Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.

Глава 3. Клиническая оценка, диагностика и лечение.

Анжеле Саванти было 22 года, она жила дома с матерью, работала в крупной страховой компании. У нее.... уже и до этого случались периоды "хандры", но сейчас ее отчаяние было намного глубже. Анжелу беспокоила сильная депрессия и частые приступы плача, которые не прекращались в последние два месяца. Анжела обнаружила, что ей трудно сосредоточиться на своей работе, ей было трудно засыпать по ночам, у нее был плохой аппетит.. Депрессия началась после того, как Анжела рассталась со своим женихом Джерри два месяца тому назад. (Leon, 1984, р. 109)

Анжела Саванти договорилась о встрече с врачом в местном консультационном центре. Прежде всего врач постарался как можно больше узнать об Анжеле и ее тревогах. Кто она, какова ее жизнь и каковы в действительности симптомы ее заболевания. Такая информация могла пролить свет на причины возникновения и течение болезни и помочь врачу определить, какие методы подошли бы для лечения. Лечение должно было соответствовать потребностям Анжелы и присущему только ей типу патологии. Из первой и второй главы мы узнали, как исследователи в области психопатологии ищут разгадки патологического поведения. Практикующие врачи, наоборот, заинтересованы в специфической информации о своих пациентах. Им необходимо идиографическое понимание (idiographic understanding) своих больных, а кроме того они должны знать природу и происхождение их проблем (Tucker, 1998). Индивидуальная информация о пациенте собирается при оценке его состояния и при диагностировании. Используя такую информацию врач затем может применить лечение.

Идиографическое понимание - понимание поведения определенного индивида.

Клиническая оценка.

Оценка (assessment) - это просто сбор информации, относящейся к человеку. Это касается всех сфер жизни. Можно собирать такую информацию во время покупок в продовольственном магазине или во время выборов президента. Члены приемных комиссий в колледжах, которым предстоит определить, кто из поступающих будет успешно учиться, рассматривают свидетельства об окончании школы, рекомендации, данные тестов, интервью и другие материалы, чтобы получить информацию о будущих студентах. Работодатели, которым надо решить, кто из кандидатов окажется хорошим работником, собирают о них информацию из анкет, интервью, рекомендаций, а иногда просто наблюдая их непосредственно за работой.

Оценка - процесс сбора и интерпретации информации, относящейся к пациенту или к здоровому человеку.

Позитронная эмиссионная томография (PET - positron emission tomography). Разработанные учеными биологические тесты, такие как позитронная эмиссионная томография, помогают выявить нарушения работы мозга, которые могут вызывать психологические проблемы.

Клиническая оценка (clinical assessment) используется для того, чтобы определить, как и почему человек ведет себя "ненормально" и как можно помочь этому человеку. Это помогает врачам оценить состояние пациентов, некоторое время уже получавших лечение, и посмотреть, успешно ли продвигается терапия или ее следует изменить.

Специальные методы оценки, которыми пользуются врачи, зависят от их теоретической ориентации. Врачи психодинамической направленности, например, пользуются такими оценочными методами, при помощи которых можно получить информацию о личности пациента и о любых неосознанных конфликтах, которые он или она могут испытывать (Butler & Satz, 1989). Последователи бихевиоризма и когнитивной психологии, наоборот, пользуются методами, которые помогают собирать подробную информацию об особых нарушениях в поведении и познании (Haynes, 1990; Kendall, 1990). Сотни разработанных методик и средств оценки делятся на три категории: клинические интервью (беседы), тесты и наблюдения. И раз эти средства используются в клинической практике, они должны быть стандартизованы, надежны и валидны.

Свойства оценочных средств.

Важно, чтобы все врачи проводили одинаковые процедуры, когда им приходится пользоваться определенной техникой оценки. Достигнуть этого можно при стандартизации методики, обеспечивающей общие стандарты, которым надо следовать, где бы они ни проявлялись.

Стандартизация - процесс, при котором тест проводится с большой группой людей, и результаты его выполнения служат общим стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

Врачи также должны стандартизировать записи результатов оценочных средств, чтобы иметь возможность интерпретировать записи по каждому индивиду. Они могут, к примеру, провести тест с группой людей, и выполнение такого теста может в дальнейшем служить стандартом или нормой, по которым можно измерять показания любого индивида.

Члены группы, которую первоначально выбирают для проведения теста, должны быть типичными представителями большой группы населения.

Если тест на агрессивность, рассчитанный на широкие круги населения, был стандартизирован по группе моряков, то "норма" может оказаться неоправданно высокой.

Надежность (reliability) отражает постоянство в оценочных измерениях. Хороший оценочный прием покажет одинаковые результаты в одинаковой ситуации (Barker, Pistrang & Elliott, 1994; Kline, 1993). Способ оценки получает высокую степень ретестовой надежности, одного из видов надежности, если достигаются те же результаты при проведении повторного теста с теми же людьми. Если в определенном тесте женщина указывает на то, что она много пьет, то тест, который будет проведен с ней через педелю, должен показать те же результаты. Чтобы измерить ретестовую надежность типа "тест - повторный тест", данные, полученные индивидами в двух случаях, приводятся в соответствие, и чем выше соотношение, тем больше надежность. (см. главу 1).

Надежность - измерение постоянства результатов теста или результатов исследования.

Валидность - точность результатов теста или исследовательской работы; то есть это тот предел, до которого тест или исследование в действительности измеряет или показывает то, что надо измерить и показать.

Метод тестирования показывает высокое постоянство экспертной оценки, другую разновидность надежности, если разные специалисты, проводящие оценку, независимо приходят к одинаковому решению, как записывать результаты оценки и как их интерпретировать. Тесты, построенные по схеме правильно - ложно, а также тесты с множественными выборами для ответа дают постоянные результаты независимо от того, кто производит оценку, но при проведении некоторых особых тестов требуется, чтобы оценивающий высказал свое мнение. Представьте, что по условиям теста требуется скопировать картину. Сделанная копия оценивается по точности выполнения. Одна и та же копия может быть по-разному оценена различными специалистами.

И, наконец, средство оценки должно показать высокую валидность; оно должно точно измерять то, что должно быть измерено (Barker et al., 1994; Kline, 1993). Представьте, что шкала измерения веса каждый раз показывает 12 фунтов, когда на весы кладется мешок с сахаром весом 10 фунтов. Хотя эта шкала надежна, т. к. ее показания постоянны, но она непригодна из-за того, что эти показания не точны. Некоторые средства оценки кажутся пригодными, потому что в этом есть смысл. Данный тип пригодности, который называют очевидная валидность (face validity), сам по себе не означает, что оцениваемая техника надежна. Тест на депрессию, например, может включать вопросы о том, часто ли пациент плачет.

Поскольку люди с депрессией действительно нередко плачут, подобные вопросы в тесте могли бы иметь очевидную валидность. Однако, оказывается, что некоторые люди много плачут вовсе не из-за депрессии, а некоторые больные с тяжелой формой депрессии могут вовсе не плакать. Таким образом, не следует пользоваться средством оценки до тех пор, пока оно не будет иметь высокой прогностической или совпадающей валидности (Goodwin, 1995).

Прогностическая валидность - возможность применяемого метода прогнозировать будущее поведение или характерные черты испытуемого. Допустим, что по условиям теста собирается информация о родителях учащихся начальной школы, их личные характеристики и отношение к курению. На основе таких данных мы могли бы попытаться выявить тех детей, которые начнут курить на младших курсах в колледже. Чтобы установить прогностическую валидность, следует применить этот текст на группе учащихся начальной школы, подождать, когда они станут студентами младших курсов, а затем проверить, кто из них действительно стал курильщиком.

Совпадающая валидность - это та степень, до которой соотносятся данные одного измерения с данными, полученными при применении других методик оценки. Например, показания пациентов в планируемом новом тесте для измерения тревоги должны в высшей степени соотноситься с другими их показаниями в тестах по тревоге или с их ответами, полученными во время клинических интервью.

<"Каждый из нас существует в центре своего личного мира, который никто кроме нас не может понять". - Карл Роджерс (Carl Rogers), 1951.>

Сцены из современной жизни

Хоть горшком назови?

В 1995 году руководство Федерального Бюро Расследований решило использовать в своих материалах и отчетах более мягкие и нейтральные термины для описания людей с умственными расстройствами. Проблема оказалась очень сложной и эмоционально напряженной, как это вскоре обнаружили сотрудники ФБР на продолжавшейся семь часов конференции, где присутствовали представители правительства, сотрудники юридических и правоохранительных органов, делегаты групп защиты психического здоровья, а также профессора-психиатры (Foderaro, 1995).

На конференции явно не было общего понимания проблемы. Офицеры полиции и законодатели показали, что они относятся к людям с умственными нарушениями как к "эмоционально неуравновешенным" или как к "умственно-отсталым", но такие термины решительно отвергались теми, кто испытал подобные расстройства на себе. Этим людям больше нравились такие термины, как "потребитель", "получатель", "победивший психическое заболевание". Некоторых заинтересовал термин "умственно больной", так как он объединял людей с различными проблемами в единую группу. Этот термин означал также то, что люди с психическими проблемами больны и болезнь нельзя победить без медицинского вмешательства.

Представители различных групп на конференции согласились с тем, что неприемлемы такие термины, как "псих", "чокнутый", "психушка" (для обозначения больницы), хотя они указывали на неоднократное употребление этих слов в заголовках бульварных газет.

Клинические интервью.

Многие из нас понимают, что лучший способ узнать людей - это встретиться с ними с глазу на глаз. Мы можем видеть их реакцию на наши вопросы. Мы можем слышать и наблюдать, как они отвечают, видеть, как они наблюдают за нами, и получить общее представление о том, кто же они такие. Клинические интервью это то же самое, что неожиданная встреча лицом к лицу (Nietzel et al, 1994; Wiens, 1990). Если, к примеру, человек говорит, что смерть матери чрезвычайно его опечалила, но при этом выглядит очень счастливым, врач может подозревать, что в действительности чувства этого человека по поводу утраты противоречивы.

Почти все практикующие врачи включают в процесс оценки клинические интервью.

Клиническое интервью - встречи (обычно без присутствия посторонних), на которых врачи задают пациентам вопросы, оценивают их ответы и узнают о пациентах и об их психологических проблемах.

Проведение интервью

Часто интервью является первым контактом между врачом и пациентом. Врачи обычно собирают подробную информацию о чувствах и текущих проблемах пациента, о жизненных ситуациях и взаимоотношениях, кроме того, их интересует история жизни пациента. Врачи также могут интересоваться тем, какие надежды на лечение имеет пациент и каковы причины, заставившие его обратиться к врачу. Врач, который занимался Анжелой Саванти, начал именно с клинического интервью.

Анжела была аккуратно одета, когда появилась на первом интервью. Она отвечала на вопросы и давала информацию о своей жизни медленно, вялым, почти не интонированным голосом. Она скованно сидела на стуле...

Пациентка сообщила, что период времени, который предшествовал ее расставанию с женихом, был эмоционально нестабильным. Она не была уверена, хочет ли выйти замуж за Джерри, а тот хотел, чтобы она твердо сказала или "да" или "нет". Джерри, похоже, не нравился матери Анжелы, миссис Саванти, и она была очень холодна и равнодушна, когда бы потенциальный зять ни приходил в их дом. На Анжелу давили с двух сторон, и она не могла принять решения о своем будущем. После нескольких размолвок по поводу того, выйдет ли Анжела за него замуж, Джерри сказал, что она никогда этого не решит, и поэтому он уходит..

Анжела считала детство самым несчастным периодом своей жизни. Отец редко бывал дома, а когда появлялся, родители постоянно ссорились...

Анжела вспоминала, что чувствовала вину, когда из семьи ушел мистер Саванти... Она призналась, что когда бы она ни думала об отце, то всегда чувствовала, что каким-то образом ответственна за то, что отец их оставил.

Анжела описывала свою мать как "многострадальный тип". Мать говорила, что посвятила свою жизнь тому, чтобы сделать детей счастливыми, а взамен получала лишь горе и несчастья... Когда Анжела и ее сестра Дорин начали ходить на свидания, миссис Саванти пренебрежительно отзывалась о юношах, с которыми они встречались, и вообще о мужчинах...

Анжела рассказала, что и раньше она часто бывала в подавленном настроении. В студенческие годы, когда она получала более низкую оценку, чем рассчитывала, то сначала очень злилась, а потом наступала депрессия... Анжела чувствовала себя подавленной, когда ссорилась с матерью или когда понимала, что ее недооценивают на работе... Глубина и продолжительность (изменения настроений), которые она ощущала во время своего разрыва с Джерри, были более серьезными. Анжела не осознавала глубины своей депрессии, но начала чувствовать, что ей трудно выйти из дома и идти на работу. Стало тяжело разговаривать с людьми. Анжела обнаружила, что ей стало трудно сосредоточиться, она начала забывать то, что ей предстояло сделать... Ей больше хотелось оставаться в постели, чем с кем-то общаться, и в одиночестве она часто плакала (Leon, 1984, р. 110-115).

Кроме основной информации, которую получают врачи, проводящие клинические интервью, они обращают особое внимание на темы, которые считают для себя наиболее важными. Врачи психодинамического направления, например, пытаются узнать о потребностях пациента и его воспоминаниях о прошедших событиях (Shea, 1990; Pope, 1983). Бихевиористы пытаются провести функциональный анализ патологических реакций индивида и получить информацию о стимулах, которые вызывают такие реакции и их последствия (Reyna, 1989). Представители когнитивной психологии пытаются обнаружить установки и интерпретации, которые влияют па человека (Kendall, 1990). Психологи гуманистической ориентации спрашивают обследуемого о его самооценке и о концепции его личности (Aiken, 1985; Brown, 1972). Биологи используют подобные беседы для того, чтобы определить признаки биохимической или нейрологической дисфункции. И, наконец, социальные психологи расспрашивают обследуемого о семье, о социальных и культурных проблемах.

Форма интервью может быть свободной (неформализованное интервью) или построенной по определенному плану (формализованное интервью) (First et al, 1995; Barker et al., 1994). При проведении свободного интервью врач задает открытые вопросы, достаточно простые, например: "Не могли бы Вы рассказать мне о себе?" Отсутствие схемы построения интервью позволяет интервьюеру быть ведущим в беседе и касаться значимых для клиента тем, которые не были заранее предусмотрены.

Неформализованное (неструктурированное) интервью - форма интервью, при котором клиницист спонтанно задает вопросы, основанные на темах, которые возникают в процессе беседы.

Формализованное (структурированное) интервью - форма интервью, при котором клиницист задает подготовленные вопросы.

При проведении интервью, построенного по определенной схеме, врачи задают подготовленные вопросы. Иногда они пользуются специально напечатанной для таких целей анкетой, содержащей стандартный набор вопросов, предназначенных для любых интервью. Подобные интервью часто включают исследование психического статуса (mental status exam). Такое обследование состоит из вопросов и наблюдений, которые отражают степень осознанности пациентом того, что происходит вокруг, ориентацию во времени и пространстве, внимание, память, суждения, понимание болезни, содержание и темп мышления, настроение и внешний вид. Формализованное интервью, построенное по плану, гарантирует то, что все врачи в своих интервью охватят одинаковые важные проблемы, что даст им возможность сравнивать ответы различных пациентов.

Исследование психического состояния (статуса) - набор вопросов для интервью и алгоритм проведения наблюдений, направленных па выявление степени и природы патологического поведения индивида.

Хотя при проведении клинических интервью в равной степени используются как свободные (неформализованные), так и спланированные (формализованные) варианты интервью, многие врачи предпочитают пользоваться каким-то одним из видов интервью (Nietzel et al., 1994). Обычно неформализованными интервью пользуются врачи психодинамической направленности и представители гуманистической психологии (Pope, 1983). Формализованные интервью применяются исследователями-бихевиористами, которым требуется иметь подробный анализ поведения исследуемого индивида (Pope, 1983). Такие интервью также популярны и среди представителей когнитивной психологии, которые стремятся тщательно выявить особенности когнитивных структур и процессов мышления, которые могут влиять на патологическое поведение.

Недостатки клинических интервью

Из интервью можно получить ценную информацию о человеке (Giron et al., 1998), но в достижении этого существуют определенные ограничения. При проведении интервью, к примеру, можно собрать только ту информацию, которую вам предоставит интервьюируемый. Индивиды могут пытаться представить себя в лучшем свете или им бывает трудно коснуться некоторых трудных тем (Barker et al., 1994; Nietzel et al., 1994).

Иногда испытуемые просто не могут дать точную информацию. Например, те люди, которые страдают от депрессии, очень пессимистичны и могут описать себя как слабых работников или негодных родителей (Beck, 1997, 1991, 1967). Ошибочная концепция врача, проводящего интервью, может исказить собираемую информацию. Обычно врачи придают очень большое значение первому впечатлению о пациенте и высоко оценивают отражающую дисфункцию информацию о нем (Aiken, 1985; Meehl, 1960). Предубеждения и пристрастия врача, включая расовые, а также пол пациента, могут влиять на интерпретацию того, о чем говорит пациент (Nietzel et al., 1994).

И, наконец, люди по-разному реагируют на тех, кто проводит интервью. Люди склонны предоставить меньше информации строгому и холодному врачу, чем мягкому и сердечному (Eisenthal, Koopman & Lazare, 1983). Расовая принадлежность врача, его возраст, пол и внешность также могут повлиять на ответы пациента (Paurohit, Dowel & Cottingham, 1982).

При таких обстоятельствах различные врачи могут получить разные ответы и сделать разные выводы даже тогда, когда они задают одни и те же вопросы одним и тем же индивидам (Langwieler & Linden, 1993). В связи с этим некоторые исследователи считают, что хотя интервью и является общепризнанным методом оценки, от него надо отказаться. Это предложение можно было бы счесть разумным, если бы взамен старой методики существовала новая, безукоризненная. Однако, как мы увидим, и другие методы клинической оценки также не лишены серьезных недостатков.

Клинические тесты.

Тесты являются способом сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать о нем более подробные выводы (Goldstein & Herzen, 1990). В настоящее время в Соединенных Штатах используется более 500 клинических тестов. На первый взгляд может показаться, что сконструировать эффективно действующий тест достаточно просто. Каждый месяц в газетах и журналах можно найти тесты, которые, как предполагается, рассказывают нам о нас самих, о наших взаимоотношениях, о сексе в нашей жизни, о наших стрессах и о наших возможностях преуспеть. Такие тесты могут показаться убедительными, но в большинстве случаев в них отсутствует надежность, валидность и стандартизация. Поэтому подобные тесты не могут выявить четкой, достоверной информации или сообщить что-то значительное о том, что мы собой представляем по сравнению с другими. Тесты, которыми чаще всего пользуются исследователи, насчитывают шесть типов: проективные тесты, личностные опросники, перечни ответов, психофизиологические тесты, неврологические и нейропсихологические тесты, а также тесты интеллекта.

Тест - способ сбора информации о некоторых аспектах психического состояния человека, по которым можно сделать более подробные выводы об этом человеке.

Патология и искусство

Оценивая Ван Гога

Винсент Ван Гог прожил мучительную и несчастливую жизнь. Легендарным стал случай, когда художник отрезал себе ухо. Ван Гога неоднократно помещали в психиатрические лечебницы, и в конце концов он покончил с собой. Художник часто сообщал в письмах к брату о своей боли и душевных муках, описывая психические и физические мучения и галлюцинации. В течение многих лет специалисты размышляли о том, что заставляло страдать Ван Гога: расстройство настроения, шизофрения или то и другое вместе. В последнее время такая оценка заболевания оспаривается. Так, неврологи из Гарвардского университета предположили, что в действительности Ван Гог страдал от синдрома Гешвинда (Geschwind's syndrome), известного как расстройство личности, расположенное в континууме между двух психических и неврологических расстройств - судорогами, возникающими в результате мозговой дисфункции, и эпилепсией. Ван Гог проявил многие симптомы этой болезни, включая лихорадочное рисование (гиперграфия), сверхрелигиозность и агрессию (Trotter, 1985).

Медицинские специалисты из Колорадо, наоборот, считают, что Ван Гог страдал от острой формы синдрома Меньера (Meniere's syndrome), расстройства, которое было вызвано избыточным накоплением жидкости во внутреннем ухе. Чрезмерное давление, которое при этом возникает, может вызвать тошноту, головокружение, нарушение равновесия, боль, глухоту и ощущение постоянного шума или звона в ушах. Вполне возможно, Ван Гог отрезал себе ухо, чтобы заглушить боль. Вероятно, что и боль и другие симптомы были связаны с тяжелыми вторичными психическими проблемами, которыми может сопровождаться синдром Меньера (Scott, 1990).

Проективные тесты

При проведении проективных тестов от испытуемых требуется интерпретация неясных стимулов, таких как чернильные пятна или нечеткие картины, или же они получают неопределенные инструкции, например: "Нарисуйте человека". Теоретически, при таких расплывчатых намеках и инструкциях испытуемые "проецируют" аспекты своей личности на решение поставленной задачи. Проективными тестами чаще всего пользуются исследователи психодинамической направленности, чтобы оценить бессознательные проявления и конфликты, которые, как они считают, лежат в основе патологического поведения. Наиболее широко применяемые проективные тесты - это тест Роршаха, Тест тематической апперцепции (ТАТ), тесты незаконченных предложений и рисуночные тесты.

Проективный тест - тест, при котором испытуемый должен интерпретировать нечеткие стимульные материалы или реагировать на них.

Тест Роршаха. В 1911 году швейцарский психиатр Германн Роршах (Hermann Rorschach), занимаясь клинической диагностикой, пользовался чернильными пятнами.

Он капал чернила на бумагу, а затем складывал листы пополам, получая симметричные, но совершенно случайные пятна. Роршах обнаружил, что каждый человек видел в этих пятнах какие-то определенные образы.

Более того, образы, которые представляет человек, смотрящий на эти пятна, связаны с его психическим состоянием. Предполагается, что пациенты с диагнозом шизофрения, например, увидят совершенно другие образы, чем те, кто страдает от тревожности.

Роршах отобрал 10 чернильных пятен и в 1921 году опубликовал их вместе с инструкцией по применению при клинической оценке. Этот материал был назван Психодинамическим тестом чернильных пятен Роршаха. Спустя восемь месяцев в возрасте 37 лет Роршах умер, но коллеги продолжили его работу, и чернильные пятна Роршаха заняли свое место среди самых популярных проективных тестов XX века. Врачи проводят "Роршаха", как обычно называют этот тест, следующим образом: пациенту на некоторое время дается одна карточка с пятнами, и он должен сказать, что видит, чем ему представляются эти пятна или что они ему напоминают. Раньше, когда тест Роршаха только появился, применявшие его исследователи в первую очередь интересовались темами и образами, которые вызывают в сознании респондента чернильные пятна. В настоящее время исследователи обращают большее внимание на тип ответов: Воспринимают ли испытуемые изображение пятен целиком или видят детали? Обращают ли они внимание на сами пятна или на белые промежутки между ними? Используют в ответах или игнорируют тени и полутона, которые представлены на некоторых карточках?

Тест тематической апперцепции. Тест тематической апперцепции (ТАТ) - это проективный тест с изобразительными материалами (Murray, 1938; Morgan & Murray, 1935). Во время подобного теста испытуемым обычно показывают 30 черно-белых фотографий людей, показанных в некой неясной обстановке, и просят придумать историю о каждом персонаже. Нужно рассказать, что именно изображено, что привело к такой ситуации, каковы мысли и чувства персонажей и чем все это могло бы закончиться.

Исследователи, которые пользуются Тестом тематической апперцепции, считают, что испытуемый отождествляет себя с одним из персонажей, изображенных па каждой карточке. В придуманных историях люди стараются отразить свои собственные обстоятельства, потребности, выразить свои чувства, показать свое восприятие реальности и свои фантазии. Например, пациентка, участвующая в Тесте тематической апперцепции, возможно, пытается проявить свои чувства в рассказе по карточке теста, представленной на рис. 3.1. Это одно из немногих изображений в Тестах тематической апперцепции, которые разрешены к показу в учебниках.

Тест незаконченных предложений. Тест незаконченных предложений впервые был разработан в 1920-х годах (Payne, 1928). При его проведении тестируемых просят закончить ряд незаконченных предложений, таких как "Я хочу..." или "Мой отец...". Этот тест рассматривается как хороший трамплин для обсуждения быстрого и простого пути получения тем, которые можно использовать в исследовании.

Рисуночные тесты. Принимая во внимание тот факт, что рисунок что-то раскрывает нам о художнике, исследователи часто просят пациентов нарисовать человеческие фигуры и рассказать о них. Оценка таких рисунков основывается на качестве и форме самого рисунка, твердости карандашной линии, учитывается расположение рисунка на листе, размер фигур, характерные особенности изображенных фигур, использование фона, а также замечания, которые делает тестируемый во время рисования.

Тест "Нарисуй человека" (DAP) наиболее популярен у исследователей среди тестов по применению рисования (Machover, 1949). Исследуемых просят нарисовать "человека", после того как они это сделают, их просят нарисовать другого человека, противоположного пола. Некоторые исследователи считают, что необычно крупная или, наоборот, очень маленькая голова, изображенная на рисунке, свидетельствует о проблемах в умственной деятельности, социальном поведении и контроле физиологических импульсов, а большие глаза могут указывать на сильную подозрительность или тревожность.

Ценность проективных тестов. До 50-х годов проективные тесты были самым распространенным методом оценки личности. Однако в последние годы исследователи и практикующие врачи широко используют такие тесты для сбора "дополнительных" данных (Clark, 1995; Lerner & Lerner, 1988). Одной из причин такого изменения отношения к методике является то, что практики, которые пользуются новыми типами тестов, находят проективные тесты менее ценными, чем это считают исследователи, придерживающиеся психодинамического направления (Kline,1993). Но более важно то, что проективные тесты редко проявляют высокую надежность и валидность (Weiner, 1995; Lanyon, 1984). Например, при определении надежности разные исследователи могли по-разному зафиксировать результаты проективного теста, в котором участвовал один и тот же пациент (Kline, 1993; Little & Shneidman, 1959). Подобным образом при определении валидности, когда исследователи пытаются описать личность пациента и его чувства на основе результатов проективных тестов, их выводы часто уступают сведениям, полученным психотерапевтом пациента или взятым из обширной истории болезни (Golden, 1964; Sines, 1959).

Другой проблемой валидности является то, что иногда проведение проективных тестов затрудняется с представителями национальных меньшинств. К примеру, люди при составлении рассказов о себе хотят сравнить себя с теми персонажами, которые изображены в Тесте тематической апперцепции (ТАТ), но среди фотографий, собранных в этом тесте, нет изображений представителей данной этнической группы. В ответ на возникновение подобных трудностей некоторые исследователи разработали новые тесты, похожие на Тест тематической апперцепции, но с включением изображений афроамериканцев и испанцев (Ritzier, 1996; Costantino, 1986).

Личностные опросники: Миннесотский многофакторный личностный опросник

Один из способов познать личность - попросить индивидов оценить самих себя. Личностные опросники содержат широкий спектр вопросов о поведении, верованиях и чувствах, на которые должны ответить респонденты. Заполняя типичный личностный опросник, индивиды просто отмечают в длинном списке вопросов, что относится лично к ним, а что нет. Исследователи затем анализируют ответы, чтобы сделать выводы о личности респондента и его психическом состоянии.

Личностный опросник предназначен для измерения разнообразных личностных характеристик, которые заключаются в утверждениях о поведении, убеждениях и чувствах. Тестируемые оценивают эти утверждения с точки зрения того, свойственны ли они лично им или нет.

Самым широко используемым личностным опросником является Миннесотский Многофакторный Личностный тест (Minnessota Multiphasic Personality Inventory MMPI) (Colligan & Offord, 1992). Существуют 2 варианта этого теста - оригинальный тест, опубликованный в 1945 году, и вариант MMPI-2, пересмотренное издание 1989 года. В настоящее время исследователями используются оба варианта. Традиционный тест MMPI содержит 550 утверждений, на которых следует сделать пометки "да", "нет" или "затрудняюсь ответить". Респонденты описывают свои физические заботы, настроение, моральное состояние, отношение к религии, сексу и социальной активности, а также описывают свои патологические реакции или поведение.

Все пункты записей в тесте MMPI составляют 10 клинических уровней:

1. Hs (Hypochondriasis) - Ипохондрия: Пункты, относящиеся к заботам о функционировании тела ("У меня болит грудь несколько раз в неделю").

2. D (Depression) - Депрессия: Пункты, относящиеся к крайнему пессимизму и безнадежности ("Я часто думаю, что нет надежд на будущее").

3. Ну (Conversion Hysteria) - Конверсионная истерия: Пункты, по которым предполагается выявить, что люди могут использовать физические или психические симптомы как средство подсознательного ухода от конфликтов и ответственности ("Иногда я ощущаю, как у меня сильно бьется сердце").

4. PD (Psychopathic Deviate) - Психопатическое отклонение (девиация): Пункты, показывающие повторяющееся и растущее пренебрежение к социальным обязанностям и эмоциональную недостаточность ("Мои поступки и интересы часто критикуются другими").

5. Mf (Masculinity - Feminity) - Мужественность - Женственность: Пункты, по которым предполагается оценить гендерную индентичность респондентов ("Я люблю оформлять букеты цветов").

6. Pa (Paranoia) - Паранойя: Пункты, показывающие патологическую подозрительность и манию величия или преследования ("Злые люди пытаются влиять на мой разум").

7. Pt (Psychasthenia) - Психастения: Пункты, показывающие навязчивые идеи, патологический страх, чувство вины и нерешительность ("Я сохраняю все, что покупаю, даже то, что мне уже ненужно").

8. Sc (Schizophrenia) - Шизофрения: Пункты, показывающие странные или необычные мысли или поведение, внезапный уход, мании или галлюцинации ("Вещи, окружающие меня, не кажутся мне реальными").

9. Ma (Hypomania) - Гипомания: Пункты, показывающие эмоциональное возбуждение, гиперактивность, полет мысли ("Иногда я без видимых причин чувствую себя в приподнятом настроении, а иногда в подавленном").

10. Si (Social introversion) - Сосредоточенность на себе (социальная интроверсия): Пункты, показывающие застенчивость, отсутствие интереса к другим людям, ненадежность ("Меня легко привести в замешательство").

Показания каждого уровня шкалы колеблются от 0 до 120. Если показания индивида по данной шкале выше 70, то его состояние рассматривается как отклонение от нормы. Показатели на шкалах соединяются и таким образом создается график, так называемый "профиль", показывающий общее состояние личности индивида и отражающий его эмоциональные потребности (Graham, 1993; Meehl, 1951). Рисунок 3.2 показывает данные теста MMPI 27-летнего мужчины, страдающего депрессией. Профиль показывает, что у него очень глубокая депрессия, он чувствует тревожность и страх, он социально изолирован, склонен к жалобам на физическое состояние.

Каждый человек подходит к анкетам тестов, подобных MMPI, со свойственной ему манерой отвечать на вопросы.

Некоторые люди обычно отвечают на поставленные вопросы утвердительно, независимо от их содержания (говорящие "да"). Другие пытаются дать ответ, какого, по их мнению, от них ждут. Очевидно, что результаты теста MMPI могут оказаться недостоверными (Rogers et al., 1995).

По этой причине в тест введены такие вопросы, которые помогают выявить, как ведут себя при ответах респонденты - говорят правду, защищаются или отвечают не задумываясь (Berry et al., 1995). Например, о людях, которые отвечают "да" на такие утверждения, как "Я улыбаюсь всем, кого встречаю" и говорят "нет" на "Я иногда немного сплетничаю", можно думать, что они говорят неправду и могут лгать, отвечая на другие вопросы.

MMPI-2, новый вариант MMPI, содержит 567 записей - многие из них идентичны тем, что представлены в первом варианте, некоторые переписаны в соответствии с требованиями современного американского варианта английского языка (например выражение "расстройство желудка" заменило ранее употреблявшееся "кислый желудок"), а некоторые записи являются абсолютно новыми. Дополнительно к имеющимся в опросной шкале теста в MMPI-2 появились новые аспекты, измеряющие проблемы питания, злоупотребление лекарствами и низкую производительность работы. Перед утверждением нового варианта теста MMPI-2 его испытывали на обширной группе более разнообразных людей, чем это было при разработке первоначального варианта теста. Поэтому показатели нового теста могут давать более точные сведения о личности человека и патологических проявлениях его организма.

Многие исследователи принимают тест MMPI-2 как значительно улучшенный и осовремененный вариант. Однако другие считают, что новый тест никогда не сможет стать адекватной заменой оригинального варианта и что многие исследования, которые проводятся на основе оригинального варианта теста, невозможно провести, используя MMPI-2 (Humphrey & Dahlstrom, 1995).

Тест MMPI и другие личностные опросники имеют некоторые преимущества по сравнению с проективными тестами. Эти тесты проводятся в письменной форме, их проведение не занимает много времени, а результаты можно конкретно зафиксировать.

Дополнительно к этому положительным аспектом является то, что обычно подобные тесты стандартизированы и результаты одного испытуемого можно сравнить с результатами многих. И, наконец, вышеназванные тесты показывают большую ретестовую надежность по сравнению с проективными тестами. Например, люди, участвовавшие повторно в тесте MMPI спустя менее двух недель после первого теста, показывают приблизительно такие же результаты (Graham, 1987, 1977).

Личностные опросники показывают более высокую валидность, чем проективные тесты (Graham & Lilly, 1984). Однако вряд ли их можно рассматривать как высоковалидные тесты. Когда исследователи пользуются только этими тестами, они не могут точно оценить личность респондента (Johnson et al., 1996; Shedler et al., 1993). Дело в том, что черты личности, которые пытаются выявить через тест, нельзя исследовать прямо. Как можно полностью узнать характер человека, его эмоции и потребности только с его слов или наблюдая за его действиями?

Однако несмотря на недостаточную валидность, личностные опросники продолжают сохранять популярность (Archer, 1997). Исследования показывают, что личностные опросники помогают исследователям составить более подробную картину черт человеческого характера и нарушений, если этот метод используется совместно с интервью или другими способами оценки (Levitt, 1989).

Крупным планом

Тесты, ложь и видеозаписи

В кинофильмах преступники, которых допрашивают в полиции, потеют, дергаются, трясутся, ругаются, чем и выдают свою виновность. Когда же их проверяют на детекторе лжи, иглы аппарата все это выстукивают на бумаге. Такой образ знаком нам со времен Первой мировой войны, когда некоторые специалисты высказывали мнение о том, что когда человек лжет, в его организме происходят определенные физиологические изменения (Marston, 1917).

Тест на детекторе лжи строится достаточно просто. В то время, когда испытуемый отвечает на вопросы, записываются уровни выделения пота, дыхания и сердечный ритм. Специалисты анализируют эти показатели в то время, когда индивид отвечает "да" на контрольные вопросы, ответы на которые всегда положительны. Затем специалист анализирует физиологические показатели во время ответов на вопросы теста, такие как "Вы совершили эту кражу?". Если (как это показано ниже) потовыделение усилено, дыхание и ритм сердца учащены, то может оказаться, что индивид лжет (Raskin, 1982). На такие тесты опасно полагаться, поскольку до сих пор неясно, точны ли они (Steinbrook, 1992).

Тесты на детекторе лжи многие годы пользовались широкой популярностью, несмотря на почти полное отсутствие доказательств о том, что они срабатывают. Только к середине 80-х годов этим фактом стали больше интересоваться. В 1986 году в Американской психологической ассоциации пришли к выводу, что детекторы лжи неточны, и Палата представителей голосовала против их применения при уголовных расследованиях. Когда популярность детекторов лжи стала падать, в бизнесе и системах управления возникла необходимость в создании нового заменяющего теста. Терялись миллиарды долларов из-за краж, низкой производительности и других видов нечестного поведения. Ответом на это было появление тестов на выявление честности. При проведении подобных личностных тестов пытаются выявить, являются ли тестируемые честными или нечестными и можно ли их приглашать на определенные должности. Сейчас используется более сорока подобных тестов, при помощи которых пытаются выявить такие человеческие черты, как надежность, склонность к отступничеству, подчинение социальным нормам, своенравие, враждебное отношение к правилам. Анализ показывает, что эти тесты недостаточно валидны. Они неточны, их легко подделать, часто их результаты интерпретируются неквалифицированными тестирующими. Важно отметить, что у данных тестов высокий показатель ложных обвинений (Camara & Schneider, 1994; Guastello & Rieke, 1991).

И с другими психофизиологическими тестами не все идет гладко. В городе Олд Таун, штат Мэн, офицер полиции был уволен после того, как отказался пройти плетизмографический тест пениса (penile plethysmograph test). Тест пытались применить для того, чтобы оценить сексуальные побуждения этого полицейского, который подозревался в приставании к детям.

Для того чтобы провести данный психофизиологический тест, пенис тестируемого опоясывается резиновой трубкой, наполненной ртутью, а затем перед ним демонстрируются видеозаписи или слайды с изображением обнаженных взрослых и детей разного пола. Когда испытуемый сексуально возбуждается, трубка растягивается, и ртуть фиксирует возбуждение. Специалисты, проводящие тест, составляют график и определяют, что сильнее возбуждает испытуемого: взрослые или дети, мужчины или женщины, секс с насилием или секс по согласию.

Психологи отмечают, что хотя плетизмографический тест пениса дает точные показатели полового возбуждения, он лишен прогностической валидности: по его результатам нельзя предсказать, будет ли индивид при наличии подобных чувств совершать какие-либо поступки (Barker & Howell, 1992). Исследователи также отмечают, что из всех людей, которых сексуально возбуждают дети, лишь немногие реально пытаются удовлетворить свои желания. Поэтому данный тест не может определить, совершил ли человек сексуальное преступление, и по результатам теста нельзя предсказать, намерен ли он совершить его в будущем.

Хотя тому офицеру полиции из штата Мэн не было предъявлено обвинение и его вина не была доказана, начальство в ультимативной форме потребовало от него или подать рапорт об увольнении, или пройти обследование у сексопатолога с последующим тестированием. В ответ офицер обвинил власти города Олд Таун в нарушении его гражданских прав. Он заявил, что никакие государственные органы не имеют права выставлять сугубо интимный физиологический тест условием для сохранения места работы. Суд постановил восстановить офицера на службе.

Жизнь может разительно измениться, если к человеку прикреплены ярлыки, будь то ярлык "нечестный", "преступный", "депрессивный" или "с сексуальными отклонениями". Тестирующие обязаны относиться к результатам своей работы очень осторожно, особенно в тех случаях, когда какие-либо результаты предаются гласности. Опросные средства, такие как детектор лжи, тест на выявление честности, а также плетизмографические тесты, имеют непосредственное отношение не только к научным законам - порой они могут нарушать наши гражданские права и причинять вред невинным людям.

Опросники ответов от респондентов

Как и личностные опросники, опросники ответов требуют от респондента подробной информации о себе самом, но эти тесты направлены на специфические сферы функционирования. Например, с их помощью можно измерять аффекты (эмоции), социальные навыки или познание. После тестов врачи могут определить, какую роль играет эта сфера в нарушениях у пациента.

Опросники эмоциональной сферы (affective inventories) измеряют такие эмоции, как тревожность, депрессия и гнев (Beidel, Turner & Morris, 1995). При проведении наиболее часто применяемого теста на выявление аффектов - опросника депрессии Бека (Beck Depression Inventory), который представлен в таблице 3.1, оценивается то, насколько подавленно люди себя ощущают и как депрессия влияет на функции в различных сферах. Опросники социальных навыков (Social skill inventories) обычно применяются исследователями бихевиористического и социокультурного направления. Респондентов просят указать, как бы они повели себя в различных социальных ситуациях (Wiggins & Trobst, 1997). Опросники, исследующие когнитивную сферу и ложные убеждения (Cognition inventories), выявляют в человеке типичные мысли и притворство, кроме того, с их помощью можно обнаружить дисфункциональный тип мышления, который может лежать в основе патологического поведения (Burgess & Haaga, 1994). Поэтому неудивительно, что подобные тесты часто используются практикующими специалистами и исследователями в области когнитивной психологии.

Опросник ответов - тест, предназначенный для оценки ответов индивида на темы, одной из специфических сфер функционирования, таких как аффект, социальные навыки или познавательные процессы.

Так как через опросники ответов информация получается непосредственно от респондента, то подобным тестам свойственна высокая очевидная валидность. За последние двадцать лет постоянно увеличивается число подобных тестов и количество врачей, которые их применяют. Однако такие опросники имеют значительные ограничения (Shedler et al., 1993). Они редко содержат вопросы, которые помогли бы выявить, насколько небрежны или неточны ответы испытуемых.

Более того, за исключением опросника Бека на выявление депрессий и некоторых других тестов, большинство подобных опросников не подвергалось тщательной стандартизации, и их надежности и валидности сомнительны (Sanderman & Ormel, 1992). Часто подобные опросники создаются в ответ на возникшую конкретную потребность, и их не проверяют на точность и полноту.

Психофизиологические тесты

Некоторые специалисты применяют психофизиологические тесты, при помощи которых физиологические реакции измеряются как возможные показатели психологических проблем (Stoyva & Budzynski, 1993). Интерес к подобным тестам возник, когда в некоторых исследованиях стали высказываться мысли о том, что состояния тревожности обычно сопровождаются физиологическими изменениями, а именно учащением ритма сердца, повышением артериального давления крови, повышением температуры, изменением кожно-гальванического рефлекса и сокращением мышц. Измерение физиологических изменений с тех пор стало играть важную роль при оценке многих психологических нарушений.

Психофизиологический тест - тест, при помощи которого измеряют физиологические реакции (такие как сердцебиение и напряжение мышц), в качестве возможных показателей психологических проблем.

Психофизиологические процедуры помогают при выявлении и решении медицинских проблем, таких как головные боли и гипертония (повышенное артериальное давление), которые связаны с психологическим состоянием человека. Как мы узнаем их 8-й главы, исследователи открыли, что подобные проблемы можно решить при помощи биологической обратной связи, методики, при которой пациенты получают точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции, а затем их постепенно обучают, как эти реакции контролировать (Blanchard, 1994; Stoyva & Budzynski, 1993). Например, когда пациенты с частыми приступами головной боли, связанной с напряжением мышц головы, подробно узнают об уровнях этого напряжения и учатся произвольно расслаблять данные мышцы, то приступы головной боли происходят реже.

Биологическая обратная связь - лечебная методика, при которой пациент получает точную информацию о том, как происходят основные физиологические реакции и его обучают, как можно их контролировать произвольно.

При проведении психофизиологических тестов, как и при проведении других клинических тестов, возникают некоторые проблемы. Многие из этих тестов требуют дорогостоящего оборудования, которое необходимо тщательно настраивать и обслуживать (Nelson, 1981). Помимо этого, психофизиологические измерения могут быть неточными и ненадежными. Лабораторное оборудование само по себе необычно, оно впечатляет, а иногда и пугает, что может возбудить нервную систему пациента и таким образом изменить его обычные физиологические реакции. Показатели физиологических реакций могут измениться и в том случае, когда измерения проводятся неоднократно в течение одного сеанса. Например, гальваническая реакция кожи часто снижается при повторном тестировании.

Нейрологические и нейропсихологические тесты

Некоторые проблемы личности или поведения индивида первоначально возникают из-за повреждений мозга или при изменениях мозговой деятельности. Травмы головы, опухоли мозга, дисфункция мозга, алкоголизм, инфекции и другие нарушения - все это может вызвать органические нарушения. Если предстоит серьезно лечить психическое расстройство, необходимо знать, не лежат ли в его основе какие-либо физиологические нарушения в мозгу (Mattis & Wilson, 1997).

Неврологический тест - тест, непосредственно измеряющий структуру или активность мозга.

Нейропсихологический тест - тест, при помощи которого выявляются мозговые нарушения измерением когнитивных и моторных характеристик, а также способности восприятия.

Существуют методики, которые могут помочь при выявлении патологий мозга. В последнее время разработано несколько неврологических тестов, направленных на прямое измерение структуры мозга и его активности. Сюда относятся аксиальная компьютерная томография (computerized axial tomogram, CAT scan), при которой рентгеновские лучи принимаются от мозга под разными углами; электроэнцефалография, при этой процедуре электрические импульсы мозга собираются при помощи проводов, прикрепленных к голове; позитронная эмиссионная томография (positron emission tomogram, PET scan), компьютерная запись уровня химической активности мозга, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), при этой процедуре используется особое магнитное свойство определенных атомов, входящих в состав тканей, чтобы воссоздать подробную картину структуры мозга (Janicak & Winans, 1997).

Будучи очень тонкими, подобные неврологические процедуры все-таки не всегда способны выявить скрытые патологии мозга. Нейропсихологические тесты, разработанные в последнее время, хотя и имеют менее непосредственный подход при обследовании, могут выявить больше результатов. При проведении нейропсихологических тестов, для выявления более широких проблем, связанных с мозгом, в качестве показателей оцениваются когнитивные и моторные характеристики, а также способность восприятия (Butters et al., 1995; Matarazzo, 1992). Повреждения мозга особенно сильно влияют на зрительное восприятие, кратковременную память и визуально-моторную координацию, поэтому при проведении тестов в основном обращается внимание на данные области.

Грусть и мозг. Позитронная эмиссионнная томограмма (PET scan) человека с грустными мыслями показывает, какие области активности мозга соответствуют подобным изменениям настроения.

Визуально-моторный гештальт-тест Бендера (Bender Visual-Motor Gestalt Test), один из наиболее широко используемых нейропсихологических тестов, состоит из 9 карточек, на каждой из которых изображен простой рисунок (Bender, 1938) (см. рис. 3.3). Участвующие в гештальт-тесте Бендера рассматривают по одному рисунки на карточках и копируют их на листке бумаги. Позже они пытаются вновь нарисовать по памяти эти рисунки. К 12-ти годам большинство людей способны запомнить и воспроизвести эти рисунки. Заметные ошибки в точности изображения считаются отражением органических нарушений мозга. Данный тест способен выявить людей с органическими нарушениями в 75% случаев, что служит показателем высокой валидности (Heaton, Baade, & Johnson, 1978). Однако ни один нейропсихологический тест не способен точно отличить один специфический тип нарушений мозга от другого (Goldstein, 1990). Это является основным недостатком всех нейропсихологических тестов: в лучшем случае они оказываются довольно грубыми и общими сканирующими средствами при изучении нейрологических проблем. Для того чтобы добиться большей точности и четкости, специалисты часто применяют серию, или батарею, нейропсихологических тестов, каждый из которых направлен на выявление специфических нейрологических свойств.

Нейропсихологическая батарея тестов Халстеда-Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychology Battery) и Лурия-Небрасская батарея тестов (Luria-Nebraska Battery) - это две наиболее широко применяемые серии тестов (Reitan & Wolfson, 1985; Halstead, 1947).

Батарея - серия тестов, каждый из которых измеряет проявления специфической области.

Тесты на выявление интеллекта

Не существует согласованно принятого точного определения природы интеллекта, хотя большинство педагогов и клинических специалистов в целом согласны с ранним определением: интеллект это "способность толково рассуждать, хорошо соображать и понимать" (Binet & Simon, 1916, p. 192). Так как интеллект скорее является осознанным качеством, чем определенным физическим процессом, то его можно измерять лишь косвенным путем. В 1905 году французский психолог Альфред Бине (Alfred Binet) и его помощник Теодор Симон (Theodore Simon) создали mecm на выявление интеллекта, состоящий из серии задач, при решении требующих от индивида различных вербальных и невербальных навыков.

Тест на выявление интеллекта - тест, созданный для измерения умственных способностей человека.

Общий результат, полученный при проведении названного и разработанных позднее тестов на выявление интеллекта, называется коэффициентом умственного развития, или IQ.

Сейчас существует более 100 тестов по выявлению интеллекта, включая широко используемые тесты, такие как Интеллектуальная шкала Векслера для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale), Интеллектуальная шкала Векслера для детей (Wechsler Intelligence Scale for Children), а также Интеллектуальная шкала Стенфорд-Бине (Stanford-Binet Intelligence Scale). Как будет рассмотрено в 15-й главе, тесты на выявление интеллекта играют важную роль при диагностировании умственной отсталости, а также помогают специалистам выявлять и другие психические проблемы (Hackerman et al., 1996; Skelton, Boik, & Madero, 1995).

Коэффициент умственного развития (IQ) - общий показатель, полученный при помощи тестов па выявление интеллекта, который рассматривается как предельный уровень интеллекта индивида.

Из всех клинических тестов тесты на выявление интеллекта проводятся наиболее тщательно. Подобные тесты стандартизированы на больших группах испытуемых, поэтому специалисты хорошо себе представляют, как соотносятся результаты каждого индивида с результатами большого количества людей. Тесты на выявление интеллекта также показывают и высокую надежность: люди, повторно прошедшие спустя несколько лет тот же самый тест IQ, получают примерно те же результаты (Kline, 1993). И, наконец, тесты IQ показывают довольно высокую валидность: результаты IQ у детей часто подтверждаются их успехами в школе (Ceci & Williams, 1997; Neisser et al., 1996).

Тем не менее тесты на выявление интеллекта имеют серьезные недостатки. На результаты теста могут сильно влиять факторы, не связанные с интеллектом, такие как низкая мотивация и высокая степень тревожности (Vander-Molen et al., 1995; Frederiksen, 1993, 1986). Кроме того, язык, темы или поставленные задачи могут помочь одним людям получить успешные результаты, а других отодвинуть на задний план (Suzuki & Valencia, 1997; Helms, 1992). Подобно этому члены каких-либо групп меньшинств могут не иметь опыта в проведении подобных тестов или же могут чувствовать себя неловко с проводящими тест представителями этнического окружения. Другими словами, их результаты могут пострадать.

Клинические наблюдения.

Кроме проведения интервью и тестов с индивидами, врачи могут систематически наблюдать их поведение (Sticker & Trierweiler, 1995).

При использовании одной из методик, которая называется естественное наблюдение, специалисты наблюдают своих пациентов в повседневной обстановке. При другой методике, а именно при проведении формализованного наблюдения, пациентов наблюдают в искусственной обстановке - это кабинеты специалистов или лаборатории. И, наконец, при самонаблюдении пациентов обучают умению наблюдать самих себя.

Естественные и формализованные наблюдения

Большинство естественных клинических наблюдений проводятся дома, в школах, в таких организациях, как больницы и тюрьмы, и в других общественных местах. При подобных наблюдениях основное внимание уделяется взаимоотношениям родители - дети, братья - сестры, учитель - ученик, а также агрессивному, разрушительному и пугающему поведению. Наиболее часто естественные наблюдения проводятся так называемыми включенными наблюдателями, наиболее значимыми людьми в окружении пациента, результаты наблюдения затем передаются специалисту.

Когда естественное наблюдение не дает нужных результатов, специалисты могут наблюдать пациентов в специально созданной для наблюдения обстановке. Комнаты наблюдения при медицинских офисах или в лабораториях используются для наблюдения взаимоотношений детей со своими родителями, ссорящихся супругов, людей, боящихся произносить речи во время произнесения речи, людей, испытывающих страх при приближении к пугающему объекту (Floyd, O'Farrell, & Goldberg, 1987; Field, 1977).

Несмотря на то, что специалистам очень помогает непосредственное наблюдение за поведением пациентов, клинические наблюдения имеют некоторые недостатки. Во-первых, подобные наблюдения не всегда надежны (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Разные исследователи, наблюдая за одним и тем же человеком, могут обратить внимание на различные аспекты поведения, по-разному оценить этого человека и сделать неодинаковые выводы. Тщательная подготовка наблюдателей и применение контрольных списков наблюдения могли бы повысить уровень надежности наблюдений (Goodwin, 1995). Во-вторых, на надежность и точность наблюдений могут повлиять ошибки наблюдателей (Banister et al., 1994; Foster & Cone, 1986). Наблюдатель может быть очень перегружен работой, а это мешает ему наблюдать все важные события и поведение пациентов. Иногда при наблюдениях может проявиться "пассивность наблюдателя", которая заключается в том, что в результате усталости специалиста неуклонно снижается точность наблюдения или же происходит постепенное изменение критериев, принятых при наблюдении, что случается, если наблюдение проводится в течение слишком длительного периода (O'Leary & Kent, 1973). Другая возможность - это "предвзятость наблюдателя" - на оценки наблюдателя могут влиять информация и предположения, связанные с пациентом, которые ему уже известны (Goodwin, 1995; Shuller & McNamara, 1980).

Естественное (включенное) наблюдение - методика наблюдения за поведением, при которой врачи-клиницисты и исследователи наблюдают людей в их повседневной обстановке.

Формализованное наблюдение - методика наблюдения за поведением, при которой людей наблюдают в непривычной обстановке, в условиях медицинских офисов или лабораторий.

Реактивность индивида также может влиять на валидность клинических наблюдений, т. е. на поведение пациента может действовать само присутствие наблюдателя (Goodwin, 1995; Barker et al., 1994). Например, если школьники знают, что кто-то специально наблюдает за ними, они могут изменить свое обычное поведение в классе, возможно, чтобы произвести хорошее впечатление на наблюдателя.

И, наконец, при клинических наблюдениях может отсутствовать межситуативная валидностъ. Ребенок, который ведет себя в школе агрессивно, необязательно агрессивен дома или с друзьями после школы. Так как поведение часто специфично проявляется в определенных ситуациях, то наблюдения, проведенные в одних условиях, нельзя применить в другой обстановке (Simpson & Halpin, 1986).

Крупным планом

Угнетение, рабство и психическое здоровье: политика и диагноз

На всем продолжении истории стоящие у власти пользовались ярлыком "психически больной" при попытках контролировать людей, чьи взгляды являлись угрозой социальному порядку. В бывшем Советском Союзе это было обычной практикой. Там политическое несогласие считалось симптомом патологической функции мозга, и многие диссиденты отправлялись в психиатрические лечебницы.

При более тонком подходе культурные ценности страны могут повлиять на клинические оценки, сделанные специалистами. Историки Линн Гэмуэлл и Нэнси Томз (Gamwell & Tomes, 1995) отмечают, например, широко распространенное в Америке в XIX веке медицинское убеждение, что свобода приведет таких "примитивных людей", как коренные американцы, к безумию.

Действительно, медицинские эксперты того времени заявляли, что насильственное переселение некоторых племен в резервации было в интересах этих людей: это должно было, по их мнению, спасти индейцев от умопомешательства, которое грозило им в условиях свободного общества.

Медицинский служащий, под надзором которого проводилось "перемещение" племени чероки из родных мест в Оклахому, впоследствии с удовольствием отчитывался, что в течение всего времени перемещения 20 тысяч индейцев племени чероки (более 4-х тысяч из них умерло) он не наблюдал ни одного случая умопомешательства.

Рабовладельцам тоже хотелось верить, что рабам было психологически комфортно, а те, кто пытался бежать, или уже были безумны или близки к этому. Секретарь Штата Южная Каролина Джон Колхаун (John Colhoun) приводил в качестве свидетельства перепись населения США 1840 года, которую проводило его ведомство: перепись почти не выявила на Юге душевнобольных рабов, но зафиксировала многих бывших рабов с душевным расстройством на севере страны. Колхаун утверждал: "Данные по умопомешательству, выявленные переписью, безупречны. Исходя из этого наша страна должна сделать вывод о том, что уничтожение рабства будет для африканских негров в Америке проклятием, а не благом".

Работы медицинских специалистов того времени подтверждали существующее убеждение. Один из специалистов утверждал, что некоторые виды умственного расстройства свойственны только американцам африканского происхождения, к таким заболеваниям относится и драпетомания (drapetomania) (от латинского слова drapeta, что означает "беглый") - навязчивое стремление к свободе, что приводит некоторых рабов к побегу. Любой раб, который пытался бежать более двух раз, считался умалишенным.

Драпетомания давно забыта, но взгляды, которые хранит история культуры, продолжают влиять на психологические оценки и категории. Многие специалисты признают, что на примере таких понятий, как "гомосексуализм", "фригидность" и "мазохистская личность" - которые рассматривались как клинические категории в течение большей части XX века - хорошо видно влияние на клиническую оценку и диагноз исторических культурных взглядов, существующих в нашем обществе.

Самонаблюдение

Как мы ранее отмечали, личностные опросники и опросники для получения ответов являются тестами, при которых люди сообщают о собственном поведении, чувствах или познавательных способностях. Самонаблюдение примыкает к подобным оценочным тестам, в этой процедуре пациенты наблюдают самих себя и подробно сообщают о частоте появления определенного поведения, чувств или проявления познавательных способностей, которые происходят за время наблюдения (Nietzel et al., 1994).

Самонаблюдение - методика для наблюдения за поведением, при которой пациенты наблюдают самих себя.

Самонаблюдение имеет некоторые преимущества (Barker et al., 1994). Во-первых, это может оказаться единственно возможным путем для наблюдения редко проявляющихся эффектов.

Во-вторых, данная методика удобна при наблюдении за поведением, например, курением, употреблением алкоголя или наркотиков - в подобных случаях очень часто может оказаться, что другой способ наблюдения просто невозможен. В-третьих, самонаблюдение - это единственный путь для наблюдения и оценки собственных мыслей и восприятий.

Однако, подобно другим клиническим оценочным методикам, самонаблюдение не лишено недостатков. И в этом случае валидность является проблемой (Barker et al., 1994). Люди не всегда получают точные инструкции по проведению подобного наблюдения и не всегда стараются точно сообщать о своих наблюдениях. Более того, когда люди наблюдают самих себя, они могут непреднамеренно изменить свое поведение. Например, курильщики при самонаблюдении выкуривают меньше сигарет, чем обычно (Kilmann, Wagner & Sotile, 1977), наркоманы реже принимают наркотики (Hay et al., 1977), а учителя ставят больше хороших, чем плохих оценок своим ученикам (Nelson et al., 1977).

Резюме

Практикующие врачи-клиницисты прежде всего интересуются сбором индивидуальной информации о своих пациентах. Они пытаются как можно полнее понять специфическую природу и происхождение проблем личности при помощи оценки.

Клиническая оценка. Большинство оценочных клинических методов можно разделить на 3 основных категории: клинические интервью, тесты и наблюдения. Интервью могут быть неформализованными или формализованными. Типы тестов включают проективные, психофизиологические, нейрологические, нейропсихологические тесты, а также тесты ответов и тесты на выявление интеллекта.

Типы наблюдения делятся на естественные и формализованные наблюдения, а также на самонаблюдение.

Для того чтобы быть результативными, оценочные средства должны быть стандартизированы, надежны и валидны. Каждое из употребляющихся в настоящее время средств не обладает хотя бы одной из названных характеристик. Поэтому специалистам лучше пользоваться батареей оценочных методик.

Диагностика.

Когда специалисты заканчивают проведение интервью, тестов и наблюдения, им предстоит сделать основные выводы о пациентах (Stricker & Trierweiler, 1995).

Эти выводы могут составить клиническую картину, то есть полную картину различных факторов, которые вызывают функциональные расстройства организма пациента (Tucker, 1998).

До некоторой степени выводы, которые делает клиницист, зависят от его теоретической ориентации. Врач, который занимался лечением Анжелы Саванти, придерживался бихевиористских взглядов на патологию, поэтому ее клиническая картина отражала формирующие и поддерживающие принципы, а также надежды, размышления и интерпретации Анжелы.

Анжела редко получала от матери поощрение за свои школьные успехи, но ее всегда ругали за все то, что, по мнению миссис Саванти, дочь выполняла плохо, будь то в школе или дома. Миссис Саванти неоднократно говорила своей дочери, что та ни на что неспособна и что все неудачи, которые происходят, связаны с ней самой, с ее недостатками. Когда мистер Саванти ушел из семьи, первой реакцией Анжелы было чувство, что она каким-то образом ответственна за этот уход. Из прошлого поведения матери Анжела научилась ждать, что ее могут в чем-то обвинить. В момент разрыва со своим женихом она не винила Джерри, а считала виноватой только себя. В результате уровень ее самооценки опустился еще ниже...

Супружеские отношения между отцом и матерью, их несогласие и ссоры, которые наблюдала Анжела, составили ее представление о семейной жизни. Из своих наблюдений Анжела сделала вывод о том, что такие же отношения в конце концов ждут ее и Джерри.

Неуверенность Анжелы усилилась после того, как она лишилась основного источника поддержки, которую ей давали отношения с Джерри. Несмотря на то, что девушку терзали сомнения, выходить ей замуж или нет, ей доставляло большое удовольствие общаться с Джерри.

Какие бы чувства ни испытывала Анжела, она могла разделить их только с Джерри и ни с кем другим. Анжела определила разрыв их взаимоотношений со стороны Джерри как доказательство того, что она недостойна интереса другого человека. Она представляла себе, что случившееся несчастье будет продолжаться, и связывала это с какой-то своей ошибкой. В результате у Анжелы началась сильная депрессия. (Leon, 1984, р. 123-125).

Когда данные оценки получены и составлена клиническая картина, врачи могут поставить диагноз (греческое слово diagnosis означает "умение разбираться") то есть они устанавливают, что психологические проблемы инвалида являются определенным типом расстройства (см. рис. 3.4). Когда врачи решат, поставив диагноз, что тип дисфункции отражает некое определенное расстройство, они могут сообщить, что подобный тип заболевания был выявлен у многих других людей, что этот тип заболевания был предметом изучения многих исследовательских работ и что он, возможно, будет поддаваться особым формам лечения (Bourgeois, 1995). Врачи смогут использовать в лечении все то, что известно о лечении подобного заболевания, чтобы помочь своему пациенту. Они, например, могут лучше прогнозировать течение болезни пациента и подобрать лечение, которое может оказаться эффективным.

Системы классификации.

Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к определенным категориям, называется классификационной системой.

Синдром - сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.

Система классификации - перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по постановке соответствующего диагноза.

В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD), классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association).

Международная классификация болезней (МКБ, ICD) - система классификации физических и психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией здравоохранения.

Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) - система классификации психических расстройств, разработанная Американской психиатрической ассоциацией. DSM-IV - четвертое, находящееся в настоящее время в обращении издание Диагностического и статистического руководства психических расстройств.

С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств, представленных в данной книге, соответствуют категориям этого варианта системы (см. в Приложении "Диагностическая таблица DSM").

Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие проявления патологии ((r) by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?, New York: Quill).>

Патология и искусство

История Давида Хелфготта: Когда ярлыки не действуют

Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчика-пианиста в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме "Блеск" ("Shine"). Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.

Каждый, кто видел фильм "Блеск", знаком с симптомами Хелфготта, включая его порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим собой, например, "Это ужасно, это ужасно, это ужасно...", "Улыбайтесь, улыбайтесь, все улыбайтесь" (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его "восхитительно оригинальным". Психиатр Хелфготта отмечает, что "он не аутист, он не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем подтвердить клинически" (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.

DSM-IV.

В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные клинические признаки - признаки, которые типичны для заболевания. В списке также описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях, предрасположенности, проявлениях в семье.

Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации, представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у индивида по 1-й категории (Axis I), которая представляет собой обширный перечень клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих расстройств. Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в I категории (Axis I), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения - проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:

Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом нарушений в этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги (тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство).

Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании чередуются с периодами депрессии).

Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера, которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I). Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в последующих главах.

Умственная отсталость - люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже среднего умственные способности и способности к адаптации.

Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую негибкость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также во внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными расстройствами личности ("антисоциальная личность") постоянно игнорируют и нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется "зависимая личность" (dependent personality disorder), постоянно зависят от других, цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.

Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I категории (Axis I) - депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в соответствии со II категорией (Axis II) - зависимость личности.

Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида, которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) - это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности пациента.

Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V) составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.

Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:

I категория (Axis I) : Депрессия

II категория (Axis II): Зависимая личность

III категория (Axis III): Диабет

IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение помолвки)

V категория (Axis V): GAF = 55.

Надежность и валидность классификации.

О классификационной системе, как и о методе оценки, судят но ее надежности и валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60-х годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994). Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны (Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают, что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk & Kutchins, 1992).

Валидность классификационной системы - это точность информации, которую предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру, общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз "депрессия", они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение, которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность категорий данной системы.

Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова изучая исследовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность, чем более ранние версии DSM, но как и надежность DSM-IV, так и ее валидность требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков.

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному заключению (Stricker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (Meehl, 1960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (МсСоу, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения - пол, возраст, раса, социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, & Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89 пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный диагноз "расстройство настроения", при переоценке этот диагноз был поставлен 50 пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык "пациент" кажется оправданным.

Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram et al., 1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго.

Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику диагностирования (Chen et al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей (Reid, 1997).

Резюме

После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по классификационной системе. В Соединенных Штатах самой широко используемой системой является "Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний" (DSM).

DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSM-IV. Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность должны еще получить обширную клиническую проверку.

Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.

Лечение.

В течение 10 месяцев Анжелу Саванти лечили от депрессии и сопутствующих симптомов. В течение этого периода ей стало значительно легче, как видно из следующей записи:

Депрессия Анжелы стала не такой глубокой по мере того, как она начала делать успехи в лечении. За несколько месяцев до окончания лечения она возобновила встречи с Джерри. Анжела обсуждала с Джерри то, что она находит успокоение в выражении своих чувств, и высказывала надежду, что Джерри станет более откровенным с ней. Они говорили о причинах, которые в прошлом вызывали у Анжелы чувство раздвоенности в отношении к замужеству, и вновь заговорили о возможности брака. Джерри, однако, не требовал установления определенной даты, а Анжела чувствовала, что она не так боится замужества, как это было раньше...

Психотерапия дала Анжеле возможность научиться выражать свои чувства к людям, с которыми она общалась, и это было очень полезно для нее. Важно, что она смогла сделать выводы из обучающего опыта терапии и выработать свою собственную модель поведения в возобновленных отношениях с Джерри. Анжеле еще предстоит проделать большой путь для изменения характерных для нее взаимоотношений с другими людьми, но она уже сделала некоторые важные шаги в потенциально более удачном направлении. (Leon, 1984, р. 118, 125)

Лечение явно помогло Анжеле, и к его завершению она стала более счастливым, более деятельным человеком, чем та женщина, которая впервые обратилась за помощью 10 месяцев назад. Но как удалось лечащему ее врачу выбрать программу лечения, которая оказалась столь полезной для Анжелы?

Выбор лечения.

Врач начал с оценки информации. Зная природу и причины проблем, которые беспокоили Анжелу, врач на основе информации мог принять решение о лечении. Врач также принял в расчет диагностическую информацию и выбрал метод лечения, который, как было известно, помогал в случаях с депрессией.

На выбор методики лечения влияют также и другие факторы. Планы лечения являются типичным отражением теоретической ориентации врачей и той методики, к которой они привыкли при лечении. Как только врач начинает применять эффективную модель лечения, он ближе и ближе знакомится с ее принципами и методикой и стремится использовать ее в дальнейшей работе со своими пациентами (Goldfried & Wolfe, 1996).

Результаты научного исследования тоже могут иметь значение. Многие клиницисты говорят, что они расценивают исследование как руководство к практической работе (Beutler et al., 1995). Однако в действительности не все врачи читают научные статьи, поэтому опубликованные научные исследования не могут оказать на них непосредственное влияние (см. рис. 3.5). Действительно, если судить по сообщениям, современные врачи собирают основную информацию о новейших достижениях в своей области от коллег, из профессиональных информационных бюллетеней, на семинарах, конференциях, из книг и т. п. (Goldfried & Wolfe, 1996; Beutler et al, 1995). Однако точность информации и польза от названных источников очень различается.

И, наконец, при выборе лечения на врачей может повлиять общее состояние знания в клинической области. Что мы знаем в настоящее время о лечении и эффективности лечения? И какие возможности можно использовать для решения конкретных лечебных проблем? Ответы на такие вопросы не всегда ясны.

Эффективность лечения.

В целом в настоящее время в клинической практике используются около 400 форм лечения (Garfield & Bergin, 1994; Karasu, 1992).

Возможно, поэтому самым важным вопросом о лечении будет вопрос, действительно ли лечение дает те результаты, какие предполагалось получить (Lichtenberg & Kalodner, 1997). Действительно ли, что определенное лечение реально помогает людям преодолеть их психологические проблемы? На первый взгляд, вопрос может показаться простым. На самом деле это один из наиболее сложных вопросов, на который должны ответить клинические исследователи (Strupp, 1996; Persons, 1991).

Первая трудность заключается в том, как определить "успешность" лечения (Strupp, 1996, 1989). Если, как предполагает лечащий врач Анжелы, ей еще предстоит после завершения лечения многое сделать для улучшения своего состояния, то можно ли считать ее лечение успешным?

Вторая проблема заключается в том, как измерить улучшение состояния? (Sechrest, McKnight, & McKnight, 1996; Strupp, 1996). Должны ли исследователи одинаково оценивать сообщения пациентов, их друзей, родственников, лечащих врачей и учителей? Должны ли они использовать шкалы измерений, опросники, интуицию врача, наблюдения или какие-то другие способы измерения?

Возможно, самой большой трудностью в выявлении эффективности лечения является определение степени точности и сложности методов лечения, которые используются в настоящее время. Люди различаются своими проблемами, чертами личности, а также мотивацией при обращении за помощью к врачу. Врачи отличаются умением, опытом, ориентацией и личностью (Garfield, 1998). Методики терапии отличаются теоретической основой, размером и тактикой проведения. Так как на прогресс лечения пациента влияют названные факторы и многие другие, то данные, полученные в отдельном исследовании, не всегда могут использовать другие врачи и применять их на других больных. Точные процедуры исследований сталкиваются с некоторыми из этих проблем. Используя контрольные группы, делая случайные назначения, подбирая парных пациентов, врачи могут делать определенные выводы о различных типах лечения. Однако даже в хорошо разработанных исследованиях сложность лечения мешает сделать окончательные выводы (Kazdin, 1994).

Несмотря на трудности, оценка эффективности методик лечения все же должна производиться, и во главе этой работы должны стоять исследователи-клиницисты (Beutler, 1998; Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Необходимо провести сотни исследований, особенно посвященных результатам лечения, по которым измеряется эффективность различных типов лечения, и проанализировать их в критических обзорах для того, чтобы сделать окончательные выводы. Исследования обычно отвечают на один из трех вопросов:

1. Эффективна ли терапия в целом?

2. Эффективны ли в целом определенные виды терапии?

3. Эффективны ли определенные виды (техники, приемы) терапии для решения определенных проблем?

Эффективна ли терапия в целом?

В исследованиях высказывается мысль о том, что часто терапия оказывается более полезной, чем отсутствие лечения или плацебо (Hoollon, 1996; Lambert & Bergin, 1994). В одном из первых проведенных критических обзоров анализировалось 375 точно выполненных научных исследований, охватывающих в общем почти 25000 человек, в лечении которых использовались разнообразные методики лечения (Smith, Glass & Miller, 1980; Smith & Glass, 1977). Обозреватели объединяли данные из анализируемых исследований, используя специальную статистическую методику, которая называется метаанализ. Они вычислили в процентном отношении улучшение состояния каждого пациента, получавшего лечение, и каждого контрольного индивида, не получавшего лечения, и измерили среднюю разницу между двумя группами. По данным этого статистического анализа в среднем человек, получавший лечение, улучшил свое состояние на 75% по сравнению с контрольными индивидами, не получившими лечения (см. рис. 3.6). Другие метаанализы выявили похожую взаимосвязь между лечением и улучшением состояния (Lambert, Weber, & Sykes, 1993; Crits-Cristoph et al., 1991).

<"К счастью, психоанализ не является единственно возможным путем решения внутренних конфликтов. Сама жизнь все еще остается очень эффективным врачевателем." - Карен Хорни (Karen Horney), "Наши внутренние конфликты" 1945.>

Несколько лет тому назад широко читаемый журнал Consumer Reports также провел анализ. Журнал обратился к читателям с просьбой сообщить о своем опыте лечения и удовлетворенности от него (Seligman, 1995). Ответы прислали более 4000 читателей, которые тоже считали, что лечение часто было полезным или, по крайней мере, удовлетворительным. Около 54% респондентов были в "очень плохом состоянии", когда они впервые обратились за лечением, и им терапия "помогла очень значительно".

Некоторых врачей беспокоит важный вопрос: Может ли терапия быть вредной? Даже Фрейд считал, что терапия обладает такой возможностью (Kardiner, 1977), и в некоторых исследованиях отражено, что состояние небольшого процента пациентов ухудшается из-за терапии (Lambert & Bergin, 1994; Mays & Franks, 1985). Старые симптомы у таких больных становятся более интенсивными или развиваются новые (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Hadley & Strupp, 1976).

Эффективны ли специальные методы лечения?

В исследованиях, которые мы анализировали, все виды терапии перемешаны, поэтому можно оценивать лишь их общую эффективность. Однако многие исследователи считают неправильным рассматривать все терапевтические направления одинаково. Один критик высказал мысль о том, что подобные исследования проводятся под знаком мифа о "единообразии" - ошибочное представление о том, что вся терапия равноценна, независимо от подготовки, опыта, теоретической направленности врача и его личности (Kiesler, 1995, 1966).

Поэтому эффективность определенных методов лечения анализируется при альтернативном подходе. Исследования подобного типа обычно выявляют основные методы вмешательств, которые действуют лучше, чем отсутствие лечения или плацебо (Prochaska & Norcross, 1994). В некоторых других исследованиях сравнивались между собой различные специальные методы лечения и было установлено, что ни одна из форм терапии не выделяется среди других (Seligman, 1995; Luborsky et al., 1975).

Если различные виды терапии имеют одинаковую степень успеха, то будут ли они успешны, если их применять вместе? Движение сближения пытается выявить набор общих стратегий, которые были действенны в работах всех врачей, добившихся успеха, независимо от специфической ориентации врача (Drozd & Goldfried, 1996; Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Рассмотрение работ врачей, добившихся наиболее успешных результатов, показывает, что обратная связь чаще всего помогает пациентам сосредоточиться на своих мыслях и поведении, а также дает возможность врачу понять свои взаимодействия с пациентом и пытаться ему помочь. Короче говоря, врачи, добивающиеся успешных результатов в своей практической работе, могут пользоваться одинаковыми методиками в отличие от теорий, которых они придерживаются (Korchin & Sands, 1983).

Движение сближения (rapprochement movement) - попытка собрать общие методики, которые проходят по работам всех эффективно работающих лечащих врачей.

Крупным планом

Этнические меньшинства и система психического здоровья

Исследователи и врачи-практики в последнее время стали интересоваться представителями групп этнических меньшинств, которые нуждаются в службе психологической помощи. Если взять, например, американцев африканского происхождения или коренных американцев (индейцев), то они также часто, как и белые американцы, обращаются в службу психического здоровья, представители же других этнических групп, а именно американцы азиатского и испанского происхождения, меньше обращаются в такие учреждения (Flaskerud & Hu, 1992; Sue, 1991, 1977). Следует добавить, что афроамериканцы, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем, реже обращаются за лечением, чем белые американцы с подобными проблемами (Booth et al., 1992; Longshore et al., 1992).

Несколько факторов приводят к тому, что представители этнических меньшинств не полностью используют службу психического здоровья. Культурные традиции, языковой барьер, отсутствие информации об имеющихся службах иногда мешают представителям меньшинств обращаться за помощью. Более того, многие представители национальных меньшинств просто не доверяют медицинским учреждениям, а полагаются на средства, которые традиционны в их непосредственном социальном окружении. Некоторые американцы испанского происхождения верят в духов: злые духи якобы могут вселиться в человека и вызвать психические расстройства, а добрые духи - излечить эти болезни (Rogler, Malgady, & Rodriguez, 1989). Такие люди будут искать помощь не у врачей, а у народных целителей, членов семьи и друзей.

Проведенные исследования показали, что более высокий процент афроамериканцев, индейцев, американцев азиатского и испанского происхождения не обращаются за лечением по сравнению с белыми американцами (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Обнаруженные данные могут быть связаны с экономикой. Обычно не обращаются за врачебной помощью люди из бедных слоев, а представители этнических меньшинств в среднем имеют более низкие доходы. Можно добавить, что представители таких групп могут отказаться от лечения, поскольку не чувствуют, что лечение им помогает, или из-за того, что национальные и культурные различия мешают им установить доверительные отношения с врачом (Whaley, 1998; Sue, 1991).

В Калифорнии изучали подростков до 20 лет, и это дало новые сведения о том, что подростки испанского, азиатского и африканского происхождения обычно лечатся в общественных больницах, тогда как белые подростки - в частных психиатрических лечебницах (Mason & Gibbs, 1992). Единственным объяснением этого различия является то, что белые американские подростки, вероятно, имеют такие возможности медицинского страхования, которые могут обеспечить оплату лечения в частных клиниках (Mason & Gibbs, 1992).

В последнее время врачи разработали несколько лечебных методик, учитывающих культурные различия пациентов, которые адресованы членам этнических меньшинств (Prochaska & Norcross, 1994; Watkins-Duncan, 1992). Такой подход к лечению часто включает некоторые характерные особенности, а именно попытки 1) помочь повысить членам этнической группы осознание того, как влияет основная культура страны на их собственную культуру, на их взгляды и поведение; 2) помочь этим индивидам выразить подавляемое раздражение и как-то поладить со своими страданиями; 3) помочь им сделать выбор, который бы работал на них, а также находить общее в двух культурах и сохранять равновесие, которое подходило бы для них.

В то же самое время стало увеличиваться количество исследовательских работ о лечении людей из групп этнических меньшинств. В этой области исследования появились некоторые новые перспективы (Whaley, 1998; Prochaska & Norcross, 1994; Sue, Zane & Young, 1994):

1. Группы этнических меньшинств в целом не получают полного обслуживания в системе психического здоровья.

2. По результатам одних исследований, пациенты из групп этнических меньшинств так же хорошо, как и белые американцы улучшали свое состояние, по результатам других - гораздо меньше, однако ни в одном из исследований, в которых проводилось сравнение, их состояние не улучшалось больше, чем состояние белых американцев.

3. Пациенты из групп этнических меньшинств предпочитали этнически близких им врачей.

4. Участие в лечении этнически близкого пациенту врача часто улучшает результаты лечения, особенно в тех случаях, когда основной язык пациента - не английский.

5. Повысить эффективность лечения может то, насколько чутко врач подходит к культурным проблемам пациента, считается с его обычаями и нравами, а также, насколько тщательно врач выбирает методику лечения (особенно для лечения детей и подростков); повышению эффективности лечения способствуют и профилактические программы, из которых представители этнических меньшинств узнают, чего можно ожидать от лечения.

6. Отмечается нехватка врачей из групп этнических меньшинств.

7. Исследователи и врачи-практики должны учитывать не только те различия, которые существуют между группами этнических меньшинств, но и различия внутри групп.

Эффективны ли специфические формы терапии при определенных расстройствах?

Люди с различными расстройствами могут по-разному реагировать на различные формы терапии.

Влиятельный клинический исследователь Гордон Паул (Gordon Paul) несколько лет тому назад сказал, что наиболее адекватным вопросом относительно эффективности терапии был бы такой: "Какое специфическое лечение и кем проведенное может стать наиболее эффективным для этого индивида с той особой проблемой и при стечении каких обстоятельств?" (Paul, 1967, р. 111). Ученые исследуют, как отдельные эффективные терапии применяются при лечении определенных расстройств, и результаты исследования часто выявляют значительные различия в подходах к лечению (De Rubeis & Crits-Christoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998).

Когнитивно-поведенческие методы лечения, например, оказываются наиболее эффективными из всех видов терапий при лечении фобий (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994), тогда как лекарственная терапия является единственным эффективным лечением шизофрении (Lieberman et al., 1996; Meltzer et al., 1996).

Исследования также показывают, что при некоторых клинических проблемах больше подходит комбинированный метод (Beitman, 1996, 1993; Sander & Feldman, 1993). К примеру, лекарственная терапия иногда сочетается с определенными формами психотерапии при лечении депрессии. Сейчас становится обычным для пациента наблюдение двумя врачами: психофармакологом (или фармакотерапевтом) - психиатром, который главным образом выписывает лекарства, а также психологом, социальным работником или врачом, который проводит психотерапию (Woodward, Duckworth & Gutheil, 1993). Выявление того, как специфические терапии справляются с определенными расстройствами, может помочь и врачам и пациентам принять более правильное решение о лечении (Beutler, 1991, 1979). К этому вопросу мы будем обращаться по мере исследования расстройств, на борьбу с которыми должны быть направлены различные терапевтические методы.

Психофармаколог - психиатр, который главным образом прописывает лекарства. Такого специалиста также называют фармакотерапевтом.

Резюме

На решения врачей о лечении может повлиять оценочная информация, диагноз, теоретическая ориентация врача, знакомство с исследованиями и состоянием знаний в своей области.

Эффективна ли терапия? Определение эффективности лечения является трудным из-за того, что врачи по-разному определяют и измеряют успех. Степень точности и сложность современных методов лечения также являются проблемой. Изучение результатов терапии привело к трем основным выводам: 1) Люди, получающие лечение, чувствуют себя лучше, чем люди с такими же проблемами, но не получающие лечения. 2) Общая эффективность значительно не отличалась при разных видах терапий. 3) Определенные методы терапии или их комбинация при некоторых видах расстройств оказываются более эффективными, чем другие.

Подводя итоги.

Во 2-й главе мы могли наблюдать, что современные основные модели патологического поведения значительно отличаются своей формой, результатами и лечением. Поэтому неудивительно, что врачи тоже различаются по своему отношению к оценке и диагнозу. Не должно удивлять и то, что специалисты, которые предпочитают определенные методики оценки, часто подсмеиваются над теми, кто пользуется другими методами. Однако пока никто не может похвалиться единоличными правами на клиническую оценку и диагноз. Каждое из сотен доступных средств имеет значительные ограничения и каждое представляет в лучшем случае неполную картину того, как и почему у человека протекают какие-либо расстройства.

Конечно, некоторые методы оценки получили более широкую научную разработку, чем другие, и клиницисты должны обращать внимание на подобные данные при выборе средств оценки. Однако при современном состоянии оценки и диагноза было бы ошибочным полагаться на какой-либо один из подходов. Отчасти поэтому клиницисты сейчас используют в своей работе батарею оценочных средств.

За последние несколько десятилетий изменилось отношение к клинической оценке (Nietzel et al., 1994). Много лет метод оценки высоко ценился в клинической практике. Однако по мере того, как в 60-х и 70-х годах выросло число клинических моделей, приверженцы каждой модели стали предпочитать одни методики другим, и интерес к методу оценки ослаб. Между тем исследования стали выявлять, что многие методики неточны или непостоянны. В этой атмосфере некоторые клиницисты перестали доверять систематической оценке и диагнозу, а некоторые даже стали небрежно подходить к решению подобных задач.

Сейчас вновь стал повышаться интерес к оценке и диагнозу. Подтверждением возросшего интереса является разработка более точных диагностических критериев, как это представлено в DSM-IV. Другим подтверждением в клинической области является усиление понимания того, что определенные расстройства - например, болезнь Альцгеймера - могут быть четко идентифицированы только после проведения высокоточных процедур измерения.

Наряду с возобновлением интереса к методам исследования увеличилось количество исследований (Exner, 1997; Cramer, 1996). Сегодня исследователи активно изучают различные методики оценки, поэтому клиницисты могут решать свои задачи с большей точностью и постоянством. Исследования и прежде всего возобновленный интерес к систематической оценке являются доброй вестью для людей с психологическими проблемами, а также для тех, кто хочет им помочь.

Ключевые термины

Идиографическое понимание

Оценка

Стандартизация

Надежность

Ретестовая надежность

Межэкспертная надежность

Валидность

Очевидная валидность

Прогностическая валидность

Совпадающая валидность

Клиническое интервью

Неформализованное (неструктурированное) интервью

Формализованное (структурированное) интервью

Бланк интервью

Исследование психического статуса (состояния)

Тест

Проективный тест

Тест Роршаха

Тест тематической апперцепции

Тест незаконченных предложений

Тест "Нарисуй человека"

Личностный опросник (тест)

Миннесотский многофакторный личностный опросник

Психологический профиль

Перечень ответов

Опросник для получения ответов от респондента

Опросник для исследования эмоциональной сферы

Опросник социальных навыков общения

Опросник для исследования отклонений в когнитивной сфере

Психофизиологический тест

Биологическая обратная связь

Нейрологический тест

Аксиальная компьютерная томография

Электроэнцефалография

Позитронная эмиссионная томография

Магнитно-резонансная томография

Нейропсихологический тест

Визуально-моторный гештальт-тест Бендера

Батарея тестов

Тест интеллекта

Коэффициент умственного развития

Естественное наблюдение

Формализованное наблюдение

Самоконтроль

Включенный наблюдатель

Ошибка наблюдателя

Реактивность

Межситуативная валидность

Клиническая картина

Диагноз

Синдром

Система классификации

Международная классификация болезней

Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний

Основные категории (оси)

Полевое исследование

Исследование результатов лечения

Метаанализ

Миф о "единообразии"

Движение сближения

Психофармаколог

Контрольные вопросы

1. Какими формами надежности и валидности должны обладать клинические средства оценки?

2. Каковы сильные и слабые стороны формализованных и неформализованных интервью?

3. В чем сила и слабость проективных тестов, личностных опросников и других видов клинических тестов?

4. Перечислите и опишите основные современные проективные тесты.

5. Каковы основные свойства теста MMPI?

6. Как клиницисты определяют, связаны ли психологические проблемы с повреждением мозга?

7. Опишите способы, при помощи которых клиницисты могут наблюдать за поведением своих пациентов.

8. В чем заключается цель клинического диагноза?

9. Опишите DSM-IV. С какими проблемами можно столкнуться при использовании классификационных систем и при постановке клинического диагноза?

10. Насколько эффективна терапия по результатам терапевтических исследований?

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-