*/Джадд Мармор/*

Определение

Психотерапия — это процесс, при котором человек, желающий избавиться от симптомов или проблем, с которыми он сталкивается в своей жизни, или стремящийся к личностному росту, имплицитно или эксплицитно заключает контракт на определенное — вербальное или невербальное — взаимодействие с человеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи.

Краткая характеристика

Определение, приведенное выше, является довольно общим и относится ко всем направлениям психотерапии. Оно соответствует моей точке зрения, согласно которой существуют "общие знаменатели" для всех направлений психотерапии, обусловливающие изменения в поведении клиентов. Первым и наиболее важным из этих "общих знаменателей" являются здоровые отношения между клиентом и психотерапевтом, в основе которых лежат доверие, раппорт, эмпатия, а также искренний интерес, проявляемый психотерапевтом к клиенту, уважение к нему, понимание. Если эти основополагающие принципы соблюдаются, то обычно наличествуют и другие элементы: снятие эмоциональной напряженности, развитие когнитивного инсайта, практическое изменение паттернов реагирования (в том числе коррективные эмоциональные отношения с психотерапевтом), идентификация с психотерапевтом, а также неоднократное тестирование реальности, или опробование

29

обретенных новых способов адаптации. И все это происходит в условиях постоянной эмоциональной поддержки, оказываемой психотерапевтом. Соотношение названных элементов может изменяться в зависимости от проблемы, особенностей клиента и психотерапевта, но все они обычно в той или иной степени присутствуют в любой форме межличностной психотерапии. Вопреки высказываниям сторонников некоторых направлений психотерапии, я не верю, что существуют какие-то особые техники или процедуры, способные заменить хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом, являющиеся альфой и омегой успешной психотерапии.

В психотерапии я, как, наверное, и любой психотерапевт, стремлюсь помочь моим клиентам добиться смягчения присущих им эго-дистонных симптомов, установить дающие удовлетворение межличностные и сексуальные связи, эффективно работать, быть социально ответственными и, в границах своих возможностей, добиваться определенных достижений. Эти цели, кстати говоря, присущи не только психотерапии, они представляют собой нормы, принятые в нашей культуре. Динамическую психотерапию отличают не столько ее цели, сколько метод, заключающийся в попытке помочь людям осознать все те системные факторы, которые лежат в основе их внутри- и межличностных трудностей, а также целенаправленное и контролируемое использование отношений между клиентом и психотерапевтом, для того чтобы способствовать усилению личностных и адаптационных возможностей клиента.

Критические замечания

Рассказывая о своем методе психотерапевтической работы с пациентами, я вполне отдаю себе отчет в том, что существуют и другие подходы, которые могут быть использованы другими психотерапевтами с таким же успехом. Я отнюдь не считаю, что мои методы обязательно лучше других, представленных в настоящем сборнике. Мой подход к психотерапии сложился в результате полученного мною образования и подготовки. Я врач, и мне известны многие пути, какими физиологические и биохимические факторы могут влиять на поведение. Кроме того, полученная психоаналитическая подготовка позволяет мне оценить всю сложность внутрипсихического функционирования и значение снов, фантазий и различ-

30

ных парапраксий (т.е. несоответствий действий поставленной цели). И, наконец, интерес к антропологии и социологии, который я испытываю всю свою жизнь, позволил мне убедиться в важности влияния, оказываемого социокультурными факторами. Поэтому я отношусь к каждой психопатологической проблеме как к результату динамического взаимодействия биологических, психологических и социологических факторов. И первая проблема, с которой я сталкиваюсь в работе с пациентами, заключается в том, чтобы с их помощью выявить, как, когда, где и почему взаимодействие данных факторов в жизни пациентов породило те трудности, с которыми сталкиваются эти люди.

При этом основным инструментом эффективных психотерапевтических изменений выступает метод, с помощью которого я оперирую качеством и характером моих взаимодействий с клиентами как на уровне сознания (реалистическом), так и на уровне бессознательного (перенос и контрперенос). О других элементах моего подхода речь шла в моем сообщении'на состоявшейся в 1985 г. конференции "Эволюция психотерапии", спонсором которой был Фонд Эриксона.

Критика.

Многие критикуют психоаналитический подход. Критике подвергаются и его теоретические обоснования, и те большие затраты времени и денег, которых он требует. Однако тот подход, который осуществляю я, не является классическим: он не основывается на теории либидо и не является догматическим в отношении использования кушетки и периодичности сеансов. С большинством из моих клиентов я работаю сидя лицом к лицу, определяю частоту сеансов в зависимости от клинических потребностей, а также стремлюсь сделать свою работу проблемно-сфокусированной и ограниченной во времени.

Преимущества.

Системный биопсихосоциальный подход позволяет мне лучше понять проблемы своих клиентов, чем обычно бывает возможно. Если возникновение этих проблем обусловлено также физиологическими или нейрохимическими факторами, я, если это показано, могу прибегнуть и к фармакологическим средствам, что часто облегчает психотерапевтический процесс. Точно так же чувствительность к факторам внешней среды позволяет мне (и моему клиенту) по возможности конструктивно справляться со стрессом, вызываемым окружающей действительностью. В то же время

*31*

умение работать с бессознательными защитами и сопротивлениями клиентов позволяет мне помочь им увидеть, как они сами способствуют появлению дезадаптирующих проблем.

Недостатки.

Конечно, любая психотерапия, центрированная на клиенте только как на индивидууме, имеет серьезные ограничения. Конечно же, бывают ситуации, когда целесообразно использование в первую очередь семейной терапии, терапии супружеских пар или групповой психотерапии. Колоссальную дополнительную пользу может принести также использование названных видов психотерапии совместно с психоаналитической терапией. Точно так же при определенных условиях, особенно при фобиях, более эффективными и быстро действующими оказываются гипнотерапевтический, поведенческий или комбинированный поведенческо-фармакологический подходы.

В идеальном случае прошедший хорошую подготовку психотерапевт должен уметь использовать такие подходы, когда это показано, или же, руководствуясь в первую очередь интересами пациента, он должен направить его к соответствующему специалисту.

Биография

Джадд Мармор является заслуженным профессором психиатрии в Университете Калифорнии и адъюнкт-профессором психиатрии в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес. Он получил степень доктора медицины (1933 г.) в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета. В прошлом он был президентом Американской ассоциации психиатров и Американское академии психоанализа. Мармор является лауреатом многочисленных премий, включая премию Американской психиатрической ассоциации, Иттлесоновской премии Американской ортопсихиатрической ассоциации, премии Боунса за выдающиеся достижения и лидерство Американского колледжа психиатров. Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета присудил ему серебряную медаль за выдающиеся достижения в психиатрии. Он является членом редакционных советов десяти журналов и автором примерно 400 статей и рецензий. Его перу принадлежат шесть книг. Мармор является горячим сторонником системно-теоретического подхода к проблемам психических заболеваний. Он играл ведущую роль в кампании Американской психиатрической ассоциации, направленной на исключение гомосексуализма из списка психических болезней.

32

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102-103-104-105-106-107-108-109-110-111-112-113-114-115-116-117-118-119-120-121-122-123-124-125-126-127-128-129-130-131-132-133-134-135-136-137-138-139-140-141-142-143-144-145-146-147-148-149-150-151-152-153-154-155-156-157-158-159-160-161-162-163-164-165