же хорошие результаты, как и долгосрочные, что лишь немногие техники дают реальные возможности для изменения поведения или личности, а, может быть, и ни одна из техник не дает такой возможности. И еще мы утверждаем, что большинство психотерапевтов лечат в основном людей, сходных с ними самими (первые четыре из приведенных выше двенадцати пунктов).

Систему предоставления терапевтических услуг для человека, уже вовлеченного в процесс терапии, можно охарактеризовать как изнашивающуюся систему, которую он покидает предсказуемым образом. Такая трактовка заменяет подход, в котором традиционно в центре внимания оказывались отношения в диаде клиент-психотерапевт, мотивация и т.д. (пункты пятый и шестой). В соответствии с этими пунктами, клиника должна принимать как можно большее число клиентов, придавать особое значение клиентским оценкам результатов психотерапии (с учетом их социальных последствий), избегать ограничений в используемой психотерапии (пункты семь и восемь). Теории не имеют никакого значения и теперь даже невозможны, о чем свидетельствуют проблемы, связанные с отбором, износом и результатами. Оказалось, что они не имеют эвристической ценности в том, что касается отбора клиентов, процесса или результатов (пункты девятый и десятый). Перефразируя Томаса Куна, можно сказать, что рост числа направлений психотерапии не приносит пользы, а вызывает путаницу (пункты одиннадцатый и двенадцатый).

Стиль работы, подготовка психотерапевтов и направления исследований должны определяться особенностями системы предоставления терапевтических услуг. Мы с полным основанием можем сказать, что любая психотерапия характеризуется тем, как она /организована/ (каковы, например, принятые в ней временные границы), а это, в свою очередь, лучше всего определяется действующей системой предоставления терапевтических услуг. Индивидуальные особенности отходят на задний план, уступая системе, объясняющей большую часть вариабельности и более поддающейся изменениям, чем характеристики отношений клиент-психотерапевт. Весь процесс сводится к "прохождению через систему" и к контролю "кривой износа". Результат определяется в основном удовлетворенностью клиента и его последующей социальной адаптацией. Сле-

*126*

дует поощрять альтернативные краткосрочные виды психотерапии. Исследование потребительской системы в целом выявит лучшие виды психотерапии. Психотерапия станет демократичной, объективной, открытой, недогматичной, более доступной исследованиям и в большей степени пригодной для решения проблем физического здоровья и медицины.

Биография

Э. Лэйкин Филлипс является профессором психологии в отставке Университета Джорджа Вашингтона. Степень доктора философии он получил в 1949 г. Филлипс является членом Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации поведенческой психотерапии. Он является автором 17 книг и около 200 статей. Филлипс основал Школу современного образования и является ее исполнительным директором. В школе осуществляются программы изменения поведения, и предназначена она для детей с различными недостатками.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102-103-104-105-106-107-108-109-110-111-112-113-114-115-116-117-118-119-120-121-122-123-124-125-126-127-128-129-130-131-132-133-134-135-136-137-138-139-140-141-142-143-144-145-146-147-148-149-150-151-152-153-154-155-156-157-158-159-160-161-162-163-164-165