| Index | Анастасия Шульгина | Littera scripta manet | Contact |
Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.
Глава 5. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства.
Я находилась в очень оживленном торговом центре, и внезапно случилось это: за какие-то секунды я словно превратилась в сумасшедшую. Это было как ночной кошмар, только я не спала; все вокруг потемнело, и меня прошибла испарина - мое тело, руки и даже волосы промокли насквозь. Казалось, из меня вытекла вся кровь; я стала бледной, как призрак. Я чувствовала себя так, будто вот-вот упаду; ноги стали словно чужими; по спине и ногам растеклась слабость, мне казалось, что двигаться невозможно. Это было подобно тому, как будто меня удерживает какая-то сила. Я видела, что все глядят на меня - только лица, слившиеся в одно, и никаких тел. Сердце застучало в голове и ушах; я думала, что оно сейчас остановится. Я видела черные и желтые огоньки. Я могла слышать голоса, но они доносились до меня словно издалека. Я не могла думать ни о чем, кроме своего самочувствия и того, что я должна немедленно выбираться отсюда, попасть на свежий воздух и быстро убегать, или же я умру... (Hawkrigg, 1975)
Тревога может принимать формы, отличные от тех, которые обсуждались в предыдущей главе. В описанном выше случае женщина описывает приступ паники, вспышку ужаса, которая является основным признаком панического расстройства. Тревога вызывает проблемы, которые отличаются от рассмотренных в главе 4. Людей с обсессивно-компульсивным расстройством мучают повторяющиеся нежелательные мысли, вызывающие тревогу, или же они ощущают потребность производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревоги. А люди с острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после завершения травматического воздействия. Большую часть двадцатого столетия клиницисты и исследователи обращали основное внимание на генерализованное тревожное расстройство и фобии, а не на другие тревожные расстройства. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства оказались не столь изученными; причина их возникновения была менее понятной и лечение не столь эффективным.
За последние пятнадцать лет ситуация коренным образом изменилась. Недавно проведенные исследования выявили, что паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства более распространены, чем предполагалось ранее. Ученые отыскали факты, которые могут служить для объяснения этих расстройств, а терапевты разработали методы лечения, которые зачастую оказываются достаточно эффективными. Так что теперь внимание людей, изучающих тревожные расстройства, сфокусировано в основном именно на паническом, обсессивно-компульсивном и стрессовых типах (Norton et al., 1995).
Паническое расстройство.
Иногда реакция тревоги проявляется в форме кошмарной паники. Люди, с которыми это происходит, теряют контроль над своими действиями, почти не понимают, что делают, им кажется, что приближается гибель. При внезапном появлении настоящей угрозы любой может впасть в панику. Однако некоторые люди испытывают приступы паники - периодические короткие вспышки паники, которые возникают внезапно и достигают пика в течение десяти минут.
Этим приступам свойственны как минимум четыре симптома паники из следующего списка: сердцебиение, покалывание в руках или ногах, одышка, обильное потоотделение, жар и холод, дрожь, боль в груди, чувство удушья, слабость, головокружение и ощущение нереальности происходящего (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). Не удивительно, что во время приступа паники люди боятся, что умрут, сойдут с ума или потеряют власть над собой.
Приступ паники - внезапно наступающая и периодически повторяющаяся непродолжительная вспышка паники.
Люди, страдающие любым из тревожных расстройств, могут испытывать приступы паники, сталкиваясь с тем, что их пугает (АРА, 1994). Однако некоторые люди испытывают повторяющиеся и непредсказуемые приступы паники без видимой причины, и этой болезни соответствует диагноз паническое расстройство.
Согласно DSM-IV, диагноз "паническое расстройство" ставится в том случае, когда дисфункциональные изменения в поведении человека продолжаются месяц или более после одного из приступов паники. ; Некоторые люди постоянно беспокоятся, что приступ повторится. Других тревожат причины приступа - они могут бояться, что сходят с ума или что у них появились проблемы с деятельностью сердца. Третьи тщательно планируют свое поведение, исходя из возможности того, что приступ может начаться в любой момент (см.: Диагностическая таблица DSM-IV).
Паническое расстройство - тревожное расстройство, отличающееся повторяющимися и непредсказуемыми приступами паники.
Ежегодно около 2,3% всех людей страдают паническим расстройством (Weissman et al., 1997; Kessler et al., 1994). Как показано на рис. 5.1, около половины из них получают лечение, часто весьма успешное (Beamish et al., 1997; Narrow et al., 1993).
У большинства это расстройство развивается в возрасте от 15 до 35 лет (см. табл. 5.1), и такой диагноз но меньшей мере в два раза чаще ставится женщинам, чем мужчинам (АРА, 1994). Многие люди испытывают приступы паники, которые не настолько сильны и часты, чтобы поставить диагноз панического расстройства (Katon et al., 1995; Eaton et al., 1994), так 43 % опрошенных подростков, по данным одного исследования, сказали, что хотя бы однажды испытывали приступ паники (King et al., 1993).
Паническое расстройство часто сочетается с агорафобией, страхом перед посещением общественных мест. Это сочетание в DSM-IV называется паническим расстройством с агорафобией. В таких случаях причиной агорафобии являются приступы паники (Beck & Weishaar, 1995; Guisman et al., 1995). Испытав несколько раз внезапные приступы паники, люди начинают бояться появляться в одиночку там, где трудно получить помощь и откуда непросто выбраться (Сох, Endler & Swinson, 1995). Многие клиницисты считают, что большая часть случаев агорафобии возникла под влиянием приступов паники (Goisman et al., 1995). Случай Энни Уотсон - один из них:
Миссис Уотсон рассказала, что до того, как начались ее нынешние трудности, она вела нормальную и счастливую жизнь. Но два года назад ее дядя, с которым в детстве она была очень близка, умер в результате неожиданного сердечного приступа. Через шесть месяцев после его смерти она как-то вечером возвращалась с работы домой, когда внезапно почувствовала, что ей тяжело дышать. Сердце заколотилось, и ее бросило в холодный пот. Все вокруг стало казаться нереальным, ноги налились свинцом, и миссис Уотсон решила, что умрет или потеряет сознание, не добравшись до дома. Она попросила прохожего помочь ей остановить такси, и направилась в пункт скорой помощи ближайшей больницы. Там врачи нашли результаты ее физического обследования, пульс, биохимический состав крови и электрокардиограмму совершенно нормальными...
Четыре недели спустя миссис Уотсон пережила второй похожий приступ, когда готовила дома ужин. Она договорилась о встрече со своим семейным врачом, но ее физическое состояние снова оказалось в норме. Женщина решила выкинуть эти эпизоды из головы и продолжать свою обычную жизнь. Однако в течение следующих нескольких недель она испытала четыре приступа и заметила, что стала волноваться, когда наступит очередной.
Затем миссис Уотсон обнаружила, что постоянно думает об этом. Приступы продолжались.
Она стала бояться выходить в одиночку из дома из-за страха, что будет захвачена приступом, одинокая и беспомощная. Бедняжка начала избегать кинотеатров, вечеринок и ужинов с друзьями из-за страха, что у нее повторится приступ, а уйти будет непросто. Когда хозяйственные нужды требовали поездок, она дожидалась возможности взять с собой в поездку детей или друга. Еще она начала ходить пешком двадцать кварталов до места своей работы, чтобы, если наступит приступ, избежать опасности быть запертой в вагоне метро между остановками. (Spitzer et al., 1983, р. 7-8)
Теорию формирования и методы лечения панического расстройства сначала стали разрабатывать ученые и терапевты, являющиеся сторонниками биологического подхода. В последние годы представители когнитивного направления создали и свою теорию.
Крупным планом
Паника: уязвимы все
Панику могут испытывать не только люди с паническим тревожным расстройством. На самом деле многие паникуют, когда сталкиваются со стремительно надвигающейся угрозой. Бывший эстрадный артист Эдди Фой описывает, как отреагировала толпа, когда в Чикаго, в театре, где он выступал, возник пожар:
"Пробегая за занавесом, я мог различить ропот волнения, нарастающий в зале. Кто-то, конечно, завопил: "Пожар!" - такого рода дурак всегда найдется в толпе, и всегда сотни людей моментально сходят с ума, когда слышат это слово. Толпа хлынула к дверям, обратившись в паническое бегство...
Я закричал во весь голос: "Не волнуйтесь! Никакой опасности нет! Успокойтесь!" - и обратился к Диллеа, дирижеру: "Играйте, начинайте увертюру - что угодно! Но играйте!" Некоторые из его музыкантов разбежались, но некоторые... доблестно остались на месте.
Я стоял неподвижно, надеясь, что мое явное спокойствие успокаивающе подействует на толпу. Люди, находившиеся на нижних ярусах, услышали меня и, казалось, несколько успокоились. Но зрители, которые были выше, особенно на балконе, просто обезумели. Ужас, творившийся в зале, не поддается описанию... Пожарные лестницы не могли вместить толпу, и многие падали или с высоты спрыгивали на мостовую. Некоторые избежали смерти лишь благодаря тому, что приземлились на тела тех, кто прыгнул до них.
Но больше всего жизней было потеряно внутри здания, особенно на лестницах, ведущих вниз с балкона второго яруса. В основном погибшие были раздавлены или задохнулись, хотя многие разбились, упав или прыгнув через перила на пол фойе. В некоторых местах на лестницах, особенно на поворотах, возникли свалки, горы тел были семи или восьми футов высотой. Пожарные и полиция пытались разобрать их. В этих кучах были найдены случайно выжившие люди, но большая часть из них была искалечена. Следы каблуков на мертвых лицах молча свидетельствовали о том, что люди, охваченные ужасом, так же безумны и жестоки, как стадо в паническом бегстве...
Пожарная охрана прибыла вскоре после тревоги и так быстро погасила пламя в зале, что не пострадало ничего, кроме обивки кресел. Но когда шеф пожарной охраны заглянул в боковой выход и крикнул: "Есть кто живой?" - никто ему не ответил...
С начала пожара прошло десять минут, а мертвые тела грудами лежали в боковых проходах, и во всем огромном городе не набралось бы такого числа жертв. Через сутки стало известно, что как минимум 587 человек погибло и еще больше было ранено".
(Из книги "Шут по жизни", by Eddie Foy and Alvin F. Harlow. Copyright 1928 by E. P. Dutton & Co., Inc., Renewal У 1956 by Alvin F. Harlow. Публикуется с разрешения издателей).
Биологическая модель.
Биологическая теория и методы лечения панического расстройства стали развиваться в 1960-х годах, со времени удивительного открытия, что людям с подобной проблемой помогают не столько бензодиазепины - препараты, которые используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, сколько некоторые антидепрессанты, средства, обычно используемые для снятия симптомов депрессии (Klein, 1964; Klein & Fink, 1962).
Биологическая теория формирования панического расстройства. В поисках понимания природы панического расстройства исследователи отталкивались от открытия эффективности антидепрессантов для его лечения. Они знали, что антидепрессанты изменяют активность норэпинефрина, одного из медиаторов, передающих сигналы от нейрона к нейрону в мозге. Так как эти изменения также устраняют приступ паники, исследователи заинтересовались, может ли быть так, что паническое расстройство вызывается прежде всего анормальной активностью норэпинефрина?
Норэпинефрин - медиатор, аномальная активность которого связана с паническим расстройством и депрессией.
Они собрали доказательства того, что у людей, страдающих приступами паники, активность норэпинефрина и в самом деле непостоянна (Levy et al., 1996; Gorman, Papp & Coplan, 1995). Рассмотрим, например, голубоватое пятно - область мозга, богатую нейронами, использующими норэпинефрин (см. рис. 5.2). Когда эту область у обезьян стимулировали электричеством, у них наблюдались реакции, схожие с паникой. Это открытие позволило предположить, что реакции паники могут быть связаны с изменениями активности норэпинефрина в голубоватом пятне (Redmond, 1981, 1979, 1977). В других исследованиях ученые вызывали у людей приступы паники, вводя им вещества, которые влияют на активность норэпинефрина (Bourin et al., 1998, 1995; Charney et al., 1992, 1984).
Голубоватое пятно - небольшой участок головного мозга, активно влияющий на регуляцию эмоций. Многие из его нейронов используют норэпинефрин.
Казалось, такие открытия указывают на аномальную активность норэпинефрина как на ключевую причину появления приступов паники. Однако остается неизвестным, что именно с ней не так. Например, неясно, заключается ли проблема в излишней активности, дефиците активности или же в другой форме нарушений функционирования, включающего норэпинефрин. И, что еще более усложняет дело, имеются доказательства того, что другие медиаторы также играют важную роль в возникновении панического расстройства (Gorman et al., 1995; Stein & Uhde, 1995).
Более того, исследователи не знают, почему некоторые люди обладают такой биологической анормальностью. Возможно, что предрасположенность к формированию панического расстройства передается по наследству (Goldstein et al., 1997; Kendler et al., 1995; Torgersen, 1990, 1983). Если здесь действительно важен генетический фактор, то распространенность панического расстройства среди близких родственников должна быть выше, чем у дальних родственников. В результате одного исследования было обнаружено, что среди однояйцевых близнецов (близнецов, у которых генетический набор идентичен), если один близнец обладает паническим расстройством, у второго оно обнаружится в 24 % случаев. А среди разнояйцевых близнецов (у которых идентична лишь часть генотипа), если у одного из них имеется паническое расстройство, то другой будет страдать им лишь в 11 % случаев (Kendler et al., 1993). Однако другие исследования близнецов не всегда обнаруживали столь ясные тенденции (Stein & Uhde, 1995). Так что вопрос о генетической предрасположенности пока остается открытым.
Медикаментозная терапия. В 1962 году ученые Дональд Кляйн (Donald Klein) и Макс Финк (Мах Fink) обнаружили, что определенные антидепрессанты могут снять приступы паники или уменьшить их частоту. Как мы говорили, это открытие сначала вызвало удивление теоретиков. С тех пор, тем не менее, исследования по всему миру постоянно подтверждали данное наблюдение (Jefferson, 1997; Hirschfeld, 1996, 1992).
Очевидно, что антидепрессанты восстанавливают надлежащую активность медиатора норэпинефрина, особенно в нейронах, расположенных в голубоватом пятне (Gorman et al., 1995; Redmond, 1985). Они приносят улучшение как минимум 80% пациентов, страдающих паническим расстройством (Ballenger, 1998; Hirschfeld, 1992). Приблизительно 40% заметно поправляются или полностью выздоравливают, причем улучшение может сохраняться четыре года и более. Недавно подтвердили свою эффективность, получив схожую оценку успешности лечения, альпразолам (Xanax) и некоторые другие сильнодействующие бензодиазепины (Davidson, 1997; Ballenger, 1995). Ученые также обнаружили, что антидепрессанты и альпразолам помогают в большинстве случаев панического расстройства с агорафобией (Uhlenhuth et al., 1995; Rickels et al., 1993). Эти средства особенно эффективны для нарушения цикличности приступов, предотвращения преждевременного наступления и снятия страха. Так как препараты устраняют или ослабляют приступы паники, больные обретают достаточную уверенность для того, чтобы вновь посещать общественные места (Maddock et al., 1993). В то же время самих по себе антидепрессантов или альпразолама не всегда достаточно для преодоления панического расстройства с агорафобией. Для таких людей более эффективным является сочетание антидепрессантов и экспозиционных методов бихевиористской терапии, чем что-либо одно (deBeurs et al., 1995; Nagy et al., 1993).
Когнитивная модель.
В последние годы некоторые когнитивисты пришли к мысли, что биологические проблемы являются лишь одной из причин возникновения приступов паники (Сох, 1996; Salkovskis, Clark & Gelder, 1996). Они доказывают, что реакции паники во всей их полноте испытывают лишь те люди, которые неверно интерпретируют свои внутренние физиологические события. Эта неверная интерпретация является центром внимания когнитивной теории и ее методов терапии.
Когнитивная теория. Сторонники когнитивной теории считают, что подверженные панике люди могут обладать очень высокой чувствительностью к определенным телесным ощущениям и неверно интерпретировать телесные ощущения как признаки болезни. Не пытаясь осознать возможную причину своих ощущений, например "я съел что-то не то" или "неприятный разговор с начальником", подверженные панике люди все больше и больше беспокоятся о том, что не могут контролировать себя, боятся самого худшего, теряют все виды на будущее и стремительно впадают в панику. Предполагая, что их "опасные" ощущения могут в любое время вернуться, они тем самым готовят себя к следующим приступам паники.
Почему некоторые люди могут быть склонными к такой неверной интерпретации? Исследователи указали на семь возможных факторов (Ehlers, 1993; Barlow, 1989, 1988). Может быть так, что у этих людей слабо развито умение бороться со стрессом или им не хватает социальной поддержки. Возможно, их детство было наполнено непредсказуемыми событиями, недостатком контроля, хроническими болезнями в семье или избыточной родительской реакцией на подобные симптомы.
Что бы ни являлось причиной этого расстройства, исследователи полагают, что подверженные панике люди имеют высокую степень тревожной чувствительности: они, как правило, большую часть времени концентрируются на своих физических ощущениях, неспособны оценить их логически и интерпретируют их как потенциально опасные (Сох, Endler & Swinson, 1995; Taylor, 1995). По данным одного исследования, люди, имеющие высокий балл по оценке тревожной чувствительности, страдают паническим расстройством в пять раз чаще, чем остальные (Maller & Reiss, 1992). Другие исследования показали, что людей с паническим расстройством действительно в большей степени, чем прочих, беспокоят и пугают физические ощущения (Pauli et al., 1997; Taylor, Koch & McNally, 1992).
Тревожная чувствительность - тенденция некоторых людей концентрироваться на своих телесных ощущениях, переоценивать их значимость и интерпретировать как опасные.
Согласно когнитивной теории, люди с высоким уровнем тревожной чувствительности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. В стрессовых ситуациях у многих учащается дыхание, происходит гипервентиляция. Видимо, необычное дыхание заставляет людей думать, что они находятся в опасности или даже умирают от удушья, и они поддаются панике (Rapee, 1995; Margraf, 1993). Неверно интерпретированы могут быть и другие физические ощущения, такие как возбуждение, стесненность дыхания, ощущение переполненности желудка и сильный гнев (McNally, Hornic & Donnel, 1995; Verburg et al, 1995). Одна женщина, узнав, что ее художественные работы будут выставлены в галерее, испытала такое возбуждение, что пережила "сердцебиение". Неверно интерпретировав его как сердечный приступ, она запаниковала.
При проведении биологических тестов исследователи вызывают у людей гипервентиляцию или иные физиологические ощущения, используя медикаменты либо инструктируя людей дышать, делать упражнения или просто думать определенным образом (Bertani et al., 1997; Dowden & Allen, 1997). Как и можно было ожидать, люди с паническим расстройством испытывали большую тревогу во время этих тестов, чем здоровые, особенно когда верили, что их телесные ощущения являются опасными или неконтролируемыми (Rарее, 1995, 1993).
Биологические тесты - процедура, которую используют, чтобы вызвать у людей панику - путем интенсивных физических упражнений или исполнения иных требований в присутствии исследователя либо терапевта.
Хотя когнитивная теория формирования панического расстройства достаточно нова, она уже стала достаточно популярной. Исследования ясно демонстрируют, что подверженные панике люди могут интерпретировать физические ощущения различными способами. Однако то, насколько сильно различаются их интерпретации и как эти интерпретации связаны с биологическими факторами, остается вопросом, требующим более тщательного изучения.
Когнитивная терапия. Когнитивисты пытаются корректировать неверные интерпретации людьми своих телесных ощущений. Например, Аарон Бек старается объяснить своим пациентам, что испытываемые ими физические ощущения не несут вреда (Beck & Weishaar, 1995; Beck, 1988). Он рассказывает клиентам о природе приступов паники, о действительных причинах физиологических ощущений и о тенденции клиентов к неверной интерпретации того, что они чувствуют. Потом Бек подталкивает их к принятию более правильных интерпретаций в стрессовых ситуациях.
В ходе терапевтического курса люди могут также обучаться отвлекаться от своих ощущений - например, завязывая разговор.
Помимо этого, когнитивные терапевты используют биологические испытательные процедуры для вызова ощущения паники, чтобы клиенты могли применить свои новые интерпретации под супервизией. Например, тем, чьи приступы паники обычно вызываются сильным сердцебиением, предлагают несколько минут попрыгать или бегом подняться по лестнице (Clark, 1993; Rapee, 1993). Затем они могут использовать соответствующие интерпретации своих ощущений, не сосредоточивая на них внимания.
Согласно данным проведенных исследований, когнитивные методы терапии часто помогают людям, страдающим паническим расстройством (Barlow, 1997; Craske et al., 1997). Так, 85% людей, прошедших когнитивную терапию, не испытывали паники в течение двух лет или более, по сравнению с 13% в контрольной группе (Clark & Wells, 1997; Ost & Westling, 1995).
Более того, было подтверждено, что для лечения панического расстройства когнитивная терапия является по меньшей мере столь же эффективной, как антидепрессанты или альпразолам, а иногда и более (Zaubler & Katon, 1998; Margraf et al., 1993). Ввиду эффективности и когнитивных, и медикаментозных методов лечения, многие клиницисты пытались их комбинировать. Однако еще не ясно, является ли сочетание этих подходов более эффективным, нежели одна когнитивная терапия (Barlow, 1997; Taylor, 1995).
Резюме
Открытия, сделанные в последние годы, пролили свет на причины возникновения панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и стрессовых расстройств, и для каждого из них были разработаны многообещающие методы терапии.
Паническое расстройство. Приступы паники - это повторяющиеся, внезапно наступающие вспышки паники. Люди, страдающие паническим расстройством, переживают такие приступы, наступающие периодически и непредсказуемо, без какой-либо определенной причины.
Сторонники биологической теории считают, что причиной панического расстройства является анормальная активность норэпинефрина в голубоватом пятне. Для лечения людей с этим расстройством они используют определенные антидепрессанты и бензодиазепины. Людям, страдающим паническим расстройством с агорафобией, может потребоваться сочетание медикаментозной терапии с бихевиористскими экспозиционными методами терапии.
Сторонники когнитивной теории предполагают, что подверженные панике люди очень чувствительны к своим телесным ощущениям и часто неверно интерпретируют их как признаки тяжелой болезни. Такие люди, как правило, имеют высокий уровень тревожной чувствительности и испытывают сильную тревогу во время прохождения биологического испытательного теста. Когнитивные терапевты учат пациентов тому, что их физические ощущения на самом деле совершенно безопасны.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Навязчивые идеи (обсессии) - это стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые переполняют сознание человека. Навязчивые действия (компульсии) - повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу. Незначительные навязчивые идеи и действия знакомы практически каждому (Muris, Murckelbanch & Clavan, 1997). Мы можем обнаружить, что поглощены мыслями о предстоящем выступлении, о встрече, экзамене, каникулах; что беспокоимся, не забыли ли мы выключить плиту или закрыть дверь; или что нас несколько дней преследует какая-то песня, мелодия или стихотворение. Мы можем чувствовать себя лучше, когда избегаем наступать на трещины в асфальте, разворачиваемся при встрече с черной кошкой, каждое утро непреложно следуем заведенному порядку действий или строго определенным образом убираем свой рабочий стол.
Незначительные навязчивые идеи и действия могут быть полезны в жизни. Отвлекающие мелодии или небольшие ритуалы часто успокаивают нас в период стресса. Человек, который постоянно напевает мелодию или постукивает пальцами о стол во время теста, может таким образом снять свое напряжение, и это улучшит его результаты. Многих людей успокаивает соблюдение религиозных ритуалов: прикосновение к мощам, питье святой воды или перебирание четок.
Навязчивые идеи (обсессии) - стойкие мысли, идеи, импульсы или образы, которые являются повторяющимися и назойливыми и вызывают тревогу.
Навязчивые действия (компульсии) - повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.
Согласно DSM-IV, диагноз обсессивно-компульсивное расстройство может быть поставлен в том случае, когда навязчивые идеи или навязчивые действия ощущаются как чрезмерные, нерациональные, назойливые и неуместные; когда их тяжело отбросить; когда они приносят страдания, занимают много времени или когда они мешают повседневной деятельности (см. Диагностический перечень DSM-IV). Обсессивно-компульсивное расстройство классифицируется как тревожное расстройство, потому что навязчивые идеи страдающих им являются причиной сильной тревоги, а навязчивые действия предназначены для предотвращения или смягчения этой тревоги. К тому же их тревога увеличивается, если они пытаются противостоять своим навязчивым идеям или действиям. Вот паттерн обсессивно-компульсивного расстройства, которое, по мнению ее мужа, имеет Джорджия:
Вы помните старую шутку о том, что встаешь среди ночи, чтобы сходить в туалет, а вернувшись в спальню, обнаруживаешь, что жена убрала постель? Так вот это не шутка. Иногда мне кажется, что она никогда не спит. Однажды я проснулся в 4 часа ночи и увидел, что Джорджия затеяла стирку. Посмотрите на вашу пепельницу!
Я уже несколько лет не видел ни одной грязной пепельницы! Я вам скажу, что я чувствую, когда вижу супругу. Если я, придя с улицы, забываю оставить ботинки за дверью черного хода, она смотрит на меня так, словно я нагадил посреди операционной. Я много времени провожу вне дома и просто каменею, когда мне приходится быть дома. Она даже заставила нас избавиться от собаки, считая, что та всегда грязная. Когда мы приглашаем людей на ужин, она так суетится вокруг них, что гости просто не могут есть. Я терпеть не могу звать гостей и приглашать их на ужин, поскольку могу услышать, как они бормочут, запинаются и извиняются, что не смогут прийти. Даже дети, выходя на улицу, нервничают, боясь испачкать одежду. Я схожу с ума, но с ней бесполезно говорить. Она лишь дуется и проводит за уборкой в два раза больше времени, чем обычно. Мы так часто вызываем уборщиков мыть стены, что, боюсь, дом развалится от того, что его все время скребут. Около недели назад чаша моего терпения переполнилась и я сказал ей, что не могу больше этого выносить. Я думаю, что она пришла к вам лишь потому, что я сказал ей просто для смеха, что собираюсь бросить ее и жить в свинарнике...
Джорджия тоже беспокоилась о том, как сказывается ее поведение на семье и друзьях, но в то же время знала, что когда пытается сдерживаться, начинает так нервничать, что теряет голову. Ее пугала возможность стать "хозяйкой в сумасшедшем доме". Как она сказала: "Я не могу заснуть до тех пор, пока не буду убеждена, что все в доме лежит на своих местах, чтобы когда я встала утром, в доме был порядок. Я тружусь как сумасшедшая до поздней ночи, но когда поднимаюсь утром, продолжаю думать о тысяче вещей, которые необходимо сделать. Я знаю, что некоторые из них нелепы, но мне лучше, когда я их сделаю, и я не могу смириться с тем, что что-то нужно сделать, а я этого не сделала". (McNeil, 1967, р. 26-28)
Обсессивно-компульсивное расстройство - у человека, страдающего этим расстройством, возникают повторяющиеся нежелательные мысли и / или oн вынужден производить повторяющиеся и устойчивые действия либо мыслительные акты.
Ежегодно около 2% населения Соединенных Штатов страдают от обсессивно-компульсивного расстройства (АРА, 1994; Regier et al., 1993). Оно одинаково распространено среди мужчин и женщин и обычно начинается в подростковом возрасте (Douglass et al., 1995; АРА, 1994). Как и в случае с Джорджией, это расстройство обычно продолжается многие годы, симптомы и их тяжесть могут различаться (Flament et al., 1991). Многие люди с этим расстройством страдают также и депрессией, а у некоторых бывает расстройство пищеварения (Crino & Andrews, 1996; АРА, 1994).
Навязчивые идеи (обсессии).
Навязчивые идеи - это не то же самое, что чрезмерное беспокойство о действительных проблемах. Это мысли, которые ощущаются людьми как навязчивые и инородные. Попытки игнорировать их или сопротивляться им могут повлечь за собой еще большую тревогу, и когда они возвращаются, то могут стать более сильными, чем ранее. Как и Джорджия, люди с навязчивыми идеями обычно осознают, что их мысли являются чрезмерными и нецелесообразными.
<"Наши мысли... могут ад превратить в рай, а рай - в ад". - Дж. Мильтон, "Потерянный рай".>
Навязчивые мысли часто принимают форму навязчивых желаний (например, повторяющееся желание смерти супруга), импульсов (повторяющиеся побуждения громко выругаться на рабочем месте или в церкви), образов (появляющиеся перед глазами картинки запретных сексуальных сцен), идей (убеждения, что повсюду находятся микробы) или сомнений (беспокойство человека о том, что он принял или примет неверное решение). Вот данное терапевтом описание двадцатилетнего студента колледжа с навязчивыми сомнениями:
Теперь он каждую ночь проводит несколько часов, "перефразируя" события дня, особенно беседы с друзьями и преподавателями, бесконечно "делая поправки" и обо всем сожалея. Он сравнивает этот процесс с многократным просмотром видеозаписи событий, во время которого постоянно спрашивает себя, правильно ли он поступил, и пытаясь убедить себя, что старался, как только мог, или говорил именно то, что было нужно. Чаще всего он делает это, сев за стол заниматься, и обычное дело для него - посмотреть после долгих размышлений на часы и обнаружить, что прошло уже два или три чaca. (Spitzer et al., 1981, p. 20-21)
В мыслях людей, страдающих обсессиями, присутствуют определенные основные темы (АРА, 1994). Наиболее часто встречающиеся темы - грязь и заражение. Другими распространенными темами являются темы насилия и агрессии, аккуратности, религии и сексуальности.
Сцены из современной жизни
Ужас, скрывающийся за улыбкой
Многие из сегодняшних студентов с детства привыкли смотреть такие телепрограммы, как "Двойной вызов" и "Семейный двойной вызов" - едва ли не самые грязные (в прямом смысле) игры в истории телевидения. Юных соперников постоянно обливали чем-то липким и окунали в какую-то мерзость (Summers, 1996). В то же время казалось, что ведущий этого шоу, Марк Саммерс (см. фото), получает огромное наслаждение, особенно когда дети хватают его и тоже бросают в грязь. Тем не менее в 1996 году Саммерс поведал, что годы, отданные этому шоу, были для него настоящим кошмаром. Марк Саммерс страдал обсессивно-компульсивным расстройством.
Саммерс говорит, что это расстройство началось, когда ему было восемь лет. Он помнит, как часами убирал комнату, перекладывая и очищая от пыли каждую книгу в своем книжном шкафу.
Когда он получил шанс вести "Двойной вызов", то не мог отказаться от возможной карьеры. Но цена оказалась очень высока. После шоу он каждый раз несколько часов проводил в душе. "Это было самое неприятное на свете ощущение - чувство физического отвращения". Только недавно Саммерс распознал это расстройство. Теперь он принимает от него лекарства, и симптомы идут на убыль.
Навязчивые действия (компульсии).
Хотя навязчивые действия формально находятся , под сознательным контролем, люди, ощущающие потребность совершать их, на самом деле не имеют особого выбора. Они верят, что если не осуществят эти действия, то произойдет нечто ужасное. В то же время большая часть этих людей осознает, что их поведение нерационально (Foa & Kozak, 1995).
После выполнения навязчивого действия они обычно на некоторое время чувствуют облегчение. Некоторые люди превращают это действие в детализированный и зачастую тщательно продуманный компульсивный ритуал. Они должны совершать ритуал каждый раз одним и тем же способом, подчиняясь определенным правилам.
Как и навязчивые мысли, навязчивые действия могут принимать различные формы (Ball, Baer & Otto, 1996). Очень распространены навязчивые действия, связанные с очищением (Tallis, 1996). Как и Джорджия, люди с подобным расстройством чувствуют, что они должны постоянно чистить себя, свою одежду, свой дом. Уборка и чистка может следовать ритуальным правилам и повторяться десятки и даже сотни раз на дню. Люди, страдающие навязчивыми действиями, связанными с проверкой, проверяют одни и те же вещи снова и снова, например, дверной замок, газовый кран, пепельницу, важные бумаги. Другим распространенным видом навязчивых действий страдают люди, постоянно ищущие порядок или пропорциональность в своих действиях и в том, что окружает их. Они могут раскладывать объекты (например, одежду, книги, продукты) в точном порядке согласно строгим правилам.
Компульсивные ритуалы - детализированная, зачастую тщательно продуманная последовательность действий, которую, как чувствует человек, он вынужден совершать, всегда одним и тем же образом.
Навязчивые очищающие действия - часто встречающиеся навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность постоянно очищать себя, свою одежду, свой дом.
Навязчивые проверочные действия - навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность проверять одни и те же вещи снова и снова.
Тринадцатилетний Тед был направлен на обследование в психиатрическое отделение больницы "Мидвестерн" в связи с "бессмысленными ритуалами и вниманием к мелочам". Он мог провести три часа, располагая рулон туалетной бумаги строго по центру держателя или поправляя постель и другие предметы в своей комнате. Он по нескольку раз перекладывал книги или завязывал шнурки на ботинках, пока не убеждался, что они лежат "ровно". Будучи обычно мирным, он ругался с членами своей семьи, когда те пытались зайти к нему в комнату, из-за страха, что они передвинут или сломают его вещи. Находясь в школе, Тед беспокоился, что люди могут нарушить порядок в его комнате. Иногда его насильно приходилось отрывать от рутинного занятия, чтобы мальчик мог хотя бы поесть. В прошлом году он спрятал предметы своего гардероба по всему дому потому что те не желали лежать ровно в его ящиках. Более того, Тед часто повторял себе: "Вот отлично; ты молодец". (Spitzer et al., 1983, р. 15)
Другими распространенными навязчивыми действиями являются дотрагивание (повторяющиеся прикосновения или избегание прикосновения к определенным вещам), вербальные ритуалы (повторение выражений или напевание мотивов) или счет (повторяющийся подсчет предметов, встречающихся в течение дня).
Навязчивые идеи и навязчивые действия.
Хотя некоторые люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют только навязчивые идеи или навязчивые действия, большинство из них страдает и от того и от другого. Фактически навязчивые действия часто являются ответом на навязчивые идеи (Pato & Pato, 1997). Одно исследование показало, что в большинстве случаев навязчивые действия являются как бы уступкой навязчивым сомнениям, идеям или побуждениям (Akhtar et al., 1975). Женщина, которая постоянно сомневается в том, что ее дом находится в безопасности, может уступать этим навязчивым сомнениям, часто проверяя замки и газовые краны. Мужчина с навязчивым страхом заражения может делать уступку этому страху, осуществляя ритуалы очищения. В некоторых случаях кажется, что навязчивые действия помогают контролировать навязчивые идеи. Ниже приведено описание девочкой-подростком своих попыток контролировать навязчивые страхи заражения путем исполнения счетных и вербальных ритуалов:
Пациентка: Как только я слышала что-то, связанное с микробами или болезнью, я начинала плохо себя чувствовать и я должна была проделать кое-что мысленно, чтобы все снова стало хорошо.
Интервьюер: Что именно ты должна была проделать?
Пациентка: Говорить про себя числа или слова, которые как бы являются защитой.
Интервьюер: Какие числа и слова?
Пациентка: Тройка и по порядку числа, делящиеся на три, слова "вода и мыло" или что-то вроде того; а затем чисел, делящихся на три, стало очень много, я должна была считать до 124 и больше. Тогда стало совсем плохо. (Spitzer et al., 1981, р. 137)
Многие люди с обсессивно-компульсивным расстройством беспокоятся о том, что могут претворить в жизнь свои навязчивые идеи. Мужчина с навязчивыми образами ранения близких может бояться, что близок к совершению убийства; или же женщина с навязчивым желанием выругаться в церкви может беспокоиться о том, что однажды поддастся этому желанию и попадет в глупое положение. Эти волнения по большей части необоснованны. Хотя многие навязчивые идеи ведут к навязчивым действиям - в частности, очищающим и проверочным навязчивым действиям, - они, как правило, не приводят к насильственным или аморальным поступкам.
Теории возникновения и методы лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство, как и паническое расстройство, было когда-то одним из наименее изученных психологических расстройств. Однако в последние годы исследователи стали лучше понимать его. Наибольшее влияние имеют теории возникновения и методы лечения, предложенные психодинамической, бихевиористской, когнитивной и биологической моделями.
Психодинамическая модель
Как мы говорили выше, сторонники психодинамической модели считают, что тревожное расстройство формируется тогда, когда дети начинают бояться импульсов своего Ид и используют защитные механизмы Эго, чтобы смягчить возникающую в результате тревогу. Что отличает обсессивно-компульсивное расстройство от других тревожных расстройств? В его случае борьба между вызывающими тревогу импульсами Ид и снижающими тревогу защитными механизмами Эго разворачивается в запутанных и волнующих мыслях и действиях, а не в бессознательном. Импульсы Ид обычно принимают форму навязчивых идей, а защитные механизмы Эго проявляются в качестве противоположных идей или навязчивых действий. Женщина, которую преследует картина того, что ее мать лежит, разбившись и истекая кровью, например, может противостоять этим мыслям, постоянно проверяя, все ли в порядке дома.
Психодинамическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно теоретикам психодинамического подхода, обсессивно-компульсивному расстройству обычно сопутствуют три защитных механизма эго: изоляция, аннулирование и реактивное образование (Hollander et al., 1994). Люди, которые прибегают к изоляции, попросту отказываются от своих неудобных и нежелательных мыслей и ощущают их как вторжение извне. Люди, прибегающие к аннулированию, осуществляют действия, предназначенные нейтрализовать их нежелательные импульсы. Например, люди, постоянно моющие руки, могут таким образом символически аннулировать свои неприемлемые импульсы ид. Люди, развивающие реактивное образование, избирают такой жизненный стиль, который прямо противоположен их неприемлемым импульсам. Человек может вести жизнь, полную доброты и преданности другим с целью противостоять неприемлемым агрессивным импульсам.
Зигмунд Фрейд считал, что во время анальной стадии развития (начинающейся приблизительно в двухлетнем возрасте) некоторые дети испытывают сильные гнев и стыд, которые разжигают конфликт между Ид и Эго. По его теории, дети в этот период получают удовольствие от процесса дефекации. Когда родители приучают детей к туалету, те должны научиться отказываться от своих анальных удовольствий. Если родители преждевременно или слишком строго заставляют их ходить на горшок, дети могут испытывать такой гнев, что у них развиваются агрессивные импульсы Ид, антисоциальные импульсы, время от времени ищущие выражения. Дети могут начать куда чаще пачкать одежду и стать в целом деструктивными, неаккуратными и упрямыми.
Если родители сдерживают детскую агрессивность путем давления и устыжения, дети могут также чувствовать стыд, вину и ощущать себя грязными. Тогда агрессивные импульсы будут соперничать с сильным желанием контролировать их; ребенок, которому хочется запачкать одежду, будет испытывать такое же желание удержаться от этого. Если этот напряженный конфликт между Ид и Эго продолжается, он может в конечном счете перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство.
Изоляция - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что люди отвергают свои неудобные и нежелательные мысли и отрекаются от них, переживая их как вторжение извне.
Аннулирование - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек бессознательно нейтрализует неприемлемое желание или действие, исполняя другое действие.
Реактивное образование - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек противостоит своим неприемлемым желаниям, избирая такой жизненный стиль, который прямо противоположен его нежелательным импульсам.
Не все сторонники психодинамической теории соглашаются с объяснениями Фрейда. Например, многие считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопасности, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти психологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подобным расстройством обладают сильными агрессивными импульсами и таким же желанием контролировать их. В основном, различные психодинамические теории не имеют экспериментальных подтверждений (Fitz, 1990).
Психодинамические методы терапии. Психоаналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодолеть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта. Однако исследования не приводят особых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman, 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усиливать их тенденцию слишком много размышлять (Nooman, 1971). Поэтому теперь некоторые психоаналитики предпочитают лечить таких пациентов, используя методы краткосрочной психодинамической терапии, которые являются более четкими и ориентированными на действие, нежели классические техники (Salzman, 1985, 1980) (см. главу 2).
Бихевиористская модель
Бихевиористы уделяли теории формирования и методам лечения навязчивых действий больше внимания, чем навязчивым идеям. Хотя сама по себе бихевиористская теория формирования навязчивых действий получила сравнительно небольшую поддержку клиницистов, бихевиористские методы терапии оказались весьма успешными и помогли изменить неблагоприятный прогноз в случае этого заболевания.
Бихевиористская теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Бихевиористы предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или одеваться определенным образом. Когда угроза проходит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситуацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения тревоги (Steketee et al, 1996).
Известный клиницист и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют снижению тревоги. Например, в одном из экспериментов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными (Hodgson & Rachman, 1972). Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу. Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчивые действия в конце концов подкрепляются снижением тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются прежде всего как результат этих снижений.
Бихевиористские методы терапии. В середине шестидесятых, когда В. Майер (V. Meyer) проводил терапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания персоналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улучшилось, и улучшение сохранялось по прошествии четырнадцати месяцев. В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий (Rachman, 1985; Rachman & Hodgson, 1980).
Прием Рэчмена получил название метода погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающими тревогу, навязчивые страхи или навязчивые действия, но при этом им дают инструкции сопротивляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. Поскольку людям очень сложно остановиться, терапевты зачастую подают им пример. Находясь под наблюдением клиентов, терапевты взаимодействуют с объектами, не осуществляя никаких навязчивых действий, и затем воодушевляют клиентов делать то же самое.
Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий - бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий.
Нейтрализация - попытка устранить нежелательные мысли с помощью других мыслей и поведения, "исправляющих", компенсирующих неприемлемые мысли.
В настоящее время многие бихевиористы используют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоятельную работу (техники самопомощи) (Knox, Albano & Barlow, 1996; Emmelkamp, 1994). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предотвращению ответных действий. В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, полученного женщиной с очищающими навязчивыми действиями:
- Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же швабру и для других работ, предварительно не очищая ее.
- Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.
- Вы, ваш муж и дети не должны снимать обувь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.
- Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.
- Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем постелите их па кровати. Неделю не меняйте это постельное белье. (Emmelkamp, 1982, р. 299-300)
В конце концов женщина смогла установить приемлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.
Погружение (экспозиции) и предотвращение ответных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого подхода (Albucher, Abelson & Nesse, 1998; Riggs & Foa, 1993) (см. диаграмму 5-3). Кроме того, у них улучшилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет (Bolton, Luckie & Steinberg, 1995; Marks & Swinson, 1992).
Эффективность данного метода позволяет предположить, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством подобны суеверному человеку из старого анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя слонов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: "Вот видите? Это работает!". В одном обозрении было такое заключение: "Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановился (удержание от ответных действий) и не огляделся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного" (Berk & Efran, 1983, p. 546).
Несмотря на производимое впечатление, этот подход имеет определенные ограничения. У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симптомы, но у четверти клиентов не было никакого улучшения (Marks & Swinson, 1992; Greist, 1990). К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навязчивыми мыслями, а не навязчивыми действиями (Jenike, 1992). Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и проверочных навязчивых действий. Насколько эффективен этот подход при лечении других видов навязчивых действий или множественных навязчивых действий, неизвестно (Ball, Baer & Otto, 1996).
Успешное лечение очищающих навязчивых действий. В процессе терапии экспозицией и удержанием от ответных действий клиент демонстрирует устойчивое снижение частоты ежедневных ритуалов мытья рук и общего количества времени, затраченного на них. (Rachman, Hodgson & Marzillier, 1970, p. 390, адаптировано.)
Когнитивная модель
Когнитивисты разработали многообещающие теорию формирования и методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку их теория и терапевтические техники тоже используют принципы бихевиоризма, многие обозреватели предпочитают описывать этот подход как когнитивно-поведенческий.
Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства начинается с указания на то, что у каждого человека имеются повторяющиеся, нежелательные, назойливые мысли. У каждого могут быть мысли о причинении вреда другим, об участии в неприемлемых сексуальных актах, о заражении вирусами, но большая часть людей легко отбрасывают их или игнорируют (Salkovskis et al., 1997, 1996; Salkovskis, 1989, 1985). Тем не менее те, у кого сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, обычно винят себя за такие мысли и предполагают, что произойдет что-то ужасное.
Такие люди находят нежелательные мысли настолько отвратительными и создающими такое напряжение, что стараются устранить или избегать их. Они нейтрализуют - думают и ведут себя таким способом, который предназначен исправить происходящее внутри них, возместить неудобные мысли. Нейтрализация включает в себя требование особого одобрения со стороны других, сознательное создание "хороших" мыслей, мытье рук или проверку возможных источников опасности (Freeston & Ladouceur, 1997).
Когда нейтрализующее усилие приносит временное снижение дискомфорта, оно подкрепляется и, очевидно, используется снова. В конце концов нейтрализующие мысли или действия используются так часто, что становятся, по определению, навязчивыми идеями или навязчивыми действиями. В то же время люди все больше и больше убеждаются в опасности назойливых мыслей, которые были у них первоначально. Ощущение угрозы и беспокойства, вызываемое этими мыслями, возрастает, в результате чего такие мысли все чаще приходят на ум, таким образом тоже становясь навязчивыми. Нежелательные мысли бывают у каждого, но лишь у некоторых развивается расстройство. Почему они находят обыкновенные мысли такими тревожными, что начинают формировать у себя расстройство? Исследователи обнаружили, что такие люди (1) имеют большую тенденцию к депрессивности, чем другие (Clark & Purdon, 1993; Conway et al., 1991); (2) имеют чрезвычайно высокие стандарты поведения и морали (Rachman, 1993; Rachman & Hodgson, 1980); (3) считают, что их назойливые негативные мысли могут причинить вред им или другим людям и чувствуют ответственность за предотвращение воображаемой опасности (Ladouceur, Rheaume & Aublet, 1997; Freeston, Rheaume & Ladouceur, 1996); (4) в большинстве случаев верят, что могут и должны строго контролировать свои мысли и действия (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1993).
Другие аспекты когнитивной теории также получили научную поддержку. Некоторые исследователи обнаружили, например, что люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют действительно больше назойливых мыслей, чем другие люди (Clark, 1992). К тому же исследования подтвердили, что люди, у которых сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, по крайней мере иногда, пытаясь остановить свои нежелательные мысли, прибегали к более продуманным и сложным нейтрализующим техникам, чем другие, (Freeston et al., 1992) и, по-видимому, эти нейтрализующие техники на время снижали их дискомфорт (Roper, Rachman & Hodgston, 1973).
Когнитивные методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для терапии людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, иногда использовались подходы, сочетающие когнитивные и бихевиористские техники (Freeston et al., 1996; van Oppen & Arntz, 1994). Терапевты, использующие тренинг адаптивности (habituation training), стремятся снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли. Они предполагают, что благодаря интенсивной экспозиции эти мысли уже не будут казаться столь угрожающими, тревога, вызываемая ими, понизится, и таким образом уменьшится число вновь возникающих навязчивых мыслей или навязчивых действий (Salkovskis & Westbrook, 1989; Rachman & Hodgson, 1980).
В одном из вариантов тренинга адаптивности клиентов просто инструктируют вызывать в уме навязчивые мысли или образы и некоторое время их удерживать. В другом варианте клиенты один или два раза в день в течение часа слушают свои собственные голоса, записанные на пленку и подтверждающие их навязчивые мысли снова и снова.
Тренинг адаптивности (наводнение) - терапевтическая техника, в которой терапевт старается снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли, предполагая, что в результате такие мысли утратят свое угрожающее значение и это станет причиной снижения тревоги.
Терапия людей, страдающих только навязчивыми мыслями, часто заключается лишь в тренинге адаптивности (Rachman & Hodgson, 1980). Однако лечение других людей терапевты могут дополнять техникой скрытого предотвращения ответа (covert response prevention): они учат клиентов удерживаться или отвлекаться от исполнения навязчивых действий, которые могут возникать во время тренинга адаптивности. Пока что основную поддержку этот подход получил на основе результатов изучения клинических случаев (James & Blackborn, 1995; Ladouceur et al., 1995).
Биологическая модель
Отчасти благодаря тому, что обсессивно-компульсивное расстройство в прошлом так плохо поддавалось объяснению, исследователи постоянно пытались отыскать скрытые биологические факторы, которые могут быть с ним связаны (Zaleman, 1995; Jenike, 1992). В последние годы их усилия были вознаграждены разработкой многообещающих биологических методов терапии.
Биологическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Многообещающими выглядят две линии научного объяснения биологических причин обсессивно-компульсивного расстройства. Одна из них указывает на аномально низкую активность медиатора серотонина, другая - на аномальное функционирование некоторых ключевых зон головного мозга у людей, страдающих этим расстройством (Gross-Isseroff et al., 1996; Swoboda & Jenike, 1995).
Серотонин, как ГАМК и норэпинефрин, является химическим соединением, которое переносит информацию от нейрона к нейрону. Его связь с обсессивно-компульсивным расстройством была установлена благодаря обнаружению действия антидепрессантов. Клинические исследователи открыли, что два препарата из группы антидепрессантов, кломипрамин (Anafranil) и флуоксетин (Prozac), снижают обсессивные и компульсивные симптомы (Klerman et al., 1994; Rapoport, 1991, 1989). Исходя из того, что эти препараты также повышают активность серотонина, некоторые исследователи заключили, что обсессивно-компульсивное расстройство является результатом низкой активности серотонина (Altemus et al., 1993; Flament et al., 1985). Действительно, только те антидепрессанты, которые повышают активность серотонина, помогают в случаях обсессивно-компульсивного расстройства; антидепрессанты, которые влияют в основном на другие медиаторы, не дают подобного эффекта (Jenike, 1992).
Серотонин - медиатор, аномальная активность которого связана с депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством и расстройствами аппетита.
Другая линия научных исследований связывает обсессивно-компульсивное расстройство с аномальным функционированием двух зон головного мозга: коры нижней поверхности лобных долей (orbital frontal cortex), расположенной над глазами, и хвостатых ядер, структур, входящих в состав базальных ядер мозга. Вместе взятые, они участвуют в мозговом цикле, который превращает сенсорную информацию в мысли и действия (см. рис. 5.4). Цикл начинается в коре нижней поверхности лобных долей, где обычно возникают сексуальные, агрессивные и другие примитивные импульсы. Потом эти импульсы перемещаются в хвостатые ядра, выполняющие в цикле роль фильтров и пересылающие наиболее мощные импульсы в таламус, следующую систему в цикле. Если импульсы достигают таламуса, человек вынужден далее думать о них и, возможно, действовать. Многие сторонники биологической теории сейчас считают, что или кора нижней поверхности лобных долей, или хвостатые ядра у некоторых людей слишком активны, что ведет к непрерывному прорыву мучительных мыслей и действий (Salloway & Cummings, 1996; Rapoport, 1991).
Кора нижней поверхности лобных долей - зона головного мозга, в которой обычно возникают импульсы, вызывающие экскретивную, сексуальную, агрессивную и другие примитивные активности.
Хвостатые ядра - структуры в базальных ганглиях мозга, помогающие переводить сенсорную информацию в мысли и действия.
В поддержку этой теории говорят многолетние медицинские наблюдения возникновения или затухания симптомов обсессивно-компульсивного расстройства вследствие повреждения коры нижней поверхности лобных долей, хвостатых ядер или смежных зон мозга в результате несчастного случая или болезни (Мах et al, 1995; Paradis et al., 1992). Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ-сканировапие), которая дает рисунок мозговой активности, показала, что хвостатые ядра и кора нижней поверхности лобных долей пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством более активны, чем у контрольной группы (Pato & Pato, 1997; Baxter et al., 1990).
Эти линии исследований могут быть связаны между собой. Поскольку медиатор серотонин играет большую роль в процессах, проходящих в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах, его низкая активность может серьезно мешать нормальному функционированию этих областей.
Биологические методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Как мы упоминали выше, исследователи узнали, что определенные антидепрессанты полезны для терапии обсессивно-компульсивного расстройства (Pato & Pato, 1997; Greist et al., 1995). Они не только повышают активность серотонина в мозге, но и обеспечивают более близкую к нормальной активность в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах (Baxter et al., 1992).
Исследования показали, что применение кломипрамина (Anafranil), флуоксетина (Prozac) и флувоксамина (Luvox), вызывает улучшение у 50-80 % людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (Black et al., 1997; Taylor, 1995). Навязчивые идеи и навязчивые действия людей, которые принимают эти антидепрессанты, обычно полностью не исчезают, но в среднем вдвое сокращаются за восемь недель лечения (DeVeaugh-Geiss et al., 1992).
Тем не менее люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата (Taylor, 1995; Michelson & Marchione, 1991).
Таким образом, методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства, как и терапия панического расстройства, претерпели значительное улучшение в течение последнего десятилетия. Бывшее некогда тяжелой проблемой, обсессивно-компульсивное расстройство теперь поддается нескольким формам терапии, особенно часто использующемуся методу погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий и лечению антидепрессантами (эти процедуры обычно сочетаются) (Riggs & Foa, 1993; Greist, 1992). Более того, по крайней мере два важных исследования позволяют предположить, что бихевиористский и биологический подходы могут, в конечном счете, оказывать одно и то же действие на мозг. В ходе этих исследований у людей, получавших терапию методом экспозиции и предотвращения ответных действий, и у людей, принимавших антидепрессанты, было обнаружено заметное снижение активности в хвостатых ядрах (Schwartz et al, 1996; Baxter et al, 1992). Это первые случаи настолько прямой связи терапии психического расстройства с изменениями в функционировании головного мозга.
Резюме
Люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают навязчивые идеи или осуществляют навязчивые действия, или же их преследует и то и другое. Навязчивые действия зачастую являются ответом на навязчивые идеи.
Теории формирования и методы терапии. Согласно психодинамической теории, обсессивно-компульсивное расстройство возникает из борьбы между импульсами Ид, которые проявляются в виде навязчивых идей, и защитными механизмами Эго, которые принимают форму противоположных мыслей или навязчивых действий.
Бихевиористы считают, что навязчивые действия часто развиваются через случайные ассоциации. Ведущий бихевиористский метод терапии сочетает пролонгированную экспозицию с удержанием от ответных действий.
Сторонники когнитивной теории считают, что обсессивно-компульсивное расстройство произрастает из нормального человеческого свойства иметь нежелательные, неприятные мысли. Старательные попытки некоторых людей понять, уничтожить или избежать их ведут к навязчивым мыслям и навязчивым действиям. Многообещающим когнитивно-бихевиористским подходом является тренинг привычности.
Биологические исследователи связали обсессивно-компульсивное расстройство с низкой активностью серотонина и аномальным функционированием коры нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядер мозга. Действенным лечением является также применение антидепрессантов, увеличивающих активность серотонина.
Стрессовые расстройства.
Марк вспоминает свою первую перестрелку и первое столкновение с вьетконговцами. За какие-то несколько минут он полностью потерял контроль над мочевым пузырем и опорожнением кишечника. Вот собственные слова Марка: "Я был в панике и буквально наложил в штаны; я обмочился и был весь в дерьме. Боже мой, ад вырвался на землю. Я говорю вам, я был так перепуган, я думал, что не выберусь оттуда живым. Я был убежден в этом. Чарли заставили нас залечь под огнем и вытрясали из нас дерьмо многие часы. Нам пришлось вызывать бомбардировщики".
Во время своего первого боя Марк стал свидетелем ужасных зрелищ. Он видел обезглавленные тела.
"Один парень сказал мне: "Эй, Марк, новичок зеленый, ты видел, как голова слетела с плеч этого болвана. Вот это да, верно?"
Еще в течение двух недель Марку мерещилась голова, слетевшая с плеч его бегущего товарища, обезглавленное тело, сделавшее еще несколько шагов, прежде чем упасть на землю. Марк, которого после этого долго тошнило и рвало, не мог понять, как он еще жив.
"Я не смог выкинуть это зрелище из головы; оно все еще возвращается ко мне в снах, в кошмарах. Снова и снова я буду видеть его летящую голову, безголовое тело, падающее на землю. Я знал этого парня. Он очень хорошо отнесся ко мне, когда я только появился в подразделении. Другим, казалось, наплевать на меня; а он ввел меня в курс дела. Как будто знал, что я увижу его голову и тело, понимаешь? О, черт!"
Первое время боевых действий Марк часто обнаруживал, что плачет. "Я хотел домой. Я был так одинок, беспомощен, действительно перепуган. Но я знал, что не смогу попасть домой, пока не выйдет мой год". (Brende & Parson, 1985, p. 23-24)
Реакция Марка на опыт военных действий является естественной и понятной. Во время или сразу после травмирующей ситуации многие люди становятся высокотревожными и депрессивными. Однако у некоторых тревога и депрессия сохраняются в течение длительного срока после выхода из данной ситуации. Эти люди могут страдать острым стрессовым расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством, которые возникают как реакция на психологически травматичное событие (Sharan et al., 1996; АРА, 1994). Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения - для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. В отличие от других тревожных расстройств, которые обычно вызываются ситуациями, не кажущимися большинству людей угрожающими, ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета), травматичны для каждого.
Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство (АРА, 1994). Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в посттравматическое стрессовое расстройство (Koopman et al., 1995). Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны (Taylor et al., 1998; Morgan et al., 1996):
1. Переживание травматического события: У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях ("обратный кадр"), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.
2. Избегание: Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.
3. Сниженная чувствительность: Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомы диссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или переживают чувство ирреальности (ощущение, что все вокруг них является странным или нереальным).
4. Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины: Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том, что им пришлось сделать, чтобы выжить.
Острое стрессовое расстройство - тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы возникают вскоре после травматического события и длятся меньше месяца.
Посттравматическое стрессовое расстройство - тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы сохраняются длительное время после травматического события.
Мы видим эти симптомы у ветерана войны во Вьетнаме годы спустя после его возвращения домой:
Я не могу выкинуть эти воспоминания из головы! Образы возвращаются ко мне в ярких деталях, их может вызвать такая ерунда, как стук двери или запах жареного мяса. Прошлой ночью я лег в постель и хорошо спал, что бывает нечасто. А рано утром разразилась гроза. Услышав гром, я мгновенно проснулся, скованный страхом. Я вернулся во Вьетнам, в зону обстрела, на свой наблюдательный пост. Я был уверен, что следующий залп накроет меня и я умру. Мои руки заледенели, а пот струился по всему телу. Я чувствовал, что каждый волосок у меня на затылке встал дыбом. Я не мог совладать с дыханием, и сердце мое бешено колотилось. Я чувствовал отвратительный запах серы. (Davis, 1992)
Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека (Putnam, 1996; Jordan et al., 1992). Ежегодно около 0,5% населения Соединенных Штатов страдает от одного из этих расстройств; приблизительно 7,8% населения в течение жизни становится жертвой одного из этих расстройств (Kessler et al., 1995; Davidson et al., 1991). Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин (Kessler et al., 1995).
Причиной возникновения одного из стрессовых расстройств может служить любое травматическое событие, но некоторые из них особенно опасны в этом отношении. Среди наиболее распространенных причин можно назвать военные действия, катастрофы, насилие и жестокое обращение.
Сцены из современной жизни
Работая со смертью
Одна из наименее приятных работ в нашем обществе - ликвидация следов ужасной катастрофы или убийства. Эта работа должна быть сделана, независимо от того, как она повлияет на людей, ее выполняющих. Обнаружилось, что люди очень по-разному реагируют на такую ответственность.
Когда в 1993 году полиция взяла штурмом ферму секты "Ветвь Давидова" близ Уэйко, в Техасе, в огне погибли восемьдесят три человека. Тридцать один дантист должны были идентифицировать остатки зубов обугленных трупов. Обследование, проведенное впоследствии, выявило, что эти дантисты имели больше симптомов посттравматического стрессового расстройства, чем те, которым не пришлось выполнять эту неприятную задачу (McCarroll et al, 1996).
Вот другой случай: Рэй и Луиза Барнс ведут свое дело под названием "Уборка мест преступления" ("Crime Scene Clean-Up"). Их фирма предоставляет правоохранительным органам, погребальным конторам и пережившим трагедию семьям услуги по уборке мест убийств, суицидов и несчастных случаев. Барнсы используют латексные перчатки, швабры, респираторы и другие инструменты для "уничтожения следов человеческого несчастья" (Howe & Nugent, 1996). Рэй Барнс говорит, что его прежняя служба в погребальной конторе и в прозекторской помогла ему подготовиться к этой работе. Не оставаясь равнодушным к ужасным сценам, он создал то, что нужно людям, и теперь дело этой семейной пары процветает.
Военные действия.
Уже долгое время медики знают, что у многих солдат образуются симптомы тяжелой тревоги и депрессии во время военных действий (Oei, Lim & Hennesy, 1990). Во время гражданской войны в США этот набор симптомов называли "ностальгией", так как считали результатом длительной оторванности от дома. Во время Первой мировой войны его стали называть "военным неврозом", решив, что он является следствием мозговых микрокровотечений или контузий, вызванных постоянным артиллерийским обстрелом. Во время Второй мировой войны и Корейской войны его стали называть "боевая психическая травма" (Figley, 1978). Тем не менее уже после войны во Вьетнаме клиницисты обнаружили, что у большого числа солдат серьезные симптомы проявляются и после окончания военных действий.
Сразу после войны во Вьетнаме на психологические проблемы ее ветеранов в основном не обращали внимания, отчасти, возможно, из-за желания нации забыть эту непопулярную войну. Однако в конце 1970-х годов персоналу госпиталей для ветеранов по всем Соединенным Штатам стало ясно, что многие ветераны военных действий во Вьетнаме все еще испытывают связанные с войной психологические проблемы, которые игнорировались при их возникновении или которым не было придано должного значения (Williams, 1983).
Теперь нам известно, что около 29% всех мужчин и женщин, служивших во Вьетнаме, страдали потом острым или посттравматическим стрессовым расстройством, и то время как еще 22% имели некоторые стрессовые симптомы (Weiss et al., 1992). 10% ветеранов этой войны до сих пор еще испытывают заметные посттравматические стрессовые симптомы, включая "обратный кадр", внезапные пробуждения ото сна, ночные кошмары и навязчивые образы и мысли. Результаты обследования ветеранов войны в Персидском заливе были похожими: более трети из них спустя шесть месяцев после окончания военных действий рассказали, что их мучают кошмары и они стали употреблять больше алкоголя, чем ранее (Labbate & Snow, 1992).
Катастрофы.
Острое и посттравматическое стрессовые расстройства могут быть вызваны и катастрофами природного или техногенного характера, как, например, землетрясения, наводнения, ураганы, пожары, крушение самолетов и тяжелые автомобильные аварии. Некоторые исследования показывают, что от 10 до 40% жертв тяжелых дорожно-транспортных происшествий могут получить диагноз посттравматического расстройства в течение полугода после стресса (Blanchard & Hickling, 1997; Brom, Kleber & Hofman, 1993).
Стрессовые реакции были обнаружены у выживших после урагана Эндрю, который подверг опустошению Флориду и соседние с ней области юго-востока Соединенных Штатов (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993). Спустя месяц после урагана число звонков, полученных по горячей линии телефона доверия в Майами, а также число женщин, обратившихся за защитой в полицию, удвоились (Treaster, 1992). Более того, сотни специалистов по душевному здоровью, обходивших дома вскоре после урагана, сообщили, что столкнулись с экстраординарным числом стрессовых симптомов. Через шесть месяцев после урагана выяснилось, что многие учащиеся младших классов стали жертвами посттравматического стрессового расстройства; симптомы их варьировались от плохого поведения в школе до падения успеваемости и проблем со сном (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993).
Насилие и жестокое обращение.
Затяжные стрессовые симптомы наблюдались у выживших в фашистских концентрационных лагерях спустя годы после освобождения (Kunch & Сох, 1992; Eitinger, 1973, 1969, 1964). В результате обследования 124 человек, переживших Холокост, 46% из них получили диагноз "посттравматическое стрессовое расстройство" (Kunch & Сох, 1992).
Сегодня распространенной формой насилия в нашем обществе является сексуальное насилие. Изнасилование - это насильственное половое сношение или другой сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними. По данным исследований, в Соединенных Штатах более 500 тысяч человек ежегодно становятся жертвами изнасилования (U.S. Dept. Of Justice, 1995). В большинстве случаев насильниками являются мужчины, а жертвами насилия - женщины (U.S. Dept. Of Justice, 1995). По оценке специалистов, от 8 до 25 % всех женщин в какой-то момент их жизни были изнасилованы или стали жертвами другого сексуального насилия (Koss, 1993). Исследования также показывают, что жертвы сексуального насилия, как правило, молоды: 29 % - младше 11 лет, 32 % - от 11 до 17 лет, 29 % - от 18 до 29 лет.
Изнасилование - насильственное половое сношение или иной сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними.
Более 80 % жертв были изнасилованы знакомыми или родственниками (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Koss, 1992; Youngstrom, 1992). Особый интерес в последние годы вызывает "изнасилование на свиданиях". Проведенные исследования предполагают, что 15% женщин могли быть без своего согласия принуждены к половому акту знакомыми в школе или в колледже (Koss et al., 1988; Muchlenhard & Linton, 1987).
Психологическое воздействие изнасилования на жертву начинается сразу, и может длиться долгое время. Жертвы изнасилования обычно переживают сильные страдания в течение недели после нанесения травмы. Последующие три недели стресс продолжает нарастать, потом около месяца держит пиковый уровень и идет на спад (Koss, 1993). По данным одного обследования, 94% жертв изнасилования получили диагноз "острое стрессовое расстройство" при осмотре через двенадцать дней после травмы (Rothbaum et al., 1992).
Хотя у большинства жертв изнасилования через три-четыре месяца наблюдается психологическое улучшение, некоторые последствия могут сохраняться до восемнадцати месяцев и более. Жертвы, как правило, имеют более высокие, чем в среднем, уровни тревожности, подозрительности, депрессии, низкое самоуважение и сексуальные дисфункции (Moncrieff et al., 1996; Foa & Riggs, 1995; Koss, 1993). Пролонгированное психологическое воздействие изнасилования показано в следующем описании клинического случая:
Мэри Биллинг, 33-летняя медицинская сестра, разведенная, была направлена за консультацией в Клинику для подвергшихся насилию при психиатрической больнице города Бедфорда старшей медицинской сестрой, под руководством которой работала. Мэри была изнасилована два месяца назад. Насильник проник в ее квартиру, когда она спала, и, проснувшись, она обнаружила его на себе. Он был вооружен ножом и угрожал убить ее и ее ребенка (который спал в соседней комнате), если она не подчинится его требованиям. Преступник заставил Мэри раздеться и несколько раз совершил с ней генитальный акт, что продолжалось более часа. Затем он предупредил жертву, что если она расскажет об этом кому-нибудь или заявит в полицию, то он вернется и совершит насилие над ее ребенком.
Когда насильник ушел, Мэри позвонила своему другу, который сразу же приехал к ней. Он помог ей связаться с отделом сексуальных преступлений департамента полиции, который в настоящее время продолжает расследование. Потом друг отвез Мэри в местную больницу для медицинского освидетельствования и сбора улик для полиции (следы спермы, образцы лобковых волос, образцы тканей из-под ногтей). Ей дали антибиотики для предотвращения венерического заболевания. Затем Мэри вернулась домой с подругой, которая провела с ней остаток ночи.
Следующие несколько недель Мэри боялась оставаться одна и попросила подругу переехать жить к ней. Ее переполняли мысли о том, что с ней произошло, и о том, что это может повториться. Мэри боялась, что насильник может вернуться в ее квартиру, и поэтому поставила дополнительные замки на дверь и окна. Она была так потрясена и испытывала такие трудности с концентрацией внимания, что решила, что еще не может вернуться к работе. Когда же спустя несколько недель Мэри пришла на службу, стало ясно, что она все еще очень расстроена, и старшая медицинская сестра предположила, что ей поможет консультация.
Во время клинического интервью Мэри была логически последовательна и говорила вполне рационально, спокойным голосом. Она рассказала о повторяющихся назойливых мыслях о сексуальном насилии, которые достигли такой степени, что ее способность к концентрации снизилась и ей стало сложно выполнять работу по дому, например, готовить еду для себя и дочери. Она чувствовала, что не может эффективно выполнять свою работу, все еще боялась выходить из дома, отвечать на телефонные звонки, и ей не хотелось встречаться с друзьями или родственниками.
Мэри говорила, не меняя интонации, и о насилии над собой, и на менее эмоционально заряженные темы, такие как история ее профессиональной деятельности. Она легко пугалась неожиданных звуков. Ей было тяжело засыпать, поскольку ее преследовали мысли об изнасиловании. У нее не было желания что-либо есть, и когда она пыталась, то чувствовала тошноту. Мысли о сексе вызывали у Мэри отвращение, и она утверждала, что теперь долго не будет испытывать желание заниматься сексом, хотя ей хотелось, чтобы ее друг заботился о ней, обнимал ее. (Spitzer et al, 1983, р. 20-21)
У многих жертв изнасилования как результат насилия могут также возникнуть физические проблемы. Некоторые бывают физически травмированы во время насилия, и лишь половина из них получает медицинскую помощь, какая была оказана Мэри (Beebe, 1991; Koss, Woodruff & Koss, 1991). От 4 до 30% жертв заболевают болезнями, передаваемыми половым путем (Koss, 1993; Murphy, 1990), и 5 % беременеют. К тому же национальное исследование выявило, что 60 % изнасилованных не использовали тест на беременность или меры по избежанию ее, и 73 % не получали никакой информации или тестирования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (National Victims Center, 1992).
Жертвы изнасилования и других преступлений более, чем другие женщины, подвержены серьезным долговременным проблемам со здоровьем (Lesserman et al, 1996; Koss & Heslet, 1992).
По результатам собеседования с 390 женщинами оказалось, что такие потерпевшие имели плохое самочувствие в течение по меньшей мере пяти лет после нападения на них и обращались к врачам в два раза чаще, чем до того. Еще не совсем ясно, почему изнасилование и другие насильственные действия приводят к долговременным проблемам со здоровьем.
Постоянное насилие и жесткое обращение в семье - особенно жестокое обращение с супругами и детьми - также может привести к стрессовым расстройствам (Lemieux & Сое, 1995; McNew & Abell, 1995). Помимо этого, так как насилие этого рода может продолжаться длительное время и нарушать семейные связи и доверие в семье, у многих людей, подвергающихся подобному насилию, формируются также и другие симптомы и расстройства (Kemp et al., 1995; Mathias, Mertin & Murray, 1995).
Наконец, проживание в криминногенном районе может служить причиной длительной травматизации (Kliewer et al., 1998). Исследование, проведенное в одном городском районе, обнаружило, что по меньшей мере 14 % пяти- и шестиклассников становились свидетелями перестрелки и 43% видели ограбление. У этих детей было найдено больше симптомов стресса, чем у других (Martinez & Richters, 1993).
Теории формирования стрессовых расстройств.
Конечно, серьезная травма может вызвать стрессовое расстройство. Однако не следует винить в этом одно лишь стрессовое событие. Хотя каждый испытавший сильную травму ощущает на себе ее воздействие, нам еще не вполне известно, почему лишь у некоторых людей развивается расстройство. Исследователи рассматривали биологические процессы у выживших, их детский опыт, личность, поддержку социальных систем и степень тяжести полученной травмы.
Биологические и генетические факторы. Исследователи собрали доказательства того, что травматическое событие вызывает такие изменения в мозге и всем организме, которые могут вести к тяжелым стрессовым реакциям и, в некоторых случаях, к стрессовым расстройствам (Bremner et al., 1997, 1993). Например, они обнаружили аномальную активность медиатора норэпинефрина, а также гормон кортизол в моче и крови солдат, участвовавших в военных действиях, изнасилованных женщин, людей, выживших в концентрационных лагерях или подвергнувшихся иному сильному стрессу (Resnick et al., 1995; Yehuda et al., 1995, 1994, 1992).
Возможно, что люди, чьи биохимические реакции на стресс особенно сильны, более склонны, чем другие, к формированию острого и посттравматического стрессовых расстройств. Но почему у определенных людей возникают такие необычно сильные биологические реакции? Некоторые клиницисты предполагают, что у них имеется врожденная генетическая предрасположенность к этому. Обследование приблизительно 4 тысяч пар близнецов, воевавших во Вьетнаме, выявило, что в случае формирования у одного из близнецов после сражения стрессовых симптомов однояйцевые близнецы более склонны к формированию одних и тех же проблем, нежели разнояйцевые близнецы (True et al., 1993). Конечно, опять-таки, более сходные реакции, обнаруженные у однояйцевых близнецов, не обязательно демонстрируют влияние генетического фактора: детский опыт близнецов, их личность и поддержка социальных служб могут оказывать большее влияние.
Детский опыт. Недавно целая серия исследований показала, что некоторые события детского возраста, видимо, подвергают людей риску впоследствии заболеть острым и посттравматическим стрессовыми расстройствами. Люди, чье детство было отмечено нищетой, оказываются более подверженными стрессовым расстройствам при столкновении с последующей травмой. В таком же положении находятся люди, родители которых развелись до того, как ребенку исполнилось 10 лет; дети, члены семьи которых страдали психологическими расстройствами, или те, кто в раннем возрасте испытали насилие, жестокое обращение или пережили катастрофу (Putnam, 1996; Astin et al., 1995; Bremner et al., 1993).
<"Следует смотреть вглубь людей так же, как ты смотришь на них". - Ф. Д. С. Честерфилд (1694-1773)>
Личность. Некоторые исследования позволяют предположить, что люди с определенными профилями личности или личностными позициями более подвержены формированию стрессовых расстройств (Kessler et al., 1995; Clark et al., 1994). Например, последствия урагана Хьюго показали, что дети, имевшие до урагана более высокий уровень тревоги, чем другие, оказались более склонны к формированию тяжелых стрессовых реакций (Lonigan et al., 1994). Подобным же образом люди, имевшие психологические проблемы до изнасилования или боровшиеся со стрессовыми жизненными ситуациями, оказываются особенно уязвимыми (Darvres-Bornoz et al., 1995). Такими же оказываются и ветераны войны, до участия в военных действиях имевшие психологические проблемы или плохие взаимоотношения с близкими (Orsillo et al., 1996; Chemtob et al., 1990). Наконец, люди, которые, как правило, рассматривают негативные события в своей жизни как находящиеся вне их контроля, имеют тенденцию к формированию более тяжелых стрессовых симптомов, нежели те, кто чувствует большую власть над событиями своей жизни (Kushner et al., 1992).
Социальная поддержка. Было также обнаружено, что люди, получившие недостаточную социальную поддержку после травматического события, более склонны к формированию стрессового расстройства (Pickens et al., 1995). Жертвы изнасилования, чувствовавшие, что друзья и родственники любят их, заботятся о них, ценят и принимают их, более успешно восстанавливали свое психическое здоровье. Это относится и к тем, у кого система уголовной юстиции поддержала чувство собственного достоинства и самоуважение (Davis, Brickrnan & Baker, 1991; Sales, Baum & Shore, 1984). И напротив, клинические отчеты предполагают, что недостаточная поддержка социальных систем внесла свою лепту в формирование посттравматического расстройства у некоторых ветеранов войны во Вьетнаме (Figley & Leventman, 1990).
Тяжесть травмы. Как можно было предположить, тяжесть и природа травматического события также помогают установить, разовьется ли у человека стрессовое расстройство. Некоторые события могут затмить даже влияние счастливого детства, позитивного отношения и социальной поддержки. В одном из исследований участвовали 253 ветерана войны во Вьетнаме, которые пережили там плен (исследование проводилось через пять лет после освобождения).
Около 23 % этих людей получили клинический диагноз, хотя все они были кадровыми офицерами Воздушных Сил и до плена признавались психически уравновешенными (Ursano, Boydstun & Wheatley, 1981).
В большинстве случаев, чем тяжелее травма, тем выше вероятность развития стрессового расстройства (Putnam, 1996; Shalev et al., 1996). Например, если рассмотреть военнопленных времен войны во Вьетнаме, наибольший процент имеющих расстройство обнаруживается среди тех людей, которые находились в плену дольше других и с кем обращались с особой жестокостью. Особенно высокому риску формирования стрессовых реакций подвергаются люди, получившие увечья и тяжелые физические травмы, равно как свидетели нанесения другим людям травм и очевидцы убийства (Putnam, 1996; Kessler et al., 1995). Как сказал человек, выживший в катастрофе: "Тяжело быть оставшимся в живых" (Kolff & Doan, 1985, p. 45).
Методы терапии стрессовых расстройств.
Методы терапии для людей, страдающих стрессовым расстройством, могут широко варьироваться. Одно исследование установило, что посттравматическое стрессовое расстройство длится в среднем три года при прохождении человеком терапии и пять с половиной лет - при отсутствии лечения (Kessler et al., 1995). Детали ныне существующих терапевтических программ для людей, выживших в травматических ситуациях, меняются от одного случая к другому. Но все программы придерживаются сходных основных целей: они стараются помочь оставшимся в живых избавиться от затянувшихся симптомов, разобраться в своем травматическом опыте и вернуться к нормальной жизни. Программы для ветеранов войны, страдающих посттравматическим расстройством, показывают, как можно браться за разрешение этих вопросов.
Методы терапии для ветеранов войны. Терапевты использовали разнообразные техники для снижения посттравматических симптомов у ветеранов военных действий. Среди наиболее распространенных указываются: медикаментозная терапия, методики погружения, инсайт-терапия, семейная терапия и групповая терапия. Как правило, эти подходы применяются в сочетании друг с другом, так как по отдельности ни один из них не снимает все симптомы (Boudewins, 1996).
Успокоительные средства снижают напряжение и повышенную нервозность, которыми страдают многие ветераны (Marmar et al., 1993; Braun et al., 1990). Антидепрессанты иногда снижают частоту ночных кошмаров, "обратных кадров", нежелательных воспоминаний и ощущения депрессии (Mirabella, Frueh & Fossey, 1995; Marmar et al., 1993).
Поведенческие техники погружения также способствуют снижению специфических симптомов и часто ведут к увеличению адаптивности (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Woodward et al., 1997). Haводнение и тренинг релаксации помогли 31-летнему ветерану избавиться от пугающих "обратных кадров" и ночных кошмаров (Fairbank & Keane, 1982). Сначала терапевт помог ветерану установить, какие именно сцены боев он вспоминает особенно часто. Затем терапевт помог пациенту представить одну из этих сцен во всех деталях и попросил его удерживать этот образ, пока тревога не исчезнет. После каждого такого "упражнения наводнения" терапевт переключал пациента на позитивный образ и сопровождал это упражнениями на релаксацию.
Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от посттравматического стрессового расстройства: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления (Marmar et al., 1993). Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.
Иногда попытки выразить чувства и прийти к осознаванию (инсайту) используются в супружеской или семейной терапии (Glynn et al., 1995; Johnson, Feldman & Lubin, 1995). Действительно, симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют тенденцию быть особенно явными для членов семьи, на которых могут прямо сказываться тревожные реакции, депрессивное настроение или вспышки гнева. С помощью и поддержкой членов семьи люди могут распознать чувства, которые они пытаются разрешить, увидеть их воздействие на других, научиться лучше понимать других и решать свои проблемы.
Ветераны могут также делиться переживаниями и чувствами, приходить к пониманию своего опыта, оказывать поддержку друг другу в дискуссионных группах. Многие находят, что при этой форме терапии проще оживлять в памяти события и сталкиваться с чувствами, которых годами пытались избегать (Sipprelle, 1992; Rozynko & Dondershine, 1991). Одна из основных проблем, с которой сталкиваются дискуссионные тематические группы, - это чувство вины за то, что пришлось сделать членам группы, чтобы выжить, или даже за тот факт, что они выжили, в то время как их друзья погибли. Когда ветераны становятся способны открыто говорить о своих переживаниях, связанных с войной, и о чувстве вины, они начинают освобождаться от них и расценивать свою ответственность за прошлые события более объективно (Lifton, 1973). Дискуссионные группы могут также сфокусировать внимание на ярости, которую испытывают многие ветераны войны во Вьетнаме. Они до сих пор глубоко разгневаны тем, что им пришлось сражаться, защищая чьи-то сомнительные интересы, пережить во Вьетнаме ужасную бойню и, вернувшись домой, встретить неприязненное отношение со стороны общества.
Дискуссионная группа - группа, собирающаяся для того, чтобы помочь участникам говорить о своих проблемах и решать их в атмосфере взаимной поддержки.
На сегодняшний день сотни небольших Центров помощи ветеранам по всей стране, так же как и многочисленные терапевтические программы в госпиталях для ветеранов, специализируются на дискуссионной терапии. Эти организации предлагают также индивидуальную терапию, консультации для супругов и детей пострадавших ветеранов, семейную терапию и помощь в поиске работы, получении образования и пособий (Brende & Parson, 1985; Blank, 1982).
Поскольку большая часть Центров помощи ветеранам существует относительно короткое время, их эффективность еще не изучена (Funari, Piekarski & Sherwood, 1991). Пока что клинические доклады и исследования предполагают, что Центры предлагают важные терапевтические возможности, иногда спасающие человеку жизнь. Поиски Джулиусом помощи по его возвращении из Вьетнама, к сожалению, являются тяжелым испытанием, которое разделили с ним многие ветераны:
Когда я вернулся из Вьетнама, я знал, что мне требуется психотерапия или что-то вроде того. Я был уверен, что если не получу помощи, то могу совершить самоубийство или убить кого-нибудь... Я отправился к врачу: тот едва взглянул на меня. Я почувствовал, что он "видит меня насквозь" и знает все о моей болезни. Для него я был "больным". Он продолжал задавать мне идиотские вопросы о том, сколько детей я убил, и чувствую ли я вину и депрессию по поводу этого.
Он спросил, как это - убивать людей. Он также спрашивал меня о моих братьях и сестрах. Но он ни разу не спросил меня, какими были мои переживания во Вьетнаме. Ни разу. Я приходил к нему за терапией около месяца - где-то три визита, но мы расстались, поскольку не добились никакого успеха... Он просто давал мне все больше и больше лекарств. Я мог бы уже открыть свою аптеку. Мне нужен был кто-нибудь, с кем я мог бы поговорить о своих проблемах, о своих настоящих проблемах, а не об этом дерьме насчет моего детства. Мне требовался человек, который захотел бы помочь. Потом клиника отправила меня к другому психиатру... Я думаю, ей казалось, что она была честной со мной, сказав, что она не ветеран войны, не была во Вьетнаме и не знает, что такое со мной творится. Она также сказала, что у нее нет опыта работы с ветеранами войны во Вьетнаме и что мне следует обратиться в госпитали, предлагающие программы терапевтической помощи ветеранам...
Только три года назад, когда моя жена сделала телефонный звонок в местный Центр помощи ветеранам, у меня появилась надежда, что мне могут помочь. Я получил помощь, в которой так нуждался. Я обнаружил, что довольно просто удержаться на работе и заботиться о своей семье. Мои ночные кошмары стали не такими ужасными и повторяются не так часто, как ранее. Все теперь стало гораздо лучше: я учусь доверять людям и отдавать больше своей жене и детям. (Brende & Parson, 1985, p. 206-208)
Общественная терапия: социокультурная модель в действии. Методы терапии, разработанные для участников военных действий, могут помочь людям, пострадавшим от катастроф, насилия или ставших жертвами несчастных случаев. Кроме того, поскольку травматические события, задевшие их, произошли там же, где находятся и источники душевного здоровья, рядом, этим людям может помочь немедленное вмешательство общества. К нему относится стремительно разворачивающаяся общественная помощь, предлагаемая теперь специалистами но душевному здоровью жертвам крупномасштабных катастроф по всем Соединенным Штатам.
В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN) для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Peterson, 1996). Они мобилизовались для реагирования на такие катастрофы, как опустошительное наводнение на Среднем Западе в 1993 году, ураган Эндрю в 1992 году, землетрясения в Южной Калифорнии, террористический акт в Оклахома-Сити, уличные беспорядки в Лос-Анджелесе, террористический акт во Всемирном Торговом Центре в Нью-Йорке, взрыв самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800, и перестрелки в ряде офисов.
Традиционные долговременные службы психологического здоровья часто неприемлемы, недоступны после катастроф, или люди не стремятся обращаться к ним. Многие пострадавшие в катастрофах на самом деле даже не распознают, в какой степени повлияло на них произошедшее бедствие (Michaelson, 1993). Кратковременное общественное вмешательство, осуществляемое Сетью Реагирования, отвечает действительным потребностям (Joyner & Swenson, 1993). Люди, живущие в нищете, особенно нуждаются в помощи общественных систем. Очевидно, что они, оставшись в живых после катастрофы, испытывают большие психологические трудности, чем пострадавшие, имеющие более высокий уровень доходов (Gibbs, 1989). Они не могут позволить себе частную консультацию, и менее осведомлены о том, куда обращаться за ней.
Первоочередной целью специалистов по психологическому здоровью является по возможности быстрая помощь пострадавшим в удовлетворении их основных жизненных потребностей. Например, во время наводнения на Среднем Западе в 1993 году специалисты работали в приютах и центрах помощи, сопровождали машины Красного Креста, доставляя пищу и воду вместе с психологическими услугами. Некоторые консультанты помогали жертвам наводнения насыпать мешки с песком для предохранения домов от дальнейшего разрушения. Консультанты использовали эти ранние контакты еще и как возможность определить, какие жертвы наиболее нуждаются в психологической помощи.
Сеть Реагирования в случаях катастроф - сеть, созданная из тысяч добровольцев-специалистов по душевному здоровью, мобилизующихся для обеспечения бесплатной скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке.
Однажды войдя в Сеть Реагирования, добровольцы - специалисты по психическому здоровью - могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней (Michaelson, 1993):
1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.
2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию, часто испытываемые выжившими после катастрофы, консультанты помогают им выговориться о своих переживаниях и чувствах.
3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.
4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию (Sleek, 1997). Доказано, что от 15 до 25 % выживших в катастрофах нуждаются в специальной помощи.
Добровольцы, принимающие участие в работе Сети Реагирования, могут сами быть задеты травмами, свидетелями которых становятся, например, во время волнений в Лос-Анджелесе основной обязанностью консультантов было следующее: они помогали сотрудникам Красного Креста выражать и принимать их собственные чувства, а также учили их распознавать стрессовые расстройства у пострадавших, чтобы направлять нуждающихся за терапией. Многие специалисты по душевному здоровью, которые жили в районе беспорядков, сами нуждались в консультации, поскольку тоже являлись пострадавшими. Двойственная роль, в которой они оказались, затрудняла их осознание собственных переживаний.
Очевидно, что вмешательство на общественном уровне является очень ценным после катастрофы. Как ни печально, наш мир, похоже, обеспечивает постоянно возрастающее число возможностей для подобного вмешательства. Сразу после взрыва самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800 в июле 1996 года, потребовалось около 500 специалистов по душевному здоровью для психологической помощи членам семей, летному составу, спасательной команде и другим людям, затронутым катастрофой (Seppa, 1996).
Крупным планом
Жестокое обращение с супругами: насилие в семье
Руфь: Он говорил мне, что никогда не позволит мне уйти. Он сказал, что он женился на мне и, любит он меня или нет, люблю я его или нет, я останусь с ним, и если я пыталась уйти от него, он готов убить меня - сразу же. Он был как вода, точащая камень, пока я не раскололась на части. Хотя я никогда не знала, что именно он сделает, я знала, что он способен к насилию. Однажды он сломал мне руку и размахивал ею, играя с ней и говоря, что рука не сломана. (Jones & Schechter, 1992).
Диана: Быть замужем за этим человеком все равно что быть военнопленной. Мне не разрешалось навестить моих родных. Я не могла одна выйти из дома. Он даже не разрешал мне плакать. Если же я плакала, начиналась "сцена". (Time, September 5, 1983, p. 23)
Как показывают эти случаи, супружеская жестокость, физическое насилие или дурное обращение одного супруга с другим может принимать различные формы, от вторжения в личную жизнь до избиения (Sadock, 1989). 93% супругов, подвергавшихся насилию, - женщины (National Crime Victimization Survey, 1993). Установлено, что жестокое обращение с супругами ежегодно случается как минимум в 4 миллионах семей в Соединенных Штатах и около трети всех женщин в Соединенных Штатах по крайней мере однажды испытывали жестокость со стороны супруга (АМА, 1992). Это касается всех рас, религий, уровней образования и социально-экономических групп (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Mollerstrom, Patchner & Milner, 1992). Руководитель департамента здравоохранения США утверждает, что жестокое обращение супругов является наиболее распространенной причиной травм, полученных женщинами в возрасте от 15 до 44 лет.
Многие годы такое поведение рассматривалось как личное дело супругов; вплоть до 1874 года в Соединенных Штатах муж имел законное право бить свою жену. Но даже после этого жестокость супруга наказывалась редко. Полиция с большой неохотой предпринимала какие-либо иные действия, кроме направленных на сокрытие случаев насилия в семье, а судьи нечасто обвиняли совершивших насилие.
Благодаря движению за гражданские права в 1970-х годах и усилиям женских организаций, законодательные собрания штатов недавно приняли законы, уполномочивающие судей наказывать совершивших насилие и защищать жертв насилия. Полиция, в свою очередь, проявляет теперь большую активность в таких случаях. Около половины департаментов полиции Соединенных Штатов имеют теперь специальные отделы, занимающиеся случаями жестокого отношения к супругам (LEMAS, 1990), и в двадцати пяти штатах принят закон, требующий от полиции, прибывшей на место вызова, проведения ареста. Однако аресты не обязательно ведут к обвинению, и обвинение не всегда приводит к такому приговору, который может предотвратить дальнейшее насилие.
Люди, совершающие насилие
Клиницисты обнаружили, что многие мужья, жестоко обращающиеся с супругами, имеют потребность контролировать своих жен, но в то же время эмоционально зависят от них и боятся их потерять (Murphy et al., 1994). Многие из этих мужчин считают жен своей личной собственностью и становятся особенно буйными, когда те демонстрируют свою независимость. Некоторые становятся более жестокими, когда жены поддерживают знакомства вне дома, пытаются работать вне дома и даже когда первым делом уделяют внимание ребенку, а не супругу. Мужья могут также принижать и изолировать своих жен, заставлять их чувствовать себя глупыми, никчемными и зависимыми от супруга.
"Фаза медового месяца", похоже, распространена во многих семьях с жестоким обращением супругов (Walker, 1984, 1979). Время от времени муж, поняв, что последний инцидент с насилием может вынудить жену покинуть его, обращается с ней со всей добротой, выказывая сожаление о содеянном, и обещает, что насилие больше никогда не повторится (Jones & Schechter, 1992). К сожалению, в большинстве случаев насилие совершается вновь, и жестокость может раз за разом нарастать.
Многие люди, совершающие насилие над своими супругами, имеют зависимость от алкоголя или наркотиков (Mollerstrom et al., 1992; Saunders, 1992). Но и эта зависимость обычно не является основной причиной насилия, и лечение одной только алкогольной или наркотической зависимости лишь изредка останавливает жестокое обращение с супругами (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).
Многие люди, совершающие насилие, в детстве сами подвергались побоям или видели, как избивают их мать (Peterson, 1996; Saunders, 1992). Часто они имеют низкую самооценку и, как правило, чувствуют себя находящимися в состоянии стресса и разочарованы в жизни (Russel & Hulson, 1992).
Жертвы насилия
В результате физического насилия, угроз и запугивания жертва насилия обычно чувствует себя в большой степени зависимой от своего мужа и неспособной к самостоятельным действиям. Это чувство зависимости и ощущение, что она не в силах изменить сложившуюся ситуацию, обычно заставляет женщину поддерживать отношения с мужем, несмотря на явную физическую угрозу. Такие женщины не являются склонными к мазохизму, как считали когда-то многие клиницисты (Walker, 1984; Finkelhor et al., 1983). На самом деле 80 % из них пытались действиями или словами уберечь себя от насилия - такая же доля женщин поступала подобным образом при нападении незнакомца (U.S. Dept. Of Justice, 1994).
Многие жертвы насилия остаются со своими мужьями по экономическим причинам. Исследования показывают, что уровень благосостояния женщин обычно серьезно снижается после развода (Glazer, 1993; Heise & Chapman, 1990). Другие остаются из боязни того, что сделают мужья в случае их ухода. Этот страх часто оправдан: насилие над жертвами увеличивается на 75%, когда те пытаются разорвать взаимоотношения (Hart, 1993; U.S. Dept. Of Justice, 1992). Исследования показали, что половина всех женщин, погибших от руки мужа, были убиты после того, как ушли из дома (Hart, 1993). Жертвы супружеской жестокости могут обоснованно боятся рассказать о насилии над собой и попросить помощи (U.S. Dept. Of Justice, 1994).
Около 50 % жертв супружеской жестокости выросли в домах, где подвергались насилию их матери, а большая часть вышла из семей, где женские и мужские роли следуют старым стереотипам. Многие жертвы имеют очень низкую самооценку, отчасти из-за постоянного жестокого обращения (Cornell & Gelles, 1983). Они часто винят за насилие самих себя и соглашаются с мужьями, когда те обвиняют их в том, что они явились причиной совершенной жестокости. Как правило, до свадьбы супружеская жестокость не проявляется.
Методы терапии в случаях супружеской жестокости
Клиницисты предлагали семейную терапию в качестве метода лечения при жестоком обращении супругов, но вскоре поняли, что пока женщина продолжает подвергаться насилию в семье, это вмешательство является бессмысленным.
На самом деле одна лишь семейная терапия иногда даже повышает риск серьезных травм или смерти (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).
Теперь предлагаемая терапия имеет три ступени: (1) обеспечение женщине безопасного места для проживания отдельно от мужа, склонного к насилию; (2) проведение консультаций для жертвы, чтобы помочь ей разобраться в ситуации, увидеть возможность выбора и сформировать более позитивное представление о самой себе; и (3) консультация для супруга, чтобы помочь ему лучше справляться с собой, сформировать приемлемое отношение к своей жене и выработать надлежащие способы выражения гнева (Saunders, 1982; Ganley, 1981). Для обеспечения такой помощи были введены многие общественные программы - "горячие линии", "экстренные" приюты или "дома безопасности" для женщин, а также общественные организации и группы самопомощи (самообразования), оказывающие поддержку женщинам, подвергающимся насилию, и предлагающие обучение по данной проблеме (Page, 1996; Sullivan et al., 1992). В Соединенных Штатах существует около 1 500 приютов для женщин, страдающих от жестокости супруга (Schneider, 1990). В некоторых районах свою роль играет также система юстиции, которая требует, чтобы арестованные супруги, совершившие жестокость, проходили программу для людей, склонных к насилию, в качестве альтернативы тюремному заключению.
Хотя был достигнут большой прогресс, жестокое обращение с супругами остается сложной и малопонятной проблемой. Как бы то ни было, тот факт, что теперь разработаны терапевтические программы, является важным событием и для жертв насилия, и для нашего общества, и большинство клиницистов считает, что многие из этих программ находятся на верном пути.
Резюме
Люди с острым стрессовым расстройством или с посттравматическим стрессовым расстройством проявляют тревогу и связанные с ней симптомы после травматического события. Симптомы острого стрессового расстройства проявляются вскоре после травмы и длятся менее месяца. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут начаться в любое время (даже через годы) после травмы и продолжаться месяцы или годы.
В попытках объяснить, почему у некоторых людей формируется стрессовое расстройство, а у других - нет, исследователи обращали внимание на биологические факторы, опыт детства, личностные различия, поддержку общества и тяжесть травматического события.
В число техник, применяемых для лечения стрессовых расстройств, входят медикаментозная терапия и бихевиористские техники погружения. Клиницисты также могут использовать инсайт-терапию, семейную терапию и групповую терапию (включающую дискуссионные группы для ветеранов военных действий), чтобы помочь пострадавшим прийти к пониманию произошедшего с ними и увидеть перспективы. Общественная терапия, подобная предлагаемой Сетью Реагирования в случае катастроф, тоже может быть очень полезной после широкомасштабных катастроф.
Подводя итоги.
Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства в последнее десятилетие подверглись интенсивному изучению. Уроки, которые могут быть получены из истории этих расстройств, относятся не только к самим расстройствам, но и к изучению и методам терапии психологической патологии в целом.
Bo-первых, усилия были вознаграждены. Многие годы казалось, что исследование и методы терапии панического расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства не сдвигаются с мертвой точки. Теории формирования этих расстройств выдвинули несколько догадок, и клинические методы лечения немного изменились. Недавние работы в биологической, когнитивной и поведенческой сферах перевернули все сложившиеся представления о данных расстройствах. На нынешний день изучение этих проблем является достаточно успешным, теории их формирования бурно развиваются, а методы терапии - высокоэффективны.
Вторым уроком является то, что инсайты и техники из различных моделей не только могут сочетаться, но и должны использоваться в сочетании друг с другом для большей ясности и эффективности. С принятием модели взаимного влияния этих расстройств клиницисты получили возможность разрабатывать более информативные и полезные теории формирования и методы терапии. Например, когнитивная теория формирования панического расстройства построена непосредственно на биологическом предположении, что это расстройство начинается с необычных физиологических ощущений.
Кроме того, обнаружено, что терапия зачастую является более эффективной, когда лекарственные средства используются в сочетании с когнитивными техниками для терапии панического расстройства и с бихевиористскими техниками для терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для миллионов людей, страдающих этими тревожными расстройствами, такой интегративный подход имеет исключительную важность.
Наконец, из последних работ по этим расстройствам следует вывод, что стоит быть более осторожными. Когда проблема хорошо изучена, исследователям и клиницистам свойственно делать заявления и выводы, которые могут быть слишком самоуверенными. Возьмем посттравматическое стрессовое расстройство. Поскольку его симптомы полиморфны, а травматичными могут быть признаны множество событий, и это расстройство привлекло к себе значительное внимание общественности, то теперь слишком многие люди получают данный диагноз. Другая сторона этой же проблемы проявляется в недостатке внимания к гиперактивности, подавленным воспоминаниям о жестоком обращении в детстве и к множественному расстройству личности. Грань, разделяющая просвещение и избыток энтузиазма, зачастую практически неуловима.
Ключевые термины
Приступ паники
Паническое расстройство
Паническое расстройство с агорафобией
Антидепрессанты
Норэпинефрин
Голубоватоватое пятно
Альпразолам
Тревожная чувствительность
Биологический тест
Навязчивые идеи
Навязчивые действия
Обсессивно-компульсивное расстройство
Навязчивые ритуалы
Навязчивые очищающие действия
Навязчивые проверочные действия
Навязчивое дотрагивание
Вербальные ритуалы
Навязчивый счет
Изоляция
Аннулирование
Реактивное образование
Анальная стадия
Агрессивные импульсы ид
Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий
Нейтрализация
Тренинг адаптации
Серотонин
Кломипрамин
Флуоксетин
Кора нижней поверхности лобных долей
Хвостатые ядра
Базальные ганглии
Таламус
Острое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Диссоциация
Изнасилование
Дискуссионная группа
Центр помощи ветеранам
Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN)
Контрольные вопросы
1. Какие биологические факторы способствуют формированию панического расстройства и какие биологические подходы успешно справляются с этим расстройством?
2. Как сторонники когнитивной теории объясняют формирование панического расстройства и какие методы его терапии они предлагают?
3. Что такое биологические тесты и как они используются исследователями и терапевтами?
4. Опишите различные типы навязчивых идей и навязчивых действий.
5. Какие защитные механизмы считаются сторонниками психодинамической теории наиболее распространенными при обсессивно-компульсивном расстройстве?
6. Как процессы нормального мышления и "нейтрализация" должны сочетаться для формирования обсессивно-компульсивного расстройства? Какую научную поддержку получила когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства?
7. Какие биологические факторы были связаны с обсессивно-компульсивным расстройством?
8. Опишите бихевиористские методы терапии (погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий) и биологические методы терапии (терапия антидепрессантами). Сравните их эффективность для лечения обсессивно-компульсивного расстройства.
9. Какие факторы влияют на развитие у человека стрессового расстройства после травматического события?
10. Какие терапевтические подходы использовались для людей, страдающих стрессовыми расстройствами?
1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-