Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.

Глава 9. Расстройства питания.

Джанет Калдвелл... рост - 157,4 см, вес 28 кг... Джанет начала соблюдать диету с двенадцатилетнего возраста. Тогда она весила 47 килограммов; домочадцы и друзья дразнили ее "пампушкой". Девочка ограничивала количество съедаемой пищи в течение двух лет и все сильнее худела. У родителей такое ее поведение вызывало все большую и большую тревогу....

Проблемы с весом у Джанет появились при половом созревании. Она говорит, что когда в 12 лет решила сбросить десяток фунтов веса, родственники и друзья поддержали ее идею. Никакой особой диеты Джанет не придерживалась. Она просто ограничила потребление мучных продуктов, стала есть много салатов и перестала перекусывать между основными приемами пищи. Сначала она была очень довольна прогрессирующим снижением веса. Девочка всегда помнила о стоящей перед ней задаче и была способна игнорировать чувство голода. Однако каждый раз, добиваясь поставленной цели, она ставила перед собой новую - потерять еще несколько фунтов. Таким образом за первый год она похудела с 47 до 36 кг.

На втором году соблюдения диеты Джанет почувствовала, что потеря в весе продолжается уже без ее контроля.... Девочке стало казаться, что внутри нее есть что-то такое, что не позволяет ей полнеть... Джанет говорит, что хотя бывает, что у нее появляется плохое настроение и она чувствует себя несчастной, тем не менее стремление соблюдать диету у нее до сих пор не пропало. Она часто гуляет, выполняет массу домашних поручений и тратит много времени на уборку комнаты, стараясь поддерживать ее в безупречном состоянии.

Видя, что Джанет уже второй год худеет и худеет, родители настояли, чтобы она вместе с матерью посетила их семейного врача. Врач был встревожен внешним видом Джанет и прописал ей высококалорийную диету. Джанет... признается, что часто на вопрос родителей о том, ела ли она, она отвечает, что ела, но на самом деле все продукты просто выбрасывала. Девочка подсчитала, что фактически в день она потребляет примерно 300 килокалорий (Leon, 1984, р. 179-184).

Так было отнюдь не всегда, но в последнее время в западном обществе словосочетание "худощавая фигура" звучит как синоним красоты и здоровья. Худоба стала прямо-таки навязчивой национальной идеей (рис. 9.1). Большинство из нас только и занято тем, что подсчитывает, сколько калорий в день потребляет. Поэтому неудивительно, что на протяжении последних тридцати лет мы наблюдаем непрерывный рост числа больных психическими расстройствами, в основе которых лежит страх прибавления в весе (Foreyt, Poston, & Goodrick, 1996; Russell, 1995). Страдающие нервной анорексией, как и Джанет Калдвелл, убеждены в том, что должны стать как можно худее; бывают случаи, они сбрасывают такое количество килограммов, что доводят себя до смерти. Люди, страдающие нервной булимией, часто сильно переедают, а затем искусственно вызывают у себя рвоту или предпринимают другие экстремальные меры, чтобы не допустить прибавления в весе.

В средствах массовой информации встречается множество материалов об анорексии и булимии. Одна из причин роста общественного интереса - трагический итог, который могут иметь эти заболевания. В 1982 году нация была потрясена смертью Карен Карпентер, популярной певицы и ведущей телешоу. Серьезную озабоченность также вызывает распространенность подобных проблем среди девочек-подростков и молодых женщин (Russell, 1995).

Практикующие врачи теперь понимают, что сходство между анорексией и булимией может быть столь же важным, как различия между ними (van der Ham et al., 1997; Уильямс et al, 1996). Так, страдающие анорексией, убедясь в потере веса, могут начать переедать и у некоторых из них, таким образом, может развиться булимия (Mizes, 1995). И наоборот, у людей с булимией иногда развивается анорексия.

Нервная анорексия.

У четырнадцатилетней ученицы 8-го класса Джанет Калдвелл явные признаки анорексии: ее вес составляет лишь 85% нормы, она очень боится набрать лишний вес, имеет искаженное представление о своем весе и фигуре и приостановленный менструальный цикл (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Нервная анорексия - психическое расстройство, отмеченное стремлением к максимальной худобе и потере веса.

По крайней мере половина людей с нервной анорексией, как и Джанет, сбрасывают вес, ограничивая потребление продуктов, то есть придерживаются модели поведения, названной введением ограничений. Сначала они отказываются от закусок, сладостей, а затем и от других продуктов, один за другим исключая их из своего рациона (АРА, 1994; Симон et al., 1993). Люди с анорексией такого вида почти все, без исключения, соблюдают диету. Другая половина страдающих анорексией худеют, искусственно вызывая у себя рвоту после приема пищи, или применяя слабительные или мочегонные средства; при этом они могут даже объедаться. Такая модель поведения названа обжорство с последующей очисткой желудка, о ней мы расскажем подробнее, когда будем обсуждать нервную булимию (АРА, 1994).

Приблизительно от 90 до 95% всех случаев анорексии - у женщин. Хотя проблема может возникать в любом возрасте, наиболее часто это происходит между 14 и 19 годами (Fombonne, 1995; АРА, 1994). Приблизительно у одного процента девочек-подростков и молодых женщин в западных странах развивается подобное психическое расстройство; по крайней мере, многие демонстрируют его симптомы. Число случаев анорексии в Северной Америке, Европе и Японии непрерывно растет (Battle & Brownell, 1996; Szmukler и Patton, 1995).

Обычно проблемы начинаются после того, как человек, имеющий слегка избыточный или даже нормальный вес, решает "сбросить несколько фунтов" Этому может предшествовать стрессовая ситуация такая как развод родителей, отъезд из дома или переживания собственных неудач (Gowers et al., 1996, Horesh et al., 1995). Хотя большинство жертв стрессовой ситуации с меньшими или большими потерями все же ее переживают, 2-10% становится совсем плохо и они умирают, причиной чему служат проблемы со здоровьем, вызванные голоданием, или кончают жизнь самоубийством (Nielsen et al., 1998; Slade, 1995; Treasure & Szmukler, 1995).

Клиническая картина.

Похудеть - главная цель для людей с анорексией, но в основе всегда лежит страх (Russell, 1995). Они боятся поддаться желанию есть и стать тучными, потеряв контроль над своим весом. Такие люди всецело сосредоточиваются на том, как похудеть, ограничивают список блюд, которые могут употреблять, и с предубеждением относятся ко всему, связанному с питанием. Иногда они тратят массу времени на раздумья, что есть, а что не есть, а также на чтение литературы изданную тему (King, Polivy & Herman, 1991). Многие говорят, что даже во сне видят то, как они едят (Frayn, 1991; Levitan, 1981).

Такое предубежденное отношение к пище вызвано, скорее всего, недостаточным ее количеством. В знаменитом "исследовании голодания", проводимом в конце 40-х годов, тридцать шесть человек с нормальным весом в течение шести месяцев придерживались полуголодной диеты (Keys et al., 1950). Подобно людям, страдающим анорексией, добровольцы стали предубежденно относиться к пище. Ежедневно они часами планировали, когда и что будут есть, говорили чаще о пище, чем на другие темы, читали книги по кулинарии и рецепты, смешивали продукты в разных комбинациях, то есть тратили на это массу времени. Многие видели яркие сны о том, как они едят.

Мысли людей с анорексией часто не соответствуют действительности. Обычно они имеют низкое мнение о своей фигуре, считают себя непривлекательными (Heilbrun & Witt, 1990). Кроме того, они, по-видимому, переоценивают толщину своего тела. В западном обществе вообще большинство женщин переоценивает размеры своего тела, а больные анорексией тем более. 23-летний больной рассказывает:

Я смотрюсь в зеркало в полный рост, по меньшей мере, четыре-пять раз в день и очень редко кажусь себе худым. Иногда после нескольких дней строгой диеты я вижу, что выгляжу неплохо, но чаще я недоволен тем, что слишком толстый (Bruch, 1973).

Тенденция переоценивать свой вес изучалась в лабораторных условиях (Rushford & Oster-meyer, 1997; Gardner & Bokenkamp, 1996). В популярном эксперименте люди смотрят на свою фотографию сквозь оптическое устройство, дающее возможность изменять величину изображения. Испытуемых просили отрегулировать линзу так, чтобы они увидели реальные размеры своего тела. Отклонения порой достигали 20%. В еще одном исследовании более половины людей с анорексией также переоценивали размеры своего тела, останавливая регулировку линзы тогда, когда изображение было явно больше, чем они на самом деле (Garner et al., 1976).

Искаженное мышление у людей с анорексией также проявляется в плохо приспособленных к реальной жизни установках и неправильном самовосприятии (DeSilva, 1995; Garner & Bemis, 1985, 1982). Они часто говорят себе: "Я должен стать совершенным во что бы то ни стало", "Я стану лучше, если подвергну себя лишениям" и "Я не буду чувствовать себя виноватым, если прекращу есть".

У страдающих анорексией возникают различные психологические проблемы. Проведенные эксперименты - участниками в них стали люди с нормальным весом, которые начали соблюдать полуголодную диету, - показали, что психологические проблемы появляются в результате голодания (Fichter & Pirke, 1995; Keys et al., 1950). Люди с подобным расстройством часто впадают в депрессию и имеют низкую самооценку (Halmi, 1995); у кого-то начинаются проблемы со сном (Casper, 1995; АРА, 1994), других одолевают навязчивые идеи (Halmi, 1995; Thiel et al., 1995). Такие люди могут устанавливать твердые правила приготовления пищи. В одном из исследований испытуемые с анорексией и люди, страдающие другими навязчивыми идеями, набрали равно высокие баллы при оценке степени их компульсивности (Bastiani et al., 1996). К тому же, страдающие нервной анорексией имеют тенденцию во всем стремиться к совершенству (Bastiani et al., 1995).

Крупным планом

Не только женщины

Растет число молодых мужчин с серьезными нарушениями режима питания, и все большее их количество стараются избавиться от этого расстройства (Gilbert, 1996). Однако мужчины составляют лишь 5-10% от общего числа имеющих подобные проблемы (Frasciello и Уиллард, 1995). Причины таких половых различий не совсем ясны.

Одно из возможных объяснений состоит в том, что мужчины и женщины подвергаются различному социальному и культурному давлению. Так, при проведении опроса было обнаружено, что когда студентов колледжа просят описать идеальное мужское тело, они, как правило, говорят о "мужественном, сильном и широкоплечем мужчине", а когда просят описать идеальное женское тело - о "стройной девушке, с небольшим недобором веса" (Kearney-Cooke & Steichen-Asch, 1990). Хотя акцент на мускулистом, сильном и атлетическом теле, как идеальном для мужчин, снижает вероятность возникновения у мужчин психических расстройств, связанных с процессом питания, это может создавать другие проблемы - например, злоупотребление стероидами или повышение веса путем увеличения мышечной массы (Mickalide, 1990).

Причиной того, что женщины более подвержены психическим расстройствам, может быть и то, что при попытках сбросить вес мужчины и женщины прибегают к разным методам. Согласно клиническим наблюдениям, для того чтобы похудеть, мужчины чаще усердствуют, выполняя физические упражнения, а женщины - садятся на диету (Braun, 1996; Mickalide, 1990). А у человека, придерживающегося строгой диеты, с большей вероятностью появляются проблемы с питанием.

Психические расстройства, связанные с приемом пищи, диагностируются у мужчин с большим трудом, чем у женщин. Многие из мужчин просто не допускают, что у них могут появиться традиционно "женские проблемы". К тому же, часто в таких случаях и врачу трудно опознать расстройство из-за отсутствия явных симптомов. Отсутствие менструаций - очевидный признак анорексии у женщин, не может быть показателем у мужчин. И намного сложнее протестировать мужскую репродуктивную систему - например, проверить уровень тестостерона (Andersen, 1990).

Мужчины, у которых развиваются подобные нарушения, нередко ставят перед собой те же цели, что и женщины. Некоторые из них, например, признаются, что хотели бы иметь не сильную, мускулистую фигуру с широкими плечами, а "идеальную, стройную фигуру", близкую к идеальной фигуре женщины (Kearney-Cooke & Steichen-Asch, 1990). Во многих случаях, однако, причины, инициирующие возникновение расстройства, у мужчин и у женщин различны. У мужчин, например, они чаще, чем у женщин, вызываются потребностями работы или спорта (Thompson & Шерман, 1993). Согласно одному исследованию, 37% мужчин с нарушенным режимом питания имели работу или занимались таким видом спорта, для которых контроль веса был очень важен, в то время как у женщин эта цифра достигала лишь 13% (Braun, 1996). Наиболее часто серьезные нарушения в режиме питания встречаются среди жокеев, борцов, пловцов и спортсменов, занимающихся бодибилдингом. Жокеи обычно перед скачками проводят около четырех часов в сауне, теряя при этом до 7 фунтов веса; они также могут ограничивать потребление пищи, принимать легкие слабительные и мочегонные средства, насильно вызывать у себя рвоту (King & Mezey, 1987). Борцы тоже обычно ограничивают прием пищи за три дня перед соревнованиями, "делают вес", часто теряя от 2 до 12% массы. Некоторые бегают, одевая несколько слоев теплой или резиновой одежды, чтобы потерять до 5 фунтов веса перед взвешиванием (Thompson & Sherman, 1993).

В то время как большинство женщин с нарушенной системой питания постоянно озабочены проблемой веса, жокеи и борцы, как правило, беспокоятся о нем только в период спортивного сезона. После соревнований они начинают усиленно есть и пить, чтобы набраться сил для тренировок, и вновь вспоминают о весе только перед следующим контрольным взвешиванием. Эти сезонные циклы потери и восстановления веса вредны для организма, так как при этом изменяется метаболическая активность спортсмена, что непосредственно отражается на его здоровье (Mickalide, 1990; Steen et al., 1988).

Рост числа мужчин с нарушенным режимом питания привлекает внимание исследователей, они пытаются понять, какую роль тут играют половые различия и сходство (Andersen, 1992) и какие факторы воздействуют в каждом случае.

Проблемы со здоровьем.

Привычка голодать при анорексии служит причиной возникновения различных проблем со здоровьем (Ward, Brown, & Treasure, 1996). Аменорея, отсутствие менструальных циклов, уже упоминалась. Есть и другие проблемы: пониженная температура тела, низкое артериальное давление, опухание тела, недостаточное содержание минералов в костях и замедленное сердцебиение. Может наблюдаться дисбаланс как электрохимический, так и метаболический, они способны привести к остановке сердца или сосудистой недостаточности.

Малое количество потребляемой пищи при анорексии может привести к тому, что кожа станет грубой, сухой, с трещинами; ногти - хрупкими; руки и ноги - холодными и посиневшими. Одни теряют волосы, у других на лице, руках, ногах, по всему телу начинает расти пушок (тонкие, шелковистые волосы, похожие на волосы новорожденных).

Аменорея - отсутствие менструальных циклов.

Симптомы этого заболевания наводят на мысль, что люди с анорексией не могут вырваться из порочного круга. Страх ожирения и искаженное представление о своем теле заставляют больных изнурять себя голодом. Голодание, в свою очередь, приводит к предубежденному отношению к пище, к усиливающимся тревогам и депрессии, к проблемам со здоровьем. Люди чувствуют еще больший страх - такой, что полностью теряют контроль над своим весом, приемом пищи и над собой. И тогда они вообще отказываются от пищи.

Резюме

Число людей, подверженных анорексии, растет неимоверно: худоба становится навязчивой национальной идеей. Люди стремятся сбросить как можно больше килограммов и в результате доходят до опасной грани. Тут возможны две схемы питания: ограничение потребляемых продуктов и обжорство с последующим очищением желудка.

Основные особенности нервной анорексии - стремление к худобе, страх набрать вес, предубежденное отношение к пище, когнитивные расстройства, психологические проблемы и проблемы со здоровьем, включая отсутствие менструальных циклов.

Такое психическое расстройство чаще всего наблюдается в возрасте между 14 и 19 годами; более 90% страдающих анорексией - женщины; в целом этот недуг поражает около одного процента молодых женщин.

Нервная булимия.

Люди с нервной булимией, которая также известна как синдром обжорства с последующим очищением желудка, вовлечены в повторяющиеся эпизоды бесконтрольного переедания. Обжорство длится ограниченный промежуток времени, примерно час, в течение которого человек съедает намного больше пищи, чем большинство людей при тех же обстоятельствах (АРА, 1994). Кроме того, люди с таким нарушением неоднократно прибегают к компенсирующим действиям, таким как искусственно вызванная рвота; употребление легких слабительных и мочегонных средств, клизмам; постам; чрезмерным физическим нагрузкам (см. Диагностическую таблицу DSM-IV).

Булимия - расстройство, отмеченное частым обжорством, за которым следует искусственно вызванная рвота или другие экстремальные компенсирующие действия. Также известно как синдром обжорства с последующим очищением желудка.

Обжорство - расстройство режима питания, при котором человек регулярно объедается, не сопровождая это никакими компенсирующими действиями.

Замужняя женщина с булимией так описывает свое утро.

Сегодня я собираюсь быть действительно хорошей, а это значит, что я съем лишь столько, сколько нужно, и не куска больше. Я внимательно слежу за тем, чтобы не брать больше, чем Дуг. Я критически оцениваю его тело. Я чувствую, как нарастает напряжение. Я хочу, чтобы Дуг поскорее ушел и я взялась бы за дело!

Как только он закрывает дверь, я сразу же принимаюсь за работу, которой просто невпроворот. Как же я все это ненавижу! Я хочу заползти в нору, свернуться там клубком и ничего не делать. Я бы лучше поела. Я одна, я нервничаю, я нехорошая. Я все делаю не так. Я себя не контролирую. Я знаю, что не могу заниматься этим весь день. Всегда одно и то же.

Я вспомнила о каше, которую съела на завтрак. Скорее в ванную и на весы. Вес, как и прежде, но я не хочу, чтобы он оставался таким же! Я хочу худеть! Я смотрюсь в зеркало и вижу, что мои бедра уродливо деформированы. Я вижу толстую, грушевидную, безответственную тетку. Всегда что-то не так с тем, что я вижу. Я смотрю на свое тело, чувствую разочарование и не знаю, что мне делать.

Я открываю холодильник, точно зная, что там. Я начинаю с трюфелей. Я всегда начинаю с конфет. Сначала я стараюсь остановиться, но мой аппетит огромен и я решаю открыть еще коробку. Я помню, что в ванной лежит полпачки печенья, которую я не доела вчера, и быстренько его съедаю. Я выпиваю немного молока, чтобы с рвотой не было проблем. Стакана достаточно. Я беру шесть кусков хлеба и зажариваю в тостере, затем переворачиваю, кладу сверху масло и снова помещаю их в тостер, доводя масло до кипения. Я кладу все шесть кусков на тарелку и иду к телевизору, добавив к ним несколько бананов.

Еще последний тост не съеден, а я уже готовлю следующие шесть. Теперь можно добавить трюфелей, мороженого, йогурта или домашнего сыра. Живот начинает давить на ремень. Я знаю, что скоро пойду в ванную, но хочу отложить это. Я жду. Я чувствую давление. Но еще не время. Еще не время. Должно пройти время.

Я блуждаю бесцельно туда-сюда, затем снова убираюсь в комнатах и возвращаюсь назад. Наконец, я иду в ванную. Я становлюсь на колени, откидываю волосы назад и засовываю пальцы в рот. Я дважды погружаю их в горло и выбрасываю большое количество пищи. Я делаю так и или четыре раза. Я вижу, как все возвращается. Я вижу трюфели, я вижу печенье. Но мой ритм насыщения сбит, и у меня начинает болеть голова. Я чувствую головокружение. Я чувствую слабость. Я опустошена. Все происходит в течение часа (Hall, 1980, р. 5-6).

Подобно анорексии, булимия преимущественно бывает у женщин (в 90-95% случаев), она начинается в юности (чаще всего в возрасте между 15 и 21 годом) и является результатом интенсивного соблюдения диеты (Fombonne, 1995; Szmukler & Patton, 1995). Обычно заболевание продолжается в течение нескольких лет, с периодической "передышкой".

Вес людей с булимией, как правило, не превышает нормы, хотя может заметно колебаться внутри определенного диапазона (АРА, 1994). Однако случается, что люди с таким расстройством начинают весить слишком мало и в конечном итоге приобретают диагноз анорексии (рис. 9.2). Лечащие врачи отмечают, что некоторые их пациенты занимаются обжорством, не прибегая ни к рвоте, ни к какому-то другому компенсирующему поведению, они просто слишком много едят (Gladis et al., 1998; Mussell et al, 1996). Однако эта категория официально не упомянута в DSM-IV.

Часто молодые люди начинают объедаться пищей, а потом искусственно вызывать у себя рвоту или прибегать к использованию легких слабительных средств, после того как они слышат о таком поведении от своих друзей или из средств массовой информации (Johnson et al., 1995). В одном из исследований была опрошена половина студенток одного из колледжей. Они говорили, что часто переедают, 6% пробовали вызвать у себя рвоту, а 8% хотя бы однажды экспериментировали с легкими слабительными средствами (Mitchell et al., 1982). Однако только некоторым из них ставится диагноз булимия. В обзорах, опубликованных в различных странах, предполагается, что у 1-4% девочек-подростков и молодых женщин развивается полный синдром (Foreyt et al., 1996; Szmukler & Patton, 1995).

Обжорство.

Люди с булимией могут "пировать" от двух до сорока раз в неделю, в среднем около десяти раз в неделю (Mizes, 1993). Как в случае с женщиной, которая описала свое поведение выше, объедания обычно происходят втайне. Такие люди очень быстро поглощают огромное количество продуктов с минимальным жеванием; они склонны выбирать высококалорийные продукты со сладким вкусом и мягкой структурой, например, мороженое, печенье, жареные пирожки и бутерброды. Слово булимия берет начало от греческого термина bous limos или "скотский голод"; здесь едва ли оцениваются вкусовые качества пищи. Обжоры за раз поглощают более 1500 килокалорий (часто более 3000 килокалорий) (Agras, 1995).

Обжорство обычно начинается с чувства невыносимого напряжения (Johnson et al., 1995). Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть "запрещенную" пищу (Levine, 1987). Объедаясь, он понимает, что не может остановиться. Хотя само обжорство может быть приятным в том смысле, что это освобождает от невыносимого напряжения, но затем приходят ощущение вины, самообвинение и депрессия, а также страх прибавления в весе и страх быть пойманным на этом занятии (Mizes, 1995; АРА, 1994).

Компенсирующие действия.

После переедания люди с булимией стараются компенсировать его эффекты. Многие вызывают рвоту. Но на самом деле рвота не в состоянии предотвратить поглощение хотя бы половины калорий, потребленных во время обильного принятия пищи. Кроме того, повторная рвота заставляет людей вновь почувствовать голод и ведет к более частым и интенсивным перееданиям (Wooley & Wooley, 1985). Точно так же и использование легких слабительных или мочегонных средств терпит неудачу в предотвращении поглощения калорий при обжорстве (Garner et al., 1985).

Рвота и другие компенсирующие действия могут временно освобождать от неприятного физического ощущения переполнения желудка, избавлять от тревог и чувства отвращения к самому себе, удерживать от потери самоконтроля - от того, что, как правило, сопровождает обжорство (DeSilva, 1995; Mizes, 1995). Однако через некоторое время цикл повторится, причем очистка желудка приведет к еще большему обжорству, а большее обжорство потребует большей очистки. В итоге такие повторяющиеся циклы заставят человека почувствовать себя бессильным, бесполезным и отвратительным (Kanakis & Thelen, 1995). Большинство страдающих булимией понимают, что у них расстроена система питания. Женщина, о которой мы упоминали ранее, рассказала о том, как она, учась еще в школе-интернате, объедалась, очищала желудок и затем чувствовала отвращение к самой себе.

Каждый кусок, который оказывался в моем рту, был жалким и эгоистичным потворством, и я чувствовала все большее и большее отвращение к самой себе...

Первый раз я засунула пальцы в рот в последнюю неделю своей учебы в школе. Я увидела, как из туалета выходит знакомая мне девочка с красным лицом и опухшими глазами. Эта девочка всегда говорила о своем весе, о необходимости соблюдать диету - несмотря на то, что имела действительно очень хорошую фигуру. Я сразу поняла, чем она занималась в туалете, и решила попробовать сама... (Manson et al., 1995).

Я начала с завтраков в общежитии. Чаще всего это был "шведский стол". Я старалась узнать, какую пищу легче вернуть назад. Вставая по утрам, я должна была принять решение, что мне делать: наесться и затем избавиться от этого, или все же постараться весь день не переедать... Мне постоянно казалось, что окружающие видят, как я беру огромные порции еды, но я старалась думать, что они считают меня спортсменкой и думают, что мне это необходимо, все равно все сгорит на тренировке... Как только обжорство начиналось, я не могла его прекратить, пока мой живот не становился как у беременной и я понимала, что все, больше глотать я уже не могу.

Тот год стал первым из девяти лет, когда я одержимо ела и затем избавлялась от съеденного...

Я не хотела никому об этом говорить, но уже не хотела и останавливаться...

[Хотя] влюбленность или какие-то другие отвлекающие моменты иногда ослабляли страстное желание наесться, я всегда возвращалась к пище (Hall, 1980, р. 9-12).

Как мы видели, булимия обычно проявляется во время или после периода интенсивного соблюдения диеты, часто у того, кто по началу получает заслуженные похвалы от родственников и друзей (Lowe et al., 1996; АРА, 1994). Исследование установило, что у нормальных людей, которые решают соблюдать очень строгую диету, часто развивается склонность к обжорству. Некоторые сознательно голодают, но позже, когда уже разрешается регулярное питание, они начинают объедаться, чувствуя себя голодными даже после обильного приема пищи (Keys et al., 1950). Так, интенсивное соблюдение диеты, которое обычно предшествует булимии, само по себе может привести к нарушению режима питания.

Крупным планом

Излишний вес: терять или не терять

По медицинским стандартам, одна треть взрослого населения в Соединенных Штатах весит, по меньшей мере, на 20% больше, чем средние люди их роста (Foreyt et al., 1996). Несмотря на то, что внимание общества сфокусировано на похудении, пище с низким содержанием жира и здоровом образе жизни, ожирение становится все более и более распространенным в Соединенных Штатах (Kuczmarski et al., 1994). Избыточный вес - это не психическое заболевание и в большинстве случаев не результат аномальных психологических процессов. Однако ожиревшие люди страдают не только из-за физиологических проблем. Средства массовой информации, окружающие нас на улицах и в офисах, изображают ожирение как нечто позорное. Тучные люди часто становятся непризнанными жертвами дискриминации при попытках поступить в колледж, па работу, сняться в рекламе (Rothblum, 1992).

Однако все больше полученных сведений говорят о том, что над людьми с избыточным весом не следует насмехаться как над людьми слабыми и не контролирующими себя, что ожирение это результат воздействия многочисленных биологических и социальных факторов. Очевидно, что важную роль здесь играют генетические и биологические факторы. Исследователи обнаружили, что дети, чьи биологические родители страдают тучностью, более вероятно будут также страдать от ожирения, чем дети, чьи родители ожирением не страдают (Stunkard et al., 1986). Был определен ген, который, как предполагается, связан с ожирением (Halaas et al.). К тому же, установлены по крайней мере два химических вещества - гормон лептин и белок, названный глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), которые, по всей видимости, воздействуют как естественные факторы угнетения аппетита (Turton et al., 1996; Tartaglia et al., 1995). Растет подозрение, что рецепторы мозга, реагирующие на эти химические вещества, у людей, страдающих ожирением, дефектны.

Окружающая обстановка также может стать причиной ожирения. Исследования показали, что люди больше едят в компаниях - особенно если вокруг все именно этим и занимаются (Logue, 1991). Кроме того, при проведении исследований обнаружено, что представители групп с низким социально-экономическим уровнем жизни чаще имеют избыточный вес по сравнению с представителями групп с более высоким социально-экономическим уровнем жизни (Ernst & Harlan, 1991).

Фактор риска?

Подвергаются ли люди с относительно небольшим избыточным весом большему риску заболеть раком или другими болезнями? Исследования дают противоречивые ответы на этот вопрос (Kolata, 1998; Troiano et al., 1996). В одном продолжительном исследовании было обнаружено, что женщины с умеренно избыточным весом подвергаются на 30% более высокому риску ранней смерти; однако в другом было обнаружено, что уровень смертности мужчин, весящих ниже нормы, столь же высок, как и мужчин, весящих выше нормы (Troiano et al., 1996). Эти результаты говорят о том, что судить об этом еще рано.

Срабатывает ли диета?

Существуют различные диеты и таблетки для похудания. Однако убедительные доказательства, что какая-то диета может гарантировать долгосрочную потерю веса, пока не найдены (Wilson, 1994). Фактически, долгосрочные исследования показывают эффект рикошета, общее прибавление в весе среди тучных людей, которые теряют вес после низкокалорийной диеты. Также установлено, что чувство неудачи, сопровождающее такой рикошет, способно привести к дисфункциональной схеме питания - в том числе и к обжорству (Venditti et al., 1996).

Большинство людей, сидящих на низкокалорийной диете, сначала теряют вес, потом снова набирают и т. д. В конце концов эта схема сама по себе может быть опасной для здоровья, увеличивается вероятность повышения кровяного давления и возникновения сердечнососудистых заболеваний (Brownell & O'Neil, 1995, 1993; Lissner et al., 1991). В случаях экстремального ожирения, когда избыток веса действительно представляет собой опасность для здоровья и его потеря желательна, нужно ставить перед собой реальную цель долгосрочного сбрасывания веса, а не стремиться похудеть как можно быстрее (Brownell & O'Neil, 1993; Brownell & Wadden, 1992).

В настоящее время необходимо направить усилия на разработку новых препаратов, которые будут напрямую воздействовать на функционирование генов, гормонов и белков, связанных с ожирением. Теоретически, такие препараты должны изменить реакции систем организма, подрывающие усилия при соблюдении диеты. Сможет ли подобное вмешательство обеспечить безопасную и постоянную потерю веса, покажет время.

Сбросить вес: достойная ли это цель?

Специалисты утверждают, что необходимо резко перенести акцент с потери веса на общее улучшение здоровья (Rosen et al., 1995). Если плохие привычки в еде будут исправлены, если плохая Я-концепция и искаженное восприятие своего тела улучшатся, если люди с избыточным весом узнают, что является правдой, а что ложью об избыточном весе, то выиграет каждый.

Так, все большее и большее число психологов говорят о том, что небольшое и, возможно, даже умеренное ожирение следует "оставить в покое", или, по крайней мере, нужно ставить перед собой более скромные и реалистические цели. Кроме того, очень важно, чтобы общество преодолело предрассудки против людей с избыточным весом. Окружающие должны воспринимать это как еще одно нормальное состояние человека.

Сравнение нервной булимии с нервной анорексией.

Булимия сходна с анорексией во многом. Оба расстройства обычно начинаются после периода соблюдения диеты людьми, которые боятся стать тучными; стремятся похудеть, с предубеждением относятся к питанию, весу и своему внешнему виду, борются с Депрессией, тревогами и изо всех сил стремятся стать совершенными (Joiner et al., 1997, 1995; Bastiani et al., 1995). И люди, страдающие булимией, и люди, страдающие анорексией, убеждены, что они весят слишком много, выглядят ожиревшими - при этом не важно, сколько они на самом деле весят и как выглядят. Они постоянно испытывают противоречивые чувства, думая о том, что, когда и сколько есть (Mizes, 1995; Ledoux et al., 1993). Оба нарушения отмечены беспорядочными установками в отношении режима питания (DeSilva, 1995).

И все же, по многим важным параметрам расстройства отличаются друг от друга (табл. 9.1). Люди с булимией, как правило, в большей степени интересуются мнением окружающих, стараются быть для них привлекательными и завязывать с ними близкие отношения (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1993; Muuss, 1986). Как следствие, они имеют больше сексуальных переживаний, более активны в этом плане, чем люди с анорексией. К тому же у них меньше одержимости, которая дает возможность людям с анорексией управлять приемом калорий так жестко (Halmi, 1995; Andersen, 1985).

В то же самое время страдающие булимией демонстрируют симптомы, которые обычно не наблюдаются у страдающих анорексией. У них часто меняется настроение, они легко впадают в печаль, становятся импульсивными (Sanftner & Crowther, 1998; Halmi, 1995). Эмоции властвуют над ними, они меняют друзей и приятелей чаще, чем другие, злоупотребляют наркотиками, алкоголем и таблетками для похудания (Wiederman & Pryor, 1996; Braun, Sunday & Halmi, 1995). Больше одной трети людей с булимией демонстрируют признаки изменения личности, о чем мы более подробно поговорим в главе 14 (Braun et al., 1995; АРА, 1994).

Осложнения со здоровьем, сопровождающие булимию, также отличаются от осложнений, вызванных анорексией (Keel & Mitchell, 1991). Только половина женщин с булимией подвержены аменорее и другим нарушениям менструального цикла, в то время как этим страдают практически все женщины с анорексией (Treasure & Szmukler, 1995). Кроме того, повторная рвота омывает зубы и десны соляной кислотой, что приводит к серьезным проблемам с зубами, портит эмаль и может привести к потере зубов (Casper, 1995). Люди, которые вызывают рвоту постоянно, часто страдают диареей, им грозит опасность недостатка калия в организме, что может привести к слабости, желудочно-кишечным или почечным заболеваниям, к сердечной недостаточности (Halmi et al., 1994; Sharp & Freeman, 1993).

Резюме

Страдающие нервной булимией часто переедают и затем насильно вызывают у себя рвоту или прибегают к другим компенсирующим действиям. Нередко такие обжорства - это ответная реакция на растущее напряжение. Позже приходит чувство вины и время самообличения.

Компенсирующие действия в первую очередь подкрепляются временным облегчением, избавлением от тревог, освобождением от ощущения переполнения желудка, от отвращения к самому себе и потери контроля, которые сопровождают обжорство. Но чувство вины и отвращение к себе вновь возвращаются и чаще всего неотступно преследуют человека, страдающего нервной булимией.

Булимией страдают 1-4% девушек-подростков и молодых женщин. Свыше 90% страдающих булимией - женщины. Но в основном вес этих женщин не выходит за рамки нормы.

Причины появления расстройств питания.

В последние годы при объяснении причин проявления нервной анорексии или нервной булимии специалисты прибегают к многостороннему рассмотрению перспектив риска. То есть они определяют ключевые факторы, которые ставят людей перед риском таких заболеваний. Чем больше таких факторов в данный момент, тем выше риск развития расстройства (Lyon et al., 1997). Среди лидирующих факторов: социокультурные условия (социальное и семейное давление), психологические проблемы (эго, когнитивные расстройства, угнетенное состояние) и биологические факторы.

Многостороннее рассмотрение перспектив риска - теория, определяющая различные факторы риска, которые совместно служат причиной появления расстройства. Чем больше таких факторов, тем больше риск развития нарушения.

Социальное давление.

Многие психологи убеждены, что в рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад вносят современные западные стандарты женской привлекательности (Wertheim et al., 1997; Abramson & Valene, 1991). Эти стандарты с течением времени изменяются, в последние годы с заметным сдвигом к худобе. При проведении обзора сведений о росте, весе и возрасте участниц конкурса "Мисс Америка" с 1959 по 1978 год было обнаружено, что претендентки на это звание в среднем каждый год становились легче на 0,28 фунта, а победительницы - на 0,37 фунта (Garner et al., 1980). При анализе материалов, опубликованных в журналах Playboy, установлено, что средний вес, размеры бедер и бюста у изображенных там женщин неуклонно уменьшаются. Более современное аналогичное исследование указывает на то, что подобные тенденции наблюдаются и в 90-х годах (Wiseman et al., 1992).

Поскольку худоба особенно ценится в индустрии моды, у актеров, танцоров и некоторых спортсменов, представители этих групп сильнее беспокоятся о своем весе (Williamson et al., 1995; Silverstein et al., 1986). По предсказанию психологов, исследования должны обнаружить, что люди в этих областях более чем в других склонны иметь нарушения в режиме питания (Attie & Brooks-Gunn, 1992; Prussin & Харви, 1991) (рис. 9.3). И действительно, ряд знаменитостей - молодые актрисы, спортсменки, балерины - публично подтвердили, что в последние годы имеют серьезные проблемы с питанием.

Установка на худобу может помочь объяснять наличие экономических и расовых различий в распространении расстройства. Белые американки из сравнительно высоких социально-экономических слоев, как правило, выражают большую обеспокоенность относительно своей фигуры и диеты по сравнению с афроамериканками из низких социальных слоев (Margo, 1985; Stunkard, 1975), соответственно среди них сильнее распространены и нарушения режима питания (Foreyt et al., 1996; Rosen et al., 1991). В последние годы, однако, озабоченность своей фигурой и необходимостью соблюдать диету в определенной степени возрастает во всех классах и группах меньшинств, параллельно повсеместно увеличивается число случаев нарушения режима питания (Rogers et al, 1997).

Культурные различия также помогают объяснить отчетливый гендерный разрыв в случаях нарушения режима питания. В нашем обществе внешнему виду женщин уделяется большее внимание, чем внешнему виду мужчин (Nichter & Nichter, 1991). Некоторые психологи убеждены в том, что такой двойной стандарт и заставляет женщин сильнее беспокоиться о похудении и придерживаться диеты, что и приводит к более частым случаям расстройств режима питания (Rand & Kuldau, 1991).

Западное общество не только восхваляет худобу, но и создает климат, благоприятный для проявления предубежденного отношения к людям с избыточным весом всех возрастов. В то время как дискриминация на основе этнической принадлежности, расы и гендера считается недопустимой, грубые шутки о тучных людях - дело обычное на телевидении, в кинофильмах, книгах и журналах. Предубежденное отношение к тучным людям - явление глубоко укоренившееся в культуре (Tiggeman & Wilson-Barrett, 1998; Реган, 1996; Brownell и O'Neil, 1993). Будущие родители, которым показывают фотографии толстощекого ребенка, ребенка со средним весом и худощавого, оценивают первого как менее дружелюбного, менее активного, менее сообразительного. Они говорят, что предпочли бы, чтобы их будущий ребенок был похож на изображенного на последней фотографии, а не на первой. В другом исследовании дошкольники, которым предоставляли право выбора куклы для игры, всегда выбирали не "толстушку", а "худышку", хотя и не могли объяснить, почему. Это не слишком удивляет, так как не менее 50% девочек, учащихся в начальной школе, стремятся похудеть (Shisslak et al., 1998).

Семейная обстановка.

Семья может играть критическую роль в развитии расстройств режима питания. При проведении исследований установлено, что не менее половины семей, в которых хотя бы один из членов страдает таким расстройством, имеют "длинную историю" чрезмерного беспокойства о своем внешнем виде и соблюдении диеты (Hart & Kenny, 1995; Lieberman, 1995). Семья может также создать благоприятный климат для развития расстройства, если в ней устанавливаются ненормальные внутрисемейные отношения. Специалисты, занимающиеся проблемами семьи, приводят доказательства, что семейные взаимоотношения часто с самого начала вмешиваются в развитие расстройства и что такое расстройство является просто отражением большей дисфункции (Vandereycken, 1994; Lundholm & Waters, 1991). Известный специалист по проблемам семьи Сальвадор Минучин убежден в том, что в семье с тесными связями чаще встречаются люди с серьезными психическими расстройствами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978).

Опутанные паутиной связей, члены семьи чрезмерно вовлечены в дела друг друга и чересчур озабочены деталями жизни один другого. Положительным в такой схеме взаимоотношений является то, что члены семьи могут быть любящими и терпимыми; отрицательным - то, что они могут быть прилипчивыми и ставить в зависимость. Слишком мало пространства для индивидуальности и независимости. Родители слишком вовлечены в жизни своих детей. Минучин приводит доказательства, что подростки - это особая проблема в таких семьях. Подросткам свойственно стремиться к независимости, а это угроза семейной гармонии и близости. Сложившаяся ситуация подталкивает ребенка избрать роль "больного" - так развиваются серьезные нарушения режима питания, возникают другие болезни. Проблемы ребенка дают возможность семье сохранять видимость гармонии. Больной ребенок нуждается в семье, и члены семьи сплачиваются, чтобы защитить его.

Семья с тесными связями - семья, члены которой чересчур вовлечены в дела друг друга и чересчур заботятся об их благополучии.

Времена меняются. "Сидящая купальщица" Пьера Огюста Ренуара (1841-1919) демонстрирует, что идеальная с эстетической точки зрения женщина прошлого была определенно крупнее, чем идеальная женщина наших дней. Стандарты красоты передаются средствами массовой информации, произведениями искусства, семьей и т. д.

Результаты нескольких исследований подтвердили такое объяснение причин развития нервной анорексии или нервной булимии, но при проведении эмпирических исследований доказать, что специфические семейные схемы последовательно формируют климат для развития расстройства системы питания, не удалось (Wilson et al., 1996; Colahan & Senior, 1995). На самом деле семьи, где есть страдающие анорексией или булимией, очень отличаются друг от друга (Eisler, 1995).

Крупным планом

Идеальная фигура: расовые различия?

В популярном кинофильме Clueless Шэр и Дионе, девочки-подростки, обе из обеспеченных семей, но с разным цветом кожи, имеют похожие вкусы, убеждения и ценности относительно всего - от мальчиков до школы. Особенно они сходятся в привычках в еде и взглядах на идеал красоты. У них и самих фигуры однотипные и вес примерно одинаковый. Но верно ли эта история отражает действительность? Так ли схожи белые и чернокожие американки в наши дни? Согласно последним исследованиям, очевидный ответ "нет" (Cash & Henry, 1995; Parker et al, 1995).

Хотя заметно, что молодые афроамериканки в наши дни в большей степени, чем в прошлом, заботятся о похудении и соблюдении диеты и у них чаще наблюдаются нарушения в режиме питания, их ценности, цели и поведение в этой сфере остаются здоровее, чем у молодых белых женщин. Огромное внимание практикующих врачей и общественности привлекло исследование, недавно проведенное в Аризонском университете (Parker et al., 1995). Оно длилось три года, было опрошено 296 девочек восьмого и девятого классов. Исследователи интересовались их отношением к диете и представлением об идеальной фигуре. Результаты исследования: почти 90% белых девочек заявили, что вес и фигура их не радуют, в то время как примерно 70% девочек афроамериканок никакого неудовольствия по этому поводу не выразили. При этом было не важно, сколько они весили; даже те, у кого вес явно был избыточным, описали себя как счастливых.

Идеал красоты

В исследовании также было установлено, что белые и чернокожие девочки имеют различные идеалы красоты. Белые подростки, когда их просили описать "идеальную девочку", описывали девочку ростом примерно 5 футов 7 дюймов, весящую 100-110 фунтов - пропорции, зеркально отражающие так называемых супермоделей сегодняшних дней. Многие говорили, что поддерживание идеального веса - ключ к тому, чтобы стать "абсолютно счастливыми". И они подчеркивали, что худоба - необходимое условие для популярности; "быть худыми - это значит быть в форме".

Напротив, опрашиваемые афроамериканки, описывая "идеальную девочку", часто ставили личные качества выше внешних данных. Они говорили, что такая девочка должна быть умной, веселой, несамовлюбленной, не обязательно "хорошенькой", но непременно ухоженной. Параметры тела девочки афроамериканки описывали более близкими к параметрам обыкновенной девочки; к примеру, они одобряли более широкие бедра. Возможно, ключевая разница была в том, что афроамериканки истинной красотой считали красоту внутреннюю. Две трети их определяли красоту как "правильную установку" и почти столько же указывали, что женщины с годами становятся даже красивее.

Здоровье и диета

Принимая во внимание такие разные определения красоты, неудивительно, что афроамериканки реже, чем белые женщины, соблюдают продолжительную диету. Хотя 52% девочек афроамериканок соблюдали какое-то время диету в прошлом году, они не были склонны придерживаться очень строгой диеты, объясняя, что лучше быть немного потолще, чем худее, чем нужно. Тем временем 61% белых девочек-подростков, из тех, кто соблюдал диету в прошлом году, делал упор на диету как путь одновременно и похудеть и обрести контроль над другими сторонами своей социальной жизни. Неудовлетворенность своим внешним видом и разговоры о том, что они чувствуют лишний жир, были для белых девочек одним из способов показать, что они заботятся о своей внешности и работают над собой, стремясь к идеалу красоты (Nichter & Vuckovic, 1994).

Хотя афроамериканские девочки в этом исследовании - и, вероятно, в других тоже - придерживались более позитивных установок относительно своей фигуры и красоты вообще, исследователи предупреждают, что и для них подобные проблемы становятся все более злободневными: "Тут еще нужно посмотреть, будут ли они придерживаться того же мнения о самих себе, когда станут старше, начнут работать и сольются с основным потоком американского общества... Вполне вероятно, что для того чтобы преуспеть, им придется откорректировать свои отличительные черты, чтобы стать как все.... Не начнут ли они так же, как белые девушки, всеми силами стремиться к худобе? (Parker et al., 1995, p. 111.)

Эго и когнитивные расстройства.

Хильда Браш (Hilde Bruch), первооткрыватель в изучении и излечивании нарушений системы питания, разработала теорию, которая использует психодинамические и когнитивные понятия. Она утверждает, что нарушения во взаимоотношениях "мать-дочь" приводят к значительному дефициту Эго в ребенке (включая недостаток независимости и контроля) и к серьезным когнитивным расстройствам, что совместно приводит к расстройству системы питания (Bruch, 1991, 1978, 1962).

Согласно Браш, родители могут реагировать на своих детей эффективным и неэффективным образом. Эффективные родители проявляют большое внимание к биологическим и эмоциональным нуждам детей, давая им пищу тогда, когда они плачут от голода, и комфорт тогда, когда они плачут от страха. Неэффективные родители, напротив, не реагируют на внутренние нужды детей, они сами решают, когда их дети голодны, замерзли или устали, без учета реальных обстоятельств. Они скорее покормят детей тогда, когда те беспокойны, чем тогда, когда они голодны, и скорее начнут их успокаивать тогда, когда дети устали, а не тогда, когда те действительно чем-то обеспокоены. Дети, которые сталкиваются с таким родительским отношением, могут запутаться и расти, не осознавая своих внутренних потребностей, не зная, когда они голодны, а когда сыты, не способные определять свои собственные эмоции.

<"Вся философия в двух словах: поддерживать и препятствовать". - Эпиктет>

Не способные полагаться на внутренние стандарты, дети обращаются к внешним руководителям - например, к своим родителям. Они стараются быть "детьми по схеме". Но при этом у них не развивается уверенность в себе, они "воспринимают себя людьми, не контролирующими собственное поведение, потребности и импульсы, они не чувствуют себя хозяевами собственных тел" (Brush, 1973, р. 55). При достижении переходного возраста, во время которого большая часть подростков стремится к независимости, эти дети чувствуют себя не способными к самостоятельной жизни (Strauss & Ryan, 1987). Для того чтобы преодолеть чувство беспомощности, они устанавливают самый строгий контроль над параметрами своей фигуры и привычками в питании. Восемнадцатилетняя Хелен так описывает свои переживания.

Здесь есть странное противоречие: все думают, что ты делаешь все правильно и что ты - "девушка что надо", но вся проблема в том, что ты-то сама так не думаешь. Ты боишься, что не поднимешься до того уровня, которого, как тебе кажется, от тебя ждут. Ты очень боишься стать ординарным человеком, как все, - а значит, не такой уж и хорошей. Диеты и начинаются с таких вот тревог Ты хочешь доказать, что все держишь под контролем, что ты можешь это сделать. Ты начинаешь думать о себе хорошо только тогда, когда скажешь себе: "Я доведу это до конца. Я сделаю то, что никто больше не сделает" (Brush, 1978, р. 128).

Клинические исследования подтверждают правильность теории Браш. Врачи отмечают, что родители подростков с нарушением питания склонны сами определять, что нужно их детям, вместо того чтобы предоставить это право самим детям (Hart & Kenny, 1995; Steiner et al., 1991). Когда Браш опрашивала матерей, дети которых страдали анорексией (51 человек), многие гордо заявляли, что они всегда "предвидят", что хотят их дети, и никогда не позволят, чтобы "ребенок чувствовал себя голодным" (Brush, 1973).

Результаты исследований также подтверждают, что люди с нарушенной системой питания неточно воспринимают внутренние сигналы (Fukunishi, 1998; Hulmi et al., 1989). Будучи обеспокоены или расстроены, люди с анорексией или булимией зачастую ошибочно думают, что они голодны, и реагируют так, как обычно реагируют на голод - начинают есть (Rebert, Stanton, & Schwartz, 1991).

Ну и, наконец, исследования поддержали идею, высказанную Браш: люди с нарушенной системой питания чрезмерно полагаются на чужие мнения, желания и взгляды. Они чаще, чем другие, беспокоятся о том, какими их видят окружающие, склонны приспосабливаться и думать, что плохо контролируют свою жизнь (Vitousek & Manke, 1994).

Расстройства настроения.

Многие люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, испытывают депрессию. Они впадают в уныние, пессимизм, начинают стыдиться себя, делают логические ошибки (Hsu, Crisp, & Callender, 1992).

Тому, что анорексия и булимия связаны с депрессией, имеются доказательства. Во-первых, людям с нарушенной системой питания чаще, чем другим, ставится диагноз депрессия (Brewerton et al., 1995; Pope & Hudson, 1984). Во-вторых, близкие родственники таких людей чаще других имеют плохое настроение (АРА, 1994; Johnson & Maddi, 1986). В-третьих, люди с нарушенной системой питания, особенно с булимией, так же как и люди, испытывающие депрессию, часто имеют низкую активность нейротрансмиттера серотонина (Goldbloom et al., 1990; Wilcox, 1990). И наконец, люди с нарушенной системой питания часто помогают себе, принимая антидепрессанты (Advocat & Kutlesic, 1995; Mitchell & de Zwaan, 1993).

Однако возможны и другие объяснения. Например, давление и боль, возникающие при расстроенной системе питания, могут служить причиной плохого настроения (Silverstone, 1990). Но какая бы ни была правильная интерпретация, многие страдающие анорексией и булимией впадают в депрессию.

Биологические факторы.

Биологи, объясняя, почему у человека расстраивается система питания, обычно указывают на гипоталамус, часть мозга, помогающую контролировать многие физиологические функции (Leibowitz & Ноеbel, 1998; Grossman, 1990, 1986). Исследователи локализовали две области гипоталамуса, которые помогают контролировать процесс питания (Grossman, 1990; Bray et al., 1980). Первая, латеральный гипоталамус, будучи активизированной, вызывает голод. С помощью стимуляции латерального гипоталамуса можно добиться того, что животное начнет есть, даже если его совсем недавно кормили. Другая область, вентромедиальный гипоталамус, будучи активизированной, наоборот, подавляет чувство голода. Когда вентромедиальный гипоталамус стимулируется током, животное прекращает есть.

Когда люди едят или лишаются пищи, эти центры гипоталамуса, по-видимому, активизируются химическими веществами мозга. Одним из таких веществ является глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1), естественный препарат для подавления аппетита. В одном из экспериментов исследователи ввели GLP-1 в мозг крыс. Химическое вещество достигло гипоталамуса, это стало причиной того, что крысы отказались от пищи, хотя не ели до этого двадцать четыре часа (Turton et al., 1996). И наоборот, когда сытым крысам ввели вещество, блокирующее воздействие GLP-1 на гипоталамус, крысы съели вдвое больше, чем обычно.

Гипоталамус - часть мозга, которая помогает поддерживать различные физические функции, от него, в частности, зависит, испытывает ли человек голод.

Латеральный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, вызывает голод.

Вентромедиальный гипоталамус - область гипоталамуса, будучи активизированной, подавляет чувство голода.

Можно предположить, что обе области гипоталамуса и химические вещества, такие как GLP-1, работая совместно, помогут установить в организме человека "термостат веса", который будет направлять человека поддерживать вес своего тела на определенном уровне установленного веса (Garner et al., 1985; Keesey & Corbett, 1983). По всей видимости, установленный вес человека определяется генетической наследственностью и питанием в детском возрасте. Когда вес человека падает ниже установленного, латеральный гипоталамус активизируется и стремится восстановить потерянный вес, вызывая голод и понижая метаболический уровень тела - уровень, на котором организм тратит энергию. Когда вес человека вырастает выше установленного, активизируется уже вентромедиальный гипоталамус и стремится уменьшить вес, подавляя голод и повышая метаболический уровень тела.

Установленный вес - заданное значение веса, который человек предполагает поддерживать; отчасти контролируется гипоталамусом.

В соответствии с этой теорией, когда человек соблюдает строгую диету, его вес становится ниже установленного и мозг старается восстановить потерянный вес. Активность гипоталамуса приводит к предубежденному отношению к пище, желанию объедаться и физическим изменениям; терять вес все труднее и труднее (Hill & Robinson, 1991). Такие изменения также облегчают прибавление веса, независимо от того, что человек ест (Spalter et al., 1993).

Когда мозг начинает действовать, чтобы поднять вес тела до установочного уровня, люди, сидящие на диете, вступают в битву с самим собой. И некоторые побеждают. Они справляются с контролированием своего питания почти в совершенстве, двигаясь по спирали по направлению к анорексии. Для других битва может закончиться периодическим обжорством.

Резюме

Современные ученые при объяснении, почему нарушается система питания, обычно рассматривают перспективу риска с различных сторон, определяя несколько ключевых факторов, которые ставят человека перед риском такого нарушения. Основные факторы: социальный акцент на худобе и предубежденное отношение к полным людям; семейная обстановка, при которой члены семьи могут быть опутаны паутиной внутрисемейных связей; Эго и когнитивные расстройства, включая недостаточное чувство независимости; плохое настроение; биологические факторы, такие как активность гипоталамуса и химических веществ (GLP-1) и установленный вес.

Лечение расстройств питания.

В настоящее время, пытаясь восстановить у пациента нарушенную систему питания, врачи ставят перед собой две задачи. В первую очередь они стремятся как можно быстрее откорректировать неправильную систему питания, угрожающую здоровью человека. Затем пытаются установить те психологические и ситуационные факторы, которые привели к появлению таких проблем. Родственники и друзья также способны помочь человеку избавиться от расстройства (Sherman & Thompson, 1990).

Лечение нервной анорексии.

При лечении нервной анорексии первоочередная задача - помочь человеку восстановить потерянный вес и начать правильно питаться. Затем врачи должны помочь пациенту произвести изменения в своей психике и, возможно, в семье, чтобы закрепить достигнутое.

Восстановление веса и нормальное питание

Для того чтобы помочь пациентам с анорексией быстро набрать вес и вернуть здоровье в течение недели, используются различные методы. Раньше лечение почти всегда проходило в больнице, но сейчас можно обойтись и без этого (Battle & Brownell, 1996; Treasure, Todd & Szmukler, 1995).

В случаях, когда существует угроза для жизни, врачи могут обеспечить кормление пациента прямо через зонд и внутривенно. Так как такой внутривенный метод часто используется без согласия пациента, это может породить недоверие и вызвать сопротивление (Treasure et al., 1995; Zerbe, 1993). При другом подходе пациенту дают антидепрессанты (Wakeling, 1995). И, наконец, при бихевиоральном подходе врачи позитивно подкрепляют пациентов, когда те правильно питаются и начинают набирать вес, и не подкрепляют, когда те питаются неправильно и не набирают вес (Griffiths et al., 1998; Halmi, 1985). Каждый из этих подходов может помочь быстро набрать вес, но это решение не долгосрочное.

В настоящее время наиболее популярным методом восстановления веса стал уход с поддерживающим питанием в комбинации с высококалорийной диетой (Andersen, 1995; Treasure et al., 1995). При этом подходе квалифицированные медсестры в течение нескольких недель постепенно увеличивают количество пищи, потребляемой больным, в итоге доводя ее до 2500 калорий в день. Медсестры знакомят пациентов с программой, сообщают о достигнутых успехах, подбадривают, дают понять, что вес набирается по заданной программе, что все находится под контролем и что в результате они отнюдь не станут тучными. Было установлено, что пациенты, излечивающиеся от анорексии в таких условиях, как правило, набирают нужный вес в течение 8-12 недель (Treasure et al., 1995; Garfinkel & Garner, 1982).

Сцены из современной жизни

Хорошо ли живется Мисс Вселенной?

<"Девочек с самого раннего детства нужно вдохновлять интересоваться своей внешностью". - Ladies' Home Journal, 1940>

В мае 1996 года Алиса Мачадо, девятнадцатилетняя девушка из Венесуэлы, была коронована как Мисс Вселенная. Затем у нее начались проблемы. После коронации, в течение восьми месяцев ее вес вырос с 118 фунтов до 160. Это вызвало раздражение у официальных устроителей карнавала. Пошли слухи, что девушка не достойна короны. Газеты и телевидения подхватили эти слова. Чего только ни говорили тогда!

Алиса Мачадо объяснила: "Я нормальная девушка, но моя жизнь сильно изменилась. Я много путешествую по разным странам и ем различную пищу". Все же, в ответ на все это давление, она села на строгую диету и стала делать физические упражнения для того, чтобы хотя бы немного похудеть. Тренер Алисы заявил, что вес в 118 фунтов слишком мал для ее роста, и объяснил, что обычно она поддерживала его с помощью таблеток для похудания.

Обширные изменения

Практикующие врачи утверждают: для того чтобы достигнуть продолжительного улучшения, страдающие анорексией должны преодолеть свои насущные проблемы. Врачи обычно предлагают терапию и одновременно обучают своих пациентов тому, как добиться большего. При этом они часто прибегают к комбинации индивидуальной, групповой и семейной терапии (Andersen, 1995; Robin, Siegal, & Моуе, 1995). Во многих случаях это приводит к продолжительным положительным изменениям.

На этой фазе излечивания врачи стараются помочь пациентам с анорексией осознать потребность в независимости и учат их, как устанавливать самоконтроль более приемлемыми способами (Dare & Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Врачи также помогают пациентам понять, каковы их внутренние импульсы, и учат доверять им (Furumoto & Keating, 1995; Brush, 1973). В диалоге, приведенном ниже, врач старается помочь пятнадцатилетней пациентке понять свои чувства.

Пациентка: Я никогда и никому не рассказываю, что чувствую.

Врач: Вы думаете, я отреагирую так же, как остальные?

Пациентка: Что это значит?

Врач: Мне кажется, вы думаете, что я не уделю внимания тому, что у вас внутри, или что я скажу вам, что у вас зря появляются подобные мысли, что глупо казаться себе толстой, сомневаться в самой себе - ведь на самом деле вы отлично учитесь в школе, вас ценят учителя и вы очень симпатичная девушка.

Пациентка (выглядит несколько напряженной и взволнованной): Ну, мне всегда говорили, что нужно быть вежливой с другими, подобно глупой безликой кукле. (Принимает безучастную позу, как у куклы.)

Врач: Вы думаете, что ваши внутренние чувства таковы, что о них не стоит рассказывать другим?

Пациентка: Не знаю.

Врач: Я знаю, что вам нелегко рассказать все другому человеку... Но обещаю вам, что бы вы ни рассказали, я не отвернусь от вас (Strober & Yager, 1985, p. 368-369).

Лечащие врачи добьются более обширных изменений, если помогут людям с анорексией изменить их ошибочные концепции и установки о питании и весе (табл. 9.2). Используя когнитивный подход, они могут помочь пациентам избавиться от таких мыслей, как: "Я должен всегда быть совершенным" или "Мой вес и фигура определяют мою ценность" (Freeman, 1995; Garnir & Bemis, 1985, 1982). Врачи могут также убедить пациентов, что те имеют искаженные представления о своей фигуре, что обычно такие ошибочные оценки выносят себе люди, страдающие анорексией (Mitchell & Peterson, 1997; Garner & Bemis, 1982). Такое обучение часто мостит путь для более точного восприятия своего тела.

Нередко используется семейная терапия (Dare & Eisler, 1995; Vanderlinden & Vandereycken, 1991). Как и в других сложных семейных ситуациях, семейный врач встречается одновременно со всеми членами семьи, указывает на слабые места в семье и помогает произвести соответствующие изменения. В частности, семейный врач может постараться помочь человеку с анорексией отделить свои чувства и потребности от чувств и потребностей других членов семьи. Исследования предлагают серьезные доказательства того, что семейная терапия (или, по крайней мере, изменение тактики поведения родителей) может быть полезной в избавлении от анорексии (Dare & Eisler, 1995; Russell et al., 1992).

Мать: Я знаю, через что происходит с Сьюзен. Ее одолевают сомнения, она чувствует, что становится взрослой и теряет защиту, она в поисках собственной идентичности. (Поворачивается к Сьюзен со слезами на глазах.) Как только ты начнешь доверять себе, все станет лучше. А мы тебя поддержим.

Семейный врач: Вы считаете, что помогаете Сьюзен? Что ей следует обращаться именно к вам за советами и эмоциональной поддержкой?

Мать: Ну, на то мы и родители.

Семейный врач: (поворачиваясь к пациентке.) А вы что думаете?

Сьюзен: (матери): Я не могу быть зависимой от тебя или кого-нибудь еще, мама. Я раньше поступала именно так, и в результате - у меня анорексия...

Семейный врач: Вы думаете, что ваша мать хочет, чтобы не было секретов между ней и детьми - двери без запоров, так сказать?

Старшая сестра: Иногда да.

Семейный врач: (пациентке и младшей сестре) А что вы думаете по этому поводу?

Сьюзен: Иногда я думаю, что какие бы мысли мне в голову ни приходили, моя мать должна чувствовать то же самое.

Младшая сестра: И я тоже так думаю. (Strober & Yager, 1985, pp. 381-382.)

Последствия нервной анорексии

Появляются все новые и новые методы излечения нервной анорексии, и это вселяет радужные надежды. Однако дорога к излечению для многих еще очень трудна. Курс лечения и последствия анорексии различны (Miller, 1996), но определенная тенденция в исследованиях прослеживается.

Положительный результат тот, что вес часто быстро восстанавливается, как только лечение начинается, однако процесс полного психологического и физического излечения может занимать несколько лет (Treasure et al., 1995). Хотя примерно 75% пациентов, проверяясь несколько лет спустя после начала излечивания, продолжают демонстрировать улучшения, только 45% излечиваются полностью и 30% имеют существенные улучшения. Большинство людей после излечивания начинают эффективно работать и выражают удовлетворение своей работой (Fombonne, 1995; Theander, 1970). Впоследствии те, кто излечивается, женятся или имеют близкие отношения не реже, чем другие люди (Hsu, Scrisp, & Harding, 1979; Theander, 1970).

У большинства женщин с анорексией, когда они набирают нужный вес, восстанавливаются менструальные циклы (Fombonne, 1995; Crisp, 1981). При наборе веса исчезают и многие другие проблемы со здоровьем (Iketani et al., 1995). Вдохновляет и то, что число смертей при анорексии, по всей видимости, уменьшается (Treasure & Szmukler, 1995). Возможно, тут сыграли роль раннее диагностирование, меры предупреждения и быстрое восстановление веса. Причины смертей, как правило: голодание, суициды, инфекции, желудочно-кишечные проблемы или электролитная несбалансированность (Nielsen et al., 1998; Treasure & Szmukler, 1995).

Отрицательная сторона полученных результатов: свыше 25% больных анорексией на протяжении многих лет имеют серьезные трудности (АРА, 1994; Halmi et al., 1991). Случается, что вылеченных пациентов вновь одолевают те же проблемы, что и раньше (Murray, 1986). 15% пациентов опять начинают отказываться от пищи под воздействием новых стрессогенных ситуаций, таких как женитьба, беременность или переезд с одного места жительства на другое (Sohlberg & Norring, 1992; Hsu et al., 1979). Даже спустя многие годы некоторые люди, казалось бы, избавившиеся от анорексии, продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде. Они по-прежнему изнуряют себя диетой, переживают тревоги, когда едят вместе с другими людьми, имеют искаженные идеалы относительно питания и веса (Fichter & Pirke et al., 1992).

Около половины страдающих от анорексии даже после излечивания годами не могут избавиться от эмоциональных проблем - депрессий, социальных тревог, мучительных страхов. Такие проблемы особенно распространены у тех, кто не смог набрать нормальный вес (Halmi, 1995; Hsu et al., 1992). Семейные проблемы сохраняются примерно у половины пациентов с анорексией (Hsu, 1980).

Чем больше веса люди с анорексией теряют и чем дольше они имеют проблемы, тем ниже у них вероятность излечиться (Steinhausen, 1997; Slade, 1995). Люди с психологическими, поведенческими и сексуальными проблемами, по статистике, реже выздоравливают, чем люди без такого набора проблем (Lewis & Chatoor, 1994; Burns & Crisp, 1985). Подростки, по всей видимости, выздоравливают чаще, чем люди более старшего возраста (Steinhausen, 1997; АРА, 1994). Женщины успешнее излечиваются, чем мужчины.

Лечение нервной булимии.

Программа лечения от булимии разработана не так давно, но она быстро становится популярной. В первую очередь врачи помогают людям, страдающим булимией, избавиться от порочной схемы "обжорство - очищение желудка" и установить правильный режим питания. Затем ставится цель - работать над разрешением проблем, лежащих в основе формирования неправильной схемы питания. При этом применяются не только терапевтические методы, но и ведется разъяснительная работа (Davis et al., 1997; Button, 1993). Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую терапию, бихевиоральную терапию и применение антидепрессантов (Mitchell & Peterson, 1997; Wakeling, 1995).

Индивидуальная инсайт-терапия

Психодинамический и когнитивный подходы - наиболее распространенные формы индивидуальной инсайт-терапии для людей с булимией (Bloom et al., 1994; Fichter, 1990). Психодинамическая терапия использует свободные ассоциации и ненавязчивые интерпретации для того, чтобы помочь пациентам обнаружить и преодолеть разочарование, недоверие к себе, потребность в контроле и чувство собственного бессилия (Dare & Crowther, 1995; Lerner, 1986). Исследования, проведенные для проверки эффективности психодинамической терапии, - правда, пока еще весьма малочисленные - получили обнадеживающие результаты (Garner et al, 1993; Yager, 1985).

<"Наш злейший враг - тот, с которым мы в первую очередь должны бороться, - внутри нас". - Сервантес, "Дон Кихот">

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить их плохо приспособленные к жизни установки относительно питания, веса и фигуры (Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, врачи, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к обжорству: "Я не контролирую себя", "Я выгляжу толстым" и т. д. (Mitchell & Petersson, 1997; Fairburn, 1985). Врачи также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить свою самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными (Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Исследование показало, что когнитивная терапия достаточно эффективна: у 65% страдающих булимией был остановлен процесс обжорства и последующей очистки желудка (Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997). Полезны также подходы, в которых комбинируются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985). В последние годы успешно применяются два других индивидуальных подхода: межличностная психотерапия - этот метод лечения весьма эффективно используется в случаях депрессии (Fairburn et al., 1995, 1993), и обучение заботе о себе, при котором пациентов активно обучают стратегиям борьбы с возникающими у них проблемами (Treasure et al., 1996; Schmidt et al., 1993).

Групповая терапия

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию: людям дают возможность поделиться с другими своими мыслями, тревогами и переживаниями (McKisack & Waller, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не отвратительно. Они находят взаимную поддержку и понимание - причем тут работает и обратная связь и интуиция (Manley & Needham, 1995). В группе они могут избавиться от своих страхов быть неприятными для окружающих и ими раскритикованными. Исследователи полагают, что групповая терапия оказывается полезной, по меньшей мере, в 75% случаев булимии. Но она приносит еще больший успех в комбинации с индивидуальной инсайт-терапией (McKisack & Waller, 1997; Wilfley et al., 1993).

Сцены из современной жизни

Большие проблемы большого гамбургера

Если эстетический идеал - хрупкая фигура, если люди хотят урезать свое питание и если случаи серьезных нарушений режима питания увеличиваются, то почему кафе и рестораны для "быстрой еды" становятся все популярнее, выгоднее, постоянно растет их число? Фактически, блюдо Macho Meal в ресторане "Del Tago Mexican" прибавляет к весу почти 4 фунта - это больше, чем весит телефонный справочник Манхэттена (Horovitz, 1996). Напиток Double Gulp в магазине популярной в США торговой сети "7-Eleven" по калорийности равен почти шести банкам колы. Четыре куска пиццы Hut's Triple Decker содержат такое количество калорий, соли и жиров, которые при правильном питании рассчитаны на целый день. Меж тем, гамбургер McLean Deluxe с низким содержанием жира борется с Тасо Bell's Border за место на рынке. В 1996 году потребители США в сумме потратили на подобные "big"-гамбургеры более 2,5 миллионов долларов.

Поведенческая терапия

Бихевиористские методы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной инсайт-терапией или групповой терапией. Больных могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений своего поведения, касающегося вопросов питания, фиксировать моменты ощущения голода и сытости и пр. (Mitchell & Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания более объективно и распознать, какие эмоции служат у них "переключателями" расстройства.

Специалисты по поведенческой терапии также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл "обжорство - очистка желудка". Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения принудительных действий, убеждая, что ситуации действительно безопасные и в принудительных действиях нет необходимости (см. главу 5). Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, что от нее не нужно избавляться (Rosen & Leitenberg, 1985, 1982). Исследования обнаружили, что такой метод часто избавляет от тревог, связанных с приемом пищи, сокращает случаи обжорства и рвоты (Kennedy, Katz, & Neitzert, 1995; Wilson et al., 1986).

Антидепрессанты

В последние десятилетия страдающим от булимии начали прописывать антидепрессанты, например, такие, как прозак (Walsh et al., 1997). Исследования установили, что антидепрессанты помогают примерно 25-40% пациентам остановить переедание и очищение желудка. Такие препараты снижают переедание в среднем на 67% и вызов рвоты - на 56%. Они особенно эффективны в комбинации с другими видами терапии (Walsh et al., 1997; Agras, 1995).

Последствия нервной булимии

Оставаясь неизлеченной, булимия продолжается годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми жизненными стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, болезнь, женитьба или развод (Abraham & Llewellyn-Jones, 1984).

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: они практически вообще прекращают переедать и вызывать рвоту и начинают прибавлять в весе. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: ограничивают число случаев переедания и очистки желудка. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в режиме питания (Keel & Mitchell, 1997; Button, 1993).

Рецидивы могут быть проблемой даже среди людей, которые успешно отреагировали на лечение (Keel & Mitchell, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). В одном исследовании было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развилась булимия - чаще это происходит в первые шесть месяцев после лечения (Olmsted, & Kaplan, & Rockert, 1994). Рецидивы более вероятны среди людей, которые часто вызывают у себя рвоту, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

При проведении исследований также было установлено, что лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager, Rorty & Rossotto, 1995). После курса лечения люди реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и па работе, и в общественной жизни, и примерно еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu & Holder, 1986).

Резюме

Первоочередная задача лечащих врачей - помочь людям, страдающим нервной анорексией или булимией, восстановить нормальный режим питания и здоровье; затем они принимаются за решение широкого ряда проблем, которые привели к данному расстройству.

Лечение нервной анорексии. Первый шаг при лечении нервной анорексии - увеличить число потребляемых калорий и быстро восстановить вес больного. Второй шаг - разобраться с лежащими в основе психологическими и, возможно, семейными проблемами, прибегая не только к терапии, но и к разъяснительной работе. Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако несколько позже возможны рецидивы, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов многие эмоциональные или семейные проблемы остаются нерешенными. И все же большинство излечившихся впоследствии обнаруживают, что они с радостью идут на работу и эффективно работают. Они женятся и завязывают близкие взаимоотношения не реже, чем другие люди.

Лечение нервной булимии. При лечении нервной булимии врачи в первую очередь сосредоточиваются на приостановке работы схемы "обжорство-очистка желудка", а затем на причинах, лежащих в основе расстройства. Часто применяются комбинированные стратегии лечения, в том числе индивидуальная инсайт-терапия, групповая терапия, поведенческая терапия и антидепрессанты. Примерно 40% людей после курса терапии демонстрируют отличные результаты, другие 40% - умеренные. Проблемой могут стать рецидивы, инициируемые новыми стрессовыми ситуациями. Одновременно лечение приводит к решению многих психологических и социальных проблем.

Подводя итоги.

Как мы видим, при попытках объяснить различные виды ненормального поведения и способы избавления от них, очень полезно рассматривать социокультурные, психологические и биологические факторы совместно. Убедительнее всего аргументы полезности комбинирования различных подходов звучат при разговоре о серьезных расстройствах режима питания.

Согласно теории многоаспектного рассмотрения перспектив риска, пользующейся благосклонностью многих психологов и терапевтов, на человека одновременно воздействуют несколько различных факторов, потворствующих развитию расстройства режима питания (Lyon et al., 1997; Gleaves, Wiliamson & Barker, 1993). В одних случаях такими факторами могут быть социальное давление, проблемы независимости, переходный возраст и повышенная активность гипоталамуса; в других - давление родителей, депрессия и диета. При лечении таких расстройств полезно использовать комбинации социокультурных, психологических и биологических подходов. Когда к расстройству приводят не один, а несколько факторов, методы лечения должны быть гибкими, конкретно разработанными для каждого уникального набора проблем пациента.

То, что при решении возникших проблем необходимо многостороннее рассмотрение перспектив риска, говорит о том, что необходимо прибегать к помощи специалистов различного профиля. Общего решения здесь быть не может, каждый конкретный случай заболевания нужно рассматривать индивидуально, стараясь проникнуть в суть проблемы.

Несмотря на впечатляющие достижения в исследовании расстройств режима питания, многие вопросы остаются без ответа. Фактически, каждое новое открытие заставляет лечащих врачей пересматривать свои теории и программы лечения. Например, до 1980 года булимия официально не считалась клиническим расстройством. Позднее лечащие врачи узнали, что у людей с такой проблемой иногда появляются странные теплые чувства к пережитым симптомам. Один из вылеченных пациентов говорил так: "Я до сих пор скучаю по булимии как по старому другу, который умер" (Cauwels, 1983, р. 173). Только тогда, когда станут понятными подобные чувства, программы лечения будут высокоэффективными. Было бы хорошо, если бы и практики, и теоретики совместными усилиями исследовали все то, что уже отмечено в данной области.

В то время как практикующие врачи и исследователи стремятся найти как можно больше ответов на вопросы об анорексии и булимии, пациенты сами начинают играть активную роль. Налажена горячая телефонная линия, где можно получить интересующую информацию и необходимую поддержку, ведется активная переписка, проводятся семинары и конференции. Созданы Национальное общество оказания помощи людям, страдающим анорексией; Американские ассоциации анорексии и булимии; Национальная ассоциация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания; Корпорация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания. Такие организации помогают бороться с одиночеством и испугом, которые охватывают людей, страдающих подобными расстройствами, говоря им: вы не бессильны, вы не одиноки.

Ключевые термины

Нервная анорексия

Нервная анорексия: введение ограничений

Нервная анорексия: обжорство - очищение желудка"

Аменорея

Нервная булимия

Синдром обжорство - очищение желудка

Обжорство

Компенсирующие действия

Нарушение режима питания: обжорство

Многосторонняя перспектива риска

Семья с тесными связями

Эффективные родители

Неэффективные родители

Гипоталамус

Латеральный гипоталамус

Вентромедиальный гипоталамус

Глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1)

Установленный вес

Метаболический уровень

Кормление через трубку и внутривенно

Демонстрация и предупреждение ответных реакций

Контрольные вопросы

1. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной анорексии?

2. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной булимии?

3. Чем люди, страдающие нервной анорексией, похожи на людей, страдающих нервной булимией?

4. Как доказать, что социокультурное давление может создавать платформу для развития серьезных нарушений в режиме питания?

5. Каким образом, по мнению Хильды Браш, неудачное родительское отслеживание внутренних потребностей и эмоций ребенка вносит свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?

6. Каким образом гипоталамус человека и установленный вес вносят свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?

7. Лечащие врачи для поиска причин возникновения нарушений в режиме питания обычно прибегают к многостороннему рассмотрению перспективы риска. Что это означает?

8. Каковы краткосрочные и долгосрочные цели у врачей, лечащих людей, страдающих нервной анорексией? Какие подходы они используют?

9. Как часто люди вылечиваются от нервной анорексии? Какие факторы воздействуют на человека в процессе лечения? Какие проблемы сохраняются после лечения?

10. Какие основные подходы используются при лечении нервной булимии? Насколько они успешны? Какие факторы влияют на выздоровление человека? Какова вероятность рецидива?

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-