Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.

Глава 10. Расстройства, вызванные использованием психоактивных веществ.

"Меня зовут Дункан. Я - алкоголик". Аудитория крепче вжимается в кресла, слыша эти обычные слова. Еще одна история о смерти и перерождении человека из Общества Анонимных Алкоголиков могла бы начинаться так...

"...Я должен был как раз отметить свое пятнадцатилетие, когда впервые сделал то, о чем все так часто говорили, то есть напился. И, как для многих, для меня это было подобно какому-то чуду. Я выпивал немного пива и мой мир преображался. Я больше не был слабаком и мог отделать почти любого. А девушки? Ну, вы можете представить себе, как выпитая пара бутылок пива давала мне ощущение того, что я могу получить любую девушку, какую пожелаю...

Хотя для меня сейчас очевидно, что мое пьянство даже тогда, в средней школе, а затем в колледже являлось самой настоящей проблемой, я в то время не задумывался об этом. В конце концов, все выпивали, могли напиться и вести себя по-дурацки, и я действительно не мог понять, чем от них отличаюсь... Я полагаю, тот факт, что у меня не было никаких провалов памяти и что я мог в течение нескольких дней обходиться без выпивки, убеждал меня, будто ситуация не вышла из-под контроля. И так продолжалось до тех пор, пока я не обнаружил, что пью все больше и чаще и все сильнее страдаю из-за собственного пьянства, это случилось примерно на третьем курсе моего обучения в колледже.

...Мой сосед по комнате, с которым мы дружили еще со средней школы, начал досаждать мне по поводу моего пьянства. Причем даже не из-за того, что я вынужден был отсыпаться весь следующий день после попойки и пропускать занятия, скорее ему неприятно было выслушивать, что говорят обо мне другие товарищи, о тех глупых положениях, в которых я оказывался из-за своего пьянства, когда бывал на вечеринках. Он видел, как плохо мне было на следующее утро после попойки, и видел, как я вел себя, когда сильно напивался, но почти все, что он вдалбливал мне, вылетало из моей головы. Он мог видеть количество пустых бутылок, которые я разбрасывал по комнате, и понимал, что мои выпивки и попойки вели меня к деградации... Отчасти потому, что мне действительно был небезразличен мой сосед и я не хотел терять его дружбу, я сократил выпивки наполовину или даже больше. Я пил только на уик-энды, а затем только по вечерам... и это помогло мне продержаться оставшееся время в колледже, а затем справиться с учебой на юридическом факультете...

Вскоре после получения степени юриста я женился на моей первой жене и... впервые с тех пор как я начал пить, мое пьянство совсем перестало для меня быть проблемой. Я мог неделями не брать в рот ни капли...

Мой брак начал разрушаться после рождения второго сына, нашего третьего ребенка. Я был слишком ориентирован на то, чтобы сделать профессиональную карьеру, поэтому у меня оставалось мало времени для моей семьи... Я стал много разъезжать по стране, эти поездки хорошо вознаграждались и, признаюсь честно, в моем распоряжении находилось несколько приятных волнующих женщин. А дома - надоедливая, вечно ворчащая жена и дети, которыми я совсем не интересовался. Я снова начал сильно пить, в том числе и из-за того, что проводил много времени в разъездах и вынужден был часто принимать приглашения на разного рода обеды, на которых обязан присутствовать, а также пытаясь смягчить домашние ссоры. Я думаю, что за неделю накачивался почти целым галлоном очень хорошего шотландского виски и чем-то еще из спиртного.

...По мере того как это продолжалось, мое пьянство стало разрушать и мой брак, и мою карьеру. Приняв достаточное количество спиртного и под гнетом вины относительно своей несостоятельности выполнять обязательства перед женой и детьми, я иногда устраивал им хулиганские сцены. Бывало, я ломал домашнюю обстановку, расшвыривал вещи, затем бросался вон из дома, садился в машину и уезжал. Я пару раз попадал в аварии и лишился водительских прав. Но хуже всего было, когда я пытался прекратить пить. К тому времени я целиком и полностью стал рабом своего пьянства, ибо каждый раз, когда я хотел бросить пить, я испытывал похмельный синдром со всеми его ужасами... Меня рвало, бил озноб, я был не в состоянии ни сидеть, ни лежать. Для меня это могло продолжаться сутками...

Затем, около четырех лет назад, когда моя жизнь была разрушена, жена ушла от меня вместе с детьми, я остался без работы и катился вниз по наклонной плоскости, в этот момент Анонимные Алкоголики и я нашли друг друга... Теперь я не пью уже больше двух лет и, благодаря судьбе и поддержке, могу вести трезвый образ жизни" (Spitzer et al., 1983, р. 87-89).

Люди за историю своего существования разработали целый перечень тех продуктов питания и напитков, которые являются для них приемлемыми. Каждое вещество на земле, вероятно, кем-то когда-то было испробовано. Мы также открыли вещества, которые оказывают воздействие на мозг и на весь организм человека как с медицинской точки зрения, так и с точки зрения получения человеком удовольствия. Мы можем принять аспирин, чтобы унять головную боль, антибиотики для борьбы с инфекцией или транквилизаторы, чтобы успокоиться. Мы можем утром выпить кофе для поднятия тонуса или выпить вина, чтобы расслабиться в компании друзей. Мы можем выкурить сигарету, чтобы успокоить свои нервы. Однако многие из веществ, которые мы используем, способны нанести вред или оказать отрицательное воздействие на наше поведение или настроение. Злоупотребление такими веществами становится одной из самых больших проблем в обществе. Была проведена оценка стоимости последствий от злоупотребления лекарственными препаратами, и только в США она составляет 238 миллиардов долларов в год (Nash, 1997; Kleber, 1995).

<"Дьявол сидит в каждой виноградине". - Коран>

<"Вино - один из самых целебных и полезных напитков". - Луи Пастер>

Лекарственное средство, препарат - любое вещество, не являющееся пищевым продуктом, которое оказывает воздействие на человеческий организм или на психику.

Интоксикация - временное состояние, вызванное приемом психоактивного средства, при котором отмечаются такие симптомы, как нарушение мышления, изменения эмоционального состояния, раздражительность, невнятная речь и потеря координации.

Галлюциноз - форма интоксикации, вызываемая галлюциногенами, характеризуется искаженными восприятиями и галлюцинациями.

Злоупотребление психоактивными веществами - форма поведения, когда человек часто и чрезмерно употребляет психоактивное средство, тем самым разрушая свою жизнь.

Зависимость от психоактивного вещества - форма поведения, когда человек чрезмерно употребляет психоактивное вещество, так что вся его жизнь концентрируется только на этом. Впоследствии возможно как вырабатывание толерантности по отношению к данному веществу, так и появление симптомов абстиненции при прекращении приема. Аддиктивное поведение - еще один медицинский термин, обозначающий такую зависимость (аддикт - человек, злоупотребляющий психоактивными веществами).

Толерантность - при систематическом употреблении психоактивного средства возникает психологическая и физиологическая потребность в увеличении дозы препарата для достижения желаемого эффекта.

Абстиненция - состояние, характеризующееся неприятными, иногда опасными реакциями со стороны организма, возникающее в случае регулярного приема психоактивного средства, прекращения его приема или уменьшения дозировки.

Лекарственное средство (drug) (слово "drug" в английском языке имеет несколько значений: лекарство, медикамент, препарат, наркотик, психоактивное вещество (средство) и переводится в зависимости от контекста. - Прим. перев.) определяется как любое вещество, не являющееся пищевым продуктом, которое оказывает воздействие на человеческий организм или на психику.

Это не обязательно должен быть какой-нибудь медикамент или же средство, запрещенное для использования. Термин психоактивное вещество в настоящее время часто используется вместо понятия "лекарственное средство" отчасти потому, что многие люди не считают, что такие вещества, как алкоголь, табак и кофеин, также относятся к лекарственным средствам. После приема какого-либо психоактивного вещества, будь то алкоголь, кокаин, марихуана или лекарственный препарат, триллионы его молекул оказываются в кровяном русле и движутся по направлению к головному мозгу (Nash, 1997). Там эти молекулы вызывают ряд биохимических изменений, которые влияют на нормальное функционирование головного мозга и организма в целом. Поэтому неудивительно, что злоупотребление психоактивными веществами может привести к возникновению разного рода патологических состояний.

Психоактивные вещества могут вызывать временные изменения в поведении, эмоциональном состоянии или мышлении человека. Например, Дункан обнаружил, что чрезмерное употребление алкоголя может привести к интоксикации (буквально "отравление"), временному состоянию, при котором отмечаются нарушения мышления, подверженность смене настроений, раздражительность, невнятная речь и плохая координация. Психоактивные препараты, такие как ЛСД, могут вызывать особую форму интоксикации, иногда называемую галлюцинозом, для которого характерны искаженные восприятия и галлюцинации.

Использование психоактивных веществ может создать проблемы долговременного характера. У людей, регулярно употребляющих эти вещества, возможно проявление неадекватных форм поведения и возникновение изменений в физиологических реакциях. У них могут развиться поведенческие изменения, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, когда они принимают эти препараты систематически и сверх меры, тем самым причиняя вред своим семьям и разрушая социальные отношения, при этом также страдает их работа и подвергается угрозе физическое здоровье (см. перечень DSM-IV в Приложении ). В дальнейшем у таких людей может развиться зависимость от психоактивного вещества - форма поведения, характеризующаяся более серьезными и глубокими нарушениями, которая также носит название аддиктивного поведения. При злоупотреблении тем или иным психоактивным веществом жизнь людей концентрируется только на данном веществе и возникает физическая зависимость от этого вещества, при которой отмечается толерантность по отношению к препарату и симптомы абстиненции (см. перечень DSM-IV). Люди, у которых развивается толерантность по отношению к препарату, нуждаются в увеличении дозы для поддержания достигнутого прежде, желаемого эффекта. При внезапном прекращении приема препарата или сокращении принимаемой дозы у таких людей возникает состояние абстиненции или синдром отмены с неприятными и даже опасными для жизни симптомами - судорогами, приступами страха, сильным потоотделением, тошнотой.

Дункан, человек, который рассказывал о своих проблемах на встрече в обществе Анонимных Алкоголиков, страдал от алкоголизма. Когда Дункан учился в колледже и позднее, когда работал юристом, алкоголь разрушал его семью, наносил вред социальным отношениям, учебе и работе. Со временем Дункан выработал толерантность по отношению к алкоголю, и у него появились симптомы абстиненции или похмелья, такие как рвота и сильная дрожь, при попытке прекратить пить. Наблюдения, проводимые в течение года, показали, что от 9,5 до 11,3% всего взрослого населения США, а это более чем 15 млн. человек, проявляют симптомы злоупотребления психоактивными веществами разного рода или испытывают от них зависимость. И только 20% этих людей в текущем году получили необходимое лечение (Kessler et al, 1994; Regier et al., 1993).

<"Героиновый шик". Популярность использования психоактивных веществ может меняться: возрастать, падать и вновь начинать расти. В 80-е годы героин ассоциировался с преступностью, распущенностью, уличной жизнью, и его употребление сократилось. В 90-е годы, однако, популярность героина резко возросла. В течение некоторого времени этот наркотик даже определял новое направление в индустрии моды - "героиновый шик", что отразилось, например, в знаменитом фильме Trainspotting (в российском прокате "На игле". - Прим. ред.).>

Нам доступно множество психоактивных препаратов, и новые препараты появляются почти ежедневно. Некоторые из них обнаруживаются в природе, другие получают из веществ, имеющих природное происхождение, совершенно новые вещества синтезируют в лабораторных условиях. Для некоторых лекарственных препаратов, например для лекарств, устраняющих чувство тревоги и страха (противотревожные препараты), и для барбитуратов требуется рецепт врача, разрешающий их использование. Другие вещества, такие как алкоголь и никотин, находятся в свободной продаже и доступны для любого взрослого человека. Препараты иного плана, такие как героин, являются запрещенными при любых обстоятельствах. В 1962 году только 4 млн. человек в США когда-либо употребляли марихуану, кокаин, героин или другие запрещенные вещества; на сегодняшний день число таких людей превышает 72 млн. человек (SAMHSA, 1996; Kleber, 1995). Свыше 23 млн. человек использовали запрещенные вещества в течение прошлого года и 13 млн. используют их в настоящее время. 11% подростков употребляли запрещенные препараты в течение прошлого месяца.

Психоактивные вещества, вызывающие злоупотребления, подразделяются на разные категории: депрессанты, такие как алкоголь и опиоиды, угнетающие активность центральной нервной системы (ЦНС); стимуляторы ЦНС, такие как кокаин и амфетамины; галлюциногены, такие как ЛСД, вызывающие бредовые состояния, галлюцинации и другие сильнейшие изменения в сенсорном восприятии; препараты из конопли, такие как марихуана, оказывающие галлюциногенное, депрессивное и стимулирующее действие на ЦНС. Многие люди употребляют сразу несколько психоактивных препаратов за один прием. Такая практика носит название полинаркомании. В этой главе мы рассмотрим некоторые из подобных веществ и патологические состояния, возникающие в связи с их применением. Сначала мы дадим описание каждого вещества, а затем обсудим причины заболеваний, вызванных их употреблением, и методы лечения таких заболеваний.

Депрессанты.

Депрессанты понижают активность ЦНС. Они снимают состояние напряжения, внутренние сдерживающие факторы и могут нарушать мыслительные процессы, двигательную активность и концентрацию. К трем наиболее распространенным группам депрессантов относятся алкоголь, седативно-снотворные препараты и опиоиды.

Алкоголь.

По крайней мере две трети населения США время от времени употребляют напитки, содержащие алкоголь. Только в США каждый год покупается пива, вина и крепких спиртных напитков на сумму, составляющую десятки миллиардов долларов. Более 5% всего взрослого населения являются сильно пьющими людьми, это означает, что они напиваются по крайней мере 5 раз в месяц (SAMHSA,1996). Среди сильно пьющих людей число мужчин превышает число женщин более чем в 4 раза.

Все алкогольные напитки содержат этиловый спирт - химическое соединение, которое быстро всасывается в кровь через желудок и кишечник. При попадании в кровь алкоголь начинает незамедлительно действовать на головной и спинной мозг, угнетая или ослабляя активность ЦНС путем связывания различных нейронов. Алкоголь связывается с рецепторами тех нейронов, которые воспринимают нейротрансмиттер ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) (Gordis, 1991). Как мы видели в главе 4, ГАМК передает ингибирующее послание - указание прекратить возбуждение. Когда алкоголь связывается рецепторами, которые обычно воспринимают ГАМК, это, очевидно, отчасти блокирует нейроны, способствуя тем самым расслаблению пьяного человека.

Сначала этиловый спирт действует угнетающе на те участки головного мозга, которые отвечают за самоконтроль и за способность критически оценивать ситуацию; люди становятся более раскованными, разговорчивыми и зачастую более дружески настроенными. Поскольку их внутренний контроль утерян, люди могут ощущать себя раскрепощенными, уверенными в себе и счастливыми. По мере всасывания более высоких доз алкоголя он начинает угнетать совершенно другие участки ЦНС, теряется способность здраво рассуждать, речь таких людей делается менее четкой и связной, страдает их память (Fromm, Katz & D'Amico, 1997; Goldstein, 1994). Многие становятся слишком эмоциональными, шумными и агрессивными.

Дальнейшая стадия опьянения характеризуется более значительными нарушениями двигательных функций и замедленностью реакций. Люди шатаются, когда стоят или ходят, оказываются не в состоянии выполнить даже самые простые действия. Их зрительные образы начинают расплываться, в особенности это отражается на боковом зрении, возникают проблемы и со слухом. В результате всего этого у людей, употребляющих слишком много алкоголя, наблюдаются большие затруднения, связанные с вождением автомобиля или решением даже элементарных вопросов. Степень опьянения определяется процентным содержанием алкоголя в крови человека. Таким образом, некое данное количество алкоголя будет иметь меньший эффект на более крупного человека, чем на небольшого (табл. 10.1). Половая принадлежность также влияет на содержание алкоголя в крови. В организме женщин содержится меньшее количество желудочного фермента этанол дегидрогеназа, который расщепляет этиловый спирт в желудке перед тем, как он попадает в кровь. Поэтому женщины более подвержены интоксикации, чем мужчины, при равных количествах принятого алкоголя.

Нарушения, возникающие при различных состояниях опьянения, могут быть соотнесены с содержанием этилового спирта в крови. Когда содержание алкоголя в крови достигает 0,09% от объема крови, у пьяного человека начинается интоксикация. Когда содержание алкоголя в крови повышается, начинают проявляться более серьезные нарушения. Если уровень алкоголя достигает 0,55%, вероятен смертельный исход. У большинства людей, однако, происходит отключение сознания еще до того, как они смогут выпить такое количество.

Воздействие алкоголя на организм уменьшается только тогда, когда уменьшается его содержание в крови. Небольшое количество алкоголя расщепляется или преобразуется в печени в результате метаболизма в диоксид углерода и воду, которые выводятся из организма посредством выдоха при дыхании и непосредственно через выделения. У разных людей печень функционирует по-разному, поэтому время, необходимое для того, чтобы протрезветь, для всех индивидуально. Несмотря на распространенное мнение по этому поводу, только время и метаболизм могут сделать человека трезвым. Питье крепкого черного кофе, умывание лица холодной водой или "встряска" не могут ускорить процесс.

Злоупотребление алкоголем и зависимость от него

Хотя употребление алкоголя легализовано, алкоголь представляет собой одну из самых больших опасностей для общества. У множества людей развивается потребность в злоупотреблении алкоголем, или алкогольная зависимость, носящая длительный характер, в обиходе называемая алкоголизмом. Наблюдения показывают, что в течение года у 10% всего взрослого населения США могут возникнуть состояния, характеризующиеся злоупотреблением алкоголя или алкогольной зависимостью (Anthony et al., 1995; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993).

Депрессант - вещество, которое снижает активность ЦНС, а в больших дозах снимает напряжение и внутренние сдерживающие факторы.

Алкоголь - любой напиток, содержащий этиловый спирт, включая пиво, вино и крепкие спиртные напитки.

Алкоголизм - паттерн поведения, характеризующийся постоянным злоупотреблением алкоголем или зависимостью от него.

<"Вода - единственный напиток для мудрого человека". - Генри Дэвид Торо, "Уолден">

От 13 до 23 % взрослого населения проявляют симптомы злоупотребления алкоголем или зависимости от него в какие-то периоды своей жизни, с перевесом числа пьющих мужчин над числом пьющих женщин в соотношении 5:1. Злоупотребление алкоголем и зависимость от него являются одной из главных проблем среди молодежи (Scheier & Botvin, 1997). Приблизительно 3,5% выпускников средних школ сообщают о том, что они выпивают каждый день (NIDA, 1995), около 10% опрошенных учащихся начальной школы признались, что пробовали алкоголь (Johnston et. at., 1993; Hutchinson & Little, 1985). Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость - это также особая проблема для студенческих общежитии.

Злоупотребление алкоголем

Люди, злоупотребляющие алкоголем, обычно систематически принимают большие дозы спиртного и полагают, что это помогает им избавиться от беспокоящих проблем. Со временем пьянство начинает оказывать влияние на социальное поведение таких людей, их мыслительные способности, на отношение к работе. Они часто ссорятся с членами своих семей, друзьями, постоянно прогуливают работу и даже теряют ее.

Те, кто злоупотребляет алкоголем, делают это разными способами (Walker et al, 1996). Некоторые ежедневно употребляют большие количества алкоголя, напиваясь до состояния интоксикации, и вся их повседневная жизнь строится вокруг выпивок. Другие практикуют периодические запои, длящиеся неделями или месяцами. Они могут находиться в состоянии интоксикации в течение нескольких дней, а впоследствии ничего не помнят об этом периоде. Третьи предаются чрезмерным возлияниям только на уик-энды или по вечерам или же и на уикэнды и по вечерам. Актер Дик Ван Дайк, например, говорил:

"Я не пропускал работу по причине пьянства и никогда не пил на работе. Никогда не пил в течение дня, только дома и только вечерами... Но пьянство по вечерам - это один из видов алкоголизма, точно так же, как периодическое пьянство - это тоже вид алкоголизма" (Hew, 1976, р. 76).

Зависимость от алкоголя

Для большинства людей злоупотребление алкоголем приводит к зависимости от него. Это означает, что их организм начинает проявлять толерантность по отношению к алкоголю и им требуется принимать все большие и большие количества, чтобы достичь желаемого эффекта. Они также испытывают состояние похмельного синдрома, или абстиненции, когда прекращают пить. Их руки, язык, веки трясутся на протяжении нескольких часов; они чувствуют слабость и тошноту; они покрываются потом, их рвет, у них возникает учащенное сердцебиение и повышается артериальное давление. Они также могут стать беспокойными, подавленными или раздражительными, им не удается заснуть (Thompson et al., 1995).

Небольшой процент людей, страдающих алкогольной зависимостью, проявляют в состоянии похмельного синдрома специфическую реакцию со стороны организма, так называемый delirium tremens (DT) - белую горячку, или алкогольный абстинентный делирий. Это состояние возникает обычно в течение трех дней после того, как человек, страдающий алкогольной зависимостью, прекращает пить или уменьшает дозу спиртного. У него начинаются устрашающие зрительные галлюцинации. Он может быть убежден в том, что видит маленьких, пугающих существ или предметы, которые передвигаются вокруг него с бешеной скоростью и, возможно, преследуют его или ползают но его телу. Как и другие абстинентные симптомы, DT обычно длится от двух до трех дней. Однако у человека, который испытывает DT или подобную сильную абстинентную реакцию, также возможны припадки, потеря сознания, может случиться инсульт или даже наступить смерть (Cornish et al., 1995; Schuckit, 1987). На сегодняшний день определенные медицинские процедуры помогают предотвратить или ослабить такие экстремальные реакции со стороны организма.

Влияние алкоголя на личность и общество

Алкоголизм губит миллионы семей, разрушает социальные взаимоотношения и оказывает пагубное воздействие на профессиональную деятельность. Стоимость медицинского лечения и производственных потерь, вызванных смертями от алкоголизма, ежегодно оценивается в США на сумму 136 миллиардов долларов (Cornish et al., 1995). По вине алкоголизма в США происходит более одной трети всех суицидов, убийств, изнасилований, грабежей и смертей от несчастных случаев, включая почти половину всех фатальных автомобильных инцидентов (Mustaine & Tewksbury, 1998; Painter, 1992). В целом, по вине водителей в состоянии алкогольного опьянения происходит 23 000 несчастных случаев со смертельным исходом ежегодно; в среднем каждые 23 минуты из-за алкоголизма происходит несчастный случай со смертельным исходом (OSAP, 1991). Вероятность попасть под машину для пешехода в состоянии алкогольного опьянения в 4 раза выше, чем для трезвого человека (Painter, 1992).

Алкоголизм также самым серьезным образом отражается на 30 миллионах детей, чьи родители страдают этим недугом. Весьма вероятно, что такие дети растут в семьях, где происходят ссоры и стычки, а также возможно рукоприкладство и сексуальное насилие (Mathew et al., 1993; Velleman & Orford, 1993). Co своей стороны, у них возникает больше психологических проблем в детском возрасте и во взрослом состоянии, особенно связанных с тревогой, депрессией, фобиями и расстройствами из-за злоупотребления психоактивными веществами (Hill & Muka, 1996). У некоторых из них низкая самооценка, плохие коммуникативные способности, проблемы с общением и устройством личной жизни (Kelly & Myers, 1996; Greenfield et al., 1993).

Длительное чрезмерное пьянство может нанести серьезный вред здоровью. У людей, на протяжении многих лет неумеренно употребляющих алкоголь, могут развиться необратимые изменения в печени или цирроз, когда перегруженная работой печень начинает покрываться рубцами, видоизменяются ее ткани, происходит анатомическая перестройка и нарушается функционирование. Цирроз занимает седьмое место по смертности в США, из-за него случается около 28 000 смертей ежегодно (Ray & Ksir, 1993; ADAMHA, 1987). Злоупотребление алкоголем и зависимость от него могут также разрушить сердце и ослабить способность иммунной системы противостоять инфекциям (NIAAA, 1992).

При длительном чрезмерном пьянстве возникают проблемы с питанием. Алкоголь дает человеку ощущение сытости и ослабляет аппетит, однако он не имеет питательной ценности. В результате сильно пьющие люди выглядят исхудавшими, их организмы слабеют, истощаются и становятся подвержены различным заболеваниям. Дефицит витаминов и минералов у алкоголиков также может вызвать психические расстройства. Дефицит витамина В1 (тиамина), возникающий при злоупотреблении алкоголем, приводит к развитию Корсаковского синдрома, расстройства, при котором отмечается крайняя спутанность сознания, потеря памяти и другие неврологические симптомы (Kopelman, 1995). Больные Корсаковским синдромом не в состоянии вспомнить прошедшие события или усвоить новую информацию, они могут компенсировать потерю памяти с помощью конфабуляции, рассказывая о выдуманных событиях, чтобы восполнить пробелы памяти.

Наконец, женщины, которые пьют во время беременности, подвергают риску своих нерожденных детей. Употребление алкоголя, тем более сильное пьянство во время беременности, может привести к рождению ребенка с внутриутробным алкогольным синдромом, формой патологии, которая включает в себя умственную отсталость, гиперактивность, аномалии в строении головы и лица, пороки сердца, замедленный рост (Goldstein, 1994; Ray & Ksir, 1993). Было определено, что среди населения в целом на каждую 1000 рождений приходится менее 3 случаев рождений детей с таким синдромом. Среди пьющих женщин это число увеличивается до 29 на каждую 1000 рождений (Ray & Ksir, 1993). К тому же сильное пьянство на ранней стадии беременности может привести к выкидышу.

Крупным планом

Пьянство среди студентов колледжей: общественная проблема

Употребление большого количества алкоголя единовременно или пьяные кутежи представляют особую проблему для студенческих общежитии. Последние данные свидетельствуют, что почти половина всех студентов колледжей время от времени участвуют в пьяных кутежах (Wechsler et al., 1994; Cage, 1992). Пьянки наиболее распространены именно в среде студентов колледжей по сравнению с молодыми людьми того же возраста, не являющихся студентами. В действительности подсчитано, что студенты колледжей выпивают 430 миллионов галлонов (1625,4 млн. литров) алкоголя ежегодно и тратят на это 5,5 миллиардов долларов (Eigan, 1991).

Несмотря на то, что для представителей разных слоев общества употребление алкоголя считается вполне приемлемым аспектом студенческой жизни, разве мы слишком сгущаем краски при рассмотрении этой проблемы? Примем во внимание следующие статистические данные:

С алкоголем связано почти 40% всех проблем с учебой и 28% всех отчислений из учебных заведений (Anderson, 1994).

Хотя 84% поступивших первокурсников считают, что неумеренное пьянство является проблемой для студенческих городков, 68% из них пьют во время первого семестра, по крайней мере половина из них пьют в течение первой недели пребывания в общежитии (Harvard School of Public Health, 1995).

В среднем на алкоголь студент тратит 466 долларов в год (Eigan, 1991).

Пьянки приводят к серьезным проблемам со здоровьем и тяжелому травматизму, автокатастрофам, случайному и небезопасному сексу, агрессивному поведению и различным психологическим проблемам (Wechsler et al., 1995; Wechsler & Isaac, 1992).

Такие тенденции заставляют некоторых педагогов говорить о пьянках как о "факторе риска номер один для здоровья общества" во время обучения студентов в колледжах, и многие исследователи и врачи обращают внимание на эту проблему. Генри Вечслер и его коллеги по Гарвардской Школе Общественного Здоровья (Wechsler et al., 1995) разослали по почте опросник студентам из 140 студенческих городков по всей территории США в связи с употреблением ими алкоголя и получили почти 18 000 откликов. Исследователи обнаружили, что наиболее склонными к пьянкам становятся те, кто состоит в мужских студенческих организациях или в университетских женских клубах, хочет вести компанейский образ жизни и имеет рискованные увлечения: курит марихуану, занимается сексом с многочисленными партнерами, курит сигареты. Со склонностью к пьянкам были также соотнесены другие характеристики, включая мужской пол, белый цвет кожи, вовлеченность в спортивные занятия и профилирующую дисциплину в колледже. Исследователи выразили беспокойство по поводу того, что "пьянство в колледжах ассоциируется с некоторыми из наиболее привлекательных сторон жизни американских студентов - вечеринками, общественной жизнью, общежитием, спортивными занятиями и общением с друзьями" (Wechsler et al., 1995, p. 925). Проведенные исследования также обнаружили, что те из студентов, кто практиковал пьянство в средней школе, склонны продолжать заниматься этим и в колледже. Результаты таких исследований, основанных на произвольно составленных опросниках, могут быть необъективными. Вполне возможно, что те, кто участвует в пьянках, более охотно отвечают на такие опросники, чем те, кто в них не участвует. Все же смысл проделанной работы достаточно ясен и, несомненно, проблема пьянства в студенческой среде требует пристального внимания со стороны педагогов и специалистов системы здравоохранения. Очевидно, что проблема затрагивает большее число людей и наносит больший вред, чем это признавалось ранее. По крайней мере, пришло время для исследования этой проблемы (Winerip, 1998).

Седативно-снотворные лекарственные средства.

Седативно-снотворные лекарственные средства вызывают состояние релаксации и сонливости. В низких дозировках эти препараты обладают успокоительным или седативным эффектом. В больших дозировках они действуют как снотворное средство. Седативно-снотворные препараты подразделяются на барбитураты и бензодиазепины.

Алкогольный делирий - абстинентная реакция крайней степени, возникающая у людей, страдающих алкогольной зависимостью; проявляется в виде спутанности сознания, помрачения сознания и устрашающих зрительных галлюцинаций. Еще одно название этого состояния - белая горячка.

Цирроз - необратимые изменения, часто вызываемые неумеренным пьянством, при которых печень начинает покрываться рубцами, происходят ее анатомические изменения и нарушается функционирование.

Корсаковский синдром - расстройство, связанное с алкоголизмом, при котором отмечается крайняя спутанность сознания, ослабление памяти и другие неврологические симптомы.

Конфабуляция - вымышленный рассказ о пережитых событиях для восполнения пробелов памяти.

Внутриутробный алкогольный синдром - широкий диапазон проблем у детей, включая низкий вес при рождении, неправильное строение головы и лица, умственную отсталость, которые вызваны, чрезмерным употреблением алкоголя матерью во время беременности.

Седативно-снотворное лекарственное средство - лекарственное средство, используемое в низких дозировках для снятия чувства тревоги, а в более высоких дозировках способствующее процессу засыпания и сна.

Барбитураты - группа седативно-снотворных лекарственных средств, используемых для снятия чувства тревоги и способствующих процессу засыпания.

Барбитураты

Впервые открытые в Германии более 100 лет назад, барбитураты были широко распространены в первой половине двадцатого века, их использовали как средства, подавляющие чувство тревоги и способствующие сну. Несмотря на появление современных, более безопасных бензодиазепинов, некоторые врачи до сих пор выписывают барбитураты, особенно в качестве снотворного средства. В связи с приемом этих препаратов может возникнуть множество проблем, не последнее место среди которых занимает злоупотребление и лекарственная зависимость. Несколько тысяч смертей ежегодно происходят при случайной передозировке этих препаратов или отравлениях с целью суицида.

Барбитураты обычно принимаются в виде таблеток или капсул. В низких дозах они снимают состояние возбуждения, действуя так же, как и алкоголь, то есть путем присоединения к рецепторам нейронов, которые воспринимают ингибирующий нейротрансмиттер ГАМК, и помогая ГАМК воздействовать на эти рецепторы (Frey et al.; Morgan & London, 1995). Люди могут отравиться большими дозами барбитуратов точно так же, как и алкоголем. Как и от алкоголя, от барбитуратов разрушается печень.

В больших дозах барбитураты также действуют угнетающе на ретикулярную формацию, вызывая, таким образом, состояние сна. Ретикулярная формация представляет собой центр активации в головном мозге, который в нормальном состоянии заставляет людей бодрствовать. При приеме слишком больших доз барбитуратов возможна остановка дыхания и резкое падение артериального давления, отчего может наступить кома и смерть.

Длительное использование барбитуратов может привести к быстрому развитию злоупотребления ими. Те, кто принимает эти препараты, проводят большую часть дня в состоянии интоксикации, что отражается на психическом состоянии человека и па выполнении им своих профессиональных обязанностей. В результате может развиться лекарственная зависимость, когда человек строит свою жизнь только вокруг лекарства и у него возникает потребность в увеличении дозы лекарственного препарата, чтобы успокоиться или заснуть. В действительности, большая опасность зависимости от барбитуратов заключается в том, что летальная доза препарата остается одной и той же, даже несмотря на то, что организм вырабатывает толерантность по отношению к другим его воздействиям (Landry, 1994; Gold, 1986). Когда-то прописанная доза препарата перестает снимать чувство тревоги или способствовать сну, и человек может увеличивать ее без контроля со стороны врача, в конечном итоге принимая дозу, которая оказывается фатальной. Те, кто попадает в зависимость от барбитуратов, испытывают абстинентные симптомы в виде тошноты, чувства тревоги и расстройства сна, когда прекращают их принимать. В экстремальных случаях абстинентные реакции могут иметь сходство с delirium tremens - белой горячкой. Абстинентный синдром, вызванный прекращением приема барбитуратов, особенно опасен тем, что на его фоне могут возникнуть конвульсии.

Бензодиазепины

Как мы видели ранее, бензодиазепины, противотревожные лекарственные препараты, разработанные в 50-е годы, являются наиболее распространенными седативно-снотворными средствами (см. главу 4). Многие из них в настоящее время применяются в медицинской практике, особенно популярны ксанакс и валиум (Frey et al., 1995). Так же как алкоголь и барбитураты, они обладают успокаивающим эффектом, связываясь с рецепторами нейронов, которые воспринимают ингибирующий нейротрансмиттер ГАМК, и усиливая активность ГАМК на этих рецепторах. Бензодиазепины, однако, снимают чувство тревоги и беспокойства, не вызывая при этом ощущения вялости, как другие седативно-снотворные средства. Эти препараты не угнетают дыхательную функцию, поэтому при их использовании уменьшается вероятность смерти от передозировки (Nishino et al., 1995).

Появившись впервые, бензодиазепины казались такими безопасными и эффективными, что врачи охотно прописывали их своим пациентам, и использование этих препаратов получило широкое распространение. В конечном итоге стало ясно, что в больших дозах эти лекарства способны вызывать интоксикацию и приводить к развитию злоупотребления и лекарственной зависимости (Ashton, 1995; Cornish et al., 1995). Более 1% взрослого населения США в какие-то моменты своей жизни проявляют симптомы злоупотребления или физической зависимости от противотревожных препаратов (Anthony et al., 1995; АРА, 1994).

Ретикулярная формация - центр активации головного мозга, который поддерживает у людей состояние бодрствования, бдительности и внимательности.

Бензодиазепины - самая распространенная группа противотревожных лекарственных препаратов, к которым относятся валиум и ксанакс.

Опиаты.

Опиаты - группа препаратов, включающая опий и его производные, такие как героин, морфин и кодеин. Опий - натуральное вещество, получаемое из сока опийного мака, использовали на протяжении многих тысячелетий. В прошлом он широко применялся в медицине для лечения заболеваний в связи с его способностью ослаблять чувство боли как физического, так и эмоционального происхождения. Однако врачи обнаружили, что к препарату вырабатывается физиологическая зависимость.

В 1804 году из опия было выделено новое вещество - морфин. Он устранял чувство боли даже более эффективно, чем сам опий. Полагая, что морфин безопасен, врачи того времени начали широко использовать его для лечения пациентов. Оказалось, что неоднократное его применение также может привести к развитию зависимости. В США во время гражданской войны такому множеству солдат были сделаны инъекции морфина, что зависимость от морфина - морфинизм стал называться "солдатской болезнью".

В 1898 году из морфина был получен новый препарат, устраняющий чувство боли, героин. На протяжении нескольких лет героин рассматривали как один из самых замечательных препаратов и использовали в качестве средства от кашля и для других лечебных целей. В конце концов врачи установили, что к героину развивается гораздо более сильное привыкание, чем по отношению к другим опиоидам. К 1917 году Конгресс Соединенных Штатов сделал заключение о том, что все препараты, получаемые из опия, являются наркотическими, то есть к ним вырабатывается привыкание, и принял закон, запрещающий использование опиоидов, за исключением медицинских целей.

Из опия были получены и другие препараты, а также созданы синтетические (синтезированные в лабораторных условиях) опиоиды, такие как метадон. Все эти препараты, природные и синтетические, известны как наркотики. Они различаются по силе и скорости своего воздействия. Морфин и кодеин являются медицинскими наркотиками и обычно применяются для ослабления чувства боли. Использование героина для любых целей полностью запрещено в США.

Наркотики курят, нюхают, вдыхают, вводят под кожу ("маковая кожа") или непосредственно в кровь ("внутривенное введение"). Инъекция быстро вызывает прилив сил - состояние подъема или возбуждения, характеризующееся волнами тепла, распространяющимися по телу, и экстазом, который иногда сравним с оргазмом. Легкий спазм, за которым следуют несколько часов блаженства, кайфа (в английском варианте это high - высшее состояние наркотического опьянения или nod - коматозное состояние, в котором находится наркоман после приема наркотика. - Прим. переводчика). В этом состоянии наркоманы ощущают релаксацию и испытывают чувство радости. Еда, секс и остальные физические потребности для них не имеют значения.

Героин и другие опиоиды вызывают такие эффекты посредством угнетения ЦНС, особенно тех центров головного мозга, которые ответственны за контроль эмоций. Наркотики взаимодействуют со специфическими рецепторами нейронов головного мозга, которые обычно воспринимают эндорфины - нейротрансмиттеры, помогающие устранить чувство боли и ослабить напряжение (Snyder, 1991, 1986; Trujillo & Akil, 1991). Когда нейроны этими специфическими рецепторами воспринимают опиоиды, то начинают продуцировать ощущения удовольствия и спокойствия, точно так же, как в том случае, когда воспринимают эндорфины. Кроме того, что опиоиды устраняют болевые ощущения и снимают напряжение, они вызывают тошноту, сужение зрачков ("точечные зрачки") и запор - физиологические реакции со стороны организма, которые также могут быть связаны с процессом высвобождения эндорфинов в головном мозге.

Злоупотребление героином и героиновая зависимость (наркомания)

Достаточно всего лишь в течение нескольких недель неоднократно использовать героин, чтобы возникла потребность в злоупотреблении этим препаратом: наркотик способен причинить огромный вред как социальной жизни, так и профессиональной деятельности человека. У большинства злоупотребляющих в дальнейшем развивается героиновая зависимость (наркомания), когда жизнь людей концентрируется только на наркотике, вырабатывается толерантность по отношению к героину, а при прекращении приема наблюдаются абстинентные реакции (таблицу 10.2).

Вначале абстинентные симптомы проявляются в виде тревоги, беспокойства, повышенного потоотделения, учащенного дыхания, а в конечном итоге отмечаются сильные судороги, постоянные боли, лихорадочное состояние, рвота и диарея, отсутствие аппетита, высокое артериальное давление и потеря в весе до 15 фунтов (из-за того, что организм теряет много жидкости). Абстинентные симптомы обычно достигают максимума на третий день, а затем постепенно ослабевают и исчезают на восьмой день. Человек в состоянии абстиненции вынужден либо ждать момента, когда эти реакции прекратятся, либо выйти из состояния абстиненции, снова принимая героин.

Опиат - опий либо любой другой из препаратов, получаемых из опия, включая морфин, героин и кодеин.

Опий - сильнодействующее наркотическое вещество, выделяемое из сока семян опийного мака.

Морфин - сильнодействующее наркотическое вещество, получаемое из опия, которое особенно эффективно в качестве болеутоляющего средства.

Героин - сильнодействующее наркотическое вещество, получаемое из морфина; его использование в любых целях полностью запрещено в США.

Все более люди, у которых возникла героиновая зависимость (наркоманы), испытывают потребность в наркотике, эта потребность становится ежедневной, и чтобы избежать мучительного состояния абстиненции, они вынуждены постоянно увеличивать дозы приема для достижения желаемого эффекта. Временное состояние кайфа ощущается менее остро и становится менее значительным (Goldstein, 1994). Все жизненные интересы наркоманов направлены на то, чтобы получить следующую дозу наркотика. Для удовлетворения своих дорогостоящих потребностей многие наркоманы встают на криминальный путь, занимаются воровством и проституцией.

Метадон - синтезированный в лабораторных условиях опиоидоподобный препарат.

Наркотик - любой природный или синтетический опиоидоподобный препарат.

Эндорфины - нейротрансмиттеры, которые способствуют устранению болевых ощущений и ослаблению эмоционального напряжения; иногда их называют собственными опиоидами, вырабатываемыми организмом.

Исследователи высказывают предположение о том, что около 1% всего взрослого населения США в определенные моменты своей жизни становятся зависимыми от героина или других опиоидов (АРА, 1994). После значительного сокращения числа наркоманов в 80-е годы в настоящее время количество людей, употребляющих эти наркотики, снова возросло до 750 000 человек (Kleber, 1995; Elias, 1993).

Опасность, связанная с героином

Непосредственная опасность для здоровья и жизни, связанная со злоупотреблением героином, возникает при передозировке, которая вызывает угнетение дыхательного центра головного мозга, почти парализуя дыхательную функцию, и в большинстве случаев является причиной смерти. Люди, возобновляющие употребление героина после периода воздержания, часто совершают роковую ошибку, принимая дозу, к которой привыкли до воздержания. Так как в течение некоторого времени их организмы были свободны от героина, они не могут больше переносить такую высокую дозу наркотика. Каждый год приблизительно 1% больных наркоманией, употребляющих героин и другие опиоиды, умирают от воздействия этих наркотиков, обычно от передозировки (АРА, 1994).

Но угроза здоровью при использовании героина возникает не только в связи с непосредственным воздействием этого наркотика на организм человека. Очень часто торговцы наркотиками смешивают героин с более дешевыми психоактивными препаратами, например, с барбитуратами или ЛСД, или даже с такими смертельно опасными веществами, как цианид или аккумуляторная кислота. Наркоманы, использующие грязные иглы и другие нестерильные принадлежности при внутривенном введении героина, подвергаются риску заражения СПИДом, гепатитом и гнойными кожными инфекциями. В некоторых районах США показатель ВИЧ-инфицированных среди зависимых от героина достигает 60% (АРА, 1994).

Резюме

Злоупотребление психоактивными веществами может вызывать временные нарушения поведения, настроения и мышления, такие же, как при интоксикации. Регулярное и чрезмерное употребление психоактивных веществ может привести к возникновению злоупотребления ими, когда человек целиком и полностью полагается на какой-либо препарат, что самым пагубным образом отражается на его взаимоотношениях с другими людьми, на его работе и влияет на остальные сферы деятельности. Также может возникнуть зависимость от вещества, когда человек концентрирует свою жизнь только на веществе, со временем вырабатывает толерантность по отношению к данному веществу и, возможно, испытывает неприятные симптомы абстиненции, когда прекращает его прием.

Депрессантами являются вещества, угнетающие активность ЦНС. Любой из депрессантов обладает опасными свойствами. Регулярное и чрезмерное употребление этих веществ приводит к возникновению злоупотребления ими или зависимости от них.

Алкоголь. Алкогольные напитки содержат этиловый спирт, который, попадая в кровь, воздействует на ЦНС, угнетая ее активность. К тому же, алкоголь увеличивает активность нейротрансмиттера ГАМК на определенных участках головного мозга. Чрезмерное употребление алкоголя приводит к несчастным случаям, проблемам со здоровьем и некоторым психическим расстройствам.

Седативно-снотворные лекарственные препараты. Седативно-снотворные лекарственные препараты вызывают ощущение релаксации и обладают снотворным эффектом, к ним относятся барбитураты и бензодиазепины. Как те, так и другие усиливают активность нейротрансмиттера ГАМК.

Опиоды. К опиоидам относится опий и препараты, получаемые из опия, такие как морфин и героин, а также опиоиды, синтезированные в лабораторных условиях. Все они способны снимать напряжение, болевые ощущения и вызывать другие реакции в организме. Опиоиды оказывают свое воздействие, связываясь с нейронами, которые обычно воспринимают эндорфины.

Стимуляторы.

Стимуляторы - это вещества, увеличивающие активность ЦНС, в результате их действия повышается артериальное давление крови и учащается ритм сердечных сокращений, они способствуют увеличению физической активности и ускоряют реакции и мыслительные процессы. Кокаин и амфетамины представляют собой самые опасные стимуляторы, оказывающие почти идентичное воздействие на поведение и эмоциональное состояние человека (Gawin & Ellinwood, 1988; Snyder, 1986). Когда наркоманы рассказывают о различных эффектах, получаемых ими от данных препаратов, то обычно это происходит по причине употребления ими разных количеств наркотика. Двумя другими широко распространенными и узаконенными стимуляторами являются кофеин и никотин.

Стимулятор - вещество, которое повышает активность ЦНС.

Кокаин - наркотический стимулятор, получаемый из растения кокаинового куста (кока); самый мощный среди известных на сегодняшний день стимуляторов природного происхождения.

Кокаин.

Кокаин - главный растительный алкалоид кокаинового куста, растения, произрастающего в Южной Америке, самый мощный стимулятор природного происхождения, известный ныне. Наркотик был впервые выделен из растения в 1865 году, однако коренные жители Южной Америки жевали его листья с доисторических времен, так как это наделяло их энергией и бодростью. Обработанный кокаин представляет собой белый легкий порошок без запаха. Для получения взбадривающего эффекта его часто сильно вдыхают таким образом, чтобы он всасывался слизистой оболочкой носа. Некоторые наркоманы предпочитают более сильные эффекты, возникающие при внутривенном введении кокаина и при курении трубки или сигарет.

В течение многих лет люди считали, что употребление кокаина не наносит большого вреда здоровью, за исключением возможной интоксикации и кратковременных психозов. Только в последние годы исследователи изучили его опасные свойства. Поводом для таких исследований стал весьма значительный рост популярности данного наркотика и возникшие вместе с этим проблемы. В начале 60-х годов в США кокаин пробовали 10 000 человек; на сегодняшний день опыт его употребления имеют более 21 млн. человек (SAMHSA, 1996). 1,5 млн. человек в настоящий момент злоупотребляют кокаином или испытывают кокаиновую зависимость, большинство из них - подростки и молодежь (SAMHSA, 1996; Kleber, 1995). В целом, почти 3% населения становятся подвержены кокаиновой зависимости в какие-то периоды своей жизни (Anthony et al., 1995).

После приема кокаина возникает эйфорический прилив бодрости и чувство самоуверенности. Вызванный достаточно большой дозой, этот эйфорический прилив может быть сравним с оргазмом и подобен тому, который бывает при приеме героина. Сначала кокаин вызывает стимуляцию высших центров ЦНС, человек делается возбужденным, энергичным, болтливым, пребывающим в состоянии эйфории. По мере увеличения доз приема кокаин начинает стимулировать другие центры ЦНС, вызывая учащение пульса, повышение артериального давления, учащение и углубление дыхания, провоцируя еще большее возбуждение и бессонницу.

Кокаин, очевидно, оказывает такое воздействие, главным образом, посредством увеличения содержания нейротрансмиттера дофамина на специфических участках нейронов головного мозга (рис. 10.1). Избыточное количество дофамина затем перемещается к воспринимающим нейронам всех отделов ЦНС и вызывает их повышенную стимуляцию. Кроме того, кокаин, по-видимому, усиливает активность нейротрансмиттеров норэпинефрина и серотонина в определенных отделах головного мозга (Volkow et al., 1997; Biegon et al., 1995).

При приеме больших доз кокаина возбуждение ЦНС будет проявляться в виде нарушений мускульной координации, напыщенности, ослабления способности к здравому рассуждению, вспышек гнева, агрессии, компульсивного поведения, страха и спутанности сознания - характерных симптомах кокаиновой интоксикации. У некоторых людей возникают галлюцинации и бред - психотическое расстройство, вызванное приемом кокаина (Rosse et al., 1993; Yudofsky, Silver & Hales, 1993).

Описывалось, как молодой человек после приема кокаина подошел к шкафу, чтобы взять одежду, а его костюм вдруг спросил у него: "Что ты хочешь?". Испугавшись, он подошел к двери, которая сказала ему: "Вернись назад". Отступив от двери, он услышал, как софа проговорила: "Если ты усядешься на меня, я пну тебя под зад". С ощущением приближающейся смерти, в сильнейшем страхе и в паническом состоянии этот молодой человек прибежал в больницу, где ему была оказана помощь (Alien, 1985, р. 19-20).

Когда симптомы, вызванные приемом кокаина, постепенно исчезают, наркоман часто испытывает состояние упадка сил, подобное депрессии, более известное под названием "ломка", это состояние характеризуется головными болями, головокружениями и обмороками (Cornish et al., 1995). Для людей, редко употребляющих кокаин, его воздействие обычно перестает ощущаться через 24 часа. Однако кокаин может оказывать более длительное воздействие на тех, кто принимает избыточную дозу наркотика. Они могут войти в состояние ступора, глубокого сна или в некоторых случаях впасть в кому (Coambs & McAndrews, 1994).

Злоупотребление кокаином и кокаиновая зависимость

Систематическое употребление кокаина может привести к развитию злоупотребления этим наркотиком, когда человек на протяжении многих дней находится в состоянии интоксикации, что самым худшим образом сказывается на его взаимоотношениях с другими людьми и на выполнении им своих профессиональных обязанностей. При этом также возможны нарушения оперативной памяти или внимания (Rosselli & Ardila, 1996; Washton & Gold, 1984). Велика вероятность возникновения кокаиновой зависимости (наркомании), так как кокаин начинает доминировать в жизни человека Все большее количество наркотика требуется для достижения желаемого эффекта, а прекращение приема вызывает депрессию, усталость, нарушение сна, раздражительность и чувство тревоги (АРА, 1994). Эти абстинентные реакции могут продолжаться неделями или даже месяцами.

В прошлом число лиц, злоупотребляющих кокаином и зависимых от него, было ограничено дороговизной этого препарата. Кроме того, тогда люди имели обыкновение нюхать кокаин, что оказывало менее сильное воздействие, чем при инъекции или курении. С 1984 года, однако, среди наркоманов получили признание новые, более сильнодействующие, а зачастую и более дешевые разновидности синтетического кокаина, а это привело к огромному росту числа лиц, злоупотребляющих данными препаратами и зависимых от них. На сегодняшний день один человек из пяти, попробовавших наркотики, начинает злоупотреблять ими или обнаруживает наркотическую зависимость.

Метод получения свободного основания - способ введения кокаина, в котором беспримесный кокаиновый основный алкалоид, выделенный химическим способом из обработанного кокаина, выпаривается путем нагревания и вдыхается через трубку.

Биохимическая эйфория. Субъективные ощущения состояния эйфории после инъекции кокаина почти совпадают с теми, которые человек испытывает, когда на его нейроны воздействуют дофамины. Состояние эйфории достигает максимума приблизительно в то же самое время, что и нейронная активность (Fowler, Volkow & Wolf, 1994, p. 110; Cook, Jeffcoat & Perez- Reyes, 1985).

Многие на сегодняшний день используют метод получения свободного основания, в котором беспримесный кокаиновый основный алкалоид, выделенный химическим путем или "высвобожденный" из обработанного кокаина, выпаривается путем нагревания и вдыхается через трубку.

Миллионы людей используют крэк, сильнодействующий препарат из свободноосновного кокаина, который выпаривается до кристаллических шариков. Его курят с помощью специальной "крэк"-трубки и он издает особый потрескивающий звук при курении. Крэк продается в больших количествах по довольно низким ценам, это поспособствовало возникновению эпидемии крэка среди тех, кому раньше был не по карману кокаин, главным образом людям из бедных городских кварталов (OSAP, 1991). Эпидемия крэка вызывает сильное беспокойство в обществе, особенно в связи с сообщениями о жестоких преступлениях и опасной сексуальной распущенности среди лиц, употребляющих крэк (Balshem et al., 1992). Приблизительно 1% сегодняшних выпускников средних школ США признались в том, что они употребляли крэк в прошлом году (NIDA, 1996), это ниже показателя 1986 года, который составлял 4%.

Курение крэка. Крэк - сильнодействующий препарат на основе кокаина, получаемый путем выпаривания кокаина до кристаллических шариков и употребляемый для курения с помощью специальной крэк-трубки.

Крупным планом

Табак, никотин и пагубная привычка

Почти одна треть американцев старше 12 лет регулярно курят табачные изделия (SAMHSA, 1996). В результате курения ежегодно умирают 410 000 человек (Farley, 1994; Report of the Surgeon General, 1990, 1988). Вероятность преждевременных родов и рождения детей с отставанием в весе у курящих женщин выше, чем у некурящих (Goldstein, 1994). Существует прямая связь между курением и высоким артериальным давлением, коронарной болезнью сердца, легочными заболеваниями, раком, инсультами и другими смертельно опасными заболеваниями. Те, кто не курит, но вынуждены дышать сигаретным дымом, подвержены риску возникновения у них рака легких и ряда других заболеваний (Report of the Surgeon General, 1987). Кроме того, исследователи высказывают предположение о том, что одна треть всех подростков курили в течение последнего месяца и половина из них курят регулярно, а также о возможном увеличении числа курящих в этой возрастной категории (Johnson et al., 1996, 1993).

Большинство курильщиков знают о вреде курения, так почему же они продолжают курить? По той причине, что к никотину, активному веществу табака и стимулятору ЦНС так же развивается привыкание, как и к героину, а возможно, даже и более сильное (Report of the Surgeon General, 1998). Никотин воздействует на те же нейротрансмиттеры и на центр удовольствия головного мозга, что и амфетамины и кокаин (McGehee et al., 1995; Stolerman & Jarvis, 1995). Затягивание сигаретным дымом приводит к тому, что никотин поступает в мозг намного быстрее, чем при введении путем инъекции в кровь. Когда заядлые курильщики пытаются бросить курить, они испытывают абстинентные симптомы - раздражительность, повышенный аппетит, расстройства сна, нарушения обмена веществ, расстройства когнитивных функций и сильное желание покурить. У курильщиков также вырабатывается толерантность по отношению к никотину, они вынуждены курить все больше и больше для достижения желаемого эффекта и для избежания возникновения абстинентных реакций.

Число курящих должно сокращаться в нашем обществе путем создания изделий и разработки методик, помогающих людям избавиться от этой привычки. Большинство таких ныне действующих методик работают недостаточно эффективно. Комплекты для самопомощи, информационные проспекты, коммерческие программы и группы поддержки являются лишь ограниченной помощью. Большинство людей, бросающих курить под влиянием такого посредничества, начинают курить снова в течение года (Hall et al., 1985). У курильщиков, долгое время пытающихся бросить курить, тенденция к успеху отмечается только после нескольких неудачных попыток (Spanier et al., 1996).

Никотиновая зависимость довольно успешно лечится с помощью терапии поведения - аверзивной терапии, приемы которой основаны на возникновении чувства отвращения. В одной из версий этого метода, названной "быстрое курение", курильщик находится в закрытой комнате и делает затяжки сигаретой с частотой один раз каждые шесть секунд до тех пор, пока он не почувствует себя плохо и не сможет больше курить. Плохое самочувствие у него начинает ассоциироваться с курением, и курильщик испытывает негативную реакцию по отношению к сигаретам (Baker & Brandon, 1988).

Распространенный метод биологической терапии - использование никотиновой жевательной резинки с высоким процентным содержанием никотина, который высвобождается при жевании. Теоретически люди, воспринимающие никотин путем жевания, больше не нуждаются в курении, и положительные эффекты от процесса курения исчезают (Fortmann & Killen, 1995).

Аналогичный подход используется в методе никотиновой повязки, которая накладывается на кожу как пластырь. Никотин поглощается кожей в течение дня, уменьшая абстинентное состояние и потребность пациента в никотине. Методы терапии поведения и способы биологической терапии работают более эффективно при одновременном применении (Fortmann & Killen, 1995; Kornitzer et al., 1995).

Никотиновый интраназальный (носовой) аэрозоль (спрей) - новый биологический способ, с помощью которого никотин вводится гораздо быстрее, чем при использовании других методов (Perkins et al., 1996). Он может использоваться несколько раз в течение часа, всякий раз, когда возникает сильное желание покурить. Несмотря на то, что спрей так же эффективен, как пластырь или резинка, к нему возможно привыкание (FDA, 1996), и у курильщиков, пользующихся никотиновым интраназальным аэрозолем, может выработаться новая привычка взамен старой (Hurt et al., 1995). Кроме того, такое лечение, как и другие биологические способы, оказывает незначительный эффект на страстное желание выкурить сигарету, самое большое препятствие для того, чтобы бросить курить (Drobes & Tiffany, 1997; Shiffman et al., 1997).

Для большинства курящих самое трудное - это расстаться со своей привычкой. С положительной точки зрения, однако, пропаганда опасности курения из-за риска заболеваний и смертности заставляет курильщиков избегать курения (Goldstein, 1994; Jaffe, 1995). Этот аргумент может служить мощным стимулом для многих курящих людей. Тем временем более 1000 человек умирают каждый день из-за болезней, вызванных курением.

Опасность кокаина

Кокаин представляет собой серьезную опасность. Помимо воздействия на психику, кокаин самым опасным образом действует на организм человека. В связи с возросшим применением сильнодействующих препаратов из кокаина в США происходит ежегодное увеличение числа несчастных случаев в быту на почве употребления кокаина. По сравнению с 1982 годом это число увеличилось в 35 раз, приблизительно от 4000 случаев до более чем 140 000 (DAWN, 1997). Кроме того, с кокаином связано до 20% всех суицидов, совершаемых людьми в возрасте до 61 года (Marzuk et al., 1992).

Самая большая опасность при использовании кокаина - это передозировка. Избыточные дозы препарата оказывают сильнейшее воздействие на дыхательный центр головного мозга, сначала стимулируя его, а затем угнетая до такой степени, что возможна остановка дыхания. Кокаин также может вызывать серьезные и даже смертельно опасные нарушения сердечной деятельности. Сердце бьется учащенно и неритмично, в то же время оно должно работать с нагрузкой, чтобы проталкивать кровь по кровеносным сосудам, которые сужаются под воздействием кокаина. У многих людей такая нагрузка на сердце вызывает церебральный пароксизм, приводящий к внезапной остановке дыхания или сердца. Беременные женщины, употребляющие кокаин, также рискуют родить детей с разного рода нарушениями, такими как пониженный иммунитет, трудности, связанные с обучением, дефицитом внимания, аномальная активность дофамина и серотонина в головном мозге, проблемы с поведением и патология развития щитовидной железы (Azar, 1997; Di Pietro et al., 1995).

Амфетамины.

Амфетамины представляют собой лекарственные препараты-стимуляторы, синтезированные в лабораторных условиях. Наиболее распространенными среди них являются следующие препараты: амфетамин (бензедрин - benzedrine), декстроамфетамин (декседрин - dexedrine) и метамфетамин (метедрин - methedrine). Впервые созданные в 30-е годы для лечения астмы, эти препараты вскоре завоевали популярность среди людей, имеющих проблемы с лишним весом; спортсменов, стремящихся обладать сверхэнергией; военнослужащих, имеющих дело с техникой; летчиков, которым нужно находиться в состоянии боевой готовности; а также студентов, готовящихся по ночам к экзаменам. Теперь врачи знают о том, что эти лекарства слишком опасны для использования в таких случаях и выписывают их крайне осторожно (Fawcett & Busch, 1995). Однако нелегальное употребление амфетаминов, по-видимому, возрастает (Baberg, Nelesen, & Dimsdale, 1996).

Амфетамины наиболее часто употребляются в виде таблеток или капсул, хотя некоторые вводят препарат внутривенно для получения более быстрого и мощного эффекта. Другие принимают его в таких формах, как "лед" или "крэнк", которые являются аналогами свободноосновного кокаина и крэка соответственно. Подобно кокаину, в малых дозах амфетамины наделяют людей энергией и бодростью; в больших дозах могут вызывать чувство напряжения, интоксикацию и психозы; после того как амфетамины выводятся из организма, возникает чувство эмоционального опустошения. Так же как и кокаин, амфетамины стимулируют ЦНС, усиливая процесс высвобождения нейротрансмиттеров дофамин, норэпинефрин и серотонин в головном мозге, хотя амфетамины воздействуют несколько иначе, чем кокаин (Fawcett & Busch, 1995; Nestler et al., 1995).

Толерантность по отношению к амфетаминам вырабатывается так быстро, что можно легко впасть в амфетаминовую зависимость. Люди, которые начинают использовать препарат для уменьшения аппетита и веса, могут вскоре обнаружить, что они так же голодны, как и раньше, и увеличить дозу приема. Подобным образом спортсмены, использующие амфетамины для усиления энергии, вскоре обнаруживают, что им требуются все большие и большие количества препарата. Так называемые "спид"-наркоманы (от английского слова speed - скорость. - Прим. перев.), глотающие таблетки изо дня в день в течение какого-то времени, вырабатывают такую толерантность, что вынуждены принимать дозу амфетамина, превышающую первоначальную в 200 раз. Когда люди, регулярно злоупотребляющие этими лекарственными препаратами, прекращают их принимать, они впадают в состояние депрессии и продолжительного сна, характерное также для кокаиновой абстиненции. Около 2% населения США когда-либо в своей жизни проявляли симптомы зависимости от амфетаминов (Anthony et al., 1995).

Крэк - сильнодействующий, готовый к употреблению с помощью курения, свободноосновный кокаин.

Амфетамин - лекарственный препарат - стимулятор, полученный в лабораторных условиях.

Резюме

Стимуляторы - это вещества, которые увеличивают активность ЦНС. Их употребление может привести к интоксикации, злоупотреблению и зависимости, включая возникновение состояния абстиненции, характеризующегося такими симптомами, как депрессия, усталость и раздражительность. Кокаин вызывает состояние эйфории, стимулируя активность дофамина, норэпинефрина и серотонина в головном мозге. Амфетамины - стимулирующие препараты, полученные в лабораторных условиях, воздействуют подобным же образом.

Галлюциногены, каннабис (конопля) и комбинации психоактивных веществ.

Использование ряда других веществ также сопряжено с опасными последствиями для тех, кто их употребляет, и ставит общественное мнение перед дилеммой. Галлюциногены вызывают бред, галлюцинации и другие изменения в сенсорном восприятии. Вещества, полученные из конопли, способны вызывать сенсорные изменения, но они также оказывают депрессивное и стимулирующее воздействие и поэтому рассматриваются отдельно от галлюциногенов в DSM-IV. И наконец, многие люди принимают комбинации психоактивных препаратов.

Галлюциногены.

Галлюциногены представляют собой вещества, которые вызывают мощные изменения в сенсорном восприятии, включая обострение восприятий человека и продуцирование иллюзий и галлюцинаций. Они дают ощущение выхода из обыденности такой степени, что эти переживания иногда называют "трипы" (от англ. слова trip - путешествие, поездка, а также галлюцинирование. - Прим. перев.). Галлюцинирования, или "трипы", могут быть возбуждающими или пугающими, то есть зависящими от того, как взаимодействует психика человека с данным препаратом. Галлюциногены также называют психо(то)миметическими или психоделическими препаратами (вызывающими галлюцинации). К галлюциногенам относится ЛСД (альфа-диэтиламид лизергиновой кислоты), мескалин (mescaline), псилоцибин (psilocybin) и МДМА (MDMA - метилендиоксиметамфетамин, "экстази"). ЛСД - один из самых известных и мощных галлюциногенов, был получен в 1938 году швейцарским химиком Альбертом Хоффманом (Albert Hoffman) из группы препаратов, имеющих природное происхождение, называемых эрго-алкалоиды (Ergot alkaloids - алкалоиды спорыньи, грибка Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи, - Прим. перев.). В 60-е годы, десятилетие, в котором происходили волнения и разного рода общественные эксперименты, миллионы людей обратились к галлюциногенам как одному из способов расширения границ своей жизни.

В течение двух часов после приема ЛСД вызывает состояние галлюциногенной интоксикации, иногда называемое галлюцинозом, при котором отмечается обостренное восприятие окружающего, особенно зрительных восприятий, наряду с психическими изменениями и физиологическими симптомами. Люди могут концентрировать свое внимание на мельчайших деталях, например таких, как поры на коже или какие-то особенные травинки. Цвета могут казаться более яркими или приобретают пурпурные оттенки. Возможно возникновение иллюзий, когда предметы кажутся искаженными и могут передвигаться, говорить или изменять форму. Человек под влиянием ЛСД способен галлюцинировать - видеть людей, предметы или какие-то объекты, которых на самом деле нет.

В состоянии галлюциноза человек также может более четко воспринимать звуки, испытывать покалывание и онемение в конечностях или острее чувствовать тепло и холод. Некоторые люди очень сильно обжигаются при соприкосновении с огнем, который кажется им холодным под воздействием ЛСД. Препарат способен также вызывать переходящие ощущения или соощущения - эффект, называемый синестезией. Например, цвета можно "слышать" или "ощущать".

Галлюциноген - вещество, которое в основном вызывает мощные изменения в сенсорном восприятии, включая обострение восприятий человека и продуцирование иллюзий и галлюцинаций. Также носит название психотомиметического или психоделического препарата.

ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) - галлюциногенный препарат, получаемый из алкалоидов спорыньи.

ЛСД способен вызывать перепады в настроении от состояния радости до состояния тревоги или депрессии. Под его воздействием значительно ослабляется способность восприятия реального времени. Могут вернуться давно забытые мысли и чувства. Отмечаются такие физические симптомы, как повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение, тремор и нарушения координации. Все эти проявления отмечаются тогда, когда наркоман находится в бодрствующем состоянии, и исчезают приблизительно через 6 часов.

По-видимому, ЛСД вызывает подобные эффекты тем, что препятствует определенным нейронам высвобождать нейротрансмиттер серотонин (Jacobs, 1994, 1984). Обычно эти нейроны способствуют передаче визуальной информации в головном мозге и помогают сохранять контроль над эмоциями (об этом говорилось в главе 6); таким образом, воздействие ЛСД на эти нейроны вызывает различные визуальные и эмоциональные проявления.

Более 7% населения США когда-либо в своей жизни употребляли ЛСД (SAMHSA, 1996). Хотя у людей обычно не вырабатывается толерантность по отношению к этому наркотику и нет абстинентных реакций при прекращении приема препарата, ЛСД представляет собой опасность как для тех, кто попробовал его лишь однажды, так и для тех, кто применяет его длительное время. Это настолько мощный препарат, что любая незначительная доза способна вызвать сильнейшие ответные реакции со стороны организма - изменения восприятия, эмоционального фона и поведения. Иногда эти реакции доставляют чрезвычайно неприятные переживания, называемые "bad trip" - "скверное путешествие".

Молодая женщина в возрасте 21 года доставлена в больницу вместе со своим любовником. Он неоднократно применял ЛСД и убедил эту женщину принять наркотик, чтобы заставить ее быть менее сдержанной в сексуальном плане. Через полчаса после приема около 200 микрограммов ЛСД она стала замечать, что кирпичи в стене шевелятся и что свет действует на нее странным образом. Она испугалась, когда осознала, что не в состоянии отличить свое тело от стула, на котором сидела, или от тела своего любовника, Страх стал еще более выраженным после того, как она подумала, что не сможет вернуться назад в свое тело. При госпитализации пациентка проявляла повышенную активность и неуместный смех. Ее речевой поток отличался бессвязностью и эмоциональной лабильностью. Через два дня эти реакции исчезли (Frosch, Robbins & Stern, 1965).

Некоторые истории болезней людей, пострадавших от использования ЛСД, описывают тяжелые последствия такого рода.

Другая опасность ЛСД заключается в том, что препарат может оказывать действия, долгосрочные по своему характеру. У некоторых наркоманов развиваются психотические реакции, перепады в настроении или тревожные состояния. Около четверти наркоманов испытывают переживания, называемые флэшбек (от кинематографического термина flashback - кадр, прерывающий повествование, чтобы в сжатом виде повторить ранее показанные события. - Прим. ред.) - сенсорные и эмоциональные реакции, которые повторяются вновь спустя длительный период времени, в течение которого ЛСД не принимался (АРА, 1994). Флэшбеки могут наблюдаться по прошествии нескольких дней или даже месяцев после последнего приема ЛСД. Некоторые люди сообщают о том, что переживали состояния флэшбека спустя пять и более лет после приема наркотика.

Каннабис (конопля).

Cannabis sativa ("конопля полезная" - лат.) - сорт конопли, произрастающий в теплом климате по всему миру. Препараты, полученные из различных сортов конопли, представляют собой группу наркотических веществ, названную каннабис. Наиболее сильнодействующим из них является гашиш; более слабым эффектом обладает хорошо известная марихуана - смесь измельченных листьев и цветущих верхушек. Из нескольких сотен активных химических компонентов конопли тем, который ответственен за ее воздействие, очевидно является тетрагидроканнабинол (ТГК). Чем выше содержание ТГК, тем более сильным действием обладает конопля. При курении конопля оказывает смешанное галлюциногенное, успокаивающее и стимулирующее воздействие. В низких дозах она обычно вызывает чувство радости и спокойствия и может сделать людей тихими или же, наоборот, болтливыми. Некоторые курильщики, однако, делаются тревожными, подозрительными или раздражительными, особенно если они находятся в дурном настроении или в не подходящей для них обстановке. Большинство курильщиков рассказывают об обострении восприятий и фокусировке внимания на усиливающихся звуках и зрительных образах, которые они слышат и видят вокруг себя. Кажется, что течение времени замедляется, а расстояния больше, чем они есть на самом деле. Такое предельное состояние - интоксикация, вызванная препаратами группы каннабиса. Физиологические симптомы интоксикации включают в себя покраснение глаз, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления крови, увеличение аппетита, сухость во рту и головокружение. Некоторые люди становятся сонными и могут впасть в состояние сна.

Источник марихуаны. Марихуана делается из листьев конопли Cannabis sativa ("конопля полезная"). Однолетнее травянистое растение, достигающее в высоту от 3 до 15 футов и произрастающее повсеместно на возвышенных местах в достаточно широком диапазоне погодно-климатических условий и на различных почвах.

Флэшбек ("вспышка прошлого") - возврат эффекта ЛСД в виде сенсорных и эмоциональных реакций спустя длительный период времени, в течение которого препарат не принимался.

Наркотические препараты группы каннабис - препараты, получаемые из различных сортов конопли Cannabis sativa ("конопля полезная"). Они оказывают смешанное галлюциногенное, успокаивающее и стимулирующее воздействие.

Марихуана - наркотический препарат группы каннабис, делается из листьев и цветущих верхушек растения Cannabis sativa.

Тетрагидроканнабинол - основной активный алкалоид, содержащийся в конопле.

В больших дозах конопля вызывает странные визуальные эффекты: искаженные представления о собственном теле и галлюцинации (Mathew et al., 1993). Курильщики могут проявлять спутанность сознания или чрезмерную импульсивность. У некоторых возникает убежденность, что другие люди намереваются причинить им физический вред. Самое сильное воздействие от приема конопли ощущается в течение 3-6 часов. Колебания в настроении, однако, могут длиться гораздо дольше (Chait, Fishman & Schuster, 1985).

Злоупотребление марихуаной и зависимость от нее

До начала 70-х годов употребление марихуаны - препарата, обладающего более слабым действием по сравнению с другими препаратами группы каннабис, редко приводило к возникновению злоупотребления и зависимости. Сегодня, однако, множество людей, включая учащихся средних школ, злоупотребляют марихуаной: они регулярно ловят кайф от марихуаны, их социальные взаимоотношения, работа и учеба в значительной степени зависят от систематического употребления наркотика (рис. 10.2). Многие из тех, кто регулярно использует марихуану, становятся зависимыми от нее. У них вырабатывается толерантность к марихуане, и они испытывают симптомы абстиненции, напоминающие грипп, когда прекращают курение (Ray & Ksir, 1993). Приблизительно 4% всего населения в США в какие-то периоды своей жизни находятся в состоянии зависимости от марихуаны (Anthony et al., 1995).

Почему за последние два десятилетия возросло количество людей, злоупотребляющих марихуаной и зависимых от нее? Главным образом потому, что изменился сам наркотик. Марихуана, доступная на сегодняшний день в США, стала в два и даже десять раз эффективнее той, которая использовалась в начале 70-х годов. Содержание ТГК в современной марихуане составляет до 10-15% по сравнению с 1-5% ТГК марихуаны конца 60-х годов (АРА, 1994). Очевидно, марихуана сейчас изготовляется из конопли, произрастающей в жарком, сухом климате, а это способствует увеличению в ней содержания ТГК (Weisheit, 1990).

Опасность марихуаны

В то время как марихуана стала обладать более сильным действием, в связи с чем возросло ее употребление, исследователи обнаружили, что курение марихуаны может представлять собой определенную опасность. Оно эпизодически вызывает приступы паники, подобные тем, которые возникают при приеме галлюциногенов, и некоторые курильщики могут испытывать страх потерять рассудок (Ray & Ksir, 1993). Обычно такие реакции проходят через 3-6 часов вместе с другими симптомами, вызванными марихуаной.

Согласно проведенным исследованиям, с марихуаной связано большое количество автомобильных аварий. Очевидно, она может препятствовать процессу выполнения сложных сенсорно-двигательных операций (Volkow et al., 1995; Goodman & Gilman, 1990) и влиять на функции сознания (Hall & Solowij, 1997; Pope & Yurgelun-Todd, 1996). Люди, употребляющие большие дозы марихуаны, часто не способны запоминать информацию, особенно новую, несмотря на все попытки сконцентрировать свое внимание. Таким образом, у заядлых курильщиков марихуаны часто возникают трудности с учебой и работой.

Существуют данные о том, что систематическое курение марихуаны чревато последствиями длительного характера. Например, оно способствует возникновению легочных заболеваний. Исследования установили тот факт, что от курения марихуаны сильнее, чем от табака, ослабляется способность легких выталкивать отработанный воздух. Кроме того, в дыме от марихуаны содержится больше канцерогенных смол и бензопирена по сравнению с табачным дымом (Ray & Ksir, 1993). Систематическое курение марихуаны оказывает влияние на репродуктивную функцию человека. С помощью исследований, проводимых с конца 70-х годов, было установлено, что у мужчин, систематически занимающихся курением марихуаны, понижено содержание сперматозоидов в семенной жидкости, а у женщин, курящих марихуану, возникают нарушения овуляции (Nahas, 1984; Hembree, Nahas & Huang, 1979).

Усилия, направленные на просвещение людей по поводу возрастающей угрозы обществу со стороны тех, кто систематически употребляет марихуану, стали приносить плоды в 80-е годы. Процент выпускников средних школ, ежедневно курящих марихуану, сократился с 11% в 1978 году до 2% в 1992 году (Johnston et al., 1993). Кроме того, в 1992 году около 77% выпускников, намного больше, чем прежде, сознавали тот факт, что при систематическом курении марихуаны возникает серьезная опасность для здоровья (Johnston et al., 1993). Однако употребление марихуаны в молодежной среде вновь возросло в 90-е годы (рис. 10.3). На сегодняшний день более 5% выпускников средних школ ежедневно курят марихуану и менее 60% сознают, что это пагубно влияет на здоровье (Johnston et al., 1996; NIDA, 1995).

Каннабис (конопля) и общество

Столетиями конопля играла важную роль в медицине. Две тысячи лет тому назад китайские врачи советовали применять ее в качестве анестезирующего средства в хирургии, а в других странах ее использовали для лечения холеры, малярии, кашля, бессонницы и ревматизма. Когда в начале XX века конопля появилась в США, главным образом в виде марихуаны, ее сначала использовали для различных медицинских целей. Вскоре, однако, ее место заняли более эффективные лекарственные средства, и положительное представление о конопле стало изменяться. Коноплю начали использовать как препарат, относящийся к сфере развлечений, и ее нелегальное распространение стало преследоваться законом. Власти признали, что конопля представляет собой большую опасность, и в конце концов "трава-убийца" была запрещена.

Однако с марихуаной не было покончено. В 60-е годы, время крушения иллюзий, протестов и самоисследований, молодые люди открыли для себя удовольствие получать кайф от курения марихуаны. К концу 70-х годов 16 млн. человек сообщали о том, что употребляли марихуану по крайней мере однажды, и 11% населения стали использовать наркотик недавно.

В 80-е годы исследователи разработали гораздо более эффективные способы измерения содержания ТГК и методы экстрагирования чистого ТГК из конопли; они также, синтезировали ТГК в лабораторных условиях. Эти разработки открыли дорогу новым возможностям применения препаратов группы каннабис в медицине (Ray & Ksir, 1993). Препараты каннабис начали использовать для лечения глаукомы - тяжелого заболевания глаз. Также было обосновано их использование для лечения астмы. Поскольку ТГК помогает предотвратить возникновение тошноты и рвоты, он стал применяться среди больных раком, у которых такие реакции вызваны химиотерапией (Plass et al., 1991). Некоторые исследователи высказали предположение о том, что ТГК также может улучшать аппетит больных СПИДом и, следовательно, препятствует у них потере веса (Johnson, 1996; Plasse et al., 1991).

В свете данных открытий общественные круги, представляющие различные интересы, начали кампанию за легализацию марихуаны в медицинских целях. Однако в 1992 году Администрация по контролю за применением законов о наркотиках (Drug Enforcement Administration) вынесла решение против этого, а Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (Food and Drug Administration) даже прекратило рассматривать предложения по поводу "использования марихуаны из соображений сострадания к больным" (Karel, 1992). Сторонники легального использования марихуаны полагали, что рецепты на чистый ТГК, выписанные врачом, удовлетворят все необходимые медицинские назначения.

Все же защитники такой позиции снова подняли эту проблему во время выборов 1996 года. В Калифорнии и Аризоне были проведены референдумы, решения которых имеют силу закона. Они предоставляли право врачам выписывать марихуану для "тяжелобольных" или "страдающих смертельным недугом" пациентов. Федеральное правительство в ответ пригрозило аннулировать право выписывать рецепты тем врачам, кто прописывает марихуану, или даже преследовать их в судебном порядке. Многие врачи, оскорбленные такой позицией правительства по данному вопросу, открыто вступили в бой. В 1997 году журнал New England Journal of Medicine - одно из ведущих мировых изданий по медицине, поместил редакционную публикацию, в которой высказывалось одобрение использования марихуаны в медицинских целях. В дальнейшем журнал назвал угрозы правительства "вводящими в заблуждение, неуклюжими и бесчеловечными".

Комбинации психоактивных веществ.

Так как люди зачастую принимают несколько психоактивных препаратов одновременно (практика, которая носит название полинаркомания (polysubstance use)), исследователи изучают способы взаимодействия препаратов друг с другом. Когда различные вещества попадают в организм в одно и то же время, они могут усиливать воздействие друг друга. Комбинированное воздействие, называемое синергическим эффектом, часто оказывается более сильным по сравнению с суммой воздействий от каждого препарата в отдельности: маленькая доза одного препарата, смешанная с маленькой дозой другого препарата, способна вызвать огромные изменения в химии организма.

Один вид синергического эффекта наблюдается в том случае, когда два или несколько препаратов обладают подобными действиями. Например, алкоголь, бензодиазепины, барбитураты и опиоиды - все они являются депрессантами, при смешивании способны сильно угнетать активность ЦНС (Miller & Gold, 1990). Их сочетание даже в небольших дозах может вызвать интоксикацию крайней степени, состояние комы и даже смерть (Nishino et al., 1995). Например, молодой человек может просто выпить на вечеринке несколько рюмок спиртных напитков, а вскоре после этого принять небольшую дозу барбитуратов, чтобы помочь себе заснуть. Он полагает, что действует со всей осторожностью и рассудительностью, тем не менее рискует никогда не проснуться.

Другой вид синергического эффекта получается в том случае, когда препараты проявляют противоположные или антагонистические действия (Braun, 1996). Например, препараты-стимуляторы препятствуют обычной работе печени по расщеплению барбитуратов и алкоголя. Таким образом, у людей, сочетающих прием барбитуратов или алкоголя с кокаином или амфетаминами, в организме может накопиться опасная концентрация препаратов-депрессантов. Студенты, которые принимают амфетамины для того, чтобы заниматься до поздней ночи, а затем принимают барбитураты, чтобы заснуть, подвергают себя серьезной опасности.

Каждый год десятки тысяч людей попадают в больницы в критическом состоянии, вызванном приемом целого ряда психоактивных препаратов, и несколько тысяч из них умирают (DAWN, 1997). Иногда это происходит по причине небрежности и элементарного невежества. Однако зачастую люди употребляют несколько препаратов совершенно сознательно, чтобы насладиться синергическими эффектами. Действительно, в США, Канаде и Европе расстройства, вызванные полинаркоманией, становятся столь же распространенными, как и расстройства, вызванные приемом какого-либо одного вещества (Newcomb, 1994; Miller et al., 1990). До 90% людей, регулярно принимающих один запрещенный препарат, также используют до некоторой степени и другие препараты (Cornish et al., 1995).

Некоторые знаменитости стали жертвами злоупотребления целого ряда психоактивных веществ. Искусное балансирование Элвиса Пресли между стимуляторами и депрессантами в конечном итоге погубило его. То, что Дженис Джоплин смешивала вино и героин, в конце концов оказалось для нее фатальным. Пристрастия Джона Билуши, Ривера Феникса и Криса Фарли к употреблению смеси кокаина и опиоидов ("speedballes") также привели их к трагическому финалу.

Синергический эффект - в фармакологии усиление эффекта воздействий, которое имеет место, когда несколько лекарственных препаратов действуют в организме одновременно.

Полинаркомания - расстройство, вызванное употреблением целого ряда психоактивных веществ. Форма неадекватного поведения, длительная по своему характеру, которая концентрируется на злоупотреблении или зависимости от комбинации ряда психоактивных препаратов.

Резюме

Галлюциногены. Галлюциногены, такие как ЛСД, - это вещества, которые вызывают сильнейшие изменения, главным образом в сенсорном восприятии. При приеме галлюциногенов происходит обострение восприятий и могут появляться иллюзии и галлюцинации. ЛСД, очевидно, вызывает такие эффекты, препятствуя процессу высвобождения нейротрансмиттера серотонина. ЛСД обладает чрезвычайно мощным воздействием и при его употреблении возможно появление таких реакций, как "плохое путешествие" (bad trip) или "вспышка прошлого" (flashback).

Каннабис (конопля). Основным активным алкалоидом, выделенным из конопли Cannabis sativa, является тетрагидроканнабинол (ТГК). Марихуана, самая распространенная форма препаратов группы каннабис, обладает на сегодняшний день более мощным действием по сравнению с марихуаной, использовавшейся в прошлом. Она может вызвать состояние интоксикации, а ее систематическое употребление приводит к возникновению злоупотребления и зависимости.

Комбинации психоактивных веществ. Многие принимают несколько психоактивных препаратов одновременно, при этом происходит взаимодействие препаратов друг с другом. Одновременное использование двух и более препаратов получает все большее распространение. В связи с этим расстройства, вызванные употреблением целого ряда психоактивных веществ, становятся серьезной проблемой.

Объяснения причин расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ.

Клинические теоретики предлагают объяснения причин возникновения у людей злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ с разных точек зрения: социально-культурной, психологической и биологической. Ни одна из этих точек зрения, однако, не получила четких подтверждений с помощью исследований. Подобно многим другим заболеваниям, неумеренное и систематическое употребление психоактивных препаратов все более понимается как результат взаимодействия всех этих факторов.

Социокультурная точка зрения.

Ряд теоретиков, сторонников социокультурной точки зрения, высказывает предположение о том, что у людей, живущих в тяжелых социально-экономических условиях, велика вероятность возникновения злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них. Действительно, исследования подтверждают тот факт, что в регионах, где выше уровень безработицы, наблюдается более высокий процент людей, страдающих алкоголизмом (Linsky, Strauss & Colby, 1985). Аналогично, среди низших слоев общества выше процент людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, по сравнению с остальными общественными слоями (Smith, North & Spitznagel, 1993; Beauvais, 1992).

Другие сторонники социокультурной точки зрения предполагают, что злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них проявляются в тех семьях и в том социальном окружении, где придается большое значение или, по крайней мере, одобряется употребление препаратов такого рода. Действительно, исследователи подтверждают, что пьянство больше распространено в среде подростков, чьи родители и ровесники пьют, а также в среде подростков, чьи семьи находятся в трудном положении и без средств к существованию (Shucksmith, Glendinning & Hendry, 1997; Wills et al., 1996). Кроме того, процент злоупотребляющих алкоголем ниже среди евреев и протестантов, для которых выпивка обычно допустима только в случае, если она остается в определенных границах, тогда как процент страдающих алкоголизмом выше среди ирландцев и восточно-европейцев, у которых нет склонности к самоограничению (Kohn & Levay, 1995; Vaillant & Milofsky, 1982).

Объяснения причин злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них с социокультурных позиций получили подтверждение с помощью проведения обширных исследований, в которых сравнивалось употребление психоактивных препаратов людьми из разных слоев общества и различных культур. Однако, как и в случае других психических заболеваний, социокультурная точка зрения не в состоянии объяснить, почему лишь у некоторых людей из тех, кто сталкивается с неблагоприятными социальными условиями, развиваются расстройства, связанные со злоупотреблением и зависимостью от психоактивных веществ. Объяснения с психологических (психодинамических и бихевиористских), а также с биологических позиций пытаются рассмотреть этот вопрос более глубоко.

Психодинамическая точка зрения.

Сторонники психодинамической точки зрения считают, что люди, злоупотребляющие психоактивными веществами и зависимые от них, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте (Shedler & Block, 1990; Abadi, 1984). Сторонники этой теории выдвигают предположение о том, что в том случае, когда родители не удовлетворяют потребностям маленького ребенка в заботе и внимании, ребенок, вероятно, вырастает излишне зависимым от других людей, ища у них помощи и утешения и пытаясь получить заботу и внимание, которых ему недоставало в детстве. Если этот поиск внешних источников поддержки включает экспериментирование с психоактивными препаратами, человек может выработать зависимость по отношению к таким веществам.

Некоторые приверженцы психодинамической теории также полагают, что у определенных людей в ответ на лишения, имевшие место в их детском возрасте, развиваются свойства, характерные для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, которые делают их склонными к злоупотреблению этими препаратами.

Тесты, изучающие свойства характера, и опросы пациентов указывают на то, что люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или зависимые от них, бывают более склонны к несамостоятельности, необщительности, импульсивности, поискам новизны и депрессии по сравнению с другими (Musse & Tremblay, 1997; Calsyn et al., 1996). Изучение таких взаимосвязей, однако, не вносит ясности в вопрос: черты характера личности способствуют возникновению потребности в употреблении психоактивных препаратов или же употребление психоактивных препаратов делает людей зависимыми, импульсивными и тому подобное?

Для того чтобы лучше понять причинную взаимосвязь, было проведено изучение по определению черт характера большой группы непьющих молодых мужчин, а затем прослежена дальнейшая судьба каждого из этих мужчин (Jones, 1971, 1968). Черты характера мужчин, у которых в зрелые годы возникли проблемы, связанные с употреблением алкоголя, сравнивались с чертами характера тех, у кого таких проблем не было. Мужчины, которые стали употреблять алкоголь, проявляли большую импульсивность в подростковом возрасте и продолжали оставаться такими в зрелые годы, подтверждая тем самым, что импульсивные мужчины действительно могут быть более склонны к алкоголю. Аналогично, в одном лабораторном исследовании было установлено, что "импульсивные" крысы - те, которые обычно испытывали беспокойство по поводу задержки кормления, выпивали больше алкоголя по сравнению с остальными (Poulos, Le & Parker, 1995).

Основная трудность подобных исследований заключается в том, что со злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от них связан слишком широкий диапазон черт личности. Действительно, различные исследования указывают на разные "ключевые" черты характера. Ввиду того, что одни люди, выработавшие у себя привыкание к психоактивным препаратам, проявляют несамостоятельность, другие импульсивность, третьи необщительность, исследователи не могут на данный момент сделать вывод о том, какая черта личности или набор черт выделяет людей с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (Rozin & Stoess, 1993).

Патология и искусство

Погоня за кайфом, к чему она может привести

Джонатан Мелвуэн, второй клавишник рок-группы Smashing Pumpkins, умер от передозировки героина в июле 1996 года. Вскоре пошли разговоры о том, что героин, который он принял, был "Red Rum", разновидность героина, поставляемая контрабандным путем из Колумбии. Его название "murder" - "убийца", прочитанное по буквам в обратном порядке, пришло из романа Стивена Кинга "Сияние". В течение буквально нескольких часов спрос на "Red Rum" на улицах Манхэттена, в Нижнем Ист Сайде резко увеличился. "Это своего рода болезнь, - сообщил газете "Нью-Йорк тайме" полицейский чин, занимающийся делами, связанными с наркотиками. - Когда люди умирают от чего-то или близки к смерти, вдруг происходит такая погоня, чтобы достать это".

Бихевиористская точка зрения.

В соответствии со взглядами сторонников теории подкрепления (навыка, условного рефлекса), временное ослабление состояния напряжения или повышение настроения, вызываемое приемом психоактивных веществ, обладает подкрепляющим эффектом (rewarding effect), увеличивая вероятность того, что те, кто употребляет такие вещества, будут стремиться ощутить эти реакции снова (Carpenter & Hasin, 1998; Hughes et al., 1995). Подкрепляющие эффекты психоактивных веществ могут также заставлять людей, их использующих, в конце концов принимать все более высокие дозы или применять более сильнодействующие способы введения (табл. 10.3).

Проведенные в подтверждение данной теории исследования показали, что многие употребляют алкоголь или героин, когда ощущают внутреннее напряжение (Cooney et al., 1997; Cooper, 1994). В одном исследовании был проведен следующий эксперимент: испытуемые выполняли трудное задание - анаграмму, в то время как другой человек необоснованно критиковал и унижал их (Marlatt, Kosturn & Lang, 1975). Затем испытуемых попросили принять участие в "задании по дегустации спиртных напитков"; их задача заключалась в том, чтобы предположительно определить и сравнить разные алкогольные напитки. Раздраженные испытуемые выпивали большее количество алкоголя во время выполнения задания по сравнению с членами контрольной группы, которые не подвергались критике в момент опыта.

Сторонники теории подкрепления доказывают, что многие люди принимают психоактивные препараты для того, чтобы "вылечить" себя, когда они ощущают напряжение (Anthony et al., 1995; Khantzian, 1985). Если это так, то можно было бы ожидать, что процент злоупотребляющих психоактивными веществами выше среди тех, кто подвержен тревоге, депрессии или раздражению. Действительно, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, по-видимому, достаточно распространенные явления среди людей с расстройствами настроения. При изучении 835 клинических случаев депрессии было установлено, что более четверти больных злоупотребляли психоактивными препаратами во время периодов депрессии (Hasin, Endicott & Lewis, 1985). Аналогично, было обнаружено, что процент злоупотребляющих психоактивными препаратами выше обычного среди людей с посттравматическими расстройствами (Najavits et al., 1998), нарушениями процесса пищеварения (Higuchi et al., 1997), шизофренией (Regier et al., 1990), личностными изменениями, связанными с расстройством коммуникативных способностей (Brooner et al., 1997), среди людей, злоупотреблявших в анамнезе какими-либо препаратами (Yama et al., 1993) и имеющих другие психологические проблемы (Kessler et al., 1997).

Другие сторонники бихевиористской точки зрения высказывают предположение, что классическое формирование условных рефлексов может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными препаратами и зависимости от них (Remington, Roberts & Glautier, 1997; Childress et al., 1993, 1988, 1984). Объект, символизирующий собой процесс приема препарата, может действовать как классический условно-рефлекторный стимул и доставлять то же удовольствие, которое вызывает сам препарат. Известно, что один вид иглы для подкожных инъекций, например, или личность регулярного поставщика наркотика могут успокоить человека, злоупотребляющего героином или амфетаминами, и ослабить его абстинентные симптомы (Meyer, 1995).

Аналогичным образом, предметы окружающие человека во время абстинентного дистресса, могут вызывать симптомы, похожие на абстинентные (Meyer, 1995; Childress et al., 1993, 1988). Один мужчина, который прежде был наркоманом и употреблял героин, испытал тошноту и другие абстинентные симптомы, когда вернулся в то место, где в прошлом пережил состояние абстиненции. Такая реакция заставила его снова начать принимать героин (O. Brien et al, 1975).

<"При искушении возьми Лаки". - Реклама сигарет Lucky Strikes 1930 года, предназначенная для женщин, придерживающихся диеты>

Биологическая точка зрения.

В последние годы исследователи стали высказывать предположение о том, что многие случаи злоупотребления психоактивными препаратами отчасти вызваны биологическими причинами. Изучение генетической предрасположенности и биохимических процессов, кажется, подтверждает эти предположения. Генетическая предрасположенность

В течение многих лет исследователи проводили большое количество экспериментов для того, чтобы выяснить, проявляют ли животные генетическую предрасположенность к возникновению зависимости от психоактивных препаратов (Kurtz et al., 1996; Azar, 1995). В ряде опытов исследователи определяли животных, которые предпочитали алкоголь остальным напиткам, спаривали их друг с другом и обнаружили, что полученное потомство проявляет ту же привязанность (Melo et al., 1996).

Аналогичным образом, изучение человеческих близнецов навело на мысль о том, что люди могут наследовать предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами, возникающему при неблагоприятных жизненных обстоятельствах (Kendler et al., 1994, 1992; Goodwin, 1984, 1976). В одном классическом исследовании было установлено, что коэффициент соответствия злоупотребляющих алкоголем в группе однояйцевых близнецов составлял 54%. Это означает, что если один однояйцевый близнец злоупотреблял алкоголем, другой близнец тоже злоупотреблял алкоголем. Напротив, группа разнояйцевых близнецов имела коэффициент соответствия только 28% (Kaij, 1960). Как мы наблюдали, однако, такие данные не исключают других интерпретаций. Прежде всего, родители могут оказывать почти одинаковое влияние на однояйцевых близнецов в отличие от разнояйцевых близнецов.

Серьезным подтверждением того, что генетика может играть роль в возникновении злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них, явились исследования, изучавшие процент алкоголиков среди людей, усыновленных сразу после своего рождения (Cadoret et al., 1995; Goldstein, 1994). Эти исследования провели сравнение усыновленных, чьи биологические родители были зависимыми от алкоголя, с усыновленными, чьи биологические родители таковыми не являлись. Во взрослом состоянии индивидуумы, чьи биологические родители имели алкогольную зависимость, демонстрировали более высокий процент злоупотребления алкоголем по сравнению с теми, чьи биологические родители не были алкоголиками.

Используя генетические связи и методы молекулярной биологии, исследователи установили непосредственную взаимосвязь между аномальными генами и расстройствами, вызванными использованием психоактивных веществ (Chen et al, 1996; Melo et al., 1996). Одно направление исследований установило, что аномальная форма так называемого дофамин-2 (D2) рецепторного гена была представлена у большинства лиц с алкогольной зависимостью и у половины лиц с кокаиновой зависимостью, но присутствовала лишь приблизительно у 20% людей, не проявляющих какой-либо зависимости (Lawford et al., 1997; Blum & Noble, 1993). Ряд исследователей указывает на присутствие других сцепленных с дофамином генов при расстройствах, вызванных использованием психоактивных веществ (Nash, 1997).

Биохимические факторы

В течение последних нескольких десятилетий ученые обобщили биологическое понятие толерантности по отношению к лекарственным препаратам и понятие абстиненции (Wise, 1996). Как мы видели, при приеме внутрь какого-либо лекарственного препарата, он начинает усиливать активность определенных нейротрансмиттеров, которые обычно действуют так, чтобы успокоить, снять боль, поднять настроение или усилить бдительность. При продолжении приема данного препарата мозг, по-видимому, приспосабливается и сокращает свою собственную выработку нейротрансмиттеров (Goldstein, 1994). Так как лекарственный препарат усиливает активность определенных нейротрансмиттеров, работа мозга по выработке этих нейротрансмиттеров становится менее нужной. При увеличении количества принимаемого препарата выработка нейротрансмиттеров в организме продолжает сокращаться, заставляя человека принимать все большие и большие дозы для достижения желаемого эффекта. Таким образом, человек, принимающий препарат, вырабатывает по отношению к нему толерантность, полагаясь больше на этот препарат, чем на биологические процессы собственного организма, для того чтобы ощущать спокойствие, комфорт, хорошее настроение или проявлять повышенную бдительность. При внезапном прекращении приема препарата содержание нейротрансмиттеров в течение некоторого времени остается пониженным и человек испытывает ужасные ощущения. Абстинентные симптомы будут проявляться до тех пор, пока мозг не возобновит нормальную выработку необходимых нейротрансмиттеров.

Какие именно нейротрансмиттеры перестают вырабатываться в нормальном количестве, зависит от используемого препарата. Систематическое и чрезмерное употребление алкоголя или бензодиазепинов может понизить в головном мозге выработку нейротрансмиттера ГАМК; систематическое использование опиоидов может уменьшить выработку мозгом эндорфинов; а систематическое использование кокаина или амфетаминов вызывает снижение выработки мозгом дофамина (Fowler, Volkow & Wolf, 1995). Кроме того, исследователи, кажется, чрезвычайно близки к тому, чтобы идентифицировать нейротрансмиттер, который действует почти как ТГК; чрезмерное употребление марихуаны вызывает снижение выработки этого нейротрансмиттера (Biegon & Kerman, 1995; Fackelmann, 1993).

Такая модель помогает объяснить, почему люди, систематически употребляющие психоактивные вещества, могут вырабатывать к ним толерантность и испытывают абстинентные реакции. Но почему использование психоактивных препаратов настолько оправдывает себя и почему некоторые люди в первую очередь обращаются к ним? Результатом недавнего шквала исследований в области получения изображений головного мозга стало предположение о том, что многие, а возможно, и все психоактивные препараты и наркотики в конечном счете активизируют центр удовольствия, или "проводящий путь удовольствия" в головном мозге (Volkow et al., 1997). Ключевым нейротрансмиттером в этом центре удовольствия является дофамин. Когда дофамин там активирован, человек испытывает состояние удовольствия. Музыка способствует активации дофамина в центре удовольствия. Такое же воздействие может оказывать крепкое объятие или похвала. И так же действуют психоактивные препараты.

Некоторые препараты, очевидно, оказывают прямое стимулирующее воздействие на центр удовольствия. Вспомним, что кокаин и амфетамины непосредственно увеличивают активность дофамина. Другие препараты, по-видимому, стимулируют центр удовольствия непрямыми путями. Биохимические реакции, вызываемые алкоголем, опиоидами, марихуаной и никотином, запускают химические процессы, которые в конце концов приводят к увеличению активности дофамина в центре удовольствия (Volkow et al., 1997; Goldstein, 1994).

Ряд теоретиков предполагают, что люди, злоупотребляющие психоактивными препаратами, страдают от синдрома дефицита удовольствия, их центры удовольствия не получают достаточной активации в повседневной жизни (Nash, 1997). Поэтому они обращаются к психоактивным препаратам для того, чтобы стимулировать свои центры удовольствия, особенно во время стресса. Высказывается предположение о том, что возможной причиной возникновения данного синдрома являются аномальные гены, такие как аномальный D2 рецепторный ген (Lawford et al., 1997).

Резюме

Для объяснения причин злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них были выдвинуты разные точки зрения. Исследования полностью не доказывают ни одну из них, но начинают проливать свет па природу данных расстройств.

В соответствии с социокультурной точкой зрения наиболее склонными к злоупотреблению психоактивными препаратами являются те, кто живет в условиях стресса, или те, в чьем семейном окружении одобряется или допускается употребление таких препаратов. Согласно психодинамической точке зрения, люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеют сильные потребности в такой зависимости, следы которых можно обнаружить в раннем детском возрасте. Некоторые сторонники этой теоретической модели также полагают, что определенные люди обладают свойствами, характерными для личности, злоупотребляющей психоактивными веществами, что и вызывает у них склонность к злоупотреблению. В основе бихевиористской точки зрения лежит предположение о том, что использование психоактивных препаратов сначала подкрепляется тем, что оно снимает напряжение и поднимает настроение.

Объяснение данной проблемы с биологических позиций, подтвержденное с помощью исследований среди близнецов и тех, кто был усыновлен, с помощью изучения генетических связей, и исследований, проведенных на молекулярно-биологическом уровне, предполагает наличие у людей наследственной предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ. Исследователи также установили, что при чрезмерном и систематическом употреблении какого-либо препарата толерантность к этому препарату и абстинентные симптомы могут быть вызваны снижением в головном мозге выработки определенных нейротрансмиттеров. Наконец, результаты биологических исследований наводят на мысль о том, что многие, а возможно, что и все психоактивные препараты в конечном счете вызывают увеличение активности дофамина в центре удовольствия головного мозга.

Центр удовольствия - проводящий путь в головном мозге, изобилующий дофамином, который продуцирует ощущения удовольствия при его активации.

Синдром дефицита удовольствия - предполагается, что у некоторых людей центр удовольствия головного мозга в повседневной жизни не получает достаточной активации.

<"Запрещенные препараты для того, чтобы решить проблему наркотиков, это почти то же самое, что и запрещенный секс для того, чтобы выиграть войну со СПИДом". - Рональд Сигал, "Отравление", 1990>

Методы лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ.

Для лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, применяется большое количество разных методов, включая психодинамические методы лечения, поведенческую и когнитивно-поведенческую терапию, биологические и социокультурные методы. Несмотря на то, что данные методы лечения иногда и приносят успех, в большинстве случаев эффективность их применения невысока (Azrin et at., 1996; Cornish et al., 1995). На сегодняшний день эти методы обычно применяют в комбинации с другими (Landry, 1994; Galanter, 1993) как для амбулаторных больных, так и для пациентов, находящихся на лечении в стационаре (McKay et al., 1995).

Психодинамические методы лечения.

Терапевты, применяющие психодинамические методы, пытаются помочь людям с расстройствами, вызванными использованием психоактивных веществ, начать осознавать и нейтрализовать влияния психологического плана, которые, как предполагается, лежат в основе этих расстройств (Jungman, 1985). Они сначала заставляют пациентов вскрыть и понять причины внутренних противоречии, а затем пытаются помочь им изменить их образ жизни, сложившийся под влиянием зависимости от психоактивных веществ (Hopper, 1995; Levinson, 1985).

Несмотря на то, что данный метод довольно часто применяется в лечении расстройств злоупотребления психоактивными веществами, исследования показывают его недостаточную эффективность (Cornish et al., 1995; Holder et al., 1991). Это, возможно, связано с тем, что злоупотребление и зависимость от этих веществ, в конечном счете, становятся трудноразрешимой и самостоятельной проблемой, невзирая на причины, ее породившие, и нужно учитывать особенности самого препарата, если человек намеревается освободиться от зависимости. Психодинамическая терапия оказывается более результативной в сочетании с другими методами лечения в программе комплексной терапии. Например, она успешно применяется в комбинации с терапией поведения и биологическими методами лечения (Carroll & Rounsaville, 1995; Galanter, 1993).

Поведенческая терапия.

Для лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, широко применяются приемы поведенческой терапии, в частности, аверзивный метод, который основан на принципе классического формирования условных рефлексов (Frawley & Smith, 1992). Человек неоднократно подвергается воздействию неприятных раздражителей (например электрического тока) в тот момент, когда принимает психоактивное вещество. После серии воздействий подобного рода предполагается, что у человека вырабатывается отрицательная реакция на само вещество, и он перестает испытывать потребность в этом препарате.

Аверзивные методы больше применяется в лечении злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости, чем в лечении других расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ (Clarke & Saunders, 1988; Callner, 1975). В одной из версий этого метода употребление алкоголя ассоциируется с тошнотой и рвотой, обусловленных действием лекарственного средства (Elkins, 1991; Cannon et al., 1986, 1981). В другой версии - скрытой сенсибилизации требуется, чтобы человек, страдающий алкоголизмом, представлял себе, когда пьет, сцены крайне неприятного, отталкивающего или пугающего содержания (Emmelkamp, 1994; Cautela, 1967, 1966). Предполагается, что несколько таких воображаемых сцен при приеме спиртного вырабатывают на него отрицательные ответные реакции. Здесь приводится описание такого рода сцены, которую терапевт может заставить вообразить своего пациента.

Мне хочется, чтобы вы живо представили себе, как вы пробуете пиво (виски и т. д.). Видите себя пробующим спиртное, улавливаете его вкус, отмечаете цвет и консистенцию. Включите в процесс все ваши ощущения. После того как вы распробовали спиртной напиток, вы замечаете, как что-то небольшое по размеру, белого цвета, плавает в стакане - это что-то всплывает на поверхность. Вы нагибаетесь ближе, чтобы рассмотреть это повнимательнее, ваш нос сейчас находится как раз над стаканом, и ноздрями вы ощущаете запах именно того напитка, который, как вы помните, пробуете. Сейчас вы можете увидеть, что же находится в стакане. На поверхности плавает несколько личинок. Вы с чувством отвращения хватаете стакан и, взбалтывая его содержимое, смотрите в него. Там оказывается гораздо больше омерзительных созданий, чем выдумали сначала. Вы понимаете, что проглотили несколько личинок и ощущаете их отвратительный вкус у себя во рту. Вы чувствуете сильную тошноту и хотели бы никогда не брать в руки этот стакан и не пить совсем (Clarke & Saunders, 1988 p. 143-144).

Другой прием поведенческой терапии обучает альтернативному поведению по отношению к употреблению психоактивных препаратов (Azrin et al., 1996). Этот метод также больше применяется для лечения алкоголизма, чем для лечения расстройств злоупотребления другими психоактивными веществами. Сильнопьющих людей можно научить снимать состояние напряжения с помощью релаксации, медитации или биологической обратной связи взамен употребления алкоголя (Rohsenow, Smith & Johnson, 1985). Некоторых также обучают методикам, развивающим чувство уверенности в себе, или искусству общения для того, чтобы помочь им научиться более непосредственно выражать свое раздражение и отказаться от употребления алкоголя под давлением окружения (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Van Hasselt et al., 1993).

Поведенческая терапия в лечении злоупотреблений психоактивными веществами и зависимости от них обычно приносит лишь ограниченный успех, если она представляет собой единственную форму лечения (Carrol & Rounsaville, 1995; Meyer et al., 1989). Основная трудность заключается в том, что данные методы могут быть эффективны лишь в случае, если у пациентов имеются сильные мотивации для продолжения лечения, несмотря на неприятные переживания или собственные потребности. Действительно, методы поведенческой терапии в большинстве случаев лучше работают в комбинации с биологическими или когнитивными методами (Whorley, 1996; Washton & Stone-Washton, 1990).

Когнитивно-поведенческая терапия.

Два общераспространенных подхода объединяют когнитивные и поведенческие методики для того, чтобы помочь людям научиться контролировать свое поведение по отношению к психоактивным веществам. При одном подходе, поведенческом тренинге обучения навыкам самоконтроля (BSCT), применяемом, в частности, в лечении алкоголизма, терапевт сначала прослеживает поведение пациента в пьяном состоянии (Miller et al.; Miller, 1983). Когда пациент опишет время, место, эмоции, физические проявления и другие подробности своего пьянства, он начинает лучше осознавать те опасные ситуации, в которых может напиться. Затем его обучают методам, помогающим справляться с такими ситуациями. Например, он учится ограничивать свое пьянство, осознавать допустимые пределы, контролировать норму выпитого алкоголя (возможно, принимая алкоголь небольшими дозами через определенные промежутки времени или потягивая спиртное маленькими глотками вместо того, чтобы выпивать залпом) и применять релаксацию, а также другие методы, помогающие справляться с ситуациями, в которых он иначе напился бы. Приблизительно 70% людей, обучившихся таким навыкам поведения, явно демонстрируют определенное улучшение, особенно люди молодого возраста и те, кто не имеет физической зависимости от алкоголя (Miller et al., 1992; Miller & Hester, 1980).

При другом когнитивно-поведенческом подходе, обучении навыкам предотвращения рецидивов, алкоголики выполняют многие из тех же заданий, что и при подходе BSCT (Kivlaham et al., 1990; Marlatt & Gordon, 1985, 1980). Их также обучают планировать заранее допустимое количество алкоголя, что они будут пить и при каких обстоятельствах. Данный подход иногда снижает частоту проявлений интоксикации (Hollon & Beck, 1994; Annis et al., 1989). Как и BSCT, он оказывается более эффективным для людей, злоупотребляющих алкоголем, чем для тех, кто выработал физическую зависимость от него (Meyer et al., 1989). Этот подход также применяется с некоторой долей успеха в лечении злоупотреблений марихуаной и кокаином (Carroll & Rounsaville, 1995; Wells et al., 1994).

Аверзивная терапия - метод лечения, основанный на принципах классического формирования условных рефлексов, в котором человек неоднократно подвергается воздействию шоковых факторов или других неприятных раздражителей, когда он совершает нежелательные действия, такие как прием психоактивного препарата.

Поведенческий тренинг обучения навыкам самоконтроля (BSCT) - когнитивно-поведенческий подход к лечению алкогольного злоупотребления и зависимости, при котором человека обучают контролировать свое поведение в отношении алкоголя и применять методы, помогающие справляться с ситуациями, которые обычно способствуют неумеренному употреблению спиртного.

Биологические методы лечения.

Биологические методы лечения используются для того, чтобы помочь людям избавиться от пагубной привычки употреблять алкоголь или наркотики, не принимать их совсем или просто поддерживать дозу препарата на одном уровне без дальнейшего ее увеличения. Как и в случае других методов лечения, одни биологические методы, по-видимому, редко приносят долговременное улучшение, но они могут оказать помощь в комбинации с другими методами (Cornish et al., 1995; Kleber, 1995).

Детоксикация

Детоксикация - систематическое, проводимое под медицинским наблюдением устранение токсического действия лекарственного средства, алкоголя или наркотика. Программы детоксикации осуществляются в больницах и клиниках и могут предлагать также индивидуальную или групповую терапию, "универсальный" подход в лечении злоупотреблений психоактивными препаратами, который нашел широкое применение в практике.

Один из способов детоксикации заключается в том, что пациенты постепенно освобождаются от токсического воздействия психоактивного препарата, принимая все меньшие и меньшие дозы до тех пор, пока они полностью не станут от него свободными. Другой способ детоксикации состоит в том, что пациенты принимают специальные препараты, которые ослабляют их абстинентные симптомы (Cornish et al., 1995; Kosten & McCance-Katz, 1995). Например, иногда используются противотревожные лекарственные препараты, чтобы снять тяжелые абстинентные реакции.

Программы детоксикации способны помочь людям, имеющим достаточную мотивацию для того, чтобы отказаться от употребления психоактивных препаратов. Однако для людей, не прошедших курса психотерапии после детоксикации, высока вероятность рецидива (Pickens & Fletcher, 1991).

Лекарственные препараты-антагонисты

После того как человек прекращает прием психоактивного вещества, он должен избегать того, чтобы снова не начать злоупотреблять им и не впасть от него в зависимость. В одном из биологических методов лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, принимаются лекарственные препараты-антагонисты, которые купируют воздействия этих веществ или оказывают замещающее действие. Дисульфирам (Disulfiram) (антабус), например, часто применяется в том случае, когда человек пытается бросить пить (Landry, 1994). Само по себе это лекарство, по-видимому, имеет мало побочных эффектов, однако пьющий человек при приеме дисульфирама будет испытывать тошноту, рвоту, гиперемию, учащенное сердцебиение, головокружение и, возможно, обморочное состояние. Маловероятно, что человек, принимающий дисульфирам, станет употреблять спиртное, так как он знает о тех ужасных реакциях, которые его ожидают, сделай он хоть один глоток. Это оказывает действенную помощь, но опять только в том случае, когда человек имеет сильную мотивацию для продолжения приема дисульфирама (Cornish et al., 1995; Meyer et al., 1989).

Для лечения опиоидной зависимости иногда применяются наркотические антагонисты. Эти лекарственные вещества прикрепляются к участкам на опиоидных рецепторах нейронов головного мозга и препятствуют опиоидам оказывать свое обычное воздействие. Без достижения кайфа продолжение приема наркотика становится бессмысленным. Несмотря на то, что наркотические антагонисты оказывают помощь в экстренных случаях, когда нужно спасти человека от передозировки опиоидов, клиницисты считают их слишком опасными для постоянного использования в лечении опиоидной зависимости. Эти антагонисты должны применяться с крайней осторожностью из-за того, что они способны ввергать наркомана в состояние тяжелой абстиненции (Rosen et al., 1996; Goldstein, 1994). В последние годы появились так называемые частичные антагонисты, применение которых вызывает менее тяжелые абстинентные реакции (Bickel & Amass, 1995; Kosten & McCance-Katz, 1995).

Недавние исследования указывают на то, что наркотические антагонисты также с успехом могут применяться в лечении алкогольной и кокаиновой зависимости (Nemecek, 1995). В некоторых исследованиях, например, наркотический антагонист налтрексон (naltrexone) способствовал ослаблению потребности в алкоголе у людей, находящихся на лечении от алкоголизма (O. Malley et al., 1996, 1992; Volpicelli et al., 1992). Почему наркотические антагонисты, которые, по-видимому, воздействуют на эндорфины головного мозга, должны помогать в случае алкогольной зависимости, связанной, главным образом, с активностью нейротрансмиттера ГАМК? Ответ на этот вопрос имеет отношение к центру удовольствия головного мозга. Если различные препараты в конце концов стимулируют один и тот же проводящий путь в головном мозге, то целесообразно ожидать, что антагонисты для одного препарата могут с таким же успехом оказывать непрямое подкрепляющее воздействие для других препаратов.

Обучение навыкам предотвращения рецидивов - подход к лечению злоупотребления алкоголем, аналогичный методу BSCT, который, кроме того, обучает людей заранее планировать свое поведение в рискованных для та ситуациях и свои ответные реакции.

Детоксикация - проводимое систематически и под медицинским наблюдением устранение токсического действия лекарственного средства, алкоголя или наркотика.

Лекарственные препараты-антагонисты - лекарственные препараты, которые купируют действие психоактивного вещества или оказывают замещающее действие.

Дисульфирам (антабус) - лекарственный препарат-антагонист, применяемый для лечения злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости.

Наркотический антагонист - вещество, которое прикрепляется к опиоидным рецепторам нейронов головного мозга и, в свою очередь, блокирует воздействие опиоидов.

Лекарственная поддерживающая терапия

Образ жизни наркоманов сопряжен с гораздо большими опасностями в сравнении с теми, которые вызваны непосредственным воздействием наркотиков на организм человека. Многие опасности, связанные с героиновой наркоманией, например, происходят от передозировки, нестерильных игл для уколов, и от криминала, который сопутствует такому образу жизни. Поэтому клиницисты были чрезвычайно воодушевлены, когда в 60-е годы для лечения героиновой наркомании были разработаны программы поддерживающего лечения метадоном (Dole & Nyswander, 1967, 1965). В этих программах лечения наркоманам прописывался в качестве заменителя героина метадон. Несмотря на то, что впоследствии пациенты становились зависимыми от метадона, их новая зависимость оставалась под строгим медицинским контролем. В отличие от героина, метадон можно употреблять перорально, устраняя таким образом факторы риска, связанные с уколами, а применять его нужно только один раз в течение дня.

Сначала программы лечения метадоном казались очень эффективными и получили широкое распространение в США, Канаде и Англии (Payte, 1989). Однако они стали менее популярны в 80-е годы из-за опасных свойств самого метадона. Многие клиницисты пришли к убеждению, что замена одной зависимостью другой является неприемлемым решением в лечении наркомании, а многие больные наркоманией жаловались на то, что новая лекарственная зависимость от метадона создала проблему, которая еще более осложнила их состояние (Cornish et al., 1995). Действительно, от метадоновой зависимости труднее освободиться, чем от героиновой.

Программа поддерживающего лечения метадоном - подход к лечению героиновой зависимости, в котором наркоман в качестве заменителя героина легально и под медицинским наблюдением принимает дозы метадона, синтезированного в лабораторных условиях опиоида.

Несмотря на все эти трудности, в последние годы снова стало широко применяться поддерживающее лечение метадоном (и другими препаратами-заменителями, например, лево-альфа-ацетил-метадолом (Levo-Alpha-Acetyl-Methadol или LAAM) в связи с быстрым распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, их сексуальных партнеров и детей (Cacciola et al., 1996; Cornish et al., 1995). Более четверти всех случаев заражения СПИДом, о которых сообщалось в начале 90-х годов, были напрямую связаны с использованием наркотиков, а внутривенное введение наркотиков явилось основной причиной заражения СПИДом 60% детей (Brown, 1993; NIDA, 1991). Лечение метадоном не единственная методика, которая призвана обеспечить безопасность наркоманам, использующим опиоиды, этому сейчас уделяют большое внимание многие программы, включая программы образования по вопросам СПИДа и санитарного просвещения. Исследования указывают, что программы поддерживающего лечения метадоном работают наиболее эффективно в сочетании с просвещением, квалифицированной психотерапевтической помощью, семейной терапией и рекомендациями относительно трудовой деятельности (McLellan et al., 1993).

Сцены из современной жизни

"Самая большая тайна моей жизни"

В одном из своих шоу в январе 1995 года популярная ведущая ток-шоу Опра Уинфри, испытывая сильное душевное волнение, призналась в том, что она в середине 70-х годов была физически зависима от кокаина. "Это самая большая тайна моей жизни, которую я долго скрывала от всех, - сказала она. - Мне стыдно в этом признаваться. Я сознаю свой грех".

Социокультурные методы лечения.

Как мы рассматривали ранее, сторонники социокультурной точки зрения убеждены в том, что психологические проблемы возникают в некотором определенном социальном окружении, и поэтому решать такие проблемы лучше всего, используя социальные взаимосвязи. Для лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами применяются три социокультурных подхода: (1) программы самопомощи, в которых люди, имеющие зависимости от таких веществ, помогают друг другу; (2) программы, учитывающие факторы культурного развития; и (3) общественные профилактические программы.

Программы самопомощи и программы лечения и проживания

Многие люди, страдающие зависимостью от психоактивных препаратов, самоорганизуются для того, чтобы помочь друг другу вылечиться без участия врачей. Движение за самопомощь при наркотической и алкогольной зависимости берет начало в 1935 году, когда два человека из штата Огайо, страдающих алкоголизмом, собрались, чтобы обсудить возможности альтернативного лечения. Первое обсуждение повлекло за собой последующие, и в конечном итоге образовалась группа самопомощи для лиц, страдающих алкоголизмом. Члены группы обсуждали проблемы, вызванные алкоголизмом, идеи своего профсоюза и меры поддержки. Организация стала называться Анонимные Алкоголики (АА).

На сегодняшний день АА насчитывает приблизительно 2 миллиона членов, состоящих в 98 000 группах, которые созданы в США и 150 других странах (АА World Services, 1998). Она оказывает одинаковую поддержку всем членам вне зависимости от их социального положения, но учитывая нравственные и духовные особенности каждого отдельного человека для того, чтобы помочь ему преодолеть алкоголизм. Представители разных общественных слоев находят для себя разные виды помощи со стороны АА. Для одних это оказание одинаковой поддержки всем членам общества (Galanter et al., 1990), для других - индивидуальная поддержка духовного плана. Собрания происходят регулярно, а члены общества имеют возможность помогать друг другу 24 часа в сутки.

Давая наставления по поводу образа жизни, организация помогает своим членам воздерживаться от алкоголя по "одному дню", побуждая их принять как факт идею того, что они должны бросить пить совсем и навсегда, если собираются жить нормальной жизнью. Родственные организации самопомощи Аль-Анон (Аl-Anon) и Алатин (Alateen) предлагают поддержку людям, живущим с алкоголиками и осуществляющим за ними уход. Также получили развитие программы самопомощи для людей, злоупотребляющих наркотиками, такие как Анонимные Наркоманы и Анонимные Кокаиновые Наркоманы.

Многие программы самопомощи, такие как Daytop Village и Phoenix House, превратились в центры лечения и проживания, или терапевтические общины, где люди, ранее имевшие алкогольную или наркотическую зависимость, живут, работают и общаются в окружении, свободном от наркотиков или алкоголя, во время прохождения курса индивидуальной, групповой или семейной терапии, постепенно возвращаясь к нормальной жизни в обществе (Landry, 1994).

Доказательством того, что программы самопомощи и программы лечения и проживания работают, служат, главным образом, личные благодарности от людей, прошедших лечение с помощью этих программ. Десятки тысяч людей признались в том, что они участвуют в таких программах лечения и верят, что с их помощью они изменят свою жизнь (Gleick, 1995; Galanter et al., 1990). Регулярно проводимые изучения данных программ сделали благоприятные выводы относительно их эффективности, но в этих изучениях имели место некоторые количественные ограничения (Watson et al, 1997).

Анонимные Алкоголики (АА) - организация самопомощи, которая предоставляет поддержку и дает советы и рекомендации людям, злоупотребляющим алкоголем или зависимым от него.

Центр лечения и проживания - место, где люди, ранее зависимые от алкоголя или наркотиков, живут, работают и общаются в окружении, свободном от алкоголя и наркотиков, также называется терапевтической общиной.

Программы, учитывающие факторы культурного развития

Многие люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, живут в бедности и встречаются в своей жизни с насилием и жестокостью (NIDA, 1990). На сегодняшний день растет число лечебных программ, которые стремятся учитывать влияния факторов социального и культурного развития на тех людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, кто находится в бедственном материальном положении, не имеет дома или является представителем этнических меньшинств (Gottfredson & Koper, 1996; Deitch & Solit, 1993). Внимательное отношение к жизненным проблемам каждого отдельного человека может служить самой лучшей защитой против стрессов, которые заставляют людей снова предаваться пьянству или наркомании.

Подобным же образом, терапевты стали осознавать, что женщины нуждаются в методах лечения, отличных от методов лечения, предназначаемых для мужчин (Lisansky-Gamberg, 1993). Например, женщины и мужчины имеют отличные друг от друга физические и психологические реакции на психоактивные препараты (Hamilton, 1991). Кроме того, проведение лечения женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, может осложняться тем, что нужно учитывать, например, последствия, вызванные оскорблениями сексуального характера, которым могла подвергаться женщина, или то, что женщина могла забеременеть, когда принимала эти средства, нужно учитывать также стрессовые факторы, связанные с воспитанием детей, и страх женщин перед уголовной ответственностью за злоупотребление психоактивными препаратами во время беременности (Thompson & Kingree, 1998; Cornish et al., 1995). Таким образом, многие женщины с расстройствами подобного рода чувствуют себя спокойнее, отдавая предпочтение тем лечебным учреждениям, где им оказывают помощь, учитывая именно женские проблемы, или программам лечения с проживанием, предназначенным специально для женщин; в некоторых программах также предусматривается проживание детей вместе со своими выздоравливающими матерями (Copeland & Hall, 1992; DeAngelis, 1992).

Общественные профилактические программы

Возможно, наиболее эффективным подходом в лечении расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, должна быть их профилактика (Anthony et al., 1995; Kleber, 1995). Самые первые профилактические мероприятия проводятся в школах. На сегодняшний день программы профилактики также осуществляются по месту работы, в активистских центрах и других общественных организациях, а также через средства массовой информации (Guild & Lowe, 1998). Одни профилактические программы выступают за полный отказ от употребления психоактивных препаратов, тогда как другие программы обучают "ответственному" употреблению. Некоторые программы добиваются прекращения применения психоактивных веществ; другие нацелены на то, чтобы отсрочить возраст, в котором начинаются первые эксперименты с такими веществами. Программы могут различаться в том, какие образовательные мероприятия они проводят по профилактике наркомании и алкоголизма, какие альтернативы взамен употреблению психоактивных препаратов они предлагают, какое влияние эти программы оказывают на психологическое состояние потенциальных наркоманов и алкоголиков, какое воздействие они оказывают на взаимоотношения людей одного социального круга.

Профилактические программы могут быть рассчитаны на отдельного человека (например, просвещая его относительно вредных последствий применения психоактивных препаратов), на семью (путем привлечения и обучения родителей), на людей одного социального круга (путем обучения способам сопротивления давлению со стороны своего социального окружения), на школу (устанавливая строгие меры наказания за использование психоактивных препаратов) или на общество в целом (путем организации публичных выступлений, таких как кампания "Просто Скажи Нет"). Самые эффективные профилактические усилия прилагаются в этих разных направлениях для того, чтобы создать общую программу, представляющую собой последовательное руководство о влиянии злоупотреблений психоактивными веществами на все сферы жизни человека (NIDA, 1991). Разрабатываются даже специальные программы профилактики для детей дошкольного возраста (Hall & Zigler, 1997; Oyemade, 1989).

Резюме

Для лечения злоупотреблений психоактивными препаратами и зависимости от них используются самые разнообразные методы. Обычно применяется комбинация нескольких методов лечения.

Психодинамические методы лечения направлены на то, чтобы помочь пациентам осознать и скорректировать лежащие в основе воздействия психологического характера, под влиянием которых они, возможно, и используют психоактивные препараты. Одним из наиболее распространенных методов терапии поведения является аверсивная терапия, в которой прием психоактивного препарата, вызывающего злоупотребление, сопровождается действием неприятного раздражителя. Когнитивные и поведенческие способы лечения объединены в таких подходах, как самоконтролируемое обучение навыкам поведения (BSCT) и обучение навыкам предотвращения рецидивов. Биологические методы лечения включают в себя детоксикацию, лекарственные препараты-антагонисты, и лекарственную поддерживающую терапию. Социокультурные методы лечения рассматривают расстройства, вызванные использованием психоактивных веществ в социальном контексте, применяя такие подходы к лечению, как группы самопомощи, например Анонимные Алкоголики; методы лечения, учитывающие факторы культурного развития; и общественные профилактические программы.

Крупным планом

Контролируемое использование психоактивных препаратов в сравнении с полным воздержанием

Является ли полный отказ единственной мерой борьбы со злоупотреблениями психоактивными веществами, или же люди, страдающие данными расстройствами, могут научиться контролировать употребление таких препаратов? Споры по этому вопросу продолжаются на протяжении многих лет и особенно разгораются, когда под психоактивным веществом понимается алкоголь (Manning, 1996; Sleek, 1995).

Сторонники когнитивно-бихевиористской точки зрения полагают, что люди могут продолжать употреблять спиртное в умеренных количествах, если научатся устанавливать для себя соответствующие ограничения. Они доказывают, что строгое воздержание может на самом деле привести к полной потере самоконтроля, если человек сделает хотя бы один глоток (Peele, 1989; Heather et al., 1982). В противоположность этому те, кто рассматривает алкоголизм как болезнь, занимают позицию Анонимных Алкоголиков: "однажды алкоголик - всегда алкоголик", и доказывают, что рецидив, вероятнее всего, происходит в том случае, когда человек, страдающий алкоголизмом, уверен в том, что может без риска для себя сделать один глоток спиртного (Pendery et al., 1982). Это вводящее в заблуждение убеждение, которого придерживается человек, рано или поздно возвращает его к неконтролируемому пьянству.

Эмоции, возникающие при обсуждении данного вопроса, находят столь сильное выражение, что сторонники одной точки зрения иногда подвергают сомнению мотивы и честность тех, кто придерживается противоположного мнения (Sobell & Sobell, 1984, 1976, 1973; Pendery et al., 1982). Исследования указывают, однако, что как контролируемое употребление спиртного, так и воздержание могут оказаться полезными в процессе лечения, зависящего от индивидуальных особенностей личности и от проблем частного характера, связанных с употреблением алкоголя. В соответствии с проведенными исследованиями высказывается предположение о том, что воздержание более приемлемо для тех, у кого имеется алкогольная зависимость длительного характера, в то время как контролируемое употребление спиртного может оказать помощь тем, кто пьет недавно и у кого еще не возникла физическая зависимость от алкоголя. Последним, на самом деле, нужно научиться употреблять алкоголь, не злоупотребляя им (Peele, 1992; Marlatt, 1985). С помощью исследований также было установлено, что воздержание наиболее приемлемо для тех, кто убежден в том, что именно отказ от употребления алкоголя является для них единственным решением проблемы (Rosenberg, 1993). Для таких людей существует большая вероятность рецидива после одного выпитого глотка спиртного.

Обычно для людей, страдающих алкоголизмом, как воздержание, так и контролируемое употребление спиртного представляют собой значительную трудность (Watson, 1987). Несмотря на то, что лечение помогает им на какое-то время добиться улучшения, большинство из них вновь возвращаются к пьянству. Наблюдения за 110 пациентами, успешно прошедшими курс лечения от алкоголизма, установили, что спустя 30 лет после лечения 20% употребляли алкоголь в умеренных количествах, 34% полностью воздерживались от спиртного, а остальные продолжали сильно пить (Vaillant, 1983). Другие данные относительно перспектив излечения от алкоголизма также представляют собой довольно мрачную картину (Peele, 1989; Emrick & Hansen, 1983). Такая статистика служит суровым напоминанием о том, что злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них остается для общества самой долговременной по своему характеру и трудноразрешимой проблемой.

Подводя итоги.

В некотором отношении общая картина злоупотреблений психоактивными препаратами на сегодняшний день та же, что и в прошлом. Использование психоактивных препаратов по-прежнему широко распространено и по-прежнему является причиной проблем психологического характера, наносящих большой вред обществу. Продолжают появляться новые препараты, и люди, их применяющие, прошли через периоды наивной убежденности в том, что они "безопасны". Не сразу пришло понимание того, что эти препараты также обладают опасными свойствами. А методы лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами работают недостаточно эффективно.

Тем не менее в общей картине можно отметить существенные изменения. Ученые приступили к разработке более четкого представления о том, каким образом психоактивные препараты, наркотики и алкоголь воздействуют на мозг и организм человека. В лечении задействуются такие формы, как группы самопомощи и реабилитационные программы. Также широко внедряется в практику просвещение по вопросам профилактики, заставляющее людей задумываться над теми опасностями, с которыми связано злоупотребление психоактивными препаратами, что тоже вносит, по-видимому, некоторые различия в общую картину.

Одним из доводов в пользу улучшения общего состояния дел служит то, что исследователи и клиницисты ищут точки соприкосновения между своими собственными разработками и другими моделями. Такой интегрированный подход предоставляет новые возможности в изучении и лечении расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, точно так же, как интегрированные подходы находят успешное применение в лечении других психологических проблем.

Возможно, самое важное понимание для продвижения вперед с учетом этих интегрированных усилий заключается в том, что уже созданы несколько моделей, работающих в правильном направлении. Давления, оказываемые со стороны социального окружения; личности, склонные к злоупотреблению алкоголем или наркотиками; самовознаграждения и генетические предрасположенности, все это предлагается различными теоретическими моделями в качестве основных причин возникновения злоупотреблений психоактивными веществами, каждая из данных причин, по-видимому, играет роль в возникновении злоупотреблений, и все эти факторы могут действовать в совокупности. Например, у некоторых людей возможна наследственная дисфункция центра удовольствия головного мозга, в связи с чем им необходима дополнительная внешняя стимуляция, скажем, в виде проявлений излишней эмоциональности во взаимоотношениях с людьми, в виде потребления больших количеств определенных продуктов питания, алкоголя или наркотиков, чтобы стимулировать свой центр удовольствия. То, что люди рассчитывают на внешние источники для стимуляции своего центра удовольствия, может впоследствии привести к возникновению у них алкогольной или наркотической зависимости. Особенно у таких людей проявляется склонность к употреблению наркотиков, в частности, когда среди социального окружения, в котором они находятся, распространено употребление наркотических веществ, или в том случае, когда они сталкиваются в своей жизни с проблемами личного и общественного характера.

Поскольку каждая модель выявляет важные факторы, играющие роль в возникновении расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, она может внести значительный вклад в лечение данных расстройств. Методы, предлагаемые для лечения этих расстройств, работают более эффективно в том случае, когда применяется комбинация методов, разработанных в рамках разных моделей, таким образом, самым продуктивным подходом в лечении оказывается объединение различных методов.

Последние выводы обнадеживают. Однако продолжает находить применение огромное число разнообразных психоактивных препаратов, и их количество все увеличивается. Почти каждый день появляются новые препараты и их комбинации. А вместе с этим возникают новые проблемы, новые вопросы и необходимость новых исследований и разработок новых методов лечения. Возможно, самый полезный урок, который можно извлечь из всего сказанного, заключается в старой истине: ничто не дается даром. За удовольствия, полученные от использования психоактивных веществ, человек расплачивается ценой проблем психологического и биологического характера, причем некоторые из этих проблем остаются все еще неизученными.

Ключевые термины

Лекарственное средство, препарат

Психоактивное вещество

Интоксикация

Галлюциноз

Злоупотребление психоактивными веществами

Зависимость от психоактивного вещества

Аддиктивное поведение

Толерантность

Абстиненция

Депрессант

Алкоголь

Этиловый спирт

ГАМК

Преобразование в результате метаболизма

Алкоголизм

Алкогольный делирий, delirium tremens (DT's)

Цирроз

Корсаковский синдром

Конфабуляция

Седативно-снотворное лекарственное средство

Барбитураты

Ретикулярная формация

Бензодиазепины

Опиат

Опий

Морфин

Героин

Метадон

Наркотик

Кодеин

Состояние подъема или возбуждения

Эндорфин

Стимулятор

Кокаин

Дофамин

Кокаиновая интоксикация

Психотическое расстройство, вызванное приемом кокаина

"Ломка"

Метод получения свободного основания

Крэк

Внутриутробный кокаиновый синдром

Амфетамин

Галлюциноген

ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты)

Эрго-алкалоиды

Синестезия

"Вспышка прошлого" (флэшбек)

Cannabis sativa - "конопля полезная"

Наркотические препараты группы каннабис

Гашиш

Марихуана

Тетрагидроканнабинол (ТГК)

Интоксикация, вызванная препаратами группы каннабис

Полинаркомания

Синергический эффект

Личность, злоупотребляющая психоактивными веществами

Подкрепление (формирование условного рефлекса)

Классическое обусловливание

Дофамии-2 (D2) рецепторный ген

Центр удовольствия головного мозга

Синдром дефицита удовольствия

Аверзивные приемы поведенческой терапии

Скрытая сенситизация

Альтернативное поведение

Тренинг обучения навыкам самоконтроля (BSCT)

Тренинг предотвращения рецидивов

Детоксикация

Лекарственный препарат-антагонист

Дисульфирам (антабус)

Наркотический антагонист

Частичный антагонист

Налтрексон

Программа поддерживающего лечения метадоном

Программа самопомощи

Анонимные Алкоголики (АА)

Центр лечения и проживания

Терапевтическая община

Программа, учитывающая факторы культурного развития

Общественная профилактическая программа

Контрольные вопросы

1. Каким образом алкоголь воздействует на мозг и организм в целом? Какие проблемы и опасности возникают в связи со злоупотреблением алкоголем?

2. Опишите характерные особенности злоупотребления барбитуратами и бензодиазепинами и связанные с этим проблемы?

3. Сравните различные опиаты (опий, героин, морфин и кодеин). Какие опасные последствия могут возникнуть в результате их использования, особенно героина?

4. Назовите и сравните два вида препаратов-стимуляторов. Опишите их биологическое действие и опасные последствия, вызываемые каждым из этих препаратов.

5. По какой причине использование кокаина вызывает в последние годы большие проблемы?

6. В чем проявляется эффект от использования галлюциногенов, особенно ЛСД?

7. В чем проявляется эффект от использования марихуаны и других препаратов группы каннабис? Почему марихуана сегодня стала более опасной, чем 25 лет назад?

8. Какие специфические проблемы возникают при использовании целого ряда психоактивных веществ?

9. Опишите основные точки зрения, с помощью которых объясняются причины возникновения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ. Насколько хорошо подтверждаются объяснения с точки зрения этих позиций?

10. Какие основные методы применяются в лечении данных расстройств? Насколько они эффективны?

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-