*/Джон О. Бирс/*

Определение

Психотерапия — это парадокс в отношениях людей: осуществляемый в соответствии с соглашением процесс, в ходе которого один человек, профессиональный психотерапевт, намеренно использует свои знания и навыки общения в попытке вызвать изменения в другом человеке — клиенте. Другими словами, он пытается сделать для этого индивида то, что может, сделать только сам индивид. В этой связи возникает вопрос, остающийся пока нерешенным: в какой степени один человек может и должен быть ответственным за другого?

Краткая характеристика

Парадокс, о котором шла речь выше, присущ всем направлениям психотерапии. В каждом из них психотерапевт пытается сделать то, что могут сделать для себя только сами клиенты. В поведенческих направлениях это достигается подкреплением, планируемым обоими участниками процесса. В межличностных направлениях психотерапии происходит игра, в ходе которой (1) психотерапевт корректно перекладывает бремя ответственности на клиента, но без лишних слов сам берется за осуществление желаемых изменений, используя свое влияние, проводя манипуляции, в то время как (2) клиент на словах принимает цель, которой являются изменения, но на деле использует большую часть своих ресурсов для того, чтобы /предотвратить/ подобные изменения. Отношения переноса

385

нередко становятся орудием психотерапии, а межличностные границы настолько стираются, что становится трудно определить, кто что и для кого сделал и что на самом деле привело к изменениям или к неудаче в попытках их осуществить. Западная этика поддерживает эту игру, поскольку предъявляет к психотерапевтам требования двоякого рода: быть максимально эффективными и с полным уважением относиться к автономному статусу своих клиентов.

Подход, которому отдаю предпочтение я — стратегическая самопсихотерапия, — основывается на трех принципах: на умеренной интенсивности, строгом разделении ролей и четких границах, а также реорганизации контекста как средства изменений. На этот подход, как и на все виды психотерапии, также распространяется парадокс, о котором шла речь в определении, но разница в том, что здесь границы хорошо обозначены и неукоснительно соблюдаются. Психотерапевт добивается максимального воздействия, открыто заявляя о своей /неспособности/ изменить клиента и о своем /нежелании/ даже пытаться это сделать. Он говорит, например: "Я не стал бы это делать даже в том случае, если бы мог, поскольку это нарушило бы ваше неотъемлемое право (которое вы имеете как автономная личность) принимать решения, касающиеся своей жизни, и нести ответственность за их последствия". Таким образом, на клиента ложится бремя, связанное с выбором своего собственного курса движения в аутотерапии, предусматривающей определение личностной идентичности, направленности и ценностей, а затем переопределение и изменение направленности дискордантных аспектов "Я". Все это делается в поисках в клиенте того самого центрального элемента, модификация которого приведет к глубоким и устойчивым изменениям на многих уровнях. Предотвратить вредные последствия разрушительных действий самих клиентов может исключительно их ответственность. Она же служит /непременным условием/ осмысленной терапии, исходной точкой пути к желаемому конечному результату. Психотерапевт выступает в роли катализатора или консультанта, но не в роли "того, кто делает". Независимые социальные системы выступают в качестве основных источников ресурсов в случае кризиса.

Если психотерапевт не пытается изменить клиента, то не существует ничего такого, чему бы клиент сопротивлялся. Следовательно, проблема "изменяться или не изменяться" переносится с уровня психопатологии на уровень вполне законной жизненной дилеммы или на уровень выбора, которые могут служить материалом для истории или литературы высокого класса. Симптом в данном слу-

386

чае становится вполне законным навыком или умением, которым индивид, стремящийся в жизни к определенным целям, может пользоваться или не пользоваться. Итак, психотерапевт добивается многого, не прилагая чрезмерных усилий, а клиент изменяется благодаря собственным стараниям.

Парадокс остается. Если мы предположим, что никаким другим путем это изменение не произошло бы, значит, вызвал его все-таки психотерапевт в полном соответствии с законом причинности и ... с явным нарушением высказанного нами в начале и явно справедливого предположения, что только клиенты могут изменять сами себя. Это заставляет нас задуматься над важной проблемой, которая, вероятно, никогда не будет решена: "В какой степени человек ответственен за мысли, чувства, устремления и действия другого?"

Критические замечания

Исследования в области гипноза дают три научных обоснования стратегической самотерапии. Во-первых, сознание и воля составляют единый комплекс, следовательно, внутрипсихическая структура действительно существует и может служить мишенью для интервенции. Во-вторых, форма этой структуры изменяется вместе с психосоциальным контекстом, в котором она определяется. И наконец, с помощью различных стратегических подходов этим контекстом можно управлять. Реорганизация контекста является реципрокно осуществляемым обоими участниками психотерапии процессом установления контекста, предполагающего максимум здоровья и ответственности. Включая в себя формулировки, предложенные клиентом и психотерапевтом, а также самотерапию клиента, реорганизация контекста действительно изменяет форму интрапсихической структуры клиента до того, как будет осуществляться план, предусматривающий более специфическую психотерапевтическую работу. В стратегической самотерапии это непрерывный процесс.

Современные исследования свидетельствуют об эффективности, действенности и безопасности стратегической самотерапии. Успехи психотерапии в значительной мере зависят от степени активности клиента в самопсихотерапии. Научные данные об удельном весе самотерапии в успешной психотерапии пока не получены. Сравнение интенсивной психодинамической психотерапии со стратегиче-

387

ской самотерапией показывает, что последняя имеет два важных преимущества. Речь идет об отношении эффективности к цене и безопасности. Даже в тех случаях, когда для психотерапевтических изменений требуется одно и то же время, стратегическая самотерапия оказывается более экономичной в силу своей меньшей интенсивности. Исключительно подходящей она оказалась для клиентов, склонных к регрессии (клиенты с пограничными состояниями и др.), поскольку позволяет избежать порочного круга регрессивной зависимости и отреагирования, так сильно мешающих интенсивной терапевтической работе. Следовательно, стратегическая самотерапия может оказаться для этих клиентов столь же эффективной и значительно более безопасной.

Некоторые клиенты могут обладать качествами, необходимыми для самотерапии (способность к абстрактному мышлению, достаточная мотивация, умение контролировать свое поведение), но, будучи деморализованными, они не в состоянии заниматься ею систематически без основательной поддержки извне. Если эти клиенты обладают достаточными ресурсами для не столь экономичного психотерапевтического подхода и не склонны к чрезмерной регрессии, то предпочтение следует отдать интенсивной терапии. Даже если на первый план выходит поддержка, а не изменение, то происходящий в результате конфликтный перенос может быть использован для того, чтобы помочь идентификации клиента и его освобождению от дезадаптивных выборов, сделанных им на начальном этапе жизни.

Еще один вопрос возникает в связи с клиентами, столь нарушенными, что они не могут сдерживать свои импульсы насилия и, следовательно, нуждаются в контроле извне. К счастью, эта проблема встречается намного реже, чем обычно думают, и выступает главным образом в случаях острых психозов, которые, как теперь считают, имеют главным образом биологическое происхождение. Стратегическая самотерапия, подобно интенсивной психотерапии, для данной категории клиентов просто не подходит.

Закон о защите психически больных — формализация этой проблемы в русле Западного права — редко применяется для пограничных или диссоциативных клиентов, чьи насильственные действия произвольны и направленны, а способность к сдерживанию сохранна. Для этой последней группы вопрос о безопасном использовании стратегической самотерапии является вопросом выбора клиента.

Каждая психотерапия в конечном счете является самопсихотерапией. Психотерапевт может играть роль объекта переноса, по-

388

ставщика информации или катализатора, но его главная задача заключается в том, чтобы помочь создать психосоциальный контекст, в котором клиент самоопределяется так, что вероятность самопсихотерапии возрастает. Даже в том случае, когда структура клиента изменяется с самого начала, только сам клиент может быть ответственен за свои действия. Парадокс остается.

Биография

Джон О. Бирс — профессор психиатрии в Орегонском университете наук о здоровье. Степень доктора медицины он получил в 1969 г. в Стэнфорде, изучал гипноз у Эрнеста Р. Хилгарда и клинический гипноз у Милтона Эриксона. Он входит в Совет директоров Американской коллегии медицинского гипноза. Он автор трех книг и многочисленных статей, трижды лауреат присуждаемой Американским обществом клинического гипноза премии Милтона Эриксона за работы по гипнозу. Он живет в Портленде вместе с женой Клодеттой. В круг его интересов входят прогулки, занятия фотографией и сочинение музыки.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102-103-104-105-106-107-108-109-110-111-112-113-114-115-116-117-118-119-120-121-122-123-124-125-126-127-128-129-130-131-132-133-134-135-136-137-138-139-140-141-142-143-144-145-146-147-148-149-150-151-152-153-154-155-156-157-158-159-160-161-162-163-164-165