Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.

Глава 8. Психологические факторы и физические болезни.

Это была среда. Великий день. Совмещенные промежуточные экзамены по истории и физике начинаются в 11.30, а на 3.30 назначен устный отчет по психологии. Джерри несколько недель готовился к этому дню и боялся его, называя в кругу друзей "днем D". Предыдущую ночь он не спал до 3.30 утра, занимаясь и стараясь все запомнить. Казалось, он заснул только несколько минут назад, однако было уже 9.30 утра, и ужасный день разворачивался полным ходом.

Едва проснувшись, Джерри почувствовал резкую боль в желудке. Кроме того, он заметил, что у него слегка кружится голова, шумит в ушах и даже немного побаливает все тело. При том, какой день ему предстоял, это его ничуть не удивило. Если один экзамен способен вызвать какие-то искры беспокойства, то сразу два и устный отчет вполне могут разжечь настоящий костер.

Однако по мере того как он пытался продолжать собираться, Джерри начал подозревать, что это - нечто большее, чем просто "искры беспокойства". Боль в желудке вскоре перешла в спазмы, а голова кружилась все сильнее. Ему с трудом удалось добраться до ванной и не упасть. Мысли о завтраке вызывали тошноту. Он понимал, что не сможет проглотить ни кусочка.

Джерри начал волноваться, даже впал в панику. Вряд ли это был лучший способ встретить то, что ему предстояло. Он попытался отбросить свою болезнь, как наваждение, однако симптомы были вполне реальными и не исчезали. В конце концов товарищ по комнате убедил его, что ему лучше пойти к врачу. В 10.30, как раз за час до начала первого экзамена, он вошел в большое кирпичное здание, где располагалась студенческая поликлиника. Он был смущен и растерян, чувствуя себя разгильдяем, но что он мог поделать? Пересилив себя и отправившись при таком самочувствии сдавать два экзамена, он мог добиться только одного: показать себя полным дураком.

Психосоциальные факторы - это психологические или социокультурные факторы, которые различными способами могут влиять на возникновение и развитие соматических расстройств, то есть болезней тела. Врач-терапевт, к которому обратился Джерри, может выбрать одну из нескольких возможностей. Джерри мог симулировать болезнь, чтобы избежать необходимости сдавать трудный экзамен. С другой стороны, он мог вообразить свою болезнь, то есть обманывать самого себя. Кроме того, его физиологические симптомы могли быть вполне реальными, но спровоцированными стрессом: возможно, всякий раз, когда Джерри испытывает сильное напряжение, вызванное, например, близостью важного экзамена, его желудочный сок становится более насыщенным соляной кислотой и раздражает кишечник, а артериальное давление повышается, становясь причиной головокружения. Или же Джерри мог заболеть гриппом. Однако даже эта чисто медицинская проблема может быть связана с психологическими факторами. Возможно, несколько недель постоянного волнения из-за предстоящих экзаменов и отчета ослабили организм Джерри и сделали его неспособным сопротивляться вирусу гриппа. Какой бы ни был диагноз, психическое состояние Джерри и его социальное окружение оказывают влияние на его физическое самочувствие. От того, какую роль сыграли психосоциальные факторы в его болезни, в свою очередь, зависит способ лечения, который выберет терапевт.

Мы видели, что психические расстройства часто имеют физиологические причины. Так, неправильная деятельность нейротрансмиттеров вносит свой вклад в генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и депрессию. Поэтому то, что телесные болезни могут иметь психологические причины, вряд ли нас удивит. Сегодняшние врачи признают мудрую мысль Сократа, высказанную им в IV веке до нашей эры: "Невозможно вылечить тело, не вылечив душу".

Идея о том, что психологические и социокультурные факторы могут влиять на возникновение соматических расстройств, уходит корнями в античные времена. Однако вплоть до XX века она не пользовалась широким признанием. Например, философ XVII века Рене Декарт утверждал, что психическая сущность, или душа, отделена от тела, эту концепцию называют дуализмом души и тела. Только в XX веке ученые-медики убедились, что психосоциальные факторы, такие как стресс, волнение и бессознательные потребности, могут быть существенной, а иногда и основной причиной физических болезней. Возникновение некоторых типов физических болезней: симулятивных расстройств (factitious disorders) и соматоформных расстройств (somatoform disorders), - приписывают почти исключительно психологическим факторам. Причиной других, психофизиологических расстройств (psychophysiological disorders), считают взаимодействие биологических, психологических и социокультурных факторов.

Дуализм души и тела - концепция Рене Декарта, утверждающая, что душа отделена от тела.

Симулятивные расстройства.

Люди, которые испытывают какое-либо физическое недомогание, обычно, как и Джерри, идут к специалисту по физическим болезням. Однако иногда врач не находит физиологической причины их проблем и может предположить, что здесь действуют иные факторы. Возможно, пациент симулирует болезнь, нарочно притворяясь больным, чтобы добиться каких-то внешних выгод, таких как денежная компенсация или отсрочка от призыва в армию (Eisendrath, 1995).

С другой стороны, человек может намеренно вызывать или симулировать свои симптомы просто из желания быть пациентом, то есть мотивацией принятия на себя роли больного может быть роль сама по себе. В этом случае врач может прийти к выводу, что пациент страдает симулятивным расстройством (factitious disorder) (см. классификационный перечень DSM-IV в приложении).

29-летняя женщина, медик-лаборант, обратилась в службу неотложной помощи, жалуясь на кровь в моче. Пациентка сообщила, что она лечилась в другом городе от красной волчанки (lupus erythematosus). Она также упомянула, что в детстве у нее была болезнь Ван Виллебранда (Von Willebrand's disease), редкая наследственная болезнь крови. На третий день ее пребывания в больнице студент-практикант в разговоре с одним из врачей упомянул, что несколькими неделями ранее видел эту пациентку в другой больнице этого города, куда она обратилась по тому же поводу. При осмотре вещей пациентки были обнаружены препараты, задерживающие свертывание крови. Когда ее поставили перед фактом, она отказалась обсуждать этот вопрос и торопливо исчезла из больницы, несмотря на советы врачей (Spitzer et al., 1981, р. 33).

Симулятивное расстройство - заболевание, не имеющее какой-либо видимой физиологической причины, при котором считается, что пациент намеренно вызывает или симулирует свои симптомы, желая играть роль больного.

Люди, страдающие симулятивными расстройствами, часто доходят до крайностей, пытаясь создать видимость болезни. Многие из них тайно принимают медицинские препараты. Некоторые, подобно женщине в только что приведенном примере, вводят себе специальные вещества, чтобы вызвать кровотечение. Другие используют слабительные, чтобы заполучить хроническую диарею (Feldman, Ford, & Reinhold, 1994). Особенно легко искусственно вызываются симптомы тяжелой лихорадки. При одном из исследований больных, в течение длительного времени страдающих от неизвестно откуда взявшейся лихорадки, более 9% таких пациентов получили диагноз "симулятивное расстройство" (Feldman et al., 1994).

Многие люди, "болеющие" такими заболеваниями, с энтузиазмом подвергают себя болезненным процедурам диагностирования и лечения и даже хирургическим операциям. Когда им предъявляют доказательства того, что их симптомы вызваны искусственно, они, как правило, отрицают это обвинение и выписываются из больницы, после чего могут в тот же самый день лечь в другую больницу.

Синдром Мюнхгаузена - крайняя и длительная форма симулятивного расстройства, получила свое название в честь барона Мюнхгаузена, кавалерийского офицера XVIII века, который ездил по Европе из таверны в таверну, рассказывая фантастические истории о своих, якобы имевших место в действительности, военных приключениях (Feldman et al, 1994; Zuger, 1993). При другой, родственной форме симулятивного расстройства, делегированном синдроме Мюнхгаузена, родители имитируют или намеренно вызывают физические заболевания у своих детей, что в некоторых случаях приводит к тому, что детям приходится терпеть неоднократную и болезненную диагностику, подвергаться болезненным лечебным процедурам и хирургическим операциям (Feldman et al., 1994; McQuiston, 1993). Когда детей отделяют от родителей и передают на попечение другим людям, их симптомы исчезают.

Синдром Мюнхгаузена - крайняя и длительная форма искусственного заболевания, при которой человек вызывает у себя симптомы, добивается госпитализации и подвергается лечению.

Делегированный синдром Мюнхгаузена - случай искусственного заболевания, при котором родители имитируют или намеренно вызывают физические болезни у своих детей.

Клинические исследователи затрудняются точно определить степень распространенности симулятивных расстройств, поскольку такие пациенты тщательно скрывают истинную природу своих болезней (Bauer & Boegner, 1996). Считается, однако, что такие заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (АРА, 1994). Расстройство обычно начинается в молодости и часто препятствует устройству человека па постоянную работу.

Такое расстройство представляется наиболее распространенным среди лиц, которые (1) в детском возрасте подвергались усиленному лечению от настоящей болезни, (2) держат зло на врачей и медицину, (3) когда-то работали или работают обслуживающим персоналом или лаборантами в медицинских учреждениях, (4) в прошлом имели близкие взаимоотношения с профессиональным врачом или (5) имеют скрытые личностные проблемы, такие как исключительная зависимость (АРА, 1994; Feldman et al., 1994). Они часто не ощущают достаточной социальной поддержки, с очень небольшим количеством людей поддерживают длительные взаимоотношения и слабо вовлечены в семейные отношения (Feldman et al., 1994).

Точные причины появления симулятивных расстройств неизвестны, хотя в клинических отчетах предполагается депрессия и недостаток родительской поддержки в детстве (Feldman et al., 1994). Также до сих пор не удалось разработать эффективные способы лечения (Feldman & Feldman, 1995). Однако некоторые случаи поддаются лечению при совместной работе психотерапевтов и интернистов (специалистов по физическим болезням) (Parker, 1993; Schwartz et al., 1993).

Как психотерапевты, так и врачи, занимающиеся физическими болезнями, часто чувствуют раздражение, встречаясь со случаями симулятивных расстройств, поскольку считают, что такие пациенты зря тратят их время или, что еще хуже, подвергают опасности здоровье невинного ребенка, как это происходит при делегированном синдроме Мюнхгаузена. Однако люди с такими расстройствами, как те, кто страдает большинством других ментальных расстройств, плохо способны контролировать ситуацию и часто сами испытывают сильные мучения. Им нужна эффективная терапия, а не презрение и пренебрежение, по их право на такое обращение зачастую не признается.

Крупным планом

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Дженнифер лежала в больнице 200 раз и перенесла 40 операций. Врачи удалили ей желчный пузырь, аппендикс и часть кишечника, вставили специальные трубки в ее грудную клетку, желудок и кишечник. Девятилетнюю девочку из штата Флорида взяла под свое шефство организация "Florida Marlins"; во время одного из временных улучшений она фотографировалась вместе с Хиллари Клинтон в Белом Доме и стала ребенком-символом реформы здравоохранения. Потом полиция информировала мать девочки, что она находится под следствием по подозрению в жестоком обращении с ребенком. Внезапно состояние Дженнифер резко улучшилось. В течение следующих девяти месяцев она лежала в больнице только один раз, с вирусной инфекцией... Эксперты сказали, что множественные загадочные инфекции Дженнифер "могли происходить из-за того, что кто-то подмешивал фекальные вещества" в ее пищу и вводил их в ее уринарный катетер (Katel & Beck, 1996).

Случаи, подобные истории Дженнифер, ставшие известными в последние годы, потрясли общество и привлекли внимание к делегированному синдрому Мюнхгаузена. При симулятивном расстройстве этого вида лицо, под чьим попечением находится ребенок (почти всегда это мать), намеренно вызывает болезнь ребенка, используя различные методы, чтобы получить нужные симптомы: дает ребенку медицинские и химические препараты, портит лекарства, которые принимает ребенок, загрязняет трубки для искусственного питания или даже, например, душит ребенка. Болезнь может принять почти любую форму, но наиболее распространенные симптомы - это кровотечение, припадки, кома, удушье, диарея, рвота, "случайные" отравления, инфекции, лихорадка и синдром внезапной смерти во сне (Boros et al., 1995; Smith & Killam, 1994).

От 10 до 30% жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена в результате умирают (Boros et al., 1995; Von Burg & Hibbard, 1995), a 8% тех, кто выживает, остаются калеками на всю жизнь (Von Burg & Hibbard, 1995). Психологическое, интеллектуальное и физическое развитие ребенка также страдает (Libow, 1995; Skau & Mouridsen, 1995). Дженнифер пропустила так много школьных занятий, что в свои 9 лет она едва могла читать и писать.

Этот синдром очень трудно распознать, и он может оказаться более распространенным, чем когда-то полагали клинические специалисты. Мать кажется настолько заботливой и преданной своему ребенку, что окружающие симпатизируют ей и восхищаются ею. Тем не менее физиологические симптомы исчезают у ребенка, когда его отделяют от заботливой матери. Во многих случаях братья и сестры больного ребенка также становятся жертвами родителя (Skau & Mouridsen, 1995; Smith & Killam, 1994).

Какие общие черты можно выделить у родителей, заботливо причиняющих боль и страдания своим детям? Типичная мать-Мюнхгаузен испытывает сильную потребность в эмоциях: ей крайне необходимы внимание и одобрение, которые она получает за свою самоотверженную заботу о больном ребенке. Она часто имеет очень мало социальной поддержки вне медицинской системы, а муж часто отсутствует, физически или эмоционально. По большей части она образованна и обладает некоторыми знаниями в области медицины - возможно, когда-то работала в медицинском учреждении, - что помогает ей сочинить убедительную, с медицинской точки зрения, историю "болезни" своего ребенка. Родитель обычно отрицает свои действия, даже перед лицом неопровержимых доказательств, и отказывается от какой-либо терапии. Фактически, существует очень мало документальных свидетельств успешного лечения таких расстройств.

Полиция и суды отказываются рассматривать делегированный синдром Мюнхгаузена как психологическое расстройство, трактуя его как преступление - тщательно спланированные жестокие действия по отношению к ребенку (Schreier & Libow, 1994). Почти всегда в таких случаях они требуют постоянного отделения ребенка от родителя (Skau & Mouridsen, 1995; АРА, 1994). В то же время родители, которые прибегают к подобным действиям, очевидно, страдают серьезными психическими нарушениями и очень нуждаются в психологической помощи. Поэтому перед клиническими исследователями и практиками сегодня стоит задача разработать четкое понимание этого расстройства и эффективные способы оказания помощи таким родителям и их маленьким жертвам.

Резюме

До XX века в медицинской теории преобладала концепция дуализма души и тела, то есть убеждение, что душа и тело - это две совершенно отдельные сущности. Современные клиницисты признают, что болезни тела могут иметь в своей основе психологические причины.

Симулятивные расстройства (искусственные заболевания). Пациенты с искусственными заболеваниями симулируют или намеренно создают у себя симптомы физических болезней из желания играть роль больного. Синдром Мюнхгаузена - крайняя и длительная форма искусственного заболевания. При делегированном синдроме Мюнхгаузена кто-либо из родителей создает видимость симптомов или намеренно вызывает симптомы у своего ребенка.

Соматоформные расстройства.

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996; Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.

Соматоформное расстройство - физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы.

Истерические соматоформные расстройства.

У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenke et al., 1997; Labott et al., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз "истерическое расстройство" поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnson et al., 1996; Sherman, Camfield, & Arena, 1995). В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.

Истерическое соматоформное расстройство - соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.

Конверсионное расстройство

При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.

46-летняя замужняя домохозяйка... жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее "мерцает" и сама она "куда-то плывет", не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ почти всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2 или 3 часов ночи.

Пациентку неоднократно осматривали терапевт общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали физически здоровой. После проведения проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена.

Когда ее попросили рассказать о ее замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить обедать в "Макдональдс" или в местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем (Spitzer et al., 1981, p. 92-93).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson, Kent, & Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.

Соматизированное расстройство

Пациентка по имени Шейла долгое время ставила врачей в тупик широким разнообразием своих симптомов.

Шейла жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец ей удалили матку. С 40 лет Шейла стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз (Spitzer et al., 1981, p. 260).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, такие как Шейла, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы (см. список DSM-IV в Приложении). Эта истерическая схема, впервые описанная Пьером Брике в 1859 году, также известна как синдром Брике. Чтобы получить такой диагноз, человек должен иметь множество различных симптомов, включая болевые симптомы (такие как головная боль или боль в грудной клетке), симптомы, относящиеся к расстройствам желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота или диарея), связанные с половой функцией (такие как нарушения эрекции или менструального цикла) и неврологические симптомы (такие как двойное зрение или паралич) (Yutzy et al., 1995; АРА, 1994).

Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).

Каждый год соматизированным расстройством предположительно страдают от 0,2% до 2% женщин в Соединенных Штатах, по сравнению с менее чем 0,2% мужчин (АРА, 1994; Reiger et al., 1993). Расстройство часто передается членам семьи; от 10% до 20% близких родственников женского пола тех женщин, которые выявляют соматизацию, также начинают проявлять подобные симптомы. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте или в юности (Eisendrath, 1995; АРА, 1994; Smith, 1992).

Соматизированное расстройство - соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.

Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent, Tomasson, & Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith, Rost, & Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reiger et al., 1993).

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.

Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).

Хроническое соматоформное болевое расстройство - соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).

До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и в ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше... Я обратилась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то в 11, в 12 или в 1 час ночи. В больнице я приняла лекарство, на следующий день боль прекратилась, и я вернулась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти...

...Бывает, что когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинаете боль... Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке... Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, и другой доктор делал мне рентген, он сказал, что не видит признаков саркоидоза, и что они сейчас делают исследование крови и всякого другого, чтобы узнать, связано ли это с саркоидозом (Green, 1985, р. 60-63).

Сравнение истерических и органических симптомов

Поскольку иногда бывает сложно отличить истерические соматоформные расстройства от "настоящих" органических болезней (Janca et al, 1995), врачи обращают внимание на странности в картине болезни пациента. Например, симптомы истерического расстройства могут не соответствовать тому, что известно о деятельности нервной системы (Tiihonen et al., 1995; АРА, 1994). Симптом конверсии под названием перчаточная анестезия (glove anesthesia) выражается в том, что рука в области запястья резко немеет, и это онемение равномерно распространяется до кончиков пальцев. Как показано на рис. 8.1, настоящая неврологическая потеря чувствительности редко возникает настолько внезапно или распространяется таким образом.

Физиологические последствия истерических расстройств также могут отличаться от последствий соответствующих им физиологических заболеваний (Levy, 1985). Например, когда паралич нижней части туловища, начиная от талии, или параплегия возникает из-за повреждения позвоночника, мускулы ног больного атрофируются, если к ним не применяется физиотерапия. У тех же, чей паралич является результатом конверсии, мускулы обычно не атрофируются. Вероятно, они упражняют свои мускулы, сами того не сознавая. Точно так же люди, ослепшие благодаря конверсии, реже натыкаются на предметы, чем те, чья слепота имеет органические причины, и это говорит о том, что они видят, по крайней мере, кое-что, даже если и не осознают этого.

Ипохондрические соматоформные расстройства.

Ипохондрические соматоформные расстройства включают в себя ипохондрию и дисморфофобию. Люди с такими расстройствами неправильно интерпретируют особенности функционирования своего организма или свои физические характеристики и чересчур активно на них реагируют, не обращая внимания на то, что говорят друзья, родственники или врач. Хотя ипохондрические расстройства могут причинять людям большие неприятности и душевные страдания, они обычно не сказываются так сильно на социальной и профессиональной жизни человека, как большинство из истерических расстройств (АРА, 1994).

Перчаточная анестезия. При этом конверсионном симптоме немеет вся кисть руки, от кончиков пальцев до запястья. Настоящее заболевание или повреждение локтевого нерва может вызвать потерю чувствительности в безымянном пальце и мизинце и в части руки выше запястья; заболевание или повреждение радиального нерва вызывает потерю чувствительности в большом, указательном, среднем и частично в безымянном пальцах, и далее вверх по руке (Gray, 1959).

Ипохондрические соматоформные расстройства - соматоформные расстройства, при которых люди неправильно интерпретируют незначительные и даже нормальные симптомы, связанные с функционированием организма, или свои внешние особенности, и слишком сильно реагируют на них.

Ипохондрия

Люди, страдающие ипохондрией, нереалистично интерпретируют особенности функционирования своего организма, принимая их за признаки серьезного заболевания (см. список DSM-IV в Приложении). Часто их симптомы - это просто нормальные изменения физического состояния, такие как случайный кашель, раздражение кожи или выделение пота. Хотя некоторые из таких пациентов признают, что их опасения чрезмерны, большинство с этим не соглашаются.

Хотя ипохондрия может проявиться в любом возрасте, чаще всего она начинается в молодости и в одинаковой степени поражает мужчин и женщин (АРА, 1994). Как и в случае болевых симптомов, связанных с психологическими факторами, врачи сообщают, что им приходилось неоднократно наблюдать пациентов с таким расстройством, но точно степень его распространенности неизвестна. У большинства пациентов расстройство длится, то усиливаясь, то ослабевая, в течение многих лет.

Ипохондрия - соматоформное расстройство, при котором человек ошибочно подозревает, что незначительные изменения в функционировании его организма могут быть признаками серьезного заболевания.

Дисморфофобия

Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других (см. список DSM-IV в Приложении). Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, волосах или выпуклостях на лице, либо на "неудавшихся" губах, носе, бровях или челюсти (АРА, 1994). Некоторые беспокоятся о том, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела. Другие волнуются из-за запахов, якобы исходящих от их пота, дыхания, гениталий или из прямой кишки (Marks, 1987). В следующем примере мы видим именно такой случай.

35-летняя женщина в течение 16 лет страдала, считая, что ее пот ужасно пахнет. Этот страх начался у нее незадолго до брака, когда она однажды спала на одной кровати с близкой подругой и та сказала, что кое-кто на работе отвратительно воняет, а пациентка почувствовала, что это замечание относится к ней. Из страха, что она плохо пахнет, женщина в течение 5 лет никуда не выходила без сопровождения своей матери или мужа. Три года она не разговаривала с соседями, потому что ей показалось, будто она слышала, как те обсуждали ее со своими друзьями. Она избегала кинотеатров, танцевальных вечеринок, магазинов и походов в гости... Реклама дезодорантов по телевизору делала ее чрезвычайно тревожной. Она отказывалась ходить в местную церковь, потому что церковь была маленькой и прихожане могли, по ее предположениям, отпускать на ее счет недобрые замечания. Семья была вынуждена ездить в церковь за 8 миль от своего дома, где прихожане были им незнакомы и они могли стоять отдельно от всех... Она тратила огромное количество дезодорантов и всегда принимала ванну и меняла одежду перед тем, как выйти из дома, иногда до четырех раз в день (Marks, 1987, р. 371).

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности - обычное явление в нашем обществе (рис. 8.2). Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже. Однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством иногда не могут смотреть в глаза другим людям или предпринимают грандиозные усилия, стараясь скрыть свои "недостатки", скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои "некрасивые" глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии (Bower, 1995). Согласно результатам одного из исследований, 30% людей с таким расстройством заключили себя в стенах дома, а 17% предпринимали попытки самоубийства (Philips et al., 1993).

Дисморфофобия - соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей.

В большинстве случаев расстройство начинает проявляться в подростковом возрасте. Часто, однако, люди не обнаруживают своего беспокойства в течение многих лет. Исследователи еще точно не установили, насколько распространено данное расстройство, но клинические отчеты показывают, что оно, вероятно, встречается достаточно часто и у мужчин, и у женщин (Bower, 1995; АРА, 1994).

Сцены из современной жизни

Культурная дисморфофобия?

Почти везде люди хотят быть привлекательными и склонны беспокоиться о том, как они выглядят в глазах других. В то же время, такая обеспокоенность в разных культурах принимает разные формы.

Если люди западного общества особенно озабочены размером своего тела и чертами лица, то женщины племени падаунг из Бирмы сосредоточивают свое внимание на длине шеи и носят па шее множество тяжелых медных колец, чтобы удлинить ее. Хотя многие женщины зарабатывают таким образом деньги, служа аттракционом для туристов, некоторые действительно отчаянно стремятся довести свою шею до "наилучшей", согласно оценкам их общества, длины. Как сказала одна из них: "Самое красивое - это когда шея по-настоящему длинная. Чем длиннее, тем красивее. Я никогда не сниму свои кольца... Я сойду в могилу вместе с ними" (Mydans, 1996).

Объяснения соматоформных расстройств.

Большинство теоретиков объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства (Phillips, Kim, & Hudson, 1995). Бихевиористы, например, считают, что страхи, проявляющиеся при ипохондрии и дисморфофобии, приобретаются в ранние годы жизни путем классического обусловливания или моделирования (имитации поведения) (Whitehead et al., 1994). Когнитивные теоретики предполагают, что люди с такими расстройствами настолько чувствительны к сигналам, которые подает их тело, что склонны переоценивать поступающую информацию (Warwick, 1995; Barsky, 1992).

Истерические соматоформные расстройства: конверсионное, соматизированное и болевое расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и требующие специального объяснения (Kirmayer, Robbins, & Paris, 1994). Древние греки полагали, что истерией могут болеть только женщины. Считалось, что матка сексуально неудовлетворенной женщины путешествует по ее телу в поисках возможности исполнить свое предназначение и вызывает появление симптомов в тех местах, где она останавливается. (Слово "истерия" происходит от греческого названия матки - hystera.) Гиппократ в качестве самого эффективного средства лечения истерических расстройств предлагал замужество. Хотя сегодняшние объяснения - много более изощренные, ни одно из них не подкреплено в достаточной степени результатами практических исследований, и природа истерических расстройств до сих пор плохо известна (Kirmayer et al., 1994). Ведущие способы объяснения основаны на психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделях.

Психодинамическое объяснение

Как мы отмечали в главе 1, психоаналитическая теория Фрейда началась с его попыток объяснить истерические симптомы. В свое время он был одним из очень немногих врачей, которые относились к пациентам с такими симптомами серьезно, как к настоящим больным. После того как он некоторое время изучал гипноз в Париже, Фрейд заинтересовался работами старшего и более опытного врача, Джозефа Брейера (Josef Breuer, 1842-1925). Брейер успешно применял гипноз для лечения женщины, которую он называл Анна О., страдавшей истерической глухотой, а также дезорганизацией речи и параличом. Критики до сих пор задаются вопросом, действительно ли недомогания Анны были чисто истерическими и в самом ли деле лечение по методу Брейера помогло ей так кардинально, как он утверждает (Ellenberger, 1972). Однако на основе этого и других подобных случаев Фрейд пришел к выводу, что истерические расстройства представляют собой конверсию (превращение) внутренних неосознанных эмоциональных конфликтов в истерические симптомы.

Видя, что большинство его пациентов, страдающих истерическими расстройствами, - женщины, Фрейд предположил, что семена таких расстройств засеваются во время фаллической стадии сексуального развития девочки (от 3 до 5 лет). В этот период, считал он, каждая девочка вырабатывает в своей душе комплекс желаний, названный им комплексом Электры: девочка испытывает сильные сексуально окрашенные чувства по отношению к своему отцу и в то же время сознает, что она должна бороться с матерью за его любовь. Поскольку мать наделена силой и агрессия к ней является культурным табу, девочка подавляет сексуальные чувства и отказывается от своих ранних желаний, направленных на отца.

Фрейд полагал, что если родители маленькой девочки чересчур сильно реагируют на проявления ее сексуальных чувств, комплекс Электры может остаться неразрешенным, и такая девочка всю жизнь будет испытывать тревогу. Всякий раз, когда какие-либо события разбудят в ней сексуальные чувства, она будет испытывать потребность спрятать их как от себя, так и от остальных. Фрейд делал вывод, что некоторые женщины прячут свои сексуальные чувства, бессознательно преобразуя их в физиологические симптомы.

Большинство из современных психодинамических теоретиков не во всем согласны с объяснением истерических расстройств, предложенным Фрейдом, в особенности с тем его положением, что корни всех подобных расстройств можно найти в неразрешенном комплексе Электры (Hess, 1995; Scott, 1995). Однако они продолжают считать, что у пациентов, страдающих такими расстройствами, в бессознательном есть неразрешенные конфликты, производящие тревогу, и что люди преобразуют эту тревогу в "более приемлемые" физиологические симптомы.

<"Когда на сердце легко, и тело здорово." - Китайская пословица>

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма - первичная выгода и вторичная выгода (Golbash, 1987). Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время спора у него может внезапно отняться рука, что не позволит его гневной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Когда, например, паралич, вызванный конверсией, делает для солдата невозможным участие в бою, или слепота, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода. Оба типа выгод играют свою роль в закреплении симптомов конверсии.

Первичная выгода - согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

Вторичная выгода - согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку возможность чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной деятельности.

Бихевиористское объяснение

Теоретики-бихевиористы предполагают, что физиологические симптомы, связанные с истерическими расстройствами, приносят больному какие-то вознаграждения. Возможно, симптомы дают человеку возможность избежать неприятной ситуации на работе или отказаться от неприятных взаимоотношений, или же они привлекают к человеку внимание окружающих (Whitehead et al., 1994; Ullmann & Krasner, 1975).

В качестве реакции на такие вознаграждения больной учится проявлять свои симптомы снова и снова. Бихевиористы также придерживаются мнения, что люди, хорошо знакомые с какой-либо болезнью, лучше подготовлены к тому, чтобы усвоить себе ее симптомы (Garralda, 1996). Действительно, исследования подтверждают, что многие из истерических больных впервые начали ощущать свои симптомы после того, как они сами или кто-то из их близких родственников или друзей переболел настоящей органической болезнью подобного типа (Livingston, Witt, & Smith, 1995).

Бихевиористский акцент на положительных подкреплениях (вознаграждениях) похож на психодинамическую идею вторичных выгод. Ключевое различие состоит в том, что психодинамическая теория рассматривает такие выгоды как действительно вторичные, то есть под ними понимаются вознаграждения, которые появляются только после того, как бессознательный конфликт вызывает расстройство. Бихевиористы же считают вознаграждения основной причиной развития болезни.

Как и психодинамическое объяснение, бихевиористский взгляд на истерические расстройства плохо подтверждается эмпирическими исследованиями. Даже клинические отчеты только иногда подтверждают эти положения. Во многих случаях создается впечатление, что боль и душевные страдания, сопутствующие расстройству, перевешивают любые вознаграждения, которые могут принести с собой симптомы.

Когнитивное объяснение

Некоторые теоретики считают, что истерические расстройства - это форма общения: с их помощью люди выражают эмоции, которые они не могут выразить иным способом (Lipowski, 1987). Как и их коллеги, принадлежащие к психодинамическому направлению, эти ученые придерживаются точки зрения, что эмоции пациентов с истерическими расстройствами конвертируются в физиологические симптомы. Однако они полагают, что цель этой конверсии - не защититься от чувства тревоги, а сообщить о причиняющих страдания эмоциях: гневе, страхе, депрессии, чувстве вины, ревности, - на "языке физиологии", который знаком пациенту и поэтому удобен для него (Fry, 1993; Barsky & Klerman, 1983).

Согласно этому взгляду, все люди, которым сложно осознать или выразить свои эмоции, являются кандидатами в больные истерическими расстройствами, особенно если они испытывают трудности в отношениях с другими. То же можно сказать и о тех, кто "хорошо знает" язык физиологических симптомов, имея опыт настоящих физиологических проблем, либо собственных, либо у своих родственников или друзей. Поскольку дети менее способны выражать свои эмоции словами, они особенно склонны использовать физиологические симптомы как форму общения (Garralda, 1996). Однако, как и другие объяснения, данный когнитивный подход не прошел достаточной проверки и слабо подкреплен результатами исследований.

Лечение соматоформных расстройств.

Люди, страдающие соматоформными расстройствами, обычно прибегают к психотерапии только как к последнему средству. Они уверены, что их проблемы имеют чисто медицинский характер и поначалу отвергают любые предположения об обратном. Однако в конце концов многие пациенты с таким диагнозом действительно обращаются к психотерапии.

Ипохондрические соматоформные расстройства обычно лечатся теми же способами, что и тревожные расстройства. В одном из исследований для лечения семнадцати пациентов с дисморфофобиями применялся метод погружения и предотвращения реакции (exposure and response prevention), бихевиористский подход, часто помогающий излечивать людей, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами (см. главу 5). В течение четырехнедельного курса лечения пациента постоянно ставят перед необходимостью обращать внимание на свои воображаемые физические недостатки и предотвращают какие-либо действия с его стороны, способные облегчить возникающий у него дискомфорт (Neziroglu et al., 1996). К концу курса лечения испытуемые проявляли меньшую озабоченность своими "недостатками", тратили меньше времени на исследование состояния частей своего тела и разглядывание себя в зеркале и меньше уклонялись от социального взаимодействия. Однако широкой проверки эффективности данного подхода не проводилось (Avia et al., 1996; Bower, 1995).

К пациентам с истерическими соматоформными расстройствами, как правило, применяют методы, основанные на осознании, внушении, подкреплении или конфронтации. Наиболее распространенный подход осознания или инсайта - это психодинамический метод, который помогает людям осознать свои внутренние, возбуждающие тревогу конфликты, благодаря чему уничтожается необходимость конвертировать тревогу в физиологические симптомы. Терапевты, использующие технику внушения, убедительно говорят больному, что его физиологические симптомы скоро исчезнут (Bird, 1979), или внушают это человеку под гипнозом (Ballinger, 1987). Терапевты, выбирающие способ подкрепления, организуют ситуацию так, чтобы лишить клиента вознаграждений, получаемых им за поведение "больного", и увеличить вознаграждение за поведение, свойственное здоровому человеку (Donahue, Thevenin, & Runyon, 1997; Mullins et al., 1997). Наконец, терапевты, предпочитающие конфронтационный подход, пытаются заставить пациента отказаться от роли больного, прямо сообщая ему, что его симптомы не имеют под собой медицинской основы (Brady & Lind, 1961).

Эффект различных способов лечения истерических расстройств еще недостаточно прояснен исследователями (Ballinger, 1987). Но изучение практических случаев показывает, что конверсионное и болевое расстройства легче поддаются лечению, чем соматизация, и что подходы, использующие осознание, внушение и подкрепление, чаще приносят стабильные улучшения, чем стратегия конфронтации.

Резюме

Больные соматоформными расстройствами испытывают физические недомогания, причины которых в основном являются психологическими. В отличие от людей с симулятивными расстройствами, такие пациенты сами верят в то, что их болезни имеют органическую основу.

Истерические соматоформные расстройства. Истерические соматоформные расстройства приводят к действительным потерям или изменениям физиологических функций. Они включают в себя конверсионное, соматизированное (синдром Брике) и болевое расстройство, связанное с психологическими факторами.

Ипохондрические соматоформные расстройства. Люди, страдающие ипохондрическими соматоформными расстройствами, серьезно, но ошибочно убеждены в том, что у них есть какие-то физические недостатки. В категорию таких расстройств входят истерия и дисморфофобия.

Объяснения и лечение. Ученые объясняют ипохондрические соматоформные расстройства в основном так же, как тревожные расстройства. Соответственно, методы лечения таких расстройств включают погружение и предотвращение реакции (ответа) (exposure and response prevention) и другие техники, применяющиеся в терапии тревожных расстройств. Истерические соматоформные расстройства, напротив, рассматриваются как уникальные и до сих пор их причины плохо известны. Терапевтические подходы направлены на осознание (инсайт), внушение, подкрепление или конфронтацию.

Психофизиологические расстройства.

В первой половине XX века клиницисты выделили группу физиологических заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и физических факторов (Dunbar, 1948; Bott, 1928). Эти заболевания отличаются от соматоформных расстройств тем, что как психологические, так и физические факторы вносят свой вклад в возникновение болезни, и болезнь приносит человеку реальный физический вред (табл. 8.1). Если в прежних версиях справочника DSM такие заболевания именовались психофизиологическими или психосоматическими расстройствами, то в DSM-IV они обозначены как психологические факторы, воздействующие на физическое здоровье (см. диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). При дальнейшем обсуждении мы будем использовать более привычный термин "психофизиологические".

Психофизиологические расстройства - болезни, вызываемые взаимодействием психологических и органических факторов. Также называются психосоматическими расстройствами.

Традиционные психофизиологические (психосоматические) расстройства.

До конца 60-х годов клиницисты считали психофизиологическими только ограниченное число болезней. Наиболее известные и наиболее распространенные из них - это язва, астма, хронические головные боли, высокое артериальное давление и коронарная болезнь сердца. Однако недавние исследования показывают, что и многие другие физические заболевания, включая бактериальные и вирусные инфекции, также могут быть вызваны взаимодействием психологических и физических факторов. Сначала мы рассмотрим традиционные психофизиологические расстройства, а затем перейдем к новым болезням, причисляемым к этой категории.

<"Радостное сердце - лучшее лекарство, а уныние духа иссушает кости". - Притчи царя Соломона 17:22>

Язва - это болезнь, состоящая в том, что в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки образуются повреждения (прободения), в результате чего появляется ощущение жжения или боль в желудке, а иногда случаются приступы рвоты и желудочное кровотечение. Этим заболеванием страдают до 10% населения Соединенных Штатов, и каждый год от него умирают более 6000 человек (Suter, 1986). Язва, очевидно, возникает благодаря взаимодействию психологических факторов, таких как стресс, вызванный окружающей средой, сильное чувство гнева или тревоги или зависимый личностный стиль (Tennant, 1988; Weiner et al., 1957), и физиологических факторов, таких как бактериальная инфекция (Blaser, 1996; McDaniel et al., 1994).

Язва - повреждение стенок желудка или двенадцатиперстной кишки.

Астма вызывает сужение дыхательных путей организма (трахеи и бронхов), что затрудняет прохождение воздуха к легким и от легких (Simeonsson et al., 1995). В результате возникает учащенное дыхание, одышка, кашель и пугающее ощущение удушья. В настоящее время в Соединенных Штатах астмой страдают около 15 миллионов человек, в два раза больше, чем 15 лет назад (Weiss, 1997). Большинство жертв в то время, когда у них случается первый приступ, являются детьми или подростками (DeAngelis, 1994). Причиной 70% всех случаев оказывается взаимодействие психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье, высокая потребность в зависимости, и физиологических факторов, например, аллергии на определенные вещества, замедленной работы симпатической нервной системы и ослабленной дыхательной системы (Carr, 1998; Godding, Kruth & Jamart, 1997).

Астма - болезнь, характеризующаяся сужением трахеи и бронхов, что вызывает учащенное дыхание, одышку, кашель и приступы удушья.

Хроническими головными болями называются частые и интенсивные боли в области головы или шеи, не вызванные какой-нибудь другой болезнью. Существует два типа таких болей. Головные боли, вызванные мышечным сокращением или напряжением, характеризуются болевыми ощущениями в области затылка или лба или в задней части шеи (Peterson et al., 1995). Они появляются, когда мышцы, окружающие череп, напрягаются, что приводит к сужению кровеносных сосудов. Такими головными болями страдают примерно 40 миллионов американцев. Мигрень представляет собой особенно жестокие, часто почти парализующие боли, сосредоточенные на одной стороне головы. Припадку мигрени часто предшествует предостерегающее ощущение, называемое аурой, а сам припадок иногда сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой. Развитие приступа мигрени проходит две фазы: (1) кровеносные сосуды головного мозга сужаются, и поток крови к некоторым частям мозга уменьшается, (2) затем те же самые сосуды расширяются, так что кровь движется по ним очень быстро, стимулируя много нервных окончаний и вызывая боль. В Соединенных Штатах мигренью страдают около 23 миллионов человек.

Хронические головные боли - частые и интенсивные боли в области головы или шеи, не вызванные какой-нибудь другой болезнью.

Головные боли, вызванные мышечным сокращением - головные боли, причиной которых является сокращение мускулов, окружающих череп, и происходящее в результате сужение кровеносных сосудов. Также называются головными болями, вызванными напряжением.

Мигрень - особенно сильная головная боль, сосредоточенная в одной половине головы, припадку боли часто предшествует предостерегающее ощущение (аура), и он иногда сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой.

Проведенные исследования убеждают нас в том, что хронические головные боли являются результатом взаимодействия психосоциальных факторов, таких как давление окружающей среды, пассивный личностный стиль, а также общее ощущение беспомощности, гнев, тревога или депрессия (Merikangas, Stevens, & Angst, 1994), и физиологических факторов, таких как неправильная деятельность нейротрансмиттера серотонина, болезни сосудов или мышечная слабость (Park, 1996; Raskin et al., 1987).

Гипертония - это хронически повышенное артериальное давление. Повышенное давление означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по артериям, слишком сильно давит на стенки артерий. Гипертония имеет мало внешних симптомов (Fahrenberg et al., 1995), но она отрицательно влияет на работу всей сердечно-сосудистой системы, существенно повышая вероятность инсульта, коронарной болезни сердца и заболеваний почек. По приблизительным оценкам, около 40 миллионов человек в США имеют повышенное артериальное давление, ежегодно десятки тысяч людей умирают непосредственно от этой болезни и еще миллионы - от болезней, вызванных повышенным давлением (Johnson, Gentry, & Julius, 1992). Одни только физиологические аномалии являются причиной менее 15% случаев гипертонии; в остальных случаях она обязана своим возникновением сочетанию психосоциальных и физиологических факторов и часто называется эссенциальной (идиопатической) гипертонией или гипертонией неясной этиологии (essential hypertension) (McDaniel et al., 1994). Некоторые из основных психологических причин идиопатической гипертонии - это постоянная опасность, исходящая из окружающей среды, общее чувство гнева и невыраженная потребность во власти (Dubbert, 1995; Somova, Diarra, & Jacobs, 1995). Физиологические причины включают в себя избыток соли в диете и неправильную работу барорецепторов, чувствительных нервных окончаний на стенках сосудов, которые отвечают за передачу в мозг сигналов о том, что давление крови становится слишком высоким (Julius, 1992; Schwartz, 1977).

Гипертония - хронически повышенное артериальное давление.

Эссэнциальная (идиопатическая) гипертония - повышенное кровяное давление, вызванное сочетанием психосоциальных и физиологических факторов.

Барорецепторы - чувствительные нервы в кровеносных сосудах, отвечающие за подачу в мозг сигналов о том, что давление крови становится слишком высоким.

Коронарная болезнь сердца возникает из-за закупоривания коронарных артерий, кровеносных сосудов, окружающих сердце и ответственных за доставку кислорода к сердечной мышце. В действительности, этот термин относится к нескольким разным ситуациям, включая инфаркт миокарда и частичную или полную закупорку коронарных артерий. Вместе взятые, эти проблемы являются главной причиной смерти американских мужчин старше 35 лет и женщин старше 40 лет, каждый год из-за них происходит до 800 000 смертей, более трети всех смертей в Соединенных Штатах (Blanchard, 1994; Matarazzo, 1984). Основная часть всех случаев коронарной болезни сердца связана с взаимодействием психосоциальных факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая депрессия, и физиологических факторов, таких как высокий уровень холестерина, ожирение, гипертония, воздействие курения и недостаток физических упражнений (Glassman & Shapiro, 1998; NAMHC, 1996; Hugdahl, 1995).

Коронарная болезнь сердца - болезнь сердца, вызванная закупоркой коронарных артерий.

Коронарные артерии - кровеносные сосуды, окружающие сердце и ответственные за доставку кислорода к сердечной мышце.

Дисрегуляционная модель психофизиологических расстройств

Психофизиологические расстройства, по определению, возникают из-за взаимодействия психосоциальных и физиологических факторов. Каким образом комбинируются эти факторы при образовании болезни? Гэри Шварц (Gary Schwartz), ведущий исследователь в данной области, в качестве ответа предложил дисрегуляционную модель (disregulation model) (рис. 8.3). Шварц утверждает, что между головным мозгом и телом обычно устанавливается отрицательная обратная связь, гарантирующая правильное функционирование организма (Schwartz, 1982, 1977). Головной мозг получает информацию о происходящих событиях из окружающей среды, обрабатывает эту информацию и затем посылает органам тела сигналы к действию. После этого специальные механизмы в органах обеспечивают критическую обратную связь, сообщая мозгу, что стимуляция органов достигла своей цели и должна быть прекращена.

Дисрегуляционная модель - теория, рассматривающая психофизиологические расстройства как результат неисправностей в механизме отрицательной обратной связи, устанавливаемой между телом и головным мозгом, что приводит к нарушениям процессов саморегуляции организма.

Типичный цикл обратной связи управляет уровнем артериального давления (Egan, 1992; Julius, 1992). В первой фазе цикла мозг получает информацию об опасности, существующей в окружающей среде, например, о сверкнувшей невдалеке молнии или мчащемся на высокой скорости автомобиле. В следующей фазе цикла мозг обрабатывает информацию и побуждает нервную систему поднять давление крови. Затем идет следующая фаза, в которой барорецепторы, чувствительные к давлению элементы в кровеносных сосудах, предупреждают нервную систему о том, что давление стало слишком высоким, и нервная система понижает артериальное давление до приемлемого уровня.

Согласно Шварцу, если в одной из фаз цикла появляются неполадки, в организме вместо эффективной саморегуляции возникает состояние дисрегуляции, проблемы распространяются по всему циклу, и в результате может развиться психофизиологическое расстройство. Причиной гипертонии, например, может быть неисправность в любой части цикла обратной связи, управляющей артериальным давлением. Если информация, поступающая из окружающей среды, избыточна (как, например, тогда, когда человек испытывает постоянный стресс на работе или долго не может найти работу) или обработка информации ошибочна (как тогда, когда человек неправильно интерпретирует повседневные события), или органы тела функционируют неправильно (например, аорта ненормально сужается), или не работает механизм обратной связи (барорецепторы не передают в головной мозг информацию о том, что давление крови слишком высоко), в любом случае неточная информация передается дальше по циклу, пока все его части не оказываются настроенными на повышение артериального давления (Landsbergis et al., 1994).

Цикл отрицательной обратной связи. Согласно дисрегуляционной модели Шварца, нормальный процесс регуляции организма протекает следующим образом: организм подвергается стимулирующему воздействию окружающей среды (1); головной мозг обрабатывает информацию об этом воздействии (2); головной мозг посылает органам тела сигналы к действию (3); органы обеспечивают отрицательную обратную связь с мозгом, сообщая о том, что их стимуляция достигла своей цели и должна быть прекращена (4) (Schwartz, 1977).

Факторы, вносящие вклад в возникновение психофизиологических расстройств

За годы работы клиницисты выделили множество социокультурных, психологических и биологических переменных, вносящих свой вклад в развитие психофизиологических расстройств. Некоторые из этих воздействий проявляются особенно часто.

Социокультурные факторы. Порождающие стресс требования, налагаемые на человека обществом или социальной группой, могут привести к нарушениям в системе саморегуляции и создать почву для возникновения психофизиологических расстройств. Стрессовое воздействие может быть широкомасштабным, как в случае войны или природной катастрофы. Например, после случившейся в 1979 году аварии на атомной электростанции Three Mile Island у людей, живших поблизости, отмечалось большое количество психофизиологических расстройств, и такая картина наблюдалась в течение многих лет (Schneiderman & Baum, 1992; Baum et al, 1983). С другой стороны, социокультурный стресс может принимать форму постоянного воздействия неблагоприятных социальных условий, вызывающих повторяющееся ощущение напряжения, таким условием может быть жизнь в районе с высокой преступностью или неудовлетворенность своей работой (Landsbergis et al., 1994). Например, афроамериканцы болеют гипертонией в два раза чаще, чем белые американцы (Johnson et al., 1992). Хотя эти различия можно объяснить физиологическими факторами, некоторые ученые считают, что опасная окружающая среда, в которой живут многие афроамериканцы, и неудовлетворенность многих из них своей работой также играют роль в возникновении этой диспропорции (Anderson et al., 1992). И, наконец, стресс может быть вызван семейными или связанными с работой обстоятельствами, такими как смерть одного из членов семьи, развод или потеря работы (Levy et al., 1997; Johnson et al., 1992).

Психологические факторы. По мнению многих теоретиков, определенные потребности, отношения, эмоции и стили взаимодействия с окружающей средой могут стать причиной преувеличенной реакции человека на стрессовые факторы и повысить, таким образом, вероятность появления психофизиологических расстройств (Watten et al., 1997). Например, ученые установили, что мужчины с репрессивным стилем совладания (repressive coping style) (считающие неприемлемым выражение чувства дискомфорта, гнева или враждебности) обычно испытывают повышение артериального давления при проведении тестов реакции на стресс (mental stress tests) (NAMHC, 1996; Vogele & Steptoe, 1993). Также было обнаружено, что люди с таким копинг-механизмом чаще заболевают астмой (DeAngelis, 1992).

Другой личностный стиль, который может содействовать развитию психофизиологических расстройств, - это личностный стиль типа А (Туре А personality style), впервые описанный кардиологами Мейером Фридманом и Раймондом Розенманом (Meyer Friedman & Raymond Rosenman, 1959). Люди с таким личностным стилем постоянно сердятся, циничны, несдержанны, нетерпеливы, амбициозны и стремятся к противоборству. Их способ взаимодействия с миром, согласно Фридману и Розенману, порождает непрерывный стресс, и часто результатом становится коронарная болезнь сердца. Люди с личностным стилем типа В (Туре В personality stile), напротив, характеризуются как более спокойные, менее агрессивные и менее озабоченные вопросом времени. Они менее подвержены опасности сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, в реальной жизни большинство людей находятся между этими двумя полюсами, склоняясь либо в одну, либо в другую сторону, но в некоторой степени проявляя черты обоих типов.

Связь между личностным стилем типа А и коронарной болезнью сердца подтверждена многими исследованиями (Rosenman, 1990; Williams, 1989). В одном известном исследовании, охватывающем более 3000 человек, Фридман и Розенман (Friedman & Rosenman, 1974) разделили выборку здоровых мужчин от 40 до 60 лет на две категории, в зависимости от того, какой личностный стиль (типа А или типа В) характерен для данного человека, и в течение следующих восьми лет следили за состоянием здоровья каждого из этих людей. Среди мужчин с личностным стилем типа А заболевших коронарной болезнью сердца оказалось в два раза больше. Позднейшие исследования показали, что и у женщин личностный стиль типа А также способствует развитию коронарной болезни сердца (Науnes, Feinleib & Kannel, 1980).

Личностный стиль типа А - личностный стиль, характеризующийся враждебностью, цинизмом, несдержанностью, нетерпеливостью, стремлением к противоборству и амбициозностью.

Личностный стиль типа В - личностный стиль, свойственный людям более спокойным, менее агрессивным и менее озабоченным вопросом времени.

Последние исследования говорят о том, что взаимосвязь между личностным стилем типа А и коронарной болезнью сердца не так сильна, как это предполагалось в предыдущих работах. Тем не менее, очевидно, что некоторые из характеристик, приписываемых типу А, особенно враждебность, действительно имеют отношение к развитию сердечных заболеваний (Miller et al., 1996; NAMHC, 1996).

Биологические факторы. Мы видели, что головной мозг регулирует активность органов тела, воздействуя на них посредством вегетативной (автономной) нервной системы (ВНС), которая представляет собой сеть нервных волокон, связывающих центральную нервную систему с органами тела (см. главу 2). Если, например, мы видим какое-нибудь страшное для нас животное, группа нервных волокон ВНС, называемая симпатической нервной системой, повышает свою активность. Когда опасность проходит, становится активной другая группа нервных волокон ВНС, парасимпатическая нервная система, которая действует в противоположном направлении, замедляя учащенное сердцебиение, нормализуя дыхание и другие функции организма. Эти две части автономной нервной системы постоянно работают, взаимно дополняя друг друга и обеспечивая тем самым бесперебойное и стабильное функционирование организма (Selye, 1976, 1974; Cannon, 1927).

Поскольку ВНС - это центр, отвечающий за реакцию на стресс, ученые считают, что дефекты в этой системе также вносят свой вклад в возникновение психофизиологических расстройств (Воусе et al., 1995; Hugdahl, 1995). Если, например, автономная нервная система человека чересчур легко поддается стимуляции, она может очень активно реагировать на ситуации, которые большинством людей воспринимаются как слабый стресс, что в конце концов приводит к разрушению определенных органов и становится причиной психофизиологического заболевания (Воусе et al., 1995).

Некоторые более специфические проблемы, связанные с физиологией, также могут способствовать развитию психофизиологических расстройств. Например, у человека могут быть локальные биологические слабые места (local biological weaknesses) - определенные органы, которые или имеют дефекты или особенно склонны к разрушению под воздействием стресса (Ress, 1964). Люди со слабым желудочно-кишечным трактом, возможно, являются кандидатами в больные язвенными болезнями. Те, у кого слабая дыхательная система, подвергаются опасности заболеть астмой.

Наконец, причиной психофизиологических расстройств может быть индивидуальная биологическая реакция (individual biological reaction) на стресс. Некоторые люди, испытывая стресс, потеют, у других начинает болеть желудок, у третьих повышается кровяное давление (Fahrenberg, Foerster, & Wilmers, 1995). Хотя, в общем, такие физиологические изменения совершенно нормальны, постоянная чересчур активная эксплуатация какой-либо отдельной системы может привести к ее изнашиванию и, в результате, к психофизиологическому заболеванию. Например, ученые выяснили, что у некоторых детей под воздействием стресса желудок вырабатывает больше кислот, чем у других (Weiner, 1977; Mirsky, 1958). Возможно, с годами эта повторяющаяся реакция ослабляет стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, делая человека особенно уязвимым к язвенным заболеваниям.

Совершенно ясно, что социокультурные, психологические и биологические факторы при образовании психофизиологических расстройств действуют совместно. Такое взаимодействие этих факторов при возникновении болезни когда-то рассматривалось как особенное и необычное явление. Однако, согласно дисрегуляционной модели, взаимодействие психологических и физиологических факторов - не исключение, а правило, по которому работает организм, и с течением времени все больше и больше болезней добавляется в список психофизиологических расстройств. Теперь мы обратимся к этим "новым" психофизиологическим расстройствам.

Новые психофизиологические расстройства.

Начиная с 60-х годов, ученые обнаруживают все больше взаимосвязей между стрессом, вызванным психосоциальными факторами, и широким спектром физиологических заболеваний. Давайте сначала посмотрим, как устанавливались эти связи, а затем обратимся к психонейроиммунологии (psychoneuroimmunology), новой области исследований, которая идет еще дальше, привязывая стресс и болезни к работе иммунной системы организма.

Стресс и болезни

В 1967 году Томас Холмс (Thomas Holmes) и Ричард Рэйх (Richard Rahe) разработали Шкалу оценки социального приспособления (Social Adjustment Rating Scale), в которой присваиваются численные значения различным потенциально стрессовым событиям, происходящим время от времени в жизни людей (табл. 8.2). На основе ответов, данных большой выборкой субъектов, наиболее стрессовым событием из всех включенных в шкалу была признана смерть супруга или супруги, которая была оценена в 100 единиц изменения жизни (life change units, LCU). Ниже по шкале располагается выход на пенсию (45 единиц), еще ниже - не очень существенное нарушение закона (11 единиц). Даже положительные жизненные события, такие как выдающееся личное достижение, могут нести с собой некоторый стресс (28 единиц). Эта шкала позволила исследователям измерить общее количество стресса, которому подвергается человек в течение некоторого периода времени. Если, например, деловая женщина в один и тот же год начала новый бизнес (39 единиц), отправила сына в колледж (29 единиц), переехала в новый дом (20 единиц) и пережила смерть друга или подруги (37 единиц), общий стресс, полученный ею в течение года, будет равняться 125 единицам, для такого периода времени это довольно большой показатель.

Затем исследователи посмотрели, как соотносится величина полученного человеком стресса с состоянием его здоровья. И они обнаружили, что у больных людей величина стресса, измеренного в единицах изменения жизни (LCU), за год, предшествующий заболеванию, оказывается намного больше, чем у здоровых людей (Holms & Rahe, 1989, 1967). Если события, изменяющие жизнь человека, за год в сумме набирают более 300 единиц (LCU), то здоровье этого человека подвергается серьезной опасности.

В ходе одного из исследований Рэйх (1968) разделил 2500 практически здоровых моряков на группу высокого риска (набравших большое количество единиц изменения жизни (LCU) за предшествующие шесть месяцев) и группу низкого риска (набравших мало LCU за предшествующие шесть месяцев), а затем проследил состояние здоровья людей из этих двух групп, когда они вышли в море. В течение первого месяца в море из группы высокого риска заболело людей в два раза больше, чем из группы низкого риска; в течение последующих пяти месяцев плавания моряки из группы высокого риска также болели чаще, чем те, кто принадлежал к группе низкого риска.

За время, прошедшее после появления пионерской работы Холмса и Рэйха, была установлена связь стрессовых воздействий различных видов с множеством болезней, от ангины и инфекций верхних дыхательных путей до рака (Pillow, Zautra, & Sandier, 1996; Kiecolt-Glaser et al, 1991). Ученые обнаружили, что чем больше величина стресса, полученного человеком, тем больше вероятность заболевания. Была даже установлена взаимосвязь между травматическим стрессом и смертью. Особенно поразительный пример смерти, наступившей в результате психологического стресса, дает нам следующий случай.

Чарли и Джозефин 13 лет были неразлучны. Чарли на глазах у Джозефин с непонятной жестокостью был застрелен в стычке с полицией. Джозефин сначала некоторое время стояла без движения, затем медленно приблизилась к распростертым на земле останкам, упала на колени и молча уронила свою голову на безжизненное и окровавленное тело. Обеспокоенные люди попытались помочь ей, но она отказывалась двигаться. В надежде, что она скоро справится со своим страшным горем, ее оставили в покое. Но она не поднялась больше никогда; через 15 минут она умерла. Теперь сообщим вам замечательную подробность этой истории: Чарли и Джозефин были две ламы из зоопарка! Во время снежного бурана они сбежали из своего загона, и Чарли, очень норовистое животное, был застрелен, так как он показал себя неуправляемым. По утверждениям служителей зоопарка, до момента трагического события Джозефин всегда была нормально активной и здоровой (Engel, 1968).

Однако Шкала социального приспособления Холмса и Рэйха имеет, в частности, тот недостаток, что она может не учитывать определенные, вызывающие стресс факторы, характерные для специфических групп населения. Например, студенты колледжа часто испытывают стресс, встречаясь с событиями, отличными от тех, что перечислены в шкале. Вместо трудностей супружеской жизни, увольнения с работы или устройства на новую работу студент колледжа может иметь проблемы в отношениях с соседом по комнате, испытывать стресс после провала на экзамене или при поступлении в аспирантуру. Когда исследователи разработали специальную шкалу, более точно оценивающую значение различных событий для этой группы населения (см. табл. 8.2), они обнаружили, что ожидаемая связь между стрессовыми факторами и болезнями существует и здесь (Crandall et al., 1992).

Таблица 8.2. Жизненные события, вызывающие наибольший стресс

Взрослые: "Шкала оценки социального приспособления" (полная шкала содержит 43 пункта)

1. Смерть супруга или супруги

2. Развод

3. Разрыв супружеских отношений

4. Тюремный срок

5. Смерть близкого родственника или члена семьи

6. Травма или болезнь

7. Вступление в брак

8. Увольнение с работы

9. Возобновление супружеских отношений

10. Уход на пенсию

11. Изменение состояния здоровья члена семьи

12. Беременность

13. Сексуальные проблемы

14. Появление нового члена семьи

15. Реорганизация своего дела

16. Изменения в финансовом состоянии

17. Смерть близкого друга

18. Смена области производственной деятельности

19. Изменение количества споров между супругами

20. Заклад имущества на сумму более 10 000 долл.

21. Лишение права выкупа закладной

22. Изменение сферы ответственности на рабочем месте

Студенты: "Стрессовый опросник для студентов колледжей" (полная шкала содержит 83 пункта)

1. Смерть (члена семьи или друга)

2. Много контрольных работ и экзаменов за короткое время

3. Выпускные экзамены

4. Экзамены в аспирантуру

5. Совершенное против вас преступление

6. Важные работы по всем основным предметам в один и тот же день

7. Разрыв со своей девушкой/своим парнем

8. Открытие, что ваша девушка/ваш парень обманывает вас

9. Очень много дел, которые надо успеть сделать в определенный срок

10. Кража вашего имущества

11. Тяжелая неделя впереди

12. Приход на экзамен неподготовленным

13. Потеря чего-нибудь из имущества (особенно кошелька или бумажника)

14. Смерть любимого домашнего животного

15. Получение на экзамене худшей оценки, чем вы ожидали

16. Собеседование

17. Необходимость подготовить собственный проект или отчет

18. Плохая оценка на экзамене или контрольной

19. Развод родителей

20. Зависимость от других людей

21. Конфликты с товарищем по комнате

22. Поломка автомобиля/велосипеда, спустившаяся шина и т. п.

При расстройствах сна, связанных с нарушениями дыхания, сон разрывается на части из-за того, что прекращается доступ кислорода в головной мозг. Синдром апноэ во сне - наиболее распространенная форма таких расстройств, встречается у 1-10% взрослого населения (АРА, 1994). Его жертвы - обычно мужчины с излишним весом, которые сильно храпят, - фактически перестают дышать во сне на 30 и более секунд. За одну ночь могут происходить сотни таких эпизодов. Многие из страдающих этим расстройством не подозревают о своей болезни, но при этом часто жалуются на сильную сонливость в течение дня.

Люди с нарушением суточного ритма (расстройством режима сна-бодрствования) испытывают сильную сонливость или бессонницу в результате повторяющихся разрывов сна, происходящих из-за несовпадения их собственного биологического режима сна и бодрствования с расписанием часов сна и бодрствования, принятым большинством людей их среды. Часто это расстройство проявляется в виде привычки поздно ложиться и поздно вставать. Такая форма диссомнии может быть вызвана работой в ночную смену, частыми переходами с одной рабочей смены на другую или нарушением суточного ритма из-за частой перемены часовых поясов.

Крупным планом

Сон и расстройства сна: еще одна сторона взаимозависимости тела и души

Сон, необходимая для здоровья и хорошего состояния деятельность организма, подвержен воздействию как физических, так и психосоциальных факторов. Если человек не спит, он начинает вести себя неадекватно и испытывать странные ощущения. Лишение сна на 100 или более часов приводит к галлюцинациям, паранойе и ненормальному поведению. Если человек бодрствует более 200 часов, он начинает испытывать частые непроизвольные приступы "микросна", короткого сна продолжительностью две или три секунды. Тело просто отказывается не спать так долго. Необычные эффекты, вызванные отсутствием сна, полностью исчезают, как только человеку позволяют некоторое время поспать.

Чтобы лучше изучить явление сна, исследователи в лабораторных условиях регистрируют деятельность организма в то время, когда человек спит (Mendelson, 1990). Они используют, как правило, одновременно три типа регистрирующих устройств: электроэнцефалограф, делающий запись электрической активности головного мозга, электроокулограф, который регистрирует движения глаз, и электромиограф, измеряющий напряжение и двигательную активность мышц.

Одним из важнейших открытий был тот факт, что примерно 25% того времени, когда человек спит, его глаза быстро двигаются (Aserinsky & Kleitman, 1953), этот феномен стал известен под названием быстрых движений глаз, или фаза быстрого сна. Фазу быстрого сна называют также "парадоксальным сном", потому что она похожа одновременно на глубокий сон и на бодрствование.

Тело, за исключением микроскопических движений и сокращений мышц, полностью обездвижено, по существу, парализовано. В то же самое время глаза стремительно поворачиваются в разные стороны. Приток крови к головному мозгу увеличивается, и электроэнцефалограф регистрирует активность мозга, почти идентичную его нормальной активности у бодрствующего человека. Восемьдесят процентов испытуемых, которых будили во время фазы "быстрых движений глаз", говорили, что видели сон.

В справочнике DSM-IV перечислено несколько типов расстройств сна. Подобно психофизиологическим расстройствам, они, как правило, есть результат взаимодействия физических и психосоциальных причин. Расстройства сна, при которых нарушается длительность, качество или периодичность сна, называются диссомниями (dyssomnia). Парасомнии (parasomnia) характеризуются аномальными явлениями во время сна (Stores, 1996; АРА; 1994).

Диссомнии

Бессонница или трудности при засыпании и неспособность долго спать не просыпаясь - наиболее распространенная форма диссомнии. В течение каждого года от 30 до 40% взрослого населения периодически страдает бессонницей. Чтобы больной получил диагноз первичная бессонница, эта проблема должна быть его основной жалобой на протяжении, по крайней мере, одного месяца и вызывать существенные нарушения в функционировании организма (АРА, 1994). Причин бессонницы может быть много.

1. Биологические факторы. Некоторые люди обладают слишком активной системой пробуждения, которая мешает им глубоко заснуть (Hobson, 1986). Кроме того, некоторые физиологические расстройства могут вызывать бессонницу (Mendelson, 1990).

2. Психические расстройства. При многих психических расстройствах, включая депрессию и шизофрению, часто наблюдаются трудности при засыпании и беспокойный, некрепкий сон.

3. Жизненный стиль. Привычка долго спать в выходные дни, сон в слишком жаркой или слишком холодной комнате, физические упражнения незадолго до сна, употребление слишком большого количества кофеина и другие подобные привычки также могут приводить к бессоннице.

4. Старательные попытки уснуть. Люди, испытывающие трудности при засыпании, иногда разрабатывают для себя маленькие ритуалы, которые, как они полагают, способны принести им так страстно желаемый сон. Однако в действительности тщательное приготовление ко сну, намеренные мысли о сне и даже пересчет слонов могут обусловливать продолжение бодрствования.

5. Неправильное применение химических веществ. Многие люди думают, что алкоголь или другие химические средства помогут им заснуть. Но часто алкоголь и снотворные препараты действуют противоположным образом, уменьшая глубину сна и внося аномалии в период быстрого сна.

В отличие от страдающих бессонницей, главная проблема людей, получающих диагноз первичная гиперсомния - исключительная сонливость, владеющая человеком на протяжении не менее чем одного месяца. Человек может испытывать потребность спать больше, чем обычно, или спать также и днем (АРА; 1994).

Нарколепсия, еще одно расстройство из группы диссомний, характеризуется тем, что на протяжении более чем трех месяцев человек испытывает непреодолимые приступы парадоксального сна во время бодрствования, В Соединенных Штатах нарколепсией страдают более 200 000 человек. Периоды быстрого сна часто наступают в результате сильных эмоций. Страдающие этим расстройством могут внезапно "уснуть" в разгаре жаркого спора или в особенно волнующий момент футбольного матча. При лечении часто используются препараты типа амфетаминов.

Парасомнии

Кошмары во сне - самый распространенный тип парасомнии. Большинство людей время от времени видят кошмарные сны, но в некоторых случаях кошмары становятся особенно частыми и причиняют человеку такие страдания, что требуется специальное лечение. Подобные кошмары часто развиваются во время стресса.

Люди, страдающие приступами ужаса во сне, во время первой трети своего вечернего сна внезапно просыпаются с криком, в сильном волнении и ужасе. Они находятся в состоянии паники, часто что-то бессвязно говорят, их сердцебиение сильно учащается. Обычно на следующее утро человек не помнит об этом эпизоде. Приступы ужаса во сне нередко случаются у детей в возрасте от 4 до 12 лет и в подростковом возрасте проходят. Приблизительно от 1 до 6% детей время от времени испытывают такие припадки ужаса (АРА, 1994).

Люди, страдающие снохождением или лунатизмом, - обычно это дети, - периодически покидают свою постель и бродят, не осознавая своих действий, о которых они утром ничего не помнят. Эпизоды снохождения происходят в первой трети ночи и выражаются в том, что человек встает с кровати и начинает ходить, причем создается впечатление, что он держит в голове определенную цель. Если человека в это время будят, то первые секунды он находится в замешательстве и не понимает, что происходит. Если же таким людям позволяют спокойно продолжать ходить, то они в конце концов возвращаются обратно в кровать. Лунатикам, как правило, удается успешно избегать препятствий, взбираться на лестницы и выполнять сложные действия, имея при этом совершенно отсутствующий и эмоционально нейтральный вид. Иногда, однако, хождения во сне на самом деле приводят к несчастным случаям: падениям, столкновениям с мебелью, были даже случаи, когда люди выпадали из окон. Приблизительно от 1 до 5% детей демонстрируют подобные нарушения сна в течение довольно длительного периода времени, а случайные эпизоды бывают у 30% детей. Эпизоды снохождения обычно прекращаются к 15 годам (АРА, 1994).

Сон и расстройства сна в последние десятилетия пользуются большим вниманием исследователей, и лаборатории по изучению сна в настоящее время основаны во многих крупных городах. Сон - важная часть нашей жизни, и результаты работ, посвященных исследованию сна, находят применение не только при лечении расстройств сна и связанных с ними других психических нарушений, но и практически в любой сфере человеческой деятельности.

Психонейроиммунология

Каким образом стрессовые события могут повлиять на заражение вирусной или бактериальной инфекцией? Чтобы ответить на этот вопрос, ученые сосредоточили свое внимание на иммунной системе организма как на ключевом факторе такой взаимосвязи и разработали новую науку под названием ncuхонейроиммунология, занимающуюся исследованием связей между психосоциальным стрессом, иммунной системой и здоровьем.

Иммунная система - это совокупность видов деятельности и клеток организма, предназначенных для того, чтобы выявлять и уничтожать антигены, вторгшиеся извне враждебные субстанции, такие как бактерии, вирусы, грибки, паразиты, а также клетки злокачественных опухолей (Cohen & Herbert, 1996). Одну из важнейших частей системы образуют миллиарды лимфоцитов, белых кровяных телец, циркулирующих по лимфатической и кровеносной системам. Они реагируют на появление антигенов и помогают организму победить врагов.

Психонейроиммунология - наука, которая занимается исследованием связей между психосоциальным стрессом, иммунной системой и здоровьем.

Иммунная система - совокупность видов деятельности и клеток организма, предназначенных для того, чтобы выявлять и уничтожать антигены и клетки злокачественных опухолей.

Антиген - вторгшаяся извне враждебная организму субстанция, например, бактерия или вирус.

Лимфоциты - белые кровяные тельца, циркулирующие по лимфатической и кровеносной системам и помогающие организму выявлять и уничтожать антигены и раковые клетки.

Лимфоциты одной группы, называемые Т-клетки помощники (Т-хелперы), выявляют антигены, а затем размножаются и инициируют производство организмом иммунных клеток других типов. Лимфоциты другой группы, Т-клетки убийцы (Т-киллеры), находят и разрушают клетки организма, уже пораженные вирусами, чтобы остановить распространение вирусной инфекции. Лимфоциты третьей группы, В-клетки, производят антитела, протеиновые молекулы, которые распознают антигены и прикрепляются к ним, помечая их для уничтожения и не давая им вызвать инфекцию.

Основываясь на исследованиях как человеческого организма, так и организмов животных, ученые сегодня полагают, что стресс способен повлиять на деятельность лимфоцитов, замедляя их работу и увеличивая, таким образом, подверженность человека вирусным и бактериальным инфекциям (Sternberg & Gold, 1997; Adler, Felten, & Cohen, 1991). Поворотной вехой в этой области было исследование Р. В. Батропа (R. W. Bartrop) и его коллег (1977), проведенное в Новом Южном Уэльсе (New South Wales) в Австралии, в ходе которого ученые сравнивали работу иммунной системы у 26 человек, чьи супруги умерли восемью неделями раньше, и 26 соответствующих им по всем остальным параметрам людей из контрольной группы, чьи супруги были живы. Анализы крови показали, что деятельность лимфоцитов у людей, перенесших потерю близкого человека, протекала намного медленнее, чем у людей из контрольной группы. Другие исследования обнаружили, что у тех, кто испытывает длительный стресс, функционирование иммунной системы также замедляется. Например, согласно данным ученых, когда люди стоят перед необходимостью Долгое время ухаживать за родственником, заболевшим болезнью Альцгеймера, работоспособность их иммунной системы часто снижается (Kiecolt-Glaser et al, 1996; 1991; 1987).

Эти исследования выявляют очень интересную и неожиданную вещь. Получается, что здоровые люди в те периоды времени, когда им приходится испытывать высокий стресс, на поверхности остаются по-прежнему здоровыми, но функционирование их иммунной системы при этом замедляется, делая их уязвимыми по отношению к болезни. Если стресс воздействует на нашу способность сопротивляться болезням, то нет ничего удивительного в том, что ученые постоянно обнаруживают связь психологического стресса со все новыми заболеваниями. Но как и когда стресс может вмешиваться в работу иммунной системы? На то, приведет ли стресс к замедлению функционирования иммунной системы, влияют несколько факторов: биохимическая активность организма, изменения в поведении, личностный стиль и степень социальной поддержки.

Биохимическая активность. Как мы уже видели, стресс ведет к повышенной активности симпатической нервной системы, в том числе к увеличению выработки нейротрансмиттера норэпинефрина, распространяющегося в головном мозге и теле. Одно из мест назначения, к которым направляется норэпинефрин, - лимфоциты иммунной системы (Whitacre et al., 1994; Ader, Felton, & Cohen, 1991). При легком стрессе или на ранней стадии стресса нейротрансмиттер принимается определенными рецепторами лимфоцита и передает сообщение о том, что лимфоциту следует повысить свою активность. Однако по мере того как интенсивность стресса продолжает увеличиваться, норэпинефрин достигает других рецепторов лимфоцитов и передает им подавляющее сообщение (inhibitory message), требующее, чтобы лимфоцит прекратил свою деятельность. Таким образом, если при небольшом стрессе выработка норэпинефрина улучшает работу иммунной системы, то при более высоком уровне стресса та же самая функция замедляет ее работу.

Точно так же деятельность эндокринных желез в периоды длительного стресса способствует ухудшению работы иммунной системы. Вспомним, что при определенных обстоятельствах эндокринные железы вырабатывают гормоны, химические вещества, стимулирующие работу органов тела. Когда человек подвергается стрессу, надпочечные железы, расположенные на верху каждой почки, начинают вырабатывать кортикостероиды - кортизон и другие так называемые гормоны стресса. На первой стадии выработка кортикостероидов стимулирует органы тела, побуждая их к более активной деятельности. Однако после того как стресс продолжается 30 минут или дольше, гормоны стресса достигают определенных рецепторов тела и передают им подавляющие сообщения (inhibitory messages), которые помогают охладить слишком разгоряченный стрессом организм (Manuck et al., 1991). Когда кортикостероиды принимаются рецепторами, расположенными на лимфоцитах, передаваемые ими подавляющие сообщения замедляют деятельность лимфоцитов (Bellinger et al., 1994; Zwilling et al., 1993). Таким образом, опять те же самые вещества, которые сначала помогают организму справиться со стрессом, в конце концов оказывают замедляющее воздействие на иммунную систему.

Изменения в поведении. Стресс может стать причиной изменений в поведении, косвенно влияющих на работу иммунной системы. Например, некоторые люди во время сильного или хронического стресса ощущают тревогу или депрессию и даже могут заболеть тревожным расстройством или расстройством настроения. Кроме того, во время стресса человек иногда начинает плохо спать и хуже питаться, меньше двигаться, больше курить или употреблять больше алкоголя, - а известно, что такие способы поведения способствуют замедлению деятельности иммунной системы (Cohen & Herbert, 1996; Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988).

Личностный стиль. Индивидуальный личностный стиль человека также может играть определенную роль в том, насколько замедляется функционирование иммунной системы под воздействием стресса. Согласно проведенным исследованиям, у людей, которые обычно реагируют на жизненный стресс с оптимизмом, используют гибкий и конструктивный стиль взаимодействия с миром, приветствуют вызовы окружающей среды и стремятся держать под контролем повседневные события своей жизни, иммунная система работает лучше, и такие люди оказываются лучше подготовленными к борьбе с болезнями (Everson et al., 1996; Dykema, Bergbower, & Peterson, 1995). Например, некоторые исследования обнаруживают, что люди с так называемым "твердым характером" остаются здоровыми во время стресса, тогда как те, чей характер не так "тверд", кажутся более подверженными различным болезням (Kobasa, 1990, 1987, 1984, 1982). Одна из работ показывает даже, что мужчины, которые долгое время испытывают ощущение безнадежности, чаще умирают от сердечных болезней, рака и других заболеваний (Everson et al., 1996).

Другие исследования, сделанные в этой области, открывают, что существует связь между некоторыми личностными характеристиками и успешностью противораковой терапии (NAMHC, 1996; Anderson et al, 1994; Levy & Roberts, 1992). По данным этих работ, пациенты, страдающие некоторыми формами рака, которые демонстрируют беспомощный стиль взаимодействия с окружающей средой (coping style), a также те, которым трудно выражать свои чувства, в особенности чувство гнева, выздоравливают реже, чем пациенты, не испытывающие подобных эмоций. Однако другие исследователи не находят взаимосвязи между чертами личности и вероятностью выздоровления от рака (Holland, 1996).

Социальная поддержка. И наконец, похоже, что иммунная система людей, которые испытывают мало социальной поддержки и чувствуют себя одинокими, во время стресса функционирует хуже, чем иммунная система тех, кто не ощущает одиночества (Cohen & Herbert, 1996; Kiecolt-Glaser et al., 1988, 1987). В одном из исследований студентам-медикам предложили ответить на вопросы "Шкалы одиночества", разработанной в Калифорнийском университете, после чего респондентов разделили на группу "очень одиноких" и группу "не очень одиноких" (Kiecolt-Glaser et al., 1984). У тех, кто принадлежал к группе "очень одиноких", реакция лимфоцитов во время годичной сессии оказалась более медленной. В другом исследовании на данную тему было обнаружено, что у пациентов с некоторыми формами рака, которые пользовались социальной поддержкой в своей повседневной жизни или проходили курс поддерживающей терапии, иммунная система работала лучше, что, в свою очередь, способствовало их более успешному выздоровлению, по сравнению с пациентами, которые не получали такой поддержки (Fawzy et al., 1995, 1993; Sleek, 1995; Classen, Hermanson, & Spiegel, 1994).

Сцены из современной жизни

Психологический эффект заражения и заболевания СПИДом

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - это вирус, который внедряется в определенные клетки человеческого организма и становится причиной их смерти. В особенности вирус поражает лимфоциты Т-4 помощники, иммунные клетки, которые в обычных условиях предохраняют организм от заболевания, сообщая остальной части иммунной системы, каких врагов следует уничтожать (Richardson, 1997; Batchelor, 1988). Пораженные лимфоциты, в свою очередь, заносят вирус вглубь иммунной системы, где он производит дальнейшие разрушения. Во многих случаях в результате заражения ВИЧ развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), болезнь, разрушающая всю иммунную систему.

Инкубационный период, проходящий от заражения ВИЧ до заболевания СПИДом, может длиться недели, месяцы или годы (Richardson, 1997; Travis, 1996; Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988). Пока еще мало известно о том, почему и каким образом у людей, инфицированных ВИЧ, развивается СПИД и почему у разных людей это происходит с разной скоростью. Большинство заболевших не умирают непосредственно от СПИДа, а вместо этого падают жертвами инфекций, которые не смогли бы выжить в организме со здоровой иммунной системой. В настоящее время повышенное внимание исследователей и врачей привлекает психологическое состояние людей, инфицированных или больных СПИДом (Taylor, Amodei, & Mangos, 1996; Lyketsos et al., 1996).

Психологические расстройства, сопровождающие ВИЧ-инфекцию, могут иметь и чисто органические причины. Например, вирус может поражать головной мозг, вызывая комплекс слабоумия при СПИДе (AIDS dementia complex, ADC), болезнь, способную привести к упадку энергии, появлению маниакально-депрессивных симптомов и психозу. Много чаще встречается просто общее снижение когнитивных способностей: человеку требуется больше времени, чтобы обдумать или запомнить что-то (Maj et al., 1994). Такие явления ухудшают психологическое состояние больного, и это, завершая порочный круг, еще более ослабляет иммунную систему. О комплексе слабоумия при СПИДе (ADS) известно не так много, но некоторые исследователи предполагают, что, возможно, он в той или иной степени присутствует у большинства зараженных СПИДом и может быть одним из самых ранних симптомов заболевания (Price et al., 1988).

Психологические проблемы у больных и инфицированных СПИДом также могут возникнуть в результате воздействия социокультурных факторов (Kaplan, Marks, & Mertens, 1997; Fukunshi et al., 1996). Хотя слабоумие развивается не у всех людей, зараженных СПИДом, почти все они подвергаются жестокому давлению окружающей среды, которое вызывает стресс, понижающий способность иммунной системы противостоять болезни. Ослабленная иммунная система делает ВИЧ-инфицированного еще менее защищенным как против вируса СПИДа, так и против любой другой инфекции.

Общество отказывается предоставить больным СПИДом поддержку, чтобы помочь им успешнее бороться со своей болезнью. Вместо этого оно клеймит позором и саму болезнь, и тех, кто заражен ей. Опросы показывают, что некоторые люди считают СПИД заслуженным наказанием для гомосексуалистов, наркоманов и всех, кто с ними связан (Herek & Glunt, 1988). После того как "Мэйджик" Джонсон заявил, что он заразился СПИДом не через гомосексуальный контакт или внутривенное употребление наркотиков, активисты движения борьбы со СПИДом надеялись, что эти взгляды изменятся. Но даже "Мэйдхик" Джонсон оказался беззащитен перед лицом общественного страха СПИДа. Спортивные клубы отказались заключать предварительно обговоренные выгодные контракты со знаменитым спортсменом, а другие профессиональные игроки отказывались встречаться с ним на баскетбольной площадке из опасения заразиться СПИДом.

Все эксперты согласны в том, что при обычном общении с человеком, инфицированным или больным СПИДом, инфекция не передается (Herek & Capitanio, 1993). Однако предубеждения и ошибочные мнения продолжают жить. Человек, зараженный СПИДом, нередко встречается с дискриминацией и преследованиями, ему угрожает лишение работы, гарантий медицинского обслуживания и защиты, предоставляемой полицией (Tross & Hircsh, 1988). Многие из жертв, кроме того переживают потерю друзей, - тех кто умирает от СПИДа, и тех, кто отворачивается от них, - и все это в свете собственной, возможно скорой, смерти. Стресс приводит к апатии, депрессии, отказу бороться с болезнью, расстройствам тревожного характера (anxiety-related disorders) и многим другим проблемам (Lyketos et al, 1996; Taylor et al., 1996). Снова образуется порочный круг, в котором стрессовые воздействия сами по себе снижают способность иммунной системы бороться с заболеванием (Fleishman & Fogel, 1994).

Чтобы уменьшить количество психологических проблем, сопровождающих СПИД, мы должны дать людям, страдающим этим заболеванием, поддержку, сострадание и надежду, доступные для тех, кто болен другими опасными для жизни или неизлечимыми болезнями. Это можно сделать только путем просвещения людей относительно реальных фактов. Сегодня на образовательные программы, касающиеся СПИДа и предназначенные как для подростков, так и для взрослых, тратятся миллионы долларов (Jacobs, 1993). Тем не менее очень трудно преодолеть глубоко укоренившееся предубеждение против загадочной смертельной болезни, а также и против людей, зараженных ею. Только тогда, когда больные СПИДом будут признаны людьми, нуждающимися в помощи и понимании, окружающее их общество сможет содействовать их выздоровлению, вместо того чтобы ускорять их смерть.

Резюме

Психофизиологические расстройства - это такие болезни, при которых взаимодействие психосоциальных и физиологических факторов порождает физиологическое заболевание. Возникновение этих расстройств можно объяснить с помощью дисрегуляционной модели, которая предполагает, что в обычных условиях между головным мозгом и телом устанавливается отрицательная обратная связь, обеспечивающая нормальное функционирование организма. Если в этой системе что-то работает неправильно, в результате может развиться психофизиологическое расстройство.

Традиционные психофизиологические расстройства. В течение многих лет клиницисты выделяли ограниченное число болезней, определяемых как психофизиологические. В число этих традиционных психофизиологических расстройств входят язва желудка и двенадцатиперстной кишки, астма, хронические головные боли, гипертония и коронарная болезнь сердца.

Новые психофизиологические расстройства. В последнее время психофизиологическими стали считать также многие другие болезни. Ученые установили связь многих заболеваний со стрессом, что положило начало новой науке под названием психонейроиммунология.

Иммунная система организма - это совокупность видов деятельности и клеток организма, в том числе лимфоцитов, предназначенных для борьбы с антигенами: бактериями, вирусами и другими вторгающимися извне враждебными субстанциями, а также с клетками злокачественных опухолей. Стресс может привести к замедлению деятельности лимфоцитов и таким образом уменьшить способность иммунной системы бороться против болезней. Факторы, по наблюдениям исследователей, оказывающие влияние на работу иммунной системы, включают деятельность норэпипефрина и гормонов, изменения в поведении, личностный стиль и степень социальной поддержки.

Психологические средства лечения физических болезней.

После того как клиницисты обнаружили, что психосоциальные факторы могут вносить свой вклад в развитие физиологических расстройств, они стали применять психотерапевтические методы при лечении все большего числа физических болезней (Compas et al., 1998; Cassem & Hyman, 1995). Наиболее распространенные подходы - это релаксационные тренировки, установление биологической обратной связи, медитация, гипноз, когнитивное вмешательство, терапия инсайта и группы поддержки. Терапевтический подход, сочетающий в себе психологическое и физиологическое вмешательство с целью лечения или предотвращения болезни, получил название поведенческой медицины (Blanchard, 1994).

Поведенческая медицина - терапевтический подход, сочетающий в себе психологическое и физиологическое вмешательство с целью лечения или предотвращения болезни.

Сцены из современной жизни

Он не тяжелый

Несколько лет назад тринадцать мальчишек-пятиклассников из города Сан Маркое, штат Калифорния, пришли в парикмахерскую и попросили обрить их наголо. Какова была цель такой, на первый взгляд, странной групповой акции? Дело в том, что ребята хотели таким образом оказать поддержку и выразить сочувствие своему другу и однокласснику Яну О'Горману. Ян в то время проходил курс химиотерапии от рака, и у пего начали выпадать волосы. Его друзья не хотели, чтобы он чувствовал себя всеми покинутым и испытывал еще большую душевную травму, поэтому они и предприняли такие самоотверженные действия ради демонстрации своей поддержки. Их учитель, тоже обривший наголо свою голову, сказал, что идея исходила от мальчиков, которые стали называть себя "Лысые орлы". Все родители выказали свое одобрение этой групповой акции. Ян с благодарностью рассказывал об этом так: "То, что сделали мои друзья, действительно прибавило мне сил. Это помогло мне справиться со всем этим... Я очень удивился, когда узнал, что они могли сделать такое ради меня".

Релаксационные тренировки.

Человека можно научить расслаблять мышцы по собственному желанию, что иногда приводит к уменьшению чувства тревоги (см. главу 4). Учитывая положительное воздействие релаксации на нервную систему и ее способность уменьшать ощущение тревоги, клинические специалисты считают, что релаксационные тренировки также могут принести пользу при лечении и профилактике заболеваний, связанных со стрессом.

Упражнения по релаксации, часто в сочетании с лекарственными препаратами, широко применяются для снижения повышенного кровяного давления (Dubbert, 1995; Canino et al., 1994). Релаксационная терапия также приносит некоторую пользу при лечении хронических головных болей, бессонницы, астмы, устранении нежелательных последствий лечения рака, снятии послеоперационных болей, и лечении болезни Рэйнода (Raynaud's disease), заболевания сосудов, характеризующегося пульсацией крови и ноющей болью (Bliwise et al., 1995; Good, 1995).

Релаксационные тренировки - терапия, обучающая людей расслабляться по собственному желанию.

Сцены из современной жизни

Еще одну на дорожку

Среди населения Торонто большую популярность приобрел бар нового типа - "Оздоровительный кислородный бар". В этом баре люди за 13 долларов покупают себе 20-минутный глоток чистого воздуха. Подсоединившись к резервуару с кислородом, покупатели дышат почти чистым кислородом. Постоянные клиенты клянутся, что регулярные "кислородные выпивки" в кислородном барс придают им энергии и помогают справляться со стрессом. Многие утверждают, что это помогло им избавиться от разнообразных недомоганий - от похмелья до климактерических расстройств. Подобные кислородные бары повсеместно распространены в городах Азии, теперь они стали появляться и в Северной Америке.

Установление биологической обратной связи.

Как мы уже знаем, установление биологической обратной связи производится следующим образом: к телу пациента присоединяют специальную аппаратуру, постоянно регистрирующую непроизвольную активность его тела. Получаемая таким способом информация позволяет человеку постепенно научиться контролировать реакции своего организма. Эта процедура, оказывающая некоторый эффект при лечении тревожных расстройств, в настоящее время применяется для лечения все большего числа других физиологических болезней.

В ходе одного из исследований обратная связь, устанавливаемая с помощью электромиографа, использовалась для лечения шестнадцати пациентов, страдавших от боли в области лица, вызванной частичным напряжением мышц челюсти (Dohrmann & Laskin, 1978). Во время этой процедуры электроды, присоединенные к мышцам, регистрировали их сокращения и преобразовывали эти сокращения в звуки, которые мог слышать пациент. Изменение высоты и громкости звука соответствовало изменениям степени напряжения мышц. После нескольких "прослушиваний" своего тела с помощью электромиографа шестнадцать участников эксперимента научились по собственной воле расслаблять свои челюстные мышцы и впоследствии сообщали, что их боли уменьшились. При этом у восьми человек из контрольной группы, которых подключали к такой же аппаратуре, но не дающей обратной связи, не наблюдалось существенных уменьшений мышечного напряжения или боли.

Установление биологической обратной связи - терапевтический метод, при котором человек получает информацию о своих спонтанных психологических реакциях по мере того, как они происходят, и учится сознательно контролировать эти реакции.

Обратная связь с помощью электромиографа также успешно применялась при лечении головных болей, вызванных напряжением мышц, и паралича, наступившего в результате психологической травмы или несчастного случая (Blanchard, 1994; Phillips, 1991). Другие формы биологической обратной связи могут принести некоторый эффект при лечении аритмии сердца, астмы, мигреней, уменьшить боль от ожогов и помочь в лечении болезни Рэйнода (Compas et al., 1998; Chen & Cui, 1995; Labbe, 1995).

Медитация.

<"Я забыл мою мантру". - Безымянный персонаж из фильма "Анни Холл", 1977>

Хотя техника медитации известна и практикуется с древнейших времен, западная медицина лишь недавно признала ее эффективность при лечении физических недомоганий (Carrington, 1993). Медитация предполагает обращение внимания внутрь себя, достижение слегка измененного состояния сознания и временное отстранение от всех стрессовых раздражителей. Самый распространенный способ медитации таков: медитирующий отправляется в укромное тихое место, принимает удобную позу, произносит вслух или мысленно определенные звуки (называемые мантрами), которые помогают ему сконцентрироваться, и старается отключить свое внимание от всех внешних мыслей и забот (De Monte, 1995).

Медитация - техника, направленная на концентрацию внимания на своих внутренних процессах и достижение слегка измененного состояния сознания.

Многие люди, занимающиеся медитацией регулярно, говорят, что это помогает им стать более спокойными, лучше ощущать свое единство с окружающим миром и увеличивает их творческие способности (Carrington, 1993, 1978; Schneider et al, 1992). Медитация применяется для того, чтобы помочь больным раком справиться с болью (Goleman & Gurin, 1993), и в качестве вспомогательного средства при лечении гипертонии, сердечных болезней, астмы, болезней кожи, диабета и даже вирусных инфекций (Carrington, 1993, 1978; Shapiro, 1982). Она также помогает при лечении связанной со стрессом бессонницы (Woolfolk et al., 1976).

Гипноз.

Человек, подвергаемый гипнозу, вводится гипнотизером в состояние, похожее на сон и характеризующееся высокой внушаемостью; в этом состоянии загипнотизированный может по указанию гипнотизера делать необычные вещи, испытывать необычные ощущения, вспоминать, казалось бы, забытые события и забывать то, что он обычно помнит. Некоторые люди с помощью специальной тренировки научаются самостоятельно вводить себя в гипнотическое состояние (самогипноз). В настоящее время гипноз используется как вспомогательное средство при психотерапии, при исследовании поведения, а также при лечении многих физических недомоганий (Barber, 1993, 1984).

Гипноз - состояние, похожее па сон, характеризующееся высокой внушаемостью; в этом состоянии загипнотизированный может по указанию гипнотизера делать необычные вещи, испытывать необычные ощущения, вспоминать, казалось бы, забытые события и забывать то, что он обычно помнит.

Гипноз кажется особенно действенным в качестве средства для снятия боли, причиняемой как болезнью, так и медицинскими процедурами (Holroyd, 1996; Genuis, 1995). В одной из работ описывается случай проведения стоматологической хирургической операции с помощью анестезии, произведенной путем гипнотического внушения: после введения пациента в состояние гипноза врач внушил ему, что он в приятной и спокойной обстановке слушает рассказ своего друга о том, как тому успешно и безболезненно сделали такую же операцию под гипнозом. Затем врач с успехом провел 25-минутную операцию (Gheorghiu & Orleanu, 1982). Хотя только некоторые люди способны перенести хирургическую операцию под воздействием одного только гипноза, гипноз в сочетании с химическими формами анестезии явно помогает многим пациентам (Wadden & Anderton, 1982). В дополнение к такому использованию в качестве анестезии гипнотические процедуры успешно применялись при лечении кожных болезней, астмы, бессонницы, гипертонии, бородавок на коже и других типов инфекций (Barber, 1993; Agras, 1984).

Когнитивное вмешательство.

<"Боль усиливается, когда на нее направлено внимание". - Чарльз Дарвин, "Выражение эмоций у людей и животных".>

Иногда в качестве одного из аспектов лечения людям, страдающим физическими недомоганиями, предлагают научиться новому отношению к своим проблемам или, другими словами, выработать новую когнитивную реакцию па них (Compas et al., 1998; Newton et al., 1995). В особенности обучение методу самоинструкций помогает многим пациентам справиться с сильной болью, включая боль, вызванную ожогами, артритом, хирургическими операциями, головные боли и боли в спине, боли при язве, множественном склерозе и во время прохождения противораковой терапии (Meichenbaum, 1997, 1993, 1977, 1975; Vlayen et al., 1995). Как мы помним из главы 4, терапевты, применяющие метод самоинструкций, учат пациентов отказываться от негативных мысленных установок ("О, нет, я не могу перенести эту боль!") и заменять их конструктивными установками, помогающими справиться с болью ("Когда начнется боль, просто сделай небольшую паузу; думай о том, что ты должен делать").

Обучение методу самоинструкций - когнитивный терапевтический подход, при котором пациента обучают во время периодов стресса или физического дискомфорта использовать конструктивные мысленные установки, помогающие справиться с неприятными ощущениями.

Терапия инсайта и группы поддержки.

Если стресс и тревога часто вносят свой вклад в развитие телесных болезней, то терапия, направленная на уменьшение тревоги, должна помогать лечению таких болезней. В некоторых случаях лечащий врач может порекомендовать пациенту в качестве дополнительного средства для борьбы с болезнью пройти курс психотерапии инсайта, записаться в группу поддержки или попробовать оба эти метода совместно. Некоторые работы доказывают, что обсуждение настоящих и прошлых травматических событий своей жизни в самом деле может положительно повлиять на состояние здоровья человека (Smyth, 1998; Francis & Pennebaker, 1992). Кроме того, в некоторых исследованиях приводятся данные о том, что дети, страдающие астмой, пройдя курс индивидуальной или семейной психотерапии, научаются лучше приспосабливаться к обстоятельствам своей жизни, испытывают меньше панического страха во время приступов астмы, приступы у них бывают реже и проявляются в более легкой форме, чем раньше, они пропускают меньше школьных занятий (Campbell & Patterson, 1995; Simeonsson et al., 1995; Alexander, 1981). И, наконец, мы видели, что выздоровление от рака и некоторых других болезней часто наступает быстрее, если пациенты участвуют в группах поддержки (Classen et al., 1994).

Комбинированный подход.

Экспериментальные исследования показывают, что различные способы психотерапевтического лечения психологических болезней примерно одинаковы по своей эффективности (Newton et al., 1995; Wittrock et al., 1995). Например, при лечении гипертонии, головных болей, астмы и болезни Рэйнода (Raynaud's disease) релаксация и установление биологической обратной связи помогают в равной степени (и оба подхода помогают больше, чем "пустышки", действующие только лишь как успокаивающее средство).

Психотерапевтические подходы часто оказываются более эффективными, когда они комбинируются как друг с другом, так и с медикаментозным лечением (Canty, 1996; Hermann et al., 1995). В ходе одного из экспериментов группа язвенных больных в совокупности с медикаментозной терапией проходила тренировки по релаксации, позитивному самоинструктированию и повышению уверенности в себе, и эти люди чувствовали себя лучше, были менее тревожны, демонстрировали меньше болезненных симптомов и больше долговременных результатов, чем те пациенты, которые получали одно только медикаментозное лечение (Brooks & Richardson, 1980). Аналогично, другие исследования показывают, что комбинация разных методов лечения приводит к более существенным улучшениям состояния здоровья и характера у жертв сердечных приступов с личностным стилем типа А, чем это происходит в случае, когда применяются только физиологические методы (Cohen, Ardjoen, & Sewpersad, 1997; Johnston, 1992; Roskies et al., 1986).

Ясно, что терапевтическая схема для лечения физиологических болезней претерпевает заметные изменения. Хотя методы лечения, ориентированные на физиологию, до сих пор преобладают, использование психотерапевтических средств продолжает расширяться. Сегодняшние ученые и практикующие врачи далеко ушли от концепции дуализма души тела, которой они придерживались в прошлом.

Резюме

Поведенческая медицина (behavioral medicine) сочетает психотерапевтические методы с традиционными методами, ориентированными на физиологию, для лечения и профилактики физиологических болезней. Психологические подходы, такие как релаксационные тренировки, установление биологической обратной связи, медитация, гипноз, когнитивные техники, терапия инсайта и группы поддержки, все шире применяются при лечении различных соматических заболеваний.

Подводя итоги.

Физиологические расстройства, когда-то не считавшиеся предметом клинической психологии, сегодня рассматриваются как проблемы, прямо попадающие в сферу ее внимания. Как давно признано, что физиологические факторы играют роль в возникновении душевных аномалий, точно так же сегодня ученые-медики признают, что психосоциальные факторы могут вносить существенный вклад в появление физиологических нарушений. На самом деле, многие из современных клиницистов считают, что психологические и социокультурные факторы вносят свой вклад в возникновение и течение почти любых физиологических расстройств.

Число работ, посвященных этой взаимозависимости, в последние тридцать лет постоянно увеличивается. То, что раньше представлялось ученым лишь неотчетливой связью между стрессом и болезнью, теперь видится как сложная цепь, состоящая из множества звеньев. Множество разных факторов, таких как стресс, индивидуальные психологические реакции, деятельность нейротрансмиттеров и замедление работы иммунной системы, вносят вклад в возникновение заболеваний, которые раньше считались чисто физиологическими.

Новые терапевтические методы также быстро развиваются. При лечении физических болезней все шире используются психологические техники, такие как упражнения но релаксации или когнитивная терапия, часто в сочетании с традиционными методами. И хотя эти новые подходы пока дают только скромные плоды, клиницисты постепенно приходят к уверенности, что в конце концов психологическое вмешательство станет одним из важнейших аспектов лечения физических болезней.

<"Душевные болезни вырастают из телесных, и так же телесные болезни вырастают из душевных болезней". - "Махабхарата">

Хотя исследование психологической стороны физиологических заболеваний - направление действительно многообещающее, возможно, наиболее волнующим и значительным моментом является наличие взаимосвязи между социальной окружающей средой, головным мозгом и остальными органами тела. Ученые неоднократно отмечали, что психические расстройства часто лучше всего поддаются исследованию и лечению, когда и социокультурные, и психологические, и биологические факторы принимаются во внимание. Теперь они знают, что эта взаимозависимость действует также в случае физиологических заболеваний. Она снова напоминает нам о том, что головной мозг - часть тела, а человек с его мозгом и телом - часть своей социальной среды. Эти три переменные, иногда на пользу, иногда во вред человеку, но всегда находятся в неразрывной взаимосвязи.

Ключевые термины

Психосоциальные факторы

Дуализм души и тела

Симуляция

Симулятивное расстройство

Синдром Мюнхгаузена

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Соматоформное расстройство

Истерические соматоформные расстройства

Конверсионное расстройство

Соматизированное расстройство

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами

Перчаточная анестезия

Атрофия

Ипохондрические соматоформные расстройства

Ипохондрия

Дисморфофобия

Фаллическая стадия

Комплекс Электры

Первичная выгода

Вторичная выгода

Представление и предотвращение реакции

Психофизиологические расстройства

Психологические факторы, влияющие на физическое здоровье

Язва

Астма

Хронические головные боли

Головные боли, вызванные сокращением мышц

Мигрень

Аура

Гипертония

Идиопатическая гипертония

Барорецепторы

Коронарная болезнь сердца

Коронарная артерия

Инфаркт миокарда

Дисрегуляционная модель

Цикл отрицательной обратной связи

Репрессивный стиль взаимодействия

Личностный стиль типа А

Личностный стиль типа В

Вегетативная нервная система, ВНС

Симпатическая нервная система

Парасимпатическая нервная система

Локальные биологические слабые места

Индивидуальные биологические реакции

Шкала оценки социального приспособления

Единицы изменения жизни

Психонейроиммунология

Иммунная система

Антиген

Лимфоциты

Т-клетки помощники

Т-клетки убийцы

В-клетки

Антитела

Норэпинефрин

Гормоны

Кортикостероиды

"Твердый" характер

Калифорнийская Шкала одиночества

Поведенческая медицина

Релаксационные тренировки

Установление биологической обратной связи

Электромиограф

Медитация

Гипноз

Самогипноз

Упражнения по самоинструктированию

Вопросы для проверки

1. Чем симулятивные расстройства отличаются от соматоформных расстройств?

2. Каковы симптомы каждого из истерических соматоформных расстройств? Как врачи отличают истерические расстройства от "настоящих" болезней с органическими причинами?

3. Перечислите основные признаки каждого из ипохондрических соматоформных расстройств.

4. Каковы ведущие объяснения и наиболее часто применяющиеся способы лечения соматоформных расстройств? Насколько экспериментальные исследования подтверждают эти методы и объяснения?

5. Каковы главные причины язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, астмы, хронических головных болей, гипертонии и коронарной болезни сердца?

6. Какие типы социокультурных, психологических и биологических факторов, по-видимому, вносят свой вклад в развитие психофизиологических расстройств?

7. Какие виды связей обнаружены между стрессом и физиологическими болезнями? Какая измерительная шкала помогла ученым исследовать эти связи?

8. Опишите характер взаимосвязей между стрессом, иммунной системой и физиологическими болезнями. Объясните, в чем заключается особая роль лимфоцитов.

9. Расскажите, каким образом во время стресса на деятельность иммунной системы могут влиять биохимическая активность организма, изменения в поведении, личностный стиль человека и степень социальной поддержки.

10. Какие психологические методики используются при лечении физиологических заболеваний? Для лечения каких конкретно болезней применяются эти методы? Насколько они эффективны?

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-