Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики.

Глава 15. Расстройства детского и пожилого возраста.

Семилетнего мальчика Билли привела к психотерапевту его мать, потому что "он кажется очень несчастным и все время жалуется, что он болен или плохо себя чувствует"... Мать описала Билли как ребенка, который никогда не выглядит совершенно счастливым и никогда не хочет играть с другими детьми. С тех пор как пошел в детский сад, он постоянно жалуется на боли в желудке, головную боль и другие физические недомогания...

В первом классе Билли учился хорошо, но сейчас, когда он во втором классе, мальчику стало трудно справляться с учебой. Домашние задания отнимают у него очень много времени, и часто он чувствует, что должен переделать их, чтобы они были "такими, как надо". Из-за постоянных жалоб Билли на физические недомогания утром его бывает трудно отправить в школу. Если ребенку разрешают остаться дома, то он беспокоится, что отстанет от своих одноклассников в учебе. Когда же он все-таки идет в школу, то часто не может справиться с работой в классе, и это наполняет его ощущением безнадежности своего положения...

Беспокойство Билли простирается далеко за пределы школы, и часто он проявляет излишнюю привязанность и требовательность по отношению к родителям. Если родители возвращаются домой поздно или куда-нибудь идут без него, то он боится, что с ними может что-то случиться...

Хотя мать Билли признает, что он никогда не был по-настоящему счастлив, ей кажется, что за последние шесть месяцев депрессия у сына значительно усилилась. Он все время лежит где-то дома, утверждая, что слишком устал, чтобы что-нибудь делать. Мальчик не испытывает интереса к играм и не получает от них удовольствия. Его аппетит стал хуже. Билли с трудом засыпает по вечерам и часто просыпается посреди ночи или рано утром. Три недели назад он впервые заговорил о том, что хочет умереть... (Spitzer et al., 1994, р. 333-334).

Роуз Эшби, женщина семидесяти пяти лет, сказала доктору, что ощущает одиночество и подавленность. Терапевт ответил, что она должна встряхнуться. У нее есть все, ради чего стоит жить. "Что он знает? - думала про себя Роуз. - Разве ему пришлось за один год потерять такого мужа, как Чет, и перенести удаление левой груди из-за рака? Разве он страдал всю жизнь артритом?.. Разве его дом стал для него тюрьмой?.. Что он знает? Разве он понимает, что это значит - чувствовать, что каждый твой день может стать для тебя последним?.."

Когда она пожаловалась доктору что не может спать, он выписал ей рецепт, но сказал, что все пожилые люди испытывают трудности со сном. И опять Роуз повторяла себе: "Что он знает? Разве у него есть взрослая дочь, которая только и думает, что о своем последнем разводе, или внуки, которые вспоминают о нем, только когда получают на день рождения денежный чек? Разве все его друзья умерли и покинули его, уйдя в иной мир? Разве деньги, полученные им по страховке после смерти мужа, уже подходят к концу? Что он знает? Кто мог бы спать в этой тюрьме?"

Вернувшись в свой дом, Роуз умылась и уложила волосы... Посмотрите на эти волосы. Тонкие, редкие, некрасивые... Затем она сделала макияж и надушилась... О, какие духи покупал ей Чет!. Он всегда хотел, чтобы у нее было все только самое лучшее... Где сейчас эти духи? Ушли в небытие.

Вместе с Четом. Роуз выдавила из себя кривую улыбку в ответ на эту игру слов... Она посмотрела в зеркало на дверце шкафа. "Хорошо, что ты не можешь видеть теперь это лицо, Чет. Какое оно старое и безобразное..."

Почему никто не предупредил ее, что старость бывает такой? Это так несправедливо. Но им наплевать. Людям наплевать на всех, кроме самих себя... (Gernsbacheer, 1985, р. 227-228).

И Билли, и Роуз страдают от клинической депрессии. Хотя оба они испытывают чувство уныния, потерю интереса к окружающим и трудности при засыпании, их формы депрессии различаются по нескольким существенным параметрам. Билли ощущает боль в желудке и головную боль; Роуз испытывает чувство одиночества и гнев. Билли постоянно беспокоится о своих родителях, Роуз - о состоянии своего здоровья и финансов. Своими требованиями школа подхлестывает эмоциональный спад у Билли, а главную роль в депрессии Роуз играют потеря мужа, состояние здоровье и ушедшая молодость. Эти различия могут быть обусловлены многими факторами, и один из самых важных - возраст человека и то, в каком периоде жизни он находится.

Психические аномалии могут возникнуть в любом возрасте. Однако некоторые виды аномалий чаще всего проявляются в определенные периоды человеческой жизни, в частности, в детстве или в старости. Иногда нарушения могут быть вызваны специфическими для этих периодов жизни стрессовыми факторами. В других случаях главной причиной становятся какие-то исключительные переживания или биологические аномалии. Некоторые формы связанных с возрастом психологических расстройств проходят довольно быстро или поддаются лечению, другие могут продолжаться годами и даже в течение всей жизни. Третьи, особенно некоторые формы детских расстройств, переходят в иную форму или образуют почву для новых расстройств.

Ученые часто описывают жизнь как серию последовательных стадий, от рождения до смерти. Большинство людей проходят эти стадии в одном и том же порядке, хотя каждый делает это в своем собственном темпе и своим собственным способом.

Фрейд утверждал, что каждый ребенок проходит в своем развитии одни и те же пять стадий: оральную, анальную, фаллическую, латентную и генитальную. Эрик Эриксон, один из ведущих психологов XX века, к перечню важнейших стадий человеческой жизни добавил старость (Erikson, 1963). Хотя некоторые теоретики могут не соглашаться с деталями классификации Фрейда или Эриксона, большинство из них согласны с тем, что в каждом периоде нашей жизни мы испытываем давление определенных, характерных для этого периода обстоятельств, и что мы растем и развиваемся или испытываем упадок, в зависимости от того, как мы реагируем на это давление. В каждом периоде существует много возможностей для развития психологических расстройств.

В начале XX века клинические психологи рассматривали детей в качестве маленьких взрослых и часто подходили к их проблемам так, как будто это были психологические расстройства взрослых (Peterson & Roberts, 1991). И, что еще хуже, на стариков смотрели как на доживающих свой век зрелых людей, и их специфические расстройства вообще пробовали лечить очень редко. Теперь, однако, клиницисты признают, что у каждой из этих групп есть собственные характерные черты и проблемы и что все люди достойны внимания врачей и лечения.

Расстройства детского и подросткового возраста.

Взрослые люди часто считают детство беззаботным и счастливым временем, а между тем этому периоду жизни тоже свойственны страхи и огорчения.

На самом деле большинство детей, встречаясь с новыми людьми и ситуациями, проявляют, по крайней мере, некоторые эмоциональные и поведенческие нарушения. Например, они обычно испытывают беспокойство. Статистические исследования показывают, что почти половина всех детей страдает от многочисленных страхов (Silverman, La Greca & Wasserstein, 1995). Школа, здоровье и личная безопасность - это наиболее волнующие темы. Ночное недержание мочи, кошмары, внезапные вспышки раздражения и беспокойное поведение характерны для очень многих детей (King, 1993).

Отрочество тоже может быть довольно трудным периодом. Физиологические изменения и сексуальное развитие, давление социальных и академических требований, сомнения и искушения приводят многих подростков в замешательство, делают их тревожными и подавленными (Peterson et al., 1993; Takanishi, 1993). Сегодняшние подростки и молодые люди, хотя они в основном довольны жизнью, очевидно, меньше уверены в себе и меньше доверяют окружающим, более чувствительны и не настолько привязаны к своим семьям, чем их сверстники несколько десятилетий назад (Offer et al., 1981).

Кроме этих общераспространенных психологических трудностей, около одной пятой всех детей и подростков в Соединенных Штатах испытывают диагностируемые психологические нарушения (Kazdin, 1994; Zill & Schoenborn, 1990). Мальчики страдают от таких расстройств чаще, чем девочки, хотя среди взрослых психологическими расстройствами чаще страдают женщины.

Детские тревожные расстройства.

Тревожные расстройства, встречающиеся у детей и подростков, как и у взрослых, включают в себя специфические фобии, социальные фобии, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство (Murray, 1996; Douglass et al., 1995). Однако одна из форм тревожного расстройства у детей, тревожное расстройство в связи с разлукой (separation anxiety disorder), отличается от расстройств взрослых и выделена в справочнике DSM-IV в особую категорию. Дети, страдающие этим расстройством, ощущают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении).

Тревожное расстройство в связи с разлукой - детское расстройство, при котором дети испытывают сильную тревогу, часто даже панику, когда им приходится расставаться с родителями или уходить из дома.

Девятилетняя девочка Кэри была направлена в районный центр психического здоровья ее школьным консультантом, когда, находясь в школе, стала без всякой видимой причины проявлять сильную тревогу.

Сначала она пожаловалась на боль в желудке, потом стала беспокоиться, что начнет задыхаться. Кэри говорила, что слишком нервничает и не может оставаться в школе, нужно, чтобы мать пришла за ней и забрала ее домой... По наблюдениям консультанта, такой же инцидент произошел и на следующий день, и опять закончился тем, что Кэри отправилась домой. С тех пор в школу она не вернулась...

Во время первого приема мать девочки указала, что, по ее впечатлениям, Кэри - просто слишком нервный ребенок для того, чтобы ходить в школу Она утверждала, что много раз пыталась убедить дочь пойти в школу, но Кэри, казалось, боялась туда идти и выглядела так, как будто чувствует себя плохо, поэтому мать не стала настаивать... Когда ее спросили, ходит ли Кэри куда-нибудь одна, мать ответила, что Кэри это не нравится, и они с дочерью всегда все делают вместе. Затем мать отметила, что, по ее мнению, Кэри хочет всегда видеть ее рядом с собой и расстраивается, когда им приходится расставаться (Schwartz & Johnson, 1985, p. 188).

Таким детям, как Кэри, сложно расстаться со своей семьей, и они часто отказываются идти в гости к друзьям или уходить из дома по каким-нибудь поручениям, ехать в детский летний лагерь или ходить в школу. Многие не могут даже оставаться в комнате в одиночестве и "ходят хвостом" за своими родителями по всему дому. Некоторые, кроме того, проявляют внезапные припадки раздражения, беспричинно плачут или умоляют родителей не покидать их. Дети могут бояться, что они потеряются, если останутся одни, или что с их родителями случится несчастье (АРА, 1994). По оценкам специалистов, около 4% детей и подростков младшего возраста страдают тревожным расстройством, связанным с разлукой, девочек среди них немного больше, чем мальчиков (АРА, 1994). Во многих случаях расстройство начинается после какого-нибудь стрессового события, например, смерти одного из родителей или любимого домашнего животного, переезда или перехода в другую школу.

Иногда, как в случае с Кэри, тревожное расстройство, связанное с разлукой, принимает форму фобии школы (school phobia) или отказа ходить в школу, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома в течение длительного времени. Это достаточно распространенная проблема, однако во многих случаях фобии школы действуют также иные факторы, такие как социальные страхи или страх перед учебой, депрессия или боязнь конкретных объектов и лиц, с которыми ребенок встречается в школе.

Фобия школы - схема психологических нарушений у детей, когда ребенок боится идти в школу и часто остается дома на длительный период времени. Также известна под названием отказ от посещения школы.

Детские тревожные расстройства объясняются в основном так же, как тревожные расстройства взрослых (рассмотренные в главах 4 и 5). Однако специфические характеристики детства тоже могут играть здесь важную роль. Например, поскольку дети имеют меньше опыта, чем взрослые, мир часто предстает в их глазах незнакомым и страшным. Они могут пугаться обычных вещей, таких как начало школьных занятий или особенных, нарушающих ритм их жизни событий, таких как переезд в новый дом (Tweed, Schoenbach & George, 1989). Некоторые особенности культуры также могут внушать детям страх и закладывать почву для тревожного расстройства. Например, сегодня детей постоянно предупреждают, как дома, так и в школе, об опасностях, связанных с похищениями детей и наркотиками. Телевизионные шоу, фильмы и программы новостей бомбардируют их картинами насилия и жестокости. Даже волшебные сказки и детские стишки содержат в себе пугающие образы, которые расстраивают многих детей.

При лечении тревожных расстройств используются психодинамический подход, поведенческая, когнитивная и семейная терапия или комбинация этих методов, что часто приводит к успеху (Kazdin & Weisz, 1998; Barrett, Dadds & Rapee, 1996). В некоторых случаях врачи также прописывают лекарства (Kearney & Silverman 1998; Klein et al., 1992), но этот подход пока не привлек достаточного внимания исследователей.

Поскольку детям обычно трудно распознать и понять свои чувства и мотивации, многие психотерапевты, особенно те, кто принадлежит к психодинамическому направлению, в ходе лечения используют игровую терапию. Они наблюдают за тем, как дети опосредованно выражают свои чувства и конфликты, играя с игрушками, рисуя картинки или сочиняя истории. Затем терапевт интерпретирует эту деятельность и, опять используя игру и фантазию, помогает ребенку преодолеть конфликт и изменить свои отношения, эмоции и поведение. Кроме того, так как дети обычно хорошо поддаются гипнозу, некоторые терапевты пробуют использовать гипнотерапию, для того чтобы помочь маленьким пациентам справиться с сильными страхами (Murray, 1996).

Игровая терапия - подход к лечению детских расстройств, при котором детям предоставляется возможность выразить свои чувства и конфликты опосредованно, играя с игрушками, рисуя картинки и сочиняя истории.

Крупным планом

Жестокое обращение с детьми

Что я лучше всего помню о своей матери, так это то, что она все время била меня. Она била меня своими туфлями на высоких каблуках, ремнем моего отца, толкушкой для картошки. Когда мне было восемь лет, она однажды так изуродовала мои ноги, что я сказала ей, что пойду в полицию. "Иди, - сказала она, - они посадят тебя в самую темную тюрьму". Поэтому я осталась. Когда у меня начала расти грудь, мне тогда было 13 лет, она била меня по грудной клетке до тех пор, пока я не теряла сознание. Потом она обнимала меня и просила прощения... Многим детям снятся кошмарные сны о том, что их разлучили с родителями. А я часто, сидя на крыльце нашего дома, тихонько напевала про себя о том, как я уеду далеко-далеко, чтобы найти себе другую маму (Time, September 5, 1983, p. 20).

Жестокое обращение с ребенком - это неслучайное применение взрослым физического или психологического насилия по отношению к ребенку, часто с намерением причинить ребенку боль или увечье. Каждый год происходит около 3 миллионов случаев физической жестокости по отношению к детям (Gallup, 1995; McCurdy & Daro, 1993). Статистические данные говорят о том, что каждый десятый ребенок становится жертвой жестоких насильственных действий, таких как пинки, укусы, избиения (часто с использованием предметов), угрозы или нападение с применением холодного или огнестрельного оружия (Gelles & Straus, 1987). Фактически, многие наблюдатели считают, что физическое насилие и пренебрежение являются главными причинами смертности маленьких детей. И девочки, и мальчики приблизительно в равной степени страдают от жестокого обращения. Хотя жестокое обращение с детьми встречается во всех социоэкономических группах, оно, очевидно, более распространено среди бедных слоев населения (Gallup, 1995; Gelles, 1992).

Обычно жестокость по отношению к ребенку проявляют родители. Согласно клиническим данным, такие родители часто обладают плохой способностью контролировать свои импульсивные действия и низким самоуважением. Многие сами, будучи детьми, подвергались жестокому обращению и усвоили порочные ролевые модели. В некоторых случаях они испытывают стресс, вызванный, например, плохими отношениями между супругами или отсутствием работы (Whipple, Webster & Stratton, 1991).

Исследования, посвященные этой теме, показывают, что дети - жертвы жестокого обращения, могут страдать как от непосредственных, так и от долговременных психологических последствий таких действий. Например, установлено, что дети, которые подвергаются дома жестокому обращению, хуже успевают и хуже ведут себя в школе. Также были отмечены такие долговременные эффекты, как пониженный уровень социального признания, большее количество психологических расстройств, частые случаи злоупотребления алкоголем или другими веществами, больше попаданий в полицию в подростковом возрасте, повышенный риск совершения преступлений, связанных с насилием, сравнительно высокий уровень безработицы и самоубийств (Emery & Laumann-Billings, 1998; Stein et al., 1996; Knutson, 1995; Egeland, 1991; Widom, 1991, 1989). И, наконец, более трети страдающих от жестокого обращения детей, вырастая, сами становятся жестокими, невнимательными или несоответствующими своей роли родителями (Oliver, 1993).

В последние годы особое внимание привлекают два вида жестокого обращения с детьми: психологическая жестокость и сексуальные злоупотребления. Психологическая жестокость включает в себя такие явления, как грубое невнимание к ребенку, чрезмерно суровая дисциплина, вымещение на ребенке своих отрицательных эмоций и издевательские насмешки, изоляция ребенка или отказ в предоставлении необходимой помощи ребенку с психологическими проблемами (Hart & Brassard, 1991, 1987). Вероятно, проявления психологической жестокости сопровождают физическое жестокое обращение и пренебрежение любого вида, и каждый год в США отмечается еще по крайней мере 200 тысяч эпизодов, когда эти явления не связаны (McCurdy & Daro, 1993; AAPS, 1992).

Случаи сексуального злоупотребления детьми, то есть использования детей для удовлетворения сексуальных желаний взрослых, могут происходить как в доме, где живет ребенок, так и вне его (Davidson et al., 1996). В 25% случаев жертвами становятся дети до семи лет (Wurtele & Schmitt, 1992). 20% опрошенных взрослых женщин сообщали, что в детстве их принуждали к сексуальному контакту со взрослым мужчиной, во многих случаях это был отец или отчим (Eisen, 1993; Lloyd, 1992). Хотя известные данные говорят о том, что девочки чаще становятся жертвами сексуального злоупотребления, мальчики также подвергаются сексуальному насилию, и количество таких случаев может быть больше, чем регистрируется во время статистических опросов (Lloyd, 1992).

Терапевтические методы, применяемые в случаях жестокого обращения с детьми, разнообразны, иногда родителям помогают понять причины своего поведения, обучают их альтернативным способам взаимодействия с детьми и родительским навыкам в группах, например таких, которые действуют под эгидой национальной организации "Анонимные родители" (Azar & Siegal, 1990; Wolfe et al., 1988). Может также использоваться когнитивная терапия, помогающая родителям изменить свои нереалистические ожидания относительно поведения детей (Azar & Siegal, 1990; Azar et al., 1984). Некоторые подходы сосредоточены на том, чтобы помочь родителям более эффективно справляться с вызывающими стресс обстоятельствами своей жизни, которые часто провоцируют жестокое обращение с детьми, такими как безработица, супружеские конфликты и ощущение депрессии (Campbell et al., 1983). Эффекты этих и других подобных подходов еще ждут тщательного исследования (Emery & Laumann-Billings, 1998; Azar & Wolfe, 1989).

Научные исследования данной проблемы подтверждают, что психологические нужды маленьких жертв также должны приниматься во внимание на как можно более ранней стадии (Roesler & McKenzie, 1994). Врачи и специалисты по образованию даже запустили специальную программу раннего распознавания, предназначенную для того, чтобы (1) объяснить детям, что такое жестокое обращение с ребенком; (2) научить их спасаться от жестокого обращения и избегать ситуаций, в которых возможно жестокое обращение; (3) побудить детей говорить другим взрослым о том, что с ними жестоко обращаются; (4) вселить в детей уверенность в том, что жестокое обращение с ними никогда не является их собственной виной (Finkelhor et al., 1995). Эта программа, по-видимому, повышает вероятность того, что дети будут сообщать о жестоком обращении с ними, уменьшает их склонность обвинять во всем себя и увеличивает их чувство самоэффективности (Finkelhor et al., 1995).

Депрессия у детей.

Как и взрослые, дети могут испытывать депрессию (Kovacs, 1997). Мальчик Билли, о котором мы рассказывали в начале этой главы, страдал именно от нее. То же самое можно сказать и о Бобби.

При наблюдении за Бобби в игровой комнате было очевидно, что его активность намного ниже, чем можно было бы ожидать у ребенка 10 лет. Он не проявлял интереса к игрушкам, которые находились вокруг него, и его невозможно было увлечь какой бы то ни было игрой более чем на несколько минут. Когда мальчика попросили рассказать о доме и школе, Билли заявил, что не любит школу, потому что у него нет там друзей и он не умеет играть в футбол и баскетбол так же хорошо, как другие дети, заметив при этом: "Вообще-то я ничего не умею делать хорошо..." Когда его спросили, что бы он пожелал, если бы появился волшебник и пообещал исполнить три его желания, Билли ответил: "Я хотел бы стать таким мальчиком, каким меня хотят видеть мои мама и папа, я хотел бы, чтобы у меня были друзья и чтобы мне не было так грустно".

Во время беседы с родителями мать Бобби сообщила, что в последний год состояние сына стало вызывать у них с мужем сильную обеспокоенность. Она сказала, что Бобби всегда выглядит печальным и часто плачет без видимой причины, что он не проявляет интереса к большинству вещей, которые раньше доставляли ему удовольствие. Мать подтвердила заявление Билли о том, что у него нет друзей, отметив, что в течение последних 6 или 9 месяцев он стал значительно более одиноким. По ее мнению, учеба в школе также страдает, поскольку Билли не может сосредоточиться на учебных занятиях и, кажется, "просто потерял к ним интерес". Мать отметила, однако, что наибольшее беспокойство вызывает у нее то, что сын в последнее время стал все чаще говорить о том, чтобы "убить себя", утверждая, что его родителям будет лучше, если его не будет рядом (Schwartz & Johnson, 1985, p. 214).

Примерно 2% детей и подростков до 17 лет испытывают выраженные расстройства настроения (Kazdin, 1994), притом что среди подростков старше 10 лет эта доля равна 7% (Peterson et al, 1993, 1991). Юные жертвы депрессии особенно часто демонстрируют такие симптомы, как плохое физическое самочувствие (например, боли в желудке или головная боль), раздражительность и попытки избежать социальных взаимодействий (АРА, 1994). В возрасте до 11 лет мальчики и девочки одинаково часто испытывают депрессию, но к 18 годам девушек, страдающих депрессией, становится в два раза больше, чем юношей (Hankin et al., 1998; Angold & Rutter, 1992).

Детскую депрессию объясняют в основном так же, как и депрессию взрослых. Клиницисты указывают, например, на такие факторы, как утрата, выученная беспомощность, негативные когнитивные установки и малая активность серотонина или норэпинефрина (Todd et al., 1996; Peterson et al., 1993). Также, подобно депрессии у взрослых, многие случаи детской депрессии кажутся вызванными каким-нибудь негативным жизненным событием, серьезными переменами в жизни, чувством отверженности или продолжительным жестоким обращением с ребенком.

Как и депрессия взрослых, детская депрессия часто поддается лечению методами когнитивной терапии или с помощью интерперсональных подходов, таких как обучение социальным навыкам (Kazdin & Weisz, 1998). Кроме того, часто бывает эффективной семейная терапия (Beardslee et al., 1996). Применение антидепрессантов, по наблюдениям клиницистов, не приносит стойких улучшений в случаях детской депрессии (Ambrosini et al., 1993; Geller et al., 1993). Однако они, по-видимому, способны помочь страдающим от депрессии подросткам (Sallee et al., 1997).

Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении.

Дети часто ведут себя не слишком примерно (рис. 15.1). Однако если ребенок последовательно демонстрирует исключительную враждебность и вызывающее поведение, ему может быть поставлен диагноз "оппозиционно-вызывающее расстройство", или "расстройство поведения". Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством (oppositional defiant disorder) постоянно спорят со взрослыми, устраивают скандалы и испытывают сильное чувство гнева и обиды (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто игнорируют нормы и требования взрослого мира, стараются вызвать раздражение у окружающих и обвиняют других в собственных ошибках и трудностях. До начала полового созревания это расстройство встречается у мальчиков чаще, чем у девочек, но после начала пубертатного периода одинаково часто наблюдается и у юношей, и у девушек. От 2 до 16% детей и подростков демонстрируют описанное расстройство (АРА, 1994).

Оппозиционно-вызывающее расстройство - детское расстройство, характеризующееся тем, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство гнева и обиды.

Дети, страдающие расстройством поведения (conduct disorder), проявляют более серьезные нарушения; они не просто ведут себя вызывающе, но и постоянно совершают действия, направленные против основных прав других людей (см. список DSM-IV в Приложении). Они часто бывают агрессивными и могут проявлять физическую жестокость по отношению к людям или животным, намеренно портить чужое имущество, лгать, прогуливать уроки или убегать из дома. Многие из них крадут, угрожают или совершают такие преступления, как мелкое воровство в магазинах, подлог, взлом зданий или автомобилей, хулиганство или вооруженное ограбление. Когда они становятся старше, к списку их насильственных действий добавляется изнасилование или, реже, убийство (АРА, 1994).

Расстройство поведения - детское расстройство, при котором ребенок постоянно нарушает основные права других людей, проявляет агрессивность, иногда портит чужое имущество, лжет или убегает из дома.

Расстройство, выражающееся в разрушительном поведении (disruptive behavior disorders), обычно, хотя и не всегда, начинается в возрасте до 10 лет. От 6 до 16% мальчиков и от 2 до 9% девочек проявляют признаки этого расстройства. Легкое расстройство поведения со временем может пройти, но более серьезные формы продолжаются и во взрослой жизни и могут вылиться в антисоциальное расстройство личности или другие психологические проблемы (Meyers et al., 1998; Kratzer & Hodgins, 1997).

Возникновение расстройства поведения в некоторых случаях связывают с биологическими факторами, злоупотреблением наркотиками и бедностью (Slutske et al., 1997; Needleman, et al., 1996). Однако чаще всего его причины видят в трудных взаимоотношениях между родителями и детьми, семейных конфликтах и враждебных отношениях в семье (Klein et al., 1997; Hoge, Andrews, Leschied, 1996). Дети, родители которых отказываются уделять им внимание, бросают их или не способны организовать необходимую дисциплину и контролировать поведение ребенка, намного чаще демонстрируют расстройство поведения (Rosenstein & Horowitz, 1996; Staub, 1996). Точно так же замечено, что дети, родители которых сами ведут себя антисоциально, злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, страдают расстройствами настроения или шизофренией, по-видимому, более подвержены расстройствам поведения (АРА, 1994).

Плохое поведение у маленьких детей. Оценки поведения более чем 700 дошкольников, сделанные воспитателями, показывают, что уровень агрессивности и неуступчивости у маленьких детей снижается, когда дети становятся старше (Crowther, Bond & Rolf, 1981).

Терапевтические подходы, применяемые к расстройствам поведения, наиболее эффективны, когда ребенку меньше 13 лет, потому что разрушительная схема поведения с возрастом становится более устойчивой (Burnette & Murray, 1996; Tate et al., 1995). Учитывая значение семейных факторов в развитии данного расстройства, терапевты часто работают со всей семьей. Наибольший успех приносят следующие подходы: (1) родителей обучают более эффективно взаимодействовать со своими детьми (например, последовательно вознаграждать их за соответствующее общественным нормам поведение) и (2) поведенчески-ориентированная семейная терапия, когда психотерапевт работает одновременно с родителями и детьми (Kazdin & Weisz, 1998; Kazdin, 1997).

Социокультурные подходы, такие как терапия в реабилитационных центрах по месту жительства, специальные программы в школах и групповая терапия, также в некоторых случаях приносят пользу (Braswell et al., 1997; Tate et al., 1995). Иногда эффективными бывают индивидуальные подходы, особенно те, что учат детей справляться с чувством гнева (Tate et al., 1995). Кроме того, недавно были предприняты попытки использовать лекарственные препараты для того, чтобы сделать более контролируемыми вспышки агрессивности у детей (Donovan et al., 1997). Помещение детей и подростков в специальные учреждения, так называемые центры для несовершеннолетних правонарушителей, не приносит особенного успеха (Tate et al., 1995). На самом деле такие учреждения часто способствуют усилению отклонений в поведении, вместо того чтобы служить возвращению юных правонарушителей в общество (Erickson, 1992) (рис. 15.2).

Возможно, наиболее обнадеживающим средством в случае расстройств поведения являются превентивные (психопрофилактические) программы, которые работают с детьми, начиная с самого раннего возраста. Эти программы нацелены на то, чтобы изменить неблагоприятные социальные условия еще до того, как они выльются в расстройство поведения. Превентивные программы включают организацию возможностей для развития и развлечения детей, мероприятия по охране их здоровья, облегчению жизни детей из бедных семей и обучение родителей. Все подобные подходы являются более действенными, когда терапия и обучение охватывают всю семью (Burnette & Murray, 1996; Zigler et al., 1992).

Сцены из современной жизни

Силовые игры среди детей

Каждые несколько лет дети выбирают себе нового фантастического героя или героиню. Часто их увлечение этим персонажем возбуждает озабоченность и интерес. Рэйнджеры Силы Майти Морфин, персонажи как мужского, так и женского пола, являются предметом споров с того самого момента, когда несколько лет назад стало популярным телевизионное шоу под аналогичным названием (Hellmich, 1995). Многие практические психологи и родители выражают свою обеспокоенность тем, что Рэйнджеры Силы слишком часто прибегают к насилию, и их образ может внушить детям представление, что с помощью насилия можно разрешить проблемы, создавая несоответствие между фантазией и реальностью.

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью.

Дети, страдающие расстройством, связанным с дефицитом внимания и гиперактивностью (attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)) (по классификации МКБ-10 - гиперкинетическое), практически не способны сосредоточиться на задаче, или ведут себя чересчур активно и импульсивно, или демонстрируют оба этих признака (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Расстройство обычно начинает проявляться в дошкольном возрасте, как в случае со Стивеном, мальчиком, демонстрировавшем недостаток внимания, гиперактивность и импульсивность.

Мать Стивена не может вспомнить такого времени, когда ее сын не торопился бы куда-нибудь или не попадал бы в какую-нибудь переделку. В младенческом возрасте он был невероятно активен и так раскачивал свою детскую кроватку, что она едва не разваливалась на части. Болты и гайки, скреплявшие части кроватки, разбалтывались, так что их нужно было периодически подтягивать. Стивен постоянно оказывался в запрещенных местах, его то и дело ловили в кухне под раковиной или около шкафчика с лекарствами. Однажды он выпил моющее средство и его пришлось срочно везти в больницу. Фактически, со Стивеном намного чаще, чем с его старшим братом и младшей сестрой, происходили несчастные случаи, и он был намного более неуклюжим, чем они... Казалось, он все время куда-то бежит с большой скоростью. Мать вспоминает, что Стивен перешел от ползанья к бегу очень быстро, почти без промежуточной стадии ходьбы.

Настоящие трудности начались у Стивена, когда он пошел в детский сад. В школе его жизнь превратилась в кошмар, так же как и жизнь его учителя. Стивен казался совершенно неспособным сосредоточиться на задании и следовать учительским указаниям. Он предпочитал разговаривать с соседом по парте или бродить по классу без разрешения учителя. Когда же он сидел и учитель не спускал с него глаз, чтобы быть уверенным, что Стивен занимается своей классной работой, его тело все равно постоянно находилось в движении. Он либо постукивал своим карандашом, либо беспокойно вертелся, либо отворачивался к окну и погружался в мечты. Детский сад Стивен ненавидел и редко дружил с кем-нибудь долго, школьные же требования оказались для него непосильной нагрузкой. Эта несовместимость сегодня очевидно сказывается на школьных успехах Стивена и его отношении к школе. Он отстает в учебе и с трудом усваивает новый материал; он больше не слушается учителя и опять начал болтать во время уроков (Gelfand, Jenson & Drew, 1982, p. 256).

Симптомы данного расстройства часто усиливают друг друга. Ребенок, которому трудно сфокусировать свое внимание, может хвататься за несколько разных дел одновременно. С другой стороны, для ребенка, который постоянно находится в движении, может быть сложно уделять много внимания одной задаче или проявлять рассудительность. Часто бывает, что одна из сторон расстройства выражена сильнее, чем другая (Gaub & Carlson, 1997). Около половины детей, страдающих данным расстройством, имеют проблемы в учебе и в общении, часть испытывает трудности в отношениях с другими детьми, и около 80% отличаются плохим поведением, порой совершая довольно серьезные проступки (Mariani & Barkley, 1997; Greene et al., 1996).

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью - расстройство, при котором человек не может сконцентрировать свое внимание, либо ведет себя чересчур активно и импульсивно, либо проявляет оба этих признака.

Признаки расстройства, связанного с гиперактивностью и дефицитом внимания, проявляются у 5% школьников, и 80% из них мальчики. Расстройство, как правило, длится в течение всего детства (АРА, 1994; Ross & Ross, 1982). У многих детей к тому времени, когда они достигают возраста старших классов школы, симптомы ослабевают, но в некоторых случаях проблемы остаются и потом (Wilson & Marcotte, 1996; АРА, 1994). Треть детей, страдающих этим расстройством, продолжают демонстрировать его симптомы и после того, как становятся взрослыми, и примерно у одной десятой оно переходит в антисоциальное расстройство личности или в расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами (Mannuza et al., 1998; Weiss et al., 1995).

Сегодняшние клиницисты в основном рассматривают данное расстройство как имеющее несколько совместно действующих причин, включая биологические факторы. На самом деле одно время это расстройство считали вызванным минимальными повреждениями головного мозга (минимальной мозговой дисфункцией - ММД), чему способствовал высокий стресс и отношения в семье (Sherman, McGue, & Iacono, 1997; Needleman et al., 1996). Однако не существует четких и последовательных доказательств того, что каждая из этих предполагаемых причин, взятая отдельно, может вызвать расстройство (Anastopoulos & Barkley, 1992).

Социокультурные теоретики также указывают на то, что расстройство, связанное с гиперактивностью и дефицитом внимания, может создавать у детей дополнительные проблемы в общении и приводить к появлению дополнительных симптомов. Подразумевается, что гиперактивные дети расцениваются более негативно, чем другие, как их сверстниками, так и родителями и самими детьми (King & Young, 1981; Arnold, 1973).

Относительно наиболее эффективных методов лечения данного расстройства согласия нет. Самым распространенным подходом до сих пор было применение стимуляторов, таких как метилфенидат (Риталин) (рис. 15.3). Эти лекарства иногда оказывают успокаивающее воздействие на гиперактивных детей и повышают их способность решать проблемы, учиться и контролировать свои агрессивные импульсы (Hinshaw, 1991; Douglas et al., 1988). Однако некоторые клиницисты опасаются, что эти лекарства могут иметь нежелательные долговременные эффекты (Greenhill, 1992).

Метилфенидат - стимулирующий лекарственный препарат, более известный под своим рыночным названием "Риталин", широко использующийся для лечения гиперкинетического расстройства.

Бихевиористы обучают педагогов и родителей способам, какими можно подкрепить усилия ребенка, направленные на концентрацию внимания или хорошее поведение дома и в школе. Такая техника оперантного обусловливания также может приносить пользу, особенно в сочетании с лекарственными средствами (Du Paul & Barkley, 1993).

Сцены из современной жизни

Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?

Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как "сумасшедший ребенок". "На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал". Вскоре после того как Тому исполнилось два года, администрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они считали, что его поведение "слишком сильно отклоняется от нормы", - вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на наличие органических повреждений мозга, но не смогли обнаружить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в школе он успевал плохо. В конце концов Тому был поставлен диагноз "расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD)"... Относительно серьезности его симптомов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В качестве лечения доктор прописал метилфенидат (methylphenidate), больше известный под его рыночным названием "Риталин" (Lewtwyler, 1996; р. 13).

Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, принимают метилфенидат, или "Риталин", стимулятор, который наряду с другими подобными лекарствами используется уже несколько десятилетий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем "Риталин", представляющим самую знаменитую торговую марку. С тех пор как ученые выяснили, что "Риталин" оказывает успокаивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкинетическим расстройством, и способен помочь им фокусировать внимание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, - по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают "Риталин" как лекарство от гиперкинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат. Каждый год производится около 8,5 тонн "Риталина", и 90% его потребляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996).

Однако многие врачи и родители задают вопросы о степени необходимости применения данного лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько судебных исков врачам, школам и даже Американской психиатрической ассоциации с обвинением в неправильном применении "Риталина" (Safer, 1994). Большинство исков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах массовой информации серьезно повлияло на отношение людей к этому лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы "Риталин" стал популярным среди американских подростков. Некоторые подростки принимают его в качестве наркотика, и уже есть случаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспокоенность общества по поводу этого препарата.

В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследования, Международный совет по контролю над наркотиками Организации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз "расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью", в Соединенных Штатах, скорее всего, ставится чаще, чем нужно, и диагноз многих из тех детей, которые принимают "Риталин", может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диагностировать только после серии наблюдений, бесед, психологических тестов и медицинских обследований. При этом одно из статистических исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиатрами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологическое или педагогическое тестирование для подтверждения заключения врача (Leutwyler, 1996).

С другой стороны, "Риталин" имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страдающим от гиперкинетического расстройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых случаях, но не во всех. Более того, бихевиористские методы часто оказываются более эффективными в сочетании с применением "Риталина" (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гиперкинетическим расстройством перестают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют явные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992).

Известно также, что "Риталин" относительно безопасен для людей, страдающих гиперкинетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большинстве случаев нежелательные последствия его применения не являются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря аппетита. Однако в некоторых редких случаях препарат может вызвать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффекта им нужно организовывать "лекарственные каникулы" в летнее время. В настоящее время нет доказательств того, что употребление "Риталина" может иметь долговременные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследования в этой области, очевидно, необходимы.

Таким образом, вопрос заключается в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по назначению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому постепенно приходят клиницисты, - это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздействия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается диагностирования гиперкинетического расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, прежде чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевтических методах, кроме применения "Риталина". Только тогда "Риталин" станет тем, чем он может быть, - действительно полезным лекарством в случае серьезных расстройств.

Расстройства выделительных функций.

Дети с расстройствами выделительных функций (elimination disorders) постоянно мочатся или выделяют кал в свою одежду, в постель или на пол. При этом они находятся уже в таком возрасте, что должны уметь контролировать такие функции своего тела, и эти симптомы не вызваны физическим заболеванием.

Энурез

Энурез - это постоянное ненамеренное (а в некоторых случаях и намеренное) выделение мочи в постель или в одежду. Такое обычно происходит ночью, во время сна, но может случаться и днем. Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Данная проблема часто возникает в связи с каким-нибудь вызывающим стресс событием, таким как госпитализация или поступление в школу. Случаи энуреза встречаются тем реже, чем старше дети. Это расстройство диагностируется у 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, а в возрасте 10 лет оно наблюдается только у 3% мальчиков и 2% девочек. В возрасте 18 лет этим расстройством страдают не более 1% молодых людей (АРА, 1994).

Рост популярности "Риталина". Употребление "Риталина" стало расти с начала 80-х годов, когда ученые обнаружили, что он может помогать людям, страдающим гиперкинетическим расстройством. Только за 90-е годы продажа этого препарата увеличилась почти что втрое. (Drug Enforcement Administration, 1996.)

Энурез - детское расстройство, при котором ребенок постоянно мочится в постель или в одежду.

Ни одно из существующих объяснений энуреза не получило очевидных подтверждений. Теоретики психодинамического направления рассматривают это расстройство как симптом обширной тревоги и наличия скрытых конфликтов (Olmos de Paz, 1990). Теоретики семейной терапии указывают на нарушенные взаимоотношения в семье. Бихевиористы считают данное расстройство результатом неправильного приучения к пользованию туалетом. А теоретики биологического направления высказывают предположение, что у детей с такими проблемами медленно развивается мочеиспускательная система (Erickson, 1992).

В большинстве случаев энурез со временем проходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс (Friman & Warzak, 1990; Whelan & Houts, 1990). Широко используется подход классического обусловливания, при котором под спящего ребенка подкладывается подушечка, содержащая две пластинки из металлической фольги, к которым подсоединяются звонок и батарейка (Howe & Walker, 1992; Mowrer & Mowrer, 1938). Единственная капля мочи, попадающая на пластинку, включает звонок, и ребенок просыпается сразу же, как только начинает мочиться. Таким образом, звонок (безусловный стимул), привязанный к ощущению полного мочевого пузыря (обусловленный стимул), вызывает реакцию пробуждения. В конце концов ощущение полного мочевого пузыря само по себе начинает вызывать пробуждение.

<"Представление о юности как о счастливом времени - это заблуждение, свойственное тем, кто уже расстался с ней". - У. Сомерсет Моэм, "О подневольности человека", 1915>

Энкопрез

Энкопрез (encopresis), расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в одежду, встречается реже, чем энурез, и менее изучено (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Неприятные эпизоды изредка происходят ночью, во время сна (Levine, 1975). Обычно это случается непроизвольно, начиная с 4-х лет, и около 1% пятилетних детей страдают этим расстройством (табл. 15.1). К подростковому возрасту их число уменьшается почти до нуля. Данное расстройство чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек (АРА, 1994).

Энкопрез - детское расстройство, характеризующееся повторяющимся выделением кала в неподходящие для этого места, например, в одежду.

Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, страдающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в которых они могут попасть в неловкое положение, таких как пребывание в летнем лагере или школе (АРА, 1994; Ross, 1981). Расстройство может возникать в результате стресса, запора или неправильного обучения туалету. Наиболее распространенные и эффективные методы лечения - поведенческий и биологический подходы или их сочетание (Rosen, 1993; Thaper et al., 1992). Семейная терапия также приносит пользу (Wells & Hinkle, 1990).

Резюме

Проблемы, связанные с эмоциональным состоянием и поведением, - обычное явление в детском и подростковом возрасте. Одна пятая всех детей и подростков в Соединенных Штатах страдают психологическими расстройствами.

Тревожные расстройства и депрессия. Детские тревожные расстройства включают расстройства, подобные аналогичным проблемам взрослых, такие как специфические фобии, социальная фобия и генерализованное тревожное расстройство, а также уникальную детскую схему нарушений - расстройство в связи с разлукой, которое характеризуется исключительной тревогой, часто даже паникой, испытываемой ребенком, когда он разлучается с родителями. Депрессию испытывают 2% всех детей и молодых людей до 17 лет и 7% тинэйджеров (старше 10 лет).

Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении. Дети, страдающие расстройствами, выражающимися в разрушительном поведении, намного серьезнее, чем это обычно бывает у детей, нарушают общепринятые нормы и ведут себя очень агрессивно. Оппозиционно-вызывающее расстройство выражается в том, что ребенок постоянно спорит со взрослыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство обиды и гнева. Дети с расстройством поведения демонстрируют более серьезную разрушительную схему, нарушая основные права других людей. Они часто совершают насильственные и жестокие поступки, могут лгать, воровать и убегать из дома. Расстройство поведения часто связывают с неблагоприятными условиями в семье, поэтому при лечении широко применяются подходы, имеющие дело со всей семьей. Кроме того, используются превентивные программы, начинающие работу с детьми в самом раннем детстве.

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD, гиперкинетическое расстройство). Этим расстройством страдают 5% школьников, по большей части мальчики. Они с трудом могут концентрировать внимание на задаче или проявляют гиперактивность, или демонстрируют оба эти признака. В настоящее время данное расстройство рассматривается как вызываемое несколькими совместно действующими причинами. Стимулирующие препараты, такие как "Риталин", и поведенческие методы часто приносят успех при лечении.

Расстройства выделительных функций. Дети, страдающие расстройствами функций выделения: энурезом и энкопрезом, - неоднократно мочатся или выделяют кал в неподходящие места. Склонность к этим расстройствам значительно уменьшается, когда дети становятся старше. В возникновение расстройств могут вносить вклад разнообразные факторы, от стресса до биологических причин. Поведенческая техника, при которой используется устройство со звонком, является эффективным методом лечения энуреза. Энкопрез иногда поддается лечению с помощью поведенческого, биологического и семейного подходов.

Длительные расстройства, начинающиеся в детстве.

Большинство детских расстройств, когда человек вырастает, или изменяют свою форму, или исчезают. Но есть два расстройства, которые возникают в детстве и, как правило, в неизменном виде продолжаются всю жизнь: аутизм и умственная отсталость. Эти расстройства стали предметом множества научных исследований. Кроме того, клиницисты разработали широкий спектр терапевтических методов, способных значительно изменить жизнь людей с такими проблемами.

Аутизм.

Маленький мальчик по имени Марк демонстрирует типичную картину аутизма.

Обращаясь к прошлому, Сьюзан, мать Марка, припоминает некоторые вещи, которые уже тогда казались ей странными. Например, она вспоминает, что... когда она подходила к нему, Марк, казалось, никогда не предчувствовал, что его возьмут на руки. Кроме того, несмотря на его привязанность к соске (младенец выражал недовольство, если ее клали не на место), он проявлял мало интереса к игрушкам. Он редко указывал на что-нибудь и, казалось, не обращал внимания на звуки... Большую часть времени Марк проводил, ритмично постукивая по планкам кроватки, и казался глубоко погруженным в свой собственный мир.

Когда Марку исполнилось два года, его поведение стало серьезно беспокоить родителей... Марк, рассказывают они, обычно всегда "смотрел сквозь" человека или за его спину, но очень редко прямо на человека. Он мог произносить несколько слов, но не похоже было, чтобы он понимал человеческую речь. Фактически, он не реагировал даже на собственное имя. Все свое время Марк тратил на исследование знакомых предметов, которые он крутил и вертел в руках, держа их прямо перед своими глазами. Особенную озабоченность родителям внушали странные движения Марка: он мог внезапно прыгнуть, начать размахивать руками или тискать и крутить руками свои пальцы, корчил самые странные гримасы, особенно когда был взволнован, - а также то, что Роберт (отец мальчика) описывал как ригидность Марка. Марк любил укладывать предметы ровными рядами и громко кричал, когда этот порядок нарушали. Он настойчиво требовал, чтобы все вещи оставались на своих местах, и очень расстраивался всякий раз, когда Сьюзан предпринимала попытку переставить по-новому мебель в гостиной...

После пяти лет состояние Марка начало медленно улучшаться... (Wing, 1976).

Поведение Марка соответствует признакам аутистического расстройства (autistic disorder), также называемого аутизм или синдром Каннера, которое впервые было описано американским психиатром Лео Каннером (Leo Kanner) в 1943 году. Дети, страдающие этим расстройством, очень слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, совершают ритмичные повторяющиеся движения и ведут себя очень ригидно (см. список DSM-IV в Приложении). Симптомы расстройства проявляются в очень раннем возрасте, до 3 лет. Некоторые другие расстройства похожи на аутизм, однако каждое из них отличается либо набором симптомов, либо временем возникновения. Если придерживаться точных определений, то все эти расстройства следует отнести к категории первазивных (обширных) расстройств развития (pervasive development disorders), но большинство клиницистов обозначают их как "аутизм", и мы будем делать так же.

Аутистическое расстройство - длительное расстройство, которое характеризуется крайне ограниченной способностью реагировать на других людей, слабыми навыками общения, а также повторяющимся и ригидным поведением. Также известно под названием аутизм.

Аутизмом заболевают только 4 или 5 из каждых 10 000 детей (Harris, 1995; АРА, 1994). Приблизительно 80% из них - мальчики. Двое из трех страдающих аутизмом детей остаются очень ограниченными в своих действиях и тогда, когда становятся взрослыми, и не способны вести самостоятельную жизнь (АРА, 1994).

Клиническая картина аутизма

Ключевым признаком аутизма является отсутствие реакции, включая крайнюю отчужденность и отсутствие интереса к другим людям (Volkmar et al., 1993). В младенческом возрасте такие дети, как и Марк, не тянутся к родителям, когда те подходят, и многие проявляют недовольство, когда их берут на руки. Часто они не способны узнавать других людей или общаться с ними.

<"97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла... 97Х. Бам. Будущее рок-н-ролла..." - Раймонд Бэббит, "Человек дождя", 1988 (эхолалическое повторение услышанной по радио рекламной фразы)>

Проблемы, связанные с языком и общением, при аутизме могут принимать различные формы. Приблизительно половина детей, страдающих этим расстройством, не может научиться говорить или развить нормальные языковые навыки (Dawson & Castelloe, 1992; Rutter, 1966). Те же, кто научается говорить, могут проявлять определенные странности в своей речи. Одна из наиболее распространенных речевых проблем у таких людей - эхолалия, или точное многократное повторение, подобно эху, фраз, сказанных другими. Человек повторяет услышанные слова с тем же выражением, но без всякого понимания их смысла. Некоторые повторяют какое-нибудь предложение даже через несколько дней после того, как они его слышали. Люди, страдающие аутизмом, также могут демонстрировать другие странности речи, такие как инверсия местоимений или неправильное употребление местоимений - использование "ты" вместо "я". Когда Марк был голоден, он обычно говорил: "Ты хочешь обедать?". Кроме того, такие люди могут испытывать трудности с названиями предметов, с использованием абстрактных понятий, им может быть сложно взять верный тон, говорить спонтанно или понимать речь других.

Для аутизма также характерны ограниченность воображения, повторяющиеся действия и ригидное поведение. Дети, страдающие аутизмом, не способны спонтанно вносить изменения в свою игру или играть вместе с другими. Обычно малейшее изменение в окружающих предметах, людях, их повседневной жизни или их повторяющихся действиях заставляют их сильно нервничать. Марк, например, располагал предметы ровными рядами и громко кричал, когда их сдвигали с места. Точно так же дети, больные аутизмом, могут реагировать вспышками недовольства на то, что один из родителей надел новые очки, или на то, что стул в комнате переставили в другое место, или на изменившееся слово в песне. Каннер (Kanner, 1943) определил такую реакцию как настойчивое требование единообразия (perseveration of sameness). Другой похожий симптом выражается в том, что многие больные сильно привязываются к определенным предметам: пластмассовым крышкам, резинкам или пуговицам. Они могут коллекционировать эти предметы, носить их с собой или постоянно играть с ними. Некоторые зачарованы движением и могут часами смотреть на вращающиеся предметы, такие как вентилятор.

Моторные реакции у людей с этим расстройством тоже могут быть необычными. Марк мог неожиданно прыгнуть, хлопал руками, крутил свои пальцы и корчил гримасы, - эти действия называются также самостимулирующим поведением (self-stimulatory behaviors). Для некоторых характерны также самоповреждающие действия (self-injurious behaviors), они, например, ритмично колотят головой об стену, дергают себя за волосы или кусают части своего тела.

Такие виды поведения служат доказательством того, что структура реакций на воспринимаемые стимулы у человека чрезвычайно нарушена и противоречива (Wing, 1976; Wing & Wing, 1971). В некоторых случаях создается впечатление, что окружающие картины и звуки оказывают на человека чересчур стимулирующее воздействие, и он пытается заблокировать их, в то время как в других случаях он испытывает недостаток стимуляции и поэтому предпринимает самостимулирующие действия. Больные могут, например, совсем не реагировать на громкие звуки, но тут же оборачиваться на шипение газированной воды. Точно так же они могут не замечать, что находятся в чрезвычайно опасном положении на краю возвышенной площадки, но немедленно определить, что какой-нибудь маленький предмет в их комнате перенесен на другое место.

Объяснения аутизма

Для объяснения аутизма предлагались различнее гипотезы. Он является одним из тех расстройств, для которых социокультурному объяснению когда-то, возможно, придавали слишком большое значение, что повело исследователей по неверному пути. Последние работы в области психологии и биологии заставили клиницистов в качестве основных причин аутизма выделить когнитивные ограничения и аномалии головного мозга.

Социокультурная точка зрения. Первое время ученые думали, что главными причинами аутизма являются неблагоприятные условия в семье и социальный стресс. Например, когда Лео Каннер (1946, 1954) впервые идентифицировал это расстройство, он доказывал, что определенные свойства личности родителей создают неблагоприятный климат для развития ребенка и способствуют возникновению болезни. Такие родители, согласно его описанию, - это очень интеллектуальные, но холодные люди, "родители-холодильники". Эти утверждения имели чрезвычайно большое влияние на общественное мнение и на мнение самих родителей о себе, однако позднейшие исследования не дали никаких подтверждений того, что родители таких детей обязательно являются жесткими, холодными, пренебрегающими своими обязанностями или страдающими нарушениями психики (Roazen, 1992).

Аналогично, некоторые другие клиницисты предполагали, что высокий уровень социального и связанного с окружающими условиями стресса может быть одной из причин аутизма. Однако исследования не подтверждают и эту гипотезу. Ученые, сравнивавшие детей, больных аутизмом, с детьми, не страдающими этим расстройством, не обнаружили никаких различий в частоте таких событий, как смерть родителей, или их развод, или финансовые проблемы в семье, а также в уровне стимуляции со стороны окружающей среды (Сох et al., 1975).

Психологическая точка зрения. По мнению некоторых ученых, у людей, страдающих аутизмом, имеются врожденные перцептивные или когнитивные нарушения, что делает для них невозможным нормальное общение и взаимодействие с другими. Одно из широко известных объяснений состоит в том, что люди с этим расстройством не могут выработать для себя теорию разума (theory of mind), то есть понимание того, что другие люди строят свое поведение на основе своих собственных убеждений, намерений или других психических процессов, а не на информации, которую они не могут знать (Нарре, 1997; Leslie, 1997).

Теория разума - понимание человеком того, что другие люди строят свое поведение на основе своих собственных убеждений, намерений или других психических процессов, а не на информации, которую они не могут знать.

К трем или пяти годам большинство детей способны принимать во внимание точку зрения другого человека и понимают, что, учитывая эту точку зрения, можно предсказать, что человек будет делать. В некотором смысле они учатся читать мысли других людей. Пусть, например, мы видели, как Джессика положила мячик в ящик для игрушек, а затем мы наблюдаем, как Фрэнк уносит его в соседнюю комнату, пока Джессика спит. Мы знаем, что Джессика, когда проснется, будет искать свой мячик в ящике для игрушек, потому что она не знает, что Фрэнк унес его. Мы знаем это, поскольку принимаем во внимание точку зрения Джессики. Нормальный ребенок точно так же сможет предсказать поведение Джессики. Однако человек, больной аутизмом, этого сделать не сможет. Такой человек будет ожидать, что Джессика пойдет за своим мячиком в соседнюю комнату, потому что сейчас мячик находится там. То, что происходит в голове Джессики, для такого человека не имеет значения.

Многократные исследования показывают, что больные аутизмом действительно страдают такого рода "умственной слепотой". Поэтому им очень сложно принимать участие в ролевых играх, эффективно взаимодействовать с другими людьми, использовать средства языка, подразумевающие учет точки зрения других людей, и строить взаимоотношения с ними. Отчего больные аутизмом испытывают такие когнитивные ограничения? Некоторые ученые полагают, что это происходит из-за нарушений биологического характера в раннем детстве, которые делают человека не способным выработать теорию разума (Leslie, 1997; Frith, Morton & Leslie, 1991).

Биологическая точка зрения. Многие годы исследователи стараются определить, какие биологические аномалии могут быть причиной неспособности выработать теорию разума или всей совокупности симптомов аутизма. Четкого биологического объяснения пока еще не найдено, но существует несколько многообещающих гипотез. Во-первых, обследования родственников людей, больных аутизмом, позволяют предполагать некоторую роль генетического фактора в развитии этого расстройства. Например, у братьев и сестер тех, кто страдает аутизмом, болезнь развивается в 6-8 случаях из 100 (Piven et al., 1997), в 200 раз чаще, чем в среднем у всех людей. И более того, выяснилось, что однояйцевые близнецы больных аутизмом подвергаются наибольшему риску. Кроме этого, у 10-12% людей, страдающих этим расстройством, обнаруживаются хромосомные аномалии (Sudhalter et al., 1990).

Некоторые работы связывают аутизм также с осложнениями во время беременности или при рождении ребенка (Rimland, 1992; Goodman, 1990). Вероятность развития аутизма у ребенка повышается, если мать во время беременности болела краснухой, до или во время беременности имела дело с токсическими химическими веществами или испытывала осложнения при родах.

И, наконец, ученые выделили ряд специфических биологических аномалий, которые могут вносить свой вклад в развитие аутизма. В некоторых работах, например, особое внимание обращено на мозжечок (Courchesne, 1997; Courchesne & Courchesne, 1997). Результаты сканирования мозга и вскрытий показывают, что у людей, больных аутизмом, еще в раннем детстве возникают аномалии в этой части головного мозга. Ученым давно известно, что мозжечок отвечает за координацию движений тела, теперь же они предполагают, что он также помогает человеку быстро направлять свое внимание на какой-либо объект. Возможно, что людям, у которых мозжечок развивается аномально, по этой причине очень сложно направленно фокусировать свое внимание, понимать словесные намеки или мимику других людей и воспринимать социальную информацию, что является ключевыми признаками аутизма.

Мозжечок - часть головного мозга, отвечающая за координацию движений тела и, возможно, помогающая человеку быстро направлять внимание на различные объекты.

Многие исследователи считают, что аутизм может на самом деле иметь несколько биологических причин (Gillberg, 1992). Возможно, что действие всех существенных в данном случае биологических факторов (генетических факторов, осложнений во время беременности, родов и после рождения) в конце концов сливается в одно русло - приводит к определенным общим нарушениям в работе головного мозга, таким как неправильное функционирование нейротрансмиттеров, результатом чего являются когнитивные проблемы и другие признаки данного расстройства (Martineau et al, 1992; Yuwiler et al, 1992).

Крупным планом

Особый вид таланта

Большинство людей знакомы с синдромом савана (savant syndrome) благодаря образу молодого человека, больного аутизмом, созданному Дастином Хоффманом в фильме "Человек дождя" (справа внизу - кадр из этого фильма). Исключительные способности героя Хоффмана - подсчет 246 зубочисток в тот самый момент, как они рассыпались по полу, запоминание страниц телефонной книги, мгновенное выполнение в уме арифметических действий - соответствуют существующим на самом деле поразительным талантам реальных людей, которые в других областях ограничены по причине аутизма или умственной отсталости.

Саван (по-французски - "знающий") - это человек, страдающий серьезным психическим расстройством или нарушениями интеллекта, но обладающий при этом какой-нибудь эффектной способностью, демонстрирующий блестящий ум в какой-нибудь отдельной области. Часто эта способность становится заметной лишь на фоне ограниченности данного человека во всех остальных областях, но иногда такие способности бывают действительно исключительными (Treffert, 1989).

Распространенное умение саванов - календарный подсчет, способность быстро вычислить, на какой день недели придется определенная дата, например, первое января 2050 года (Spitz, 1994). Часто такие люди могут без единой ошибки сыграть по памяти фрагмент классического музыкального произведения, который они слышали только один раз. Другие могут в точности повторить фразы, слышанные ими много лет назад.

Некоторые ученые считают, что умения саванов действительно представляют собой особые виды мыслительной работы. Другие предполагают, что эти умения являются просто обратной, положительной стороной определенной ограниченности мышления. Например, исключительные способности в области запоминания могут происходить оттого, что сфера внимания человека очень узка и любое простое занятие слишком поглощает его, что часто наблюдается при аутизме.

Терапия при аутизме

Терапия может помочь людям, больным аутизмом, лучше адаптироваться к их окружающей среде, хотя ни один из известных сегодня терапевтических методов не приводит к полному излечению. Определенную пользу приносят поведенческая терапия, тренинг навыков коммуникации (communication training), обучение родителей и интеграция в общество. Кроме того, психотропные лекарства и некоторые витамины в сочетании с другими методами воздействия тоже иногда способствуют улучшению состояния больных (Cook et al., 1992; Rimland, 1992, 1988).

Поведенческая терапия. Поведенческие (бихевиоральные) техники применяются для социализации больных аутизмом уже более 30 лет. Используя эти методы, больных обучают новым, способствующим их адаптации видам поведения, включая речь, социальные навыки, навыки учения и самообслуживания, и одновременно понижают склонность к негативным, дисфункциональным видам поведения. Чаще всего при терапии используются приемы моделирования поведения и оперантного обусловливания. При моделировании терапевт демонстрирует образец желательного поведения и помогает больному научиться повторять эти действия. При оперантном обусловливании терапевт использует вознаграждения для закрепления этих образцов поведения. Желательное поведение можно выстроить по шаблону - разбить на части и выучивать шаг за шагом, - и подкрепление всегда должно быть очень четким и последовательным (Lovaas, 1987; Harris & Milch, 1981). При условии тщательного планирования и исполнения такие процедуры часто приводят к формированию нового вида поведения.

В ходе одного из длительных экспериментов ученые сравнивали прогресс в двух группах больных аутизмом детей (McEachin et al., 1993; Lovaas, 1987). Девятнадцать детей подвергались усиленному лечению методами поведенческой терапии, еще девятнадцать составляли контрольную группу. Курс лечения начинался в возрасте 3 лет и продолжался до 7 лет. К 7 годам дети из группы поведенческой терапии лучше справлялись с учебой в школе и при тестировании демонстрировали более высокий уровень интеллекта, чем дети из контрольной группы. Многие из них поступили в обычную школу. И позднее, в подростковом возрасте, дети, прошедшие курс поведенческой терапии, демонстрировали более высокий уровень развития. С учетом этих открытий многие клиницисты сегодня рассматривают ранние бихевиоральные программы как наиболее предпочтительный способ лечения при аутизме (Sneinkopf & Siegel, 1998; Harris, 1995).

Терапевтические методы, предназначенные для адаптации больных аутизмом, особенно поведенческие техники, лучше всего применять в школе, пока человек еще не вырос. Дети посещают специальные классы, часто в специальной школе, где образование сочетается с терапией. Специально подготовленные учителя помогают детям развить необходимые навыки, виды поведения и способы взаимодействия с миром. Некоторые клиницисты считают, что наиболее способные из числа страдающих этим расстройством детей должны хотя бы часть времени проводить в обычных классах, развивая свои социальные и академические навыки в нормальной среде, вместе с нормальными детьми (Simpson & Sasso, 1992; Tomcheck et al., 1992).

Тренировка коммуникативных навыков. Несмотря на интенсивную бихевиоральную терапию, приблизительно половина больных аутизмом не могут научиться говорить. Поэтому врачи обучают своих пациентов также и другим способам общения, включая язык знаков и синхронное общение (simultaneous communication), сочетающее в себе знаковую и словесную речь. Используются также огментативные (расширительные) коммуникативные системы (augmentative communication systems), специальные доски с картинками или компьютеры, представляющие предметы или потребности с помощью картинок, символов или написанных слов. Ребенок, например, может показать на картинку с вилкой, сообщая этим: "Я хочу есть", - или показать на радиоприемник, чтобы сообщить: "Я хочу послушать музыку".

Огментативная коммуникативная система - метод обучения навыкам коммуникации людей, страдающих аутизмом, умственной отсталостью или церебральным параличом, при котором их учат показывать на картинки, символы, буквы или слова на коммуникационной доске или на экране компьютера.

Обучение родителей. Современные терапевтические программы включают в себя разнообразные формы работы с родителями. Например, бихевиоральные программы часто предусматривают обучение родителей методам поведенческой терапии, чтобы они могли применять эти техники дома (Ozonoff & Catchart, 1998; Steinkopf & Siegel, 1998). Все более доступными для родителей аутистических детей становятся индивидуальная терапия и группы поддержки, которые помогают родителям лучше справляться со своими чувствами и обстоятельствами своей жизни. Кроме того, в настоящее время существуют ассоциации и политические организации родителей, предоставляющие эмоциональную поддержку и практическую помощь.

Интеграция в общество. Множество современных программ, работающих в школе и дома, направлены на обучение детей в как можно более раннем возрасте навыкам самообслуживания и самоорганизации, социальным, практическим и рабочим навыкам, с тем чтобы люди, больные аутизмом, стали более способными жить и функционировать в обществе (Koegel et al., 1992; Stahmer & Schreibman, 1992). Кроме того, все большее распространение приобретают групповые дома и лечебно-трудовые мастерские для подростков и молодых людей, страдающих аутизмом (Van Bourgondien & Shopler, 1990). Эти и другие подобные программы помогают больным людям интегрироваться в общество и вместе с тем уменьшают тревогу стареющих родителей, чьи дети продолжают нуждаться в опеке (Pfeiffer & Nelson, 1992).

Умственная отсталость.

Эд Мерфи, 26 лет, может поведать нам о том, что значит - жить с диагнозом "умственная отсталость".

Что такое умственная отсталость? Трудно сказать. Мне кажется, это когда человеку трудно думать. Некоторые люди думают, что можно сказать про человека, что он умственно отсталый, просто посмотрев на него. Если вы так думаете, то вы не сомневаетесь и не даете людям шанса. Вы судите о человеке по тому, как он выглядит, или по тому, как он говорит, или по тому, что показывают тесты, но никогда не сможете по-настоящему понять, что у человека внутри (Bogdan & Taylor, 1976, р. 51).

Большую часть своей жизни Эд прожил с клеймом умственно отсталого, обучался и воспитывался в специальных учреждениях. Когда он стал взрослым, врачи обнаружили, что интеллект Эда на самом деле выше, чем предполагалось ранее. Тем не менее все детство и юность Эд носил на себе печать умственно отсталого человека, и его заявление раскрывает типичные трудности, с которыми обычно встречаются люди, страдающие этим расстройством.

Термин умственная отсталость традиционно относят к очень широкому кругу людей, включая детей в специальных учреждениях, которые все свое время проводят, сидя на кровати и раскачиваясь из стороны в сторону, молодых людей, работающих в лечебно-трудовых мастерских, а также мужчин и женщин, способных самостоятельно содержать свою семью, занимаясь простой работой, не требующей особых навыков (АРА, 1994). Около трех пятых из них - мужчины, и у подавляющего большинства умственная отсталость квалифицируется как легкая. Согласно справочнику DSM-IV, диагноз умственная отсталость ставится человеку, если он демонстрирует общие интеллектуальные способности намного ниже среднего уровня в сочетании с плохо развитыми адаптационными навыками (см. список DSM-IV в Приложении). Это значит, что кроме низкого коэффициента интеллекта (равного 70 единицам или ниже) человек с умственной отсталостью должен иметь явные трудности в таких сферах, как общение с другими людьми, семейные отношения, самоуправление, работа и забота о собственной безопасности (АРА, 1994). Также требуется, чтобы эти симптомы начали проявляться до 18 лет. Хотя эти перечисленные в DSM-IV критерии кажутся ясными и отчетливыми, на самом деле применить их часто бывает довольно сложно.

Умственная отсталость - расстройство, при котором человек проявляет общие интеллектуальные способности и способность к адаптации намного ниже среднего уровня.

Интеллект

Специалисты в области медицины и образования для измерения интеллектуальных способностей применяют тесты на интеллект (см. главу 3). Эти тесты состоят из серий вопросов или заданий, затрагивающих различные аспекты функционирования интеллекта, такие как знания, способность к аргументации и вынесению суждений. Количество очков, набранных человеком по этим тестам, или коэффициент интеллекта (intelligence quotient, IQ), теоретически отражают общие интеллектуальные способности этого человека.

Коэффициент интеллекта (IQ) - количество очков, набранное при тестировании на уровень интеллекта, теоретически отражающее общий уровень интеллектуальных способностей человека.

Многие ученые сомневаются, действительно ли тесты на коэффициент интеллекта являются надежными. Измеряют ли они на самом деле то, что должны измерять? Корреляция между коэффициентом интеллекта и школьной успеваемостью равна примерно 0,5. Такая достаточно высокая корреляция показывает, что многие дети с низким коэффициентом интеллекта, как и можно было ожидать, хуже успевают в школе, тогда как те, у кого коэффициент интеллекта выше, успевают лучше (Brody, 1997; Neisser et al., 1996). В то же самое время такая степень корреляции предполагает, что данная взаимосвязь далеко не идеальна. То есть школьные успехи конкретного ребенка часто оказываются либо выше, либо ниже, чем можно предсказать на основе тестов, измеряющих интеллект. Корреляция между коэффициентом интеллекта и достижениями в производственной деятельности или социальной эффективностью, где также могут требоваться интеллектуальные способности, еще ниже (Neisser et al., 1996; Anastasi, 1982).

Кроме того, тесты на интеллект могут оказаться небеспристрастными с социокультурной точки зрения, о чем мы уже говорили в главе 3 (Suzuki & Valencia, 1997; Helms, 1992). Дети, выросшие в семьях, принадлежащих к среднему и высшему социально-экономическим классам, в тестовой ситуации обычно имеют преимущество, так как они регулярно встречаются в своей жизни со словарными понятиями, задачами и проблемами, на которых построены тесты. Тесты на интеллект редко учитывают "здравый смысл улицы", необходимый людям, живущим в бедных районах с высокой преступностью, - нечто вроде "ноу-хау", для усвоения которого, несомненно, требуются интеллектуальные способности. Точно так же люди из культурных меньшинств или те, для кого английский является вторым языком, оказываются в невыгодном положении при прохождении данных тестов.

<"Тест на коэффициент интеллекта был разработан для того, чтобы предсказать академическую успеваемость, и не более того. Если мы хотим, чтобы у нас было нечто, позволяющее предсказать жизненный успех, то мы должны разработать совершенно иной тест". - Роберт Зайонц (Robert Zajonc), психолог, 1984>

Если тесты на интеллект не всегда способны измерить уровень интеллекта точно и объективно, то и диагноз "умственная отсталость" также может иногда ставиться пристрастно (Wilson, 1992; Heflinger, Cook & Thackrey, 1997). Это значит, что некоторые люди могут получить такой диагноз отчасти из-за культурных различий, дискомфорта в непривычной для них ситуации или предрассудков лица, выполняющего тестирование.

Адаптивные функции

При диагностике умственной отсталости врачи не имеют права делать такой вывод только на основании коэффициента интеллекта, не превышающего 70. Некоторые люди с низким коэффициентом интеллекта вполне способны управлять своей жизнью и функционировать независимо, тогда как другие этого не могут. Случаи Брайана и Джеффри демонстрируют нам возможный спектр адаптивных способностей.

Брайан происходит из семьи с низким доходом. Дома и в своей общественной группе он всегда ведет себя адекватно. Он самостоятельно одевается и ест и даже сам заботится о себе каждый день в то время, когда его мать уходит на работу Он играет со своими друзьями как нормальный ребенок. Однако в школе Брайан отказывается принимать участие в работе класса и не делает домашних заданий. В классе он производит впечатление неумелого и неспособного, иногда сидит с совершенно отсутствующим видом. Учитель направил его к школьному психологу, и при тестировании на коэффициент интеллекта Брайан набрал 60 баллов.

Джеффри происходит из семьи, принадлежащей к верхушке среднего класса. Он всегда развивался медленно, поздно начал сидеть, стоять и говорить. В младенческом возрасте и в раннем детстве с ним занимались по специальной стимулирующей программе, и дома он всегда пользовался исключительным вниманием и поддержкой.

Тем не менее Джеффри до сих пор не может хорошо одеваться самостоятельно, его нельзя оставить одного во дворе, потому что он может поранить себя или уйти бродить на улицу и потеряться. Учеба в школе дается ему с большим трудом. Учителю приходится говорить медленно и отдельно объяснять ему задания. При тестировании на коэффициент интеллекта в возрасте 6 лет Джеффри набрал 60 баллов.

Брайан кажется хорошо адаптированным к своей социальной среде вне школы. Но ограниченность Джеффри простирается дальше. Кроме того, что у него низкий коэффициент интеллекта, Джеффри испытывает трудности при выполнении обычных задач как дома, так и в других местах. Таким образом, диагноз "умственная отсталость" будет более уместным в случае Джеффри, чем в случае Брайана.

Для оценки адаптивного поведения было разработано несколько шкал (Leland, 1991; Britton & Eaves, 1986). Но и здесь некоторые люди в своей обыденной жизни функционируют лучше, чем можно предположить на основе тестирования, тогда как другие не проявляют ожидаемых способностей. Поэтому врачи обязаны тщательно наблюдать каждого человека в его повседневной жизни, принимая во внимание как его происхождение, так и стандарты его социального окружения. Тем не менее их суждения могут оказаться субъективными, и врачи не всегда хорошо знакомы со стандартами конкретной культурной или социальной среды.

Характеристики умственной отсталости

Наиболее стойким признаком умственной отсталости является то, что человек очень медленно обучается (Kail, 1992; Hale & Borkowski, 1991). Другие сферы, которые могут быть затронуты этим расстройством, - внимание, кратковременная память и языковые способности (Chamberlain, 1985; Yabe et al., 1985). Те, кого помещают в специальные учреждения для умственно отсталых, особенно отчетливо проявляют эти ограничения. Возможно, что подавляющая когнитивную активность среда и сведенное к минимуму общение больных с персоналом играет здесь свою роль.

В справочнике DSM-IV выделено четыре уровня умственной отсталости: легкая (mild) (коэффициент интеллекта от 50 до 70), средняя (moderate) (коэффициент интеллекта от 35 до 49), тяжелая (severe) (коэффициент интеллекта от 20 до 34) и глубокая (profound) (коэффициент интеллекта ниже 20) умственная отсталость. Американская ассоциация умственной отсталости предпочитает использовать для своих нужд другую классификацию видов умственной отсталости, построенную на основе того, в какой степени человек способен вести независимую жизнь, и выделяющую следующие категории: перемежающуюся (intermittent), ограниченную (limited), обширную (extensive) и проникающую (pervasive) умственную отсталость.

Легкая умственная отсталость

Примерно 85% всех умственно отсталых людей относятся к категории страдающих легкой умственной отсталостью (коэффициент интеллекта от 50 до 70) (АРА, 1994). Их иногда называют "умственно отсталыми, способными к обучению" (educably retarded), поскольку им доступен некоторый уровень образования, и взрослыми они способны вести самостоятельную жизнь (АРА, 1994). Между тем в периоды стресса они, как правило, нуждаются в помощи. Они заняты на работах, требующих сравнительно небольших или средних профессиональных навыков. Слабая умственная отсталость обычно остается незаметной до тех пор, пока ребенок не начинает ходить в школу и его способности не подвергаются оценке со стороны школьных педагогов. Интересно, что интеллектуальная производительность лиц, принадлежащих к этой категории, часто, по-видимому, повышается с возрастом; некоторые даже как будто перестают быть умственно отсталыми после окончания школы, и многие из таких людей продолжают вести нормальную жизнь в своей социальной среде.

Легкая умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент интеллекта от 50 до 70), при которой человек ограниченно способен к обучению и когда становится взрослым, может вести самостоятельную жизнь.

Ученые связывают легкую умственную отсталость в основном с социокультурными и психологическими факторами, особенно выделяя бедную и малостимулирующую окружающую среду, не отвечающие требованиям развития взаимоотношения между родителями и детьми и недостаточную образовательную подготовку в раннем детстве. Эта взаимосвязь обнаруживается при исследованиях, сравнивающих детей, воспитывающихся в бедной и обогащенной среде (рис. 15.4). Иногда социальные работники посещают дома детей с низким коэффициентом интеллекта, помогая обогатить их домашнюю среду, и такое вмешательство часто положительно сказывается на способностях детей. Если такие программы продолжают действовать, они могут также улучшить последующие успехи ребенка в школе (Guralnick, 1998; McLoyd, 1998; Ramey & Ramey, 1998, 1992).

Хотя перечисленные социальные факторы, вероятно, являются главными причинами легкой умственной отсталости, некоторые биологические факторы в этом случае также могут действовать. Например, исследования подтверждают, что умеренное употребление матерью во время беременности спиртного или наркотиков, а также недостаточное питание матери во время беременности может понизить интеллектуальный потенциал ребенка (Neisser et al., 1996; Stein et al., 1992). Плохое питание ребенка также отрицательно воздействует на его интеллектуальное развитие (Brown & Pollit, 1996; Davison & Dobbing, 1996), хотя этот эффект, хотя бы отчасти, может быть устранен своевременным улучшением питания (Neisser et al., 1996; Winick, Meyer, & Harris, 1975).

Средняя, тяжелая и глубокая умственная отсталость

Примерно 10% лиц, страдающих умственной отсталостью, находятся на уровне средней умственной отсталости (коэффициент интеллекта от 35 до 49). Они могут научиться заботиться о себе и приобрести некоторые языковые навыки, многие из них могут быть заняты на работах, требующих небольших или средних профессиональных навыков, обычно под наблюдением. Большинство людей со средней степенью умственной отсталости также могут успешно функционировать в своей социальной среде при условии надзора и руководства (АРА, 1994).

Средняя умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент интеллекта от 35 до 49), при которой человек ограниченно способен научиться заботиться о себе и овладеть речью.

Приблизительно 4% умственно отсталых людей относятся к категории страдающих тяжелой умственной отсталостью (коэффициент интеллекта от 20 до 34). Им обычно требуется тщательный надзор, при интенсивных занятиях они способны усвоить некоторые языковые навыки и могут выполнять только простейшие задачи в хорошо структурированных условиях и под обязательным наблюдением. Их понятливость в сфере общения обычно превосходит их речевые способности. Большинство из них вполне могут поддерживать отношения с другими людьми, если они живут в групповых домах, специализированных учреждениях или вместе со своими семьями (АРА, 1994). Тяжелая и глубокая умственная отсталость часто является частью более общего заболевания и сочетается с серьезными физическими недостатками. Во многих случаях эти физические проблемы ограничивают человека даже больше, чем низкий уровень его интеллекта.

Тяжелая умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент интеллекта от 20 до 34), при которой человек нуждается в тщательном контроле и руководстве и может выполнять только простые работы в хорошо структурированной обстановке и под наблюдением.

Около 1% умственно отсталых людей страдают глубокой умственной отсталостью (коэффициент интеллекта ниже 20). При условии специальной тренировки они могут выучить и развить только базовые навыки, такие как хождение, очень ограниченная речь и самостоятельное питание. Чтобы достигнуть возможного для них уровня развития, таким людям требуется очень хорошо структурированная среда, обеспечивающая постоянный надзор, помощь и руководство, а также индивидуальные взаимоотношения с тем, кто заботится о больном (АРА, 1994).

Глубокая умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент интеллекта ниже 20), при которой человеку требуется очень хорошо структурированная окружающая среда, постоянный контроль, помощь и руководство.

Умственная отсталость и социально-экономическое положение. Легкая форма умственной отсталости намного чаще встречается в низших социоэкономических классах. Однако более серьезные виды умственной отсталости, приводящие к большему ухудшению функционирования, распределяются равномернее. (Popper, 1988; Birch et al., 1970.)

В основном причины средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости относятся к области биологии, хотя люди с таким уровнем умственных способностей также очень подвержены влиянию своего семейного и социального окружения (Bruce et al., 1996). Иногда в появление биологически обусловленных расстройств вносят вклад генетические факторы, которые становятся причиной хромосомных или метаболических нарушений. В настоящее время ученые нашли 1000 возможных генетических причин умственной отсталости, хотя пока еще очень немногие из этих причин подвергались тщательному исследованию (Azar, 1995). Другие биологические причины этих видов умственной отсталости - это неблагоприятные условия во время внутриутробного периода, при рождении или в раннем детстве.

Хромосомные аномалии. Наиболее распространенное хромосомное нарушение, приводящее к умственной отсталости, - это синдром Дауна, названный так по имени британского врача Лэнгдона Дауна, впервые описавшего эту болезнь. Менее 1 из 1000 детей рождается с синдромом Дауна, но если матери больше 35 лет, то вероятность такого исхода значительно увеличивается. Сегодня будущих матерей старшего возраста часто просят пройти амниоцентез (исследование амниотической жидкости, окружающей плод) на четвертом месяце беременности, чтобы можно было распознать развивающийся синдром Дауна или другие хромосомные аномалии.

Синдром Дауна - форма умственной отсталости, возникающая из-за аномалий в двадцать первой хромосоме.

У людей с синдромом Дауна обычно маленькая голова, плоское лицо, косящие глаза, высокие скулы, иногда язык может высовываться изо рта. Кроме того, они с трудом выговаривают слова, и их трудно понять (Mahoney et al., 1981). Они часто очень привязаны к членам своей семьи, но в общем демонстрируют тот же диапазон личностных характеристик, что и обычные люди (Carr, 1994).

Причиной развития синдрома Дауна могут быть несколько типов хромосомных аномалий, но наиболее распространенный тип - это утроенная 21 хромосома (трисома 21 хромосомы), когда человек имеет три двадцать первых хромосомы вместо положенных двух (Pueschel & Thunline, 1991). У большинства людей, страдающих синдромом Дауна, коэффициент интеллекта колеблется от 35 до 55. У больных этой болезнью возрастные процессы протекают быстрее, и у многих признаки деменции выявляются но достижении 40 лет (Zigman et al., 1995; Carr, 1994). Ученые полагают, что синдром Дауна может сочетаться с ранней деменцией, потому что гены, ответственные за оба этих явления, расположены близко друг к другу в 21 хромосоме (Tanzi et al., 1989).

Синдром хрупкой Х-хромосомы (fragile X syndrome) - второе распространенное хромосомное нарушение, являющееся причиной умственной отсталости (Zigler & Hodapp, 1991). Для детей, которые рождаются с ослабленной Х-хромосомой (то есть с генетическими аномалиями в Х-хромосоме), обычно характерны умственная отсталость средней или тяжелой степени, нарушения речи и в некоторых случаях поведенческие расстройства (McEvoy, 1992).

Метаболические причины. При метаболических расстройствах нарушаются процессы производства и разложения химических веществ в организме. Метаболические расстройства, влияющие на интеллект и развитие, обычно возникают из-за объединения двух дефектных рецессивных генов, по одному от каждого из родителей. Хотя один такой ген в соединении с нормальным геном не оказывает разрушающего воздействия, если он соединяется с другим дефектным геном, это приводит к появлению существенных нарушений в физиологии ребенка.

Фенилкетонурия (phenylketonuria, PKU) - метаболическое расстройство, которое чаще других приводит к умственной отсталости, она поражает одного из 17 000 детей. Дети, которые рождаются с такой аномалией, при рождении кажутся нормальными, но их организм не способен разлагать аминокислоту фенилаланин (phenilalanine). Количество этого химического вещества постепенно нарастает, и затем оно преобразуется в другие вещества, отравляющие организм, что вызывает тяжелую умственную отсталость и некоторые другие симптомы. Сегодня существуют способы проверки новорожденных на наличие данного расстройства, и если до трехмесячного возраста таких детей перевести на специальную диету, они могут вырасти интеллектуально полноценными людьми.

Фенилкетонурия - метаболическое расстройство, вызванное неспособностью организма разлагать аминокислоту фенилаланин (phenilalanine), в результате чего развивается умственная отсталость и другие симптомы.

Болезнь Тай-Сакса (Тау-Sachs disease) - другое метаболическое расстройство, возникающее из-за объединения двух рецессивных генов. У детей, страдающих этой болезнью, в течение периода, продолжающегося от двух до четырех лет, наблюдается прогрессирующее ухудшение умственных способностей, зрения и моторных функций, и в конце концов они умирают. Каждый тридцатый представитель еврейской общины Восточной Европы несет в себе рецессивный ген, отвечающий за это расстройство, так что одна из каждых 900 еврейских пар подвержена риску рождения ребенка с болезнью Тай-Сакса.

Болезнь Тай-Сакса - метаболическое расстройство, которое приводит к прогрессирующему ухудшению интеллектуальных способностей, зрения, моторных функций и в конце концов к смерти.

Неблагоприятные условия во время беременности и родов. Вредные физические воздействия, которым подвергается женщина во время вынашивания плода, также могут отрицательно сказаться на способности ее будущего ребенка вести нормальную жизнь (Neisser et al., 1996; Menke et al., 1991). Например, когда в диете беременной женщины слишком мало йода, у ребенка может развиться кретинизм, заболевание, которое характеризуется аномалиями щитовидной железы, медленным развитием, умственной отсталостью и внешним видом, напоминающим карлика. Это расстройство сегодня встречается редко, поскольку большинство видов соли, которые употребляются в настоящее время, содержат йод. Кроме того, если у новорожденного обнаруживается это расстройство, ему можно быстро ввести вытяжку щитовидной железы и тем самым восстановить нормальное развитие.

Кретинизм - расстройство, включающее умственную отсталость и физические аномалии, появляющееся в результате низкого содержания йода в диете матери во время беременности.

Другие физиологически вредные воздействия во время беременности также могут вызвать умственную отсталость у будущего ребенка. Дети, матери которых во время беременности употребляют много алкоголя, могут появиться на свет с признаками фетального (эмбрионального) алкогольного синдрома (fetal alcohol syndrome), группой серьезных расстройств, включающей в себя пониженные интеллектуальные способности (см. главу 10) (Phelps & Crabowski, 1993). На самом деле в целом безопасный уровень потребления алкоголя во время беременности в настоящее время не установлен. Кроме этой причины, некоторые инфекционные заболевания матери во время беременности, например краснуха или сифилис, могут вызвать нарушения в развитии ребенка, в том числе умственную отсталость.

Фетальный алкогольный синдром - группа серьезных физиологических расстройств у ребенка, включающих низкие интеллектуальные способности, маленький вес при рождении и отклонения в строении рук и лица, появляющихся из-за чрезмерного употребления алкоголя матерью во время беременности.

Неблагоприятные условия во время родов также могут привести к умственной отсталости. Например, длительное отсутствие поступления кислорода - аноксия (anoxia) во время или сразу после рождения может вызвать повреждение головного мозга и, как результат, умственную отсталость ребенка (Erickson, 1992). Также опасность существует в случае рождения недоношенного ребенка. Хотя преждевременное появление ребенка на свет не обязательно всегда приводит к длительным расстройствам здоровья, ученые обнаружили, что если вес ребенка при рождении меньше 1,8 кг, то иногда это может стать причиной его умственной отсталости (Neisser et al., 1996).

Причины, связанные с условиями раннего детства. Также и после рождения, особенно в возрасте до 6 лет, определенные травмы и несчастные случаи могут отрицательно воздействовать на интеллектуальные способности и в некоторых случаях становиться причиной умственной отсталости. Особую опасность представляют отравления, серьезные травмы головы, вызванные несчастным случаем или жестоким обращением, чрезмерное облучение рентгеновскими лучами и чрезмерное употребление определенных препаратов. Например, сильное отравление свинцом, когда ребенок съедает краску на свинцовой основе или вдыхает слишком большое количество автомобильных выхлопов, может вызвать умственную отсталость (Berney, 1993). Чрезмерные дозы радиации, отравление ртутью, нитритами или пестицидами могут привести к такому же результату. Кроме того, определенные инфекционные заболевания, такие как менингит и энцефалит, если их вовремя не идентифицировать и не провести необходимое лечение, иногда дают осложнение в виде умственной отсталости (Scola, 1991).

Реабилитация людей с умственной отсталостью

Качество жизни, доступное людям с умственной отсталостью, зависит от того, где они живут, с кем они живут, насколько они образованны и какие возможности роста существуют для них дома и в их социальной среде. Поэтому реабилитационные программы для таких людей уделяют особое внимание социокультурным моментам: созданию комфортабельной и стимулирующей среды, обеспечению социальных и экономических возможностей и организации соответствующих учебных заведений. Когда эти требования удовлетворяются, психологическая или биологическая терапия также в некоторых случаях может принести пользу.

Где лучше жить умственно отсталым людям? Вплоть до последних десятилетий родители умственно отсталых детей старались как можно скорее отправить их в специализированные общественные учреждения - государственные школы-интернаты. Эти переполненные учреждения предоставляли лишь самый необходимый и примитивный уход, больные жили в изоляции от общества, обслуживающий персонал обращался с ними равнодушно, а иногда и жестоко. В 60-е-70-е годы XX века общество начало проявлять большее внимание к условиям содержания таких больных, и в ходе более широкого движения деинституционализации (см. главу 12) много умственно отсталых людей было выпущено из интернатов (Beyer, 1991). Множество людей встали перед необходимостью изменять свою жизнь и учиться жить в обществе без малейшего адекватного руководства. Как и деинституционализированных больных шизофренией, их буквально вышвырнули в общество, многие из них не смогли приспособиться и их пришлось опять помещать в специализированные учреждения.

Государственные школы-интернаты - специальные учреждения для содержания умственно отсталых людей, финансируемые государством.

Реформы последних десятилетий привели в США к созданию небольших интернатов, где людей учат самостоятельности, персонал посвящает больше времени заботе о пациентах, больным предоставляют необходимые медицинские услуги и дают образование. Многие из таких интернатов, а также и другие общественные учреждения для умственно отсталых людей следуют принципу нормализации, впервые провозглашенному в Дании и Швеции. Они создают людям, в них проживающим, условия, подобные тем, что существуют в обществе за стенами учреждения, включая гибкий распорядок дня, нормальную развивающую среду, самоопределение, сексуальные и социальные возможности и экономическую свободу (Baldwin, 1985). Растет количество групповых домов, маленьких филиалов больших интернатов и независимых маленьких учреждений, каждое из которых применяет принцип нормализации, обучая людей, страдающих умственной отсталостью, жить в обществе.

Нормализация - принцип, состоящий в том, что интернаты и общественные учреждения для умственно отсталых людей должны предоставлять им жизненные условия и возможности, подобные тем, что существуют для нормальных людей в обществе.

Сегодня подавляющее большинство умственно отсталых людей живут дома, а не в специализированных учреждениях (Erickson, 1992). Однако когда они становятся взрослыми, а их родители стареют, семья уже не может обеспечить в домашних условиях необходимый надзор за такими больными (Krauss et al., 1992), и государственные учреждения становятся более подходящим местом жительства для некоторых из них. Большинство взрослых людей, страдающих умственной отсталостью, включая тех, чья отсталость классифицируется как легкая, сегодня живут или со своими семьями, или в общественных домах, где их жизнь организована подобно жизни нормальных людей в своем доме (Blacher & Baker, 1994, 1992; Jacobson & Schwartz, 1991).

Образовательные программы. Так как раннее вмешательство с целью реабилитации выглядит очень многообещающим подходом, образовательные программы для людей с умственной отсталостью могут начинать работу с ними в самом раннем детстве. Характер образования зависит от степени умственной отсталости человека (Cipani, 1991). Специалисты в области образования ведут горячие споры о том, какой способ обучения умственно отсталых детей в школе наиболее эффективен: специализированные классы или обучение в общем потоке. Специализированное образование состоит в том, что дети с умственной отсталостью группируются вместе и обучаются по отдельной, специально для них разработанной программе. При обучении в общем потоке (mainstreaming) они ходят в обычную школу вместе с нормальными детьми. Ни один из этих подходов не представляется наилучшим во всех ситуациях (Gottlieb et al., 1991; Gottlieb, 1981). Для некоторых детей и при изучении некоторых предметов более подходящим является обучение в общем потоке, в других случаях специальная программа будет лучшим вариантом.

Специализированное образование - подход к обучению детей с умственной отсталостью, при котором такие дети группируются вместе и обучаются по отдельной, специально для них разработанной программе.

Обучение в общем потоке - подход к обучению детей с умственной отсталостью, при котором такие дети посещают обыкновенную школу вместе с нормальными детьми.

При обучении лиц, страдающих умственной отсталостью, навыкам самообслуживания, общения, социальным и академическим навыкам преподаватели часто используют принципы оперантного обусловливания (Erickson, 1992). Они разбивают задачу на несколько простых шагов и организуют положительное подкрепление по мере выполнения обучающимся каждого из этих маленьких шагов. Кроме того, во многих интернатах, школах и семьях, где живут умственно отсталые люди, запускаются программы жетонной экономики (token economy programs), специальные программы оперантного обусловливания, которые применяются также в учреждениях для людей, больных шизофренией.

Терапия. Как и все другие люди, те, кто страдает умственной отсталостью, могут испытывать эмоциональные и поведенческие трудности (Pearson et al., 1996). Возможно, около 10% из них имеют еще какое-нибудь психическое расстройство (Grizenko et al., 1991). Кроме того, некоторые страдают от низкого самоуважения, трудностей в отношениях с другими людьми и неумения приспособиться к жизни в обществе (Lubetsky, 1986; Reiss, 1985). Эти проблемы можно частично разрешить с помощью групповой и индивидуальной терапии (Hurley & Hurley, 1986; Ginsberg, 1984). В дополнение к этому большое число людей, страдающих умственной отсталостью, получают психотропные препараты (Aman & Singh, 1991). Многие клиницисты, однако, высказывают предположение, что часто эти препараты используются только для того, чтобы больными было легче управлять (Erickson, 1992).

Возможности в сфере личного, социального и профессионального роста. Чтобы идти вперед, человеку нужно чувствовать себя компетентным и способным что-то делать, и люди с умственной отсталостью часто также могут достичь такого самоощущения, если общество дает им возможность расти и делать собственный выбор (Wehmeyer, 1992). Дания и Швеция, зачинатели движения нормализации, проложили путь также и в этом направлении, организовав у себя сеть молодежных клубов, которые побуждают людей с умственной отсталостью не бояться риска и пробовать действовать независимо (Perske, 1972).

Социальные взаимодействия, сексуальные отношения и брак часто представляют собой серьезные проблемы для людей, страдающих умственной отсталостью, и их семей. "Национальная ассоциация умственно отсталых граждан" предлагает им свою помощь в этих вопросах, а некоторые клиницисты разрабатывают программы, обучающие свиданиям (dating skills programs) (Valenti-Hein et al., 1994). При условии правильного обучения и практической тренировки такие люди обычно вполне способны научиться пользоваться средствами контрацепции, планировать семью и во многих случаях даже нормально растить детей (Bakken et al., 1993; Dowdney & Skuse, 1993).

Некоторые штаты ограничивают право вступления в брак для умственно отсталых людей (Levesque, 1996). Однако на практике эти законы редко применяются, и от четверти до половины лиц, страдающих умственной отсталостью, в конце концов вступают в брак (Grinspoon et al., 1986). Вопреки распространенному заблуждению, эти браки могут быть очень успешными. Кроме этого, хотя некоторые из тех, кто страдает умственной отсталостью, могут оказаться неспособными воспитывать детей, другие вполне способны к этому, самостоятельно или с помощью специалистов и общественных учреждений (Levesque, 1996; Bakken et al., 1993).

И, наконец, взрослым людям, страдающим умственной отсталостью любой степени, необходимы психологические и материальные вознаграждения, которые приносит работа (AAMR, 1992). Многие из них работают в лечебно-трудовых мастерских, на контролируемых производственных площадках, где человек может в подходящем для него темпе усваивать профессиональные навыки того уровня, какой ему доступен. После обучения в таких мастерских многие из тех людей, чья умственная отсталость относится к категории легкой или средней, переходят на обычную работу.

Лечебно-трудовые мастерские - контролируемые производственные площадки, где человек может в подходящем для него темпе усваивать профессиональные навыки того уровня, какой ему доступен.

Несомненно, качество обучающих программ для людей, страдающих умственной отсталостью, за последние тридцать лет существенно повысилось. Тем не менее большинство из этих людей не получают в достаточной степени соответствующего их способностям образования и профессиональной подготовки.

Необходимы дополнительные программы, чтобы те, кто родился с умственной отсталостью, могли полностью реализовать свой потенциал и как работники, и как человеческие существа.

Крупным планом

Чтение, письмо и арифметика

Более 20% детей, и среди них мальчиков больше, чем девочек, развиваются медленнее обычного и испытывают трудности в таких областях, как учеба, общение и координация движений (АРА, 1994). Эти проблемы могут оказывать негативное влияние на их школьные успехи, повседневную жизнь и в некоторых случаях на их социальные взаимодействия (Geisthardt & Munsch, 1996). Подобные трудности нередко наблюдаются также у ближайших биологических родственников таких детей. Эти дети - не умственно отсталые и, по существу, часто интеллектуально очень развиты. Тем не менее, согласно классификации DSM-IV, они могут страдать психологическими расстройствами определенного типа.

Одна из групп таких проблем развития обозначена в DSM-IV как расстройства навыков обучения (в МКБ-10 - расстройства школьных навыков) (АРА, 1994). В этом случае навыки счета, правописания или чтения у детей оказываются намного хуже, чем предполагает их общий интеллектуальный уровень, что приводит к академическим и личным неудачам. У детей, страдающих расстройством математических навыков, сильно снижены математические способности. Расстройство письма проявляется в грубых и повторяющихся ошибках в разделении слов на слоги (спеллинговании), грамматике, пунктуации и разделении текста на абзацы. Детям с расстройством чтения, также известным, как дислексия, очень трудно при чтении узнавать слова и понимать то, что они читают. Они могут при чтении пропускать или искажать слова или заменять их другими и, как правило, читают медленно и с запинками.

Другая группа проблем, связанных с развитием, - это расстройства коммуникативных навыков (АРА, 1994). Дети с фонологическим расстройством (phonological disorder) не могут научиться правильно произносить звуки в том возрасте, когда другим детям это обычно удается, и их речь часто похожа на лепет младенца. Те, кто страдает экспрессивным расстройством речи, испытывают затруднения при выражении своих мыслей и чувств средствами языка. Они с трудом запоминают новые слова, регулярно укорачивают предложения или очень медленно развивают языковые навыки. Дети со смешанным рецептивно-экспрессивным расстройством речи (mixed receptive / expressive language disorder) испытывают трудности как при понимании речи других, так и при использовании речи для выражения собственных мыслей и чувств. Те, кто страдает от заикания, проявляют нарушения нормальной плавности и синхронности речи. Они могут повторять, затягивать звуки, вставлять лишние звуки, делать паузы внутри слов или произносят слова с большим физическим напряжением.

И, наконец, у детей с расстройствами координации движений (developmental coordination disorder) координация моторной деятельности намного ниже, чем у других детей того же возраста (АРА, 1994). Юные жертвы этого расстройства выглядят неуклюжими и очень медленно усваивают такие навыки, как завязывание шнурков, застегивание пуговиц на рубашках или молний на брюках. Дети более старшего возраста, страдающие этим расстройством, могут испытывать большие затруднения при собирании головоломок, построении моделей, игре в мяч, письме или печатании на клавиатуре.

Работы, посвященные данной теме, связывают перечисленные здесь разнообразные расстройства с генетическими дефектами, родовыми травмами, отравлением свинцом, неправильным питанием, сенсорными или перцептивными нарушениями и плохим обучением (Erickson, 1997; Gelfand et al., 1982). Однако каждая из этих гипотез недостаточно поддержана специальными исследованиями, и точные причины таких расстройств развития пока неизвестны. Некоторые из этих расстройств поддаются лечению специальными методами (Merzenich et al., 1996). Например, специальные методы обучения чтению (reading therapy) хорошо помогают при легкой форме расстройства чтения, а занятия с логопедом способны почти полностью устранить дефекты речи в большинстве случаев фонологических расстройств (Merzenich et al., 1996). Более того, некоторые расстройства иногда исчезают до достижения зрелого возраста без всякого терапевтического вмешательства.

Причисление проблем с обучением, коммуникацией и координацией к психологическим расстройствам очень спорно. Многие клиницисты рассматривают их как чисто образовательные и социальные проблемы, которые нужно адресовать школе и семье. Однако составители справочника DSM-IV приводят довод, что нарушение нормальных функций, вызываемое данными расстройствами, и их частая связь с другими психологическими проблемами оправдывают включение их в специальную клиническую классификацию (Mishna, 1996). Особенного внимания заслуживают работы, которые обнаруживают существование повышенного риска депрессии и даже самоубийств среди подростков, испытывающих определенные проблемы этого типа, в особенности среди страдающих расстройствами навыков обучения (Huntington & Bender, 1993).

Резюме

Аутизм и умственная отсталость - это расстройства, которые начинают проявляться в раннем детстве и продолжаются, как правило, всю жизнь.

Аутизм. Люди, страдающие аутизмом, очень слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, склонны к чрезвычайно ригидному поведению и повторяющимся действиям. Они могут демонстрировать, например, настойчивые требования единообразия (perseveration of sameness), исключительную привязанность к каким-нибудь предметам, самостимулирующее поведение и самоповреждающие действия. Ведущие подходы к объяснению этого расстройства указывают на когнитивные нарушения, такие как неспособность выработать теорию разума, и биологические аномалии, такие как аномальное развитие мозжечка. Терапия в случаях аутизма направлена на то, чтобы помочь таким людям адаптироваться к их окружающей среде. Хотя никакой терапевтический подход не способен полностью изменить аутистическую схему, некоторые из них, а именно бихевиоральная терапия, тренировка навыков коммуникации, обучение родителей и интеграция в общество, показали себя очень действенными методами реабилитации.

Умственная отсталость. Люди, страдающие умственной отсталостью, по своим интеллектуальным и адаптивным способностям находятся много ниже среднего уровня. Легкую умственную отсталость, наиболее распространенный тип умственной отсталости, связывают в основном с психологическими и социокультурными факторами, такими как малостимулирующие, не отвечающие требованиям развития отношения между детьми и родителями и недостаток обучения в раннем детстве. Причинами средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости являются, в первую очередь, биологические факторы, хотя люди с таким уровнем умственных способностей также очень подвержены влиянию своего семейного и социального окружения. Основные биологические причины умственной отсталости - хромосомные аномалии, метаболические расстройства, определенные проблемы во время внутриутробной жизни, неблагоприятные условия при родах, а также определенные болезни и травмы в раннем детстве.

Сегодня реабилитационные программы для людей с умственной отсталостью стараются обеспечить комфортабельную и стимулирующую среду для проживания таких людей либо у них дома, в кругу их собственной семьи, либо в небольших специализированных интернатах и групповых домах, следующих принципам нормализации. Важными аспектами реабилитации являются также соответствующее уровню их способностей образование, помощь в разрешении психологических проблем и программы, организующие подготовку в таких областях человеческой жизни, как социальные взаимодействия, сексуальные отношения, брак, воспитание детей и профессиональные занятия.

Расстройства пожилого возраста.

Пожилой возраст, так же как и детство, несет с собой свои уникальные требования, огорчения и биологические изменения. Таким образом, вместе с наступающей или приближающейся старостью появляются и некоторые свойственные ей психологические расстройства. Пожилым в нашем обществе, по определению, считается возраст после 65 лет. В Соединенных Штатах более 33 миллионов людей старше 65 лет, их доля сегодня достигает 13% от всего населения, и их число, по сравнению с 1900 годом, увеличилось в И раз (Hobbs, 1997) (рис. 15.5). Количество пожилых женщин относится к количеству пожилых мужчин, как три к двум.

Старея, люди встречаются со множеством физиологических, психологических и социокультурных перемен. Они становятся более подверженными болезням и травмам и часто испытывают стресс вследствие утраты - потери супруга, друзей, взрослых детей, необходимости отказаться от прежних видов деятельности и прежних ролей. Многие также утрачивают ощущение цели в жизни после того, как им приходится уйти на пенсию. Даже с любимыми домашними животными и вещами им иногда приходится расставаться (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Стрессы, которые испытывают пожилые люди, не обязательно приводят к психологическим проблемам (Schultz & Heckhausen, 1996). На самом деле некоторые пожилые люди используют такие ситуации для того, чтобы больше узнавать о самих себе и расти. Однако у других стрессы, свойственные пожилому возрасту, выливаются в психологические расстройства (Banerjee & Macdonald, 1996). Исследования показывают, что 50% пожилых людей нуждаются в психологической помощи (MacDonald & Schnur, 1987), и при этом менее 20% сегодня действительно получают такую помощь. В настоящее время менее 4% всех клинических врачей работают преимущественно с пожилыми пациентами (Sleek, 1996).

Психологические проблемы пожилых людей можно разделить на две группы. Одна группа включает расстройства, которые могут наблюдаться в любом возрасте, но часто бывают тесно связаны с процессами старения в том случае, когда появляются у пожилых людей. Сюда входят расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. К другой группе относятся расстройства, которые особенно широко распространены именно среди пожилых людей, такие как делирий и деменция.

Расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

Депрессия - наиболее распространенная психологическая проблема людей старшего возраста. Как и в случае с Роуз Эшби, женщиной, рассказ о которой открыл эту главу, депрессия особенно часто поражает пожилых людей, недавно переживших какую-либо травму, например потерю супруга или серьезную физическую болезнь. Общее число страдающих от депрессии пожилых людей достигает 20% (Koenig & Blazer, 1992; Blazer, 1990). Выше всего эта доля среди пожилых женщин (Fernandez et al., 1995).

В некоторых специальных исследованиях высказывается предположение, что депрессия у пожилых людей повышает их шансы заполучить серьезные проблемы в области физического здоровья. Например, у страдающих от депрессии пожилых людей с повышенным кровяным давлением инсульт случается приблизительно в три раза чаще, чем у пожилых людей с той же физиологической проблемой, но не страдающих от депрессии (Simonsick et al., 1995). Согласно другим данным, пожилые люди, испытывающие депрессию, медленнее оправляются после инфаркта, у них хуже срастаются кости после перелома бедра, они дольше выздоравливают от пневмонии и других заболеваний (Goleman, 1995).

Как и более молодым взрослым, пожилым людям, страдающим от депрессии, может помочь когнитивная терапия или антидепрессанты, или комбинация этих двух подходов (Zisook & Downs, 1998; Reynolds et al., 1997). От 50 до 65% страдающих депрессией пожилых пациентов после такой терапии испытывают улучшение. Кроме того, успешно применяется метод групповой терапии (Finkel, 1991).

Тревожные расстройства также часто встречаются у пожилых людей. Обзоры показывают, что особенно распространено в этой группе населения генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder), от которого страдают около 7% престарелых членов общества (Flint, 1994). Однако на самом деле число пожилых людей, страдающих тревожными расстройствами, может быть больше, чем указывает статистика (Schneider, 1996; Sleek, 1996). Как сам человек, так и его врач могут принимать физиологические симптомы тревоги, такие как сильное сердцебиение и потливость, за признаки физического заболевания.

<"Сколько добродушия и юмора требуется для выполнения этой отвратительной работы - старения". - Зигмунд Фрейд, 1935>

Для лечения тревожных расстройств у пожилых людей часто используются некоторые формы психотерапии (McCarthy et al, 1991). Многие также принимают медикаменты, снижающие чувство тревоги, особенно бензодиазепины (benzodiazepines), хотя тем, кто страдает обсессивно-компульсивными расстройствами, все чаще, как и более молодым пациентам, прописывают повышающие уровень серотонина антидепрессанты, такие как флуоксетин (fluoxetine) (Prozac) (Jenike, 1991).

Злоупотребление алкоголем, а также другие формы злоупотребления психоактивными веществами - еще одна проблема многих людей преклонного возраста, хотя в настоящее время данное расстройство у людей старше 60 лет наблюдается реже (Graham et al., 1996). Тем не менее в каждом взятом году от 3 до 5% пожилых людей, преимущественно мужчин, страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Helzer et al., 1991; Maddox, 1988). Ученые часто отделяют заядлых любителей выпить пожилого возраста, которые испытывали значительные проблемы, связанные с алкоголем, в течение многих лет, возможно, с возраста тридцати или сорока лет, от тех, кто начал много пить только после пятидесяти или шестидесяти лет. Последние, как правило, начинают злоупотреблять алкоголем в качестве реакции на негативные события и обстоятельства, сопровождающие старение, такие как смерть супруга или уход на пенсию. Пожилых людей, злоупотребляющих алкоголем и зависимых от алкоголя, лечат в основном так же, как и более молодых взрослых людей (см. главу 10), используя такие методы, как детоксикация (detoxication), антабус (antabuse), помощь организации Анонимных Алкоголиков (АА) и когнитивно-поведенческая терапия.

Самая распространенная среди пожилых людей проблема, связанная с химическими веществами, - это неправильное применение прописанных врачом лекарств (Graham et al., 1996). Чаще всего это происходит неумышленно. Пожилым людям выписывают в два раза больше рецептов, чем более молодым взрослым, а четвертая часть пожилых людей принимают по три или более видов лекарств ежедневно (Lipton, 1988). Таким образом, для них существует более высокий риск ошибиться или перепутать лекарства (Salzman et al., 1995). Сегодня врачи и фармацевты стараются упростить лекарственную схему для пожилых пациентов и тщательнее разъяснять пожилым людям, как правильно принимать лекарства, давая четкие указания и рассказывая, как следить за возможным появлением нежелательных эффектов (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Крупным планом

Долгожители

Клиницисты полагают, что старение не всегда неизбежно должно сопровождаться психологическими проблемами. Также не очевидно, что оно всегда должно сопровождаться физическими болезнями. Когда ученые недавно исследовали людей старше 95 лет - тех, кого часто называют "долгожителями", - они были очень удивлены, обнаружив, что эти люди, в среднем, более здоровы, более подвижны и обладают более ясным мышлением, чем люди в возрасте от восьмидесяти до девяноста лет (Perls, 1995). Многие из таких стариков до сих пор работают, сексуально активны и способны получать удовольствие от развлечений в компании и от искусства.

Некоторые ученые полагают, что люди, которые живут так долго, несут в себе особенные гены "долгой жизни", делающие их устойчивыми по отношению к смертельным и калечащим человека болезням (Perls, 1995). Сами старики часто указывают па позитивное умонастроение и привычки, способствующие долгой жизни, - здоровое питание, регулярные физические упражнения, отказ от курения.

Делирий и деменция.

Делирий (delirium) - это грубое нарушение (помрачение) сознания. Когда осознание человеком окружающего мира делается менее ясным, человеку становится труднее концентрироваться, фокусировать свое внимание и удерживать четкое направление мыслей (АРА, 1994). Человек может думать, что сейчас утро, когда на самом деле на дворе глубокая ночь, или считать, что он дома, находясь в больничной палате. Делирий, как правило, развивается в течение короткого периода времени, обычно нескольких часов или дней. В результате могут возникнуть неправильные интерпретации окружающих явлений, иллюзии и иногда галлюцинации.

Делирий - быстро развивающееся состояние нарушения (помрачения) сознания, при котором человеку становится очень трудно концентрироваться, фокусировать внимание и удерживать четкое направление мыслей.

Такое состояние спутанности сознания может постигнуть человека в любом возрасте, в том числе и в детстве, но наиболее часто оно бывает у пожилых людей. Оно наблюдается приблизительно у 10% пожилых пациентов, поступающих в больницы с жалобами общемедицинского характера (АРА, 1994). Еще у 10-15% делирий развивается во время пребывания в больнице.

Причинами делирия могут стать лихорадка, плохое питание, травмы головы, определенные заболевания головного мозга или стресс (в том числе связанный с хирургической операцией). Также это может быть интоксикация, вызванная употреблением определенных химических веществ, таких как лекарства, выдаваемые по рецептам. Отчасти потому, что люди старшего возраста испытывают очень много подобных проблем, они демонстрируют большую склонность к делириям, чем более молодые люди. Если делирий своевременно и правильно распознается медиками, состояние пациента можно скорректировать довольно быстро. Затем врачи могут заняться лечением лежащего в основе такого состояния инфекционного заболевания или назначить больному другие лекарства. Однако точный диагноз ставится далеко не всегда. В ходе исследования, проводившегося в отделении одной из больниц, выяснилось, что врачи распознавали только один из пятнадцати следующих друг за другом случаев делирия (Cameron et al., 1987). Неправильный диагноз в таких ситуациях может способствовать высокой смертности среди пожилых людей, испытывающих делирий (Rabins & Folstein, 1982).

Как мы уже говорили, деменция (dementia) представляет собой синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и еще, по крайней мере, одной когнитивной функции, например, абстрактного мышления или речи (см. главу 13). У всех людей, по мере того как они стареют, когнитивные способности несколько снижаются, но лишь у немногих развивается деменция. Люди с таким синдромом могут также демонстрировать существенные изменения личности и поведения, и их симптомы могут очень быстро прогрессировать. Некоторые из них, кроме того, реагируют на проявления такого расстройства тревогой, беспокойным возбуждением и депрессией (Krishnan et al., 1996; Mintzer & Brawman-Mintzer, 1996). Склонность к деменции усиливается с возрастом. Среди людей 65 лет такое расстройство испытывают приблизительно 1 или 2%, по сравнению с 15% среди тех, кому больше восьмидесяти (DeLeon et al., 1996; Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Деменцию иногда путают с делирием, и на деле оба расстройства могут проявляться одновременно.

Деменция - синдром, характеризующийся серьезными нарушениями памяти и по крайней мере еще одной когнитивной функции.

Как и в случае делирия, деменция иногда возникает по причинам, которые допускают восстановление нормального функционирования. Например, некоторые больные испытывают этот синдром из-за неправильного питания, которое можно скорректировать. Также улучшение зрения или слуха может иногда способствовать улучшению когнитивных функций человека (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Однако, как мы уже видели, в большинстве случаев деменция связана с неврологическими нарушениями, такими как болезнь Альцгеймера или инсульт, последствия которых, при современном развитии медицины, исправить трудно или вообще невозможно.

Ключевые факторы, влияющие на психическое здоровье пожилых людей.

С увеличением внимания исследователей и практиков к пожилым людям три вопроса начинают вызывать все большую озабоченность клинических специалистов: дискриминация в области охраны психического здоровья среди этой группы населения, недостатки в организации долговременного ухода за пожилыми людьми и необходимость мероприятий по поддержанию здоровья следующего поколения, которому старение еще только предстоит (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Как мы уже видели, дискриминация по этнической принадлежности долгое время была проблемой для Соединенных Штатов (см. главу 2), и в результате такой дискриминации страдали многие люди, в особенности пожилые (Cavanaugh, 1990). Быть одновременно старым и членом меньшинства означало испытывать нечто вроде "двойного наказания", как расценивали это многие наблюдатели. Трудности, выпадающие на долю пожилых женщин, принадлежащих к меньшинствам, иногда определяли как "тройное наказание", поскольку пожилые женщины намного чаще, чем мужчины, живут одиноко, переносят смерть супруга и страдают от бедности (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995). Врачи, которые занимаются диагностированием и лечением психологических проблем пожилых людей, обязательно должны принимать во внимание этническую принадлежность своих престарелых пациентов (Bazargan, 1996) (рис. 15.6).

Некоторые пожилые люди из этнических меньшинств испытывают языковые трудности, которые становятся барьером, мешающим им воспользоваться необходимой медицинской и психологической помощью. Другие могут придерживаться специфических культурных убеждений, не позволяющих им искать такой помощи. Например, так как многие члены меньшинств не доверяют истеблишменту, состоящему из представителей большинства, они могут полагаться исключительно на советы своих родственников и друзей. Кроме того, они могут просто не знать о существовании таких медицинских и психологических служб, которые учитывали бы их культуру и их конкретны нужды (Ralston, 1991; Jackson, 1988).

Многим людям преклонного возраста требуется долговременный уход. Этот термин может относиться как к услугам, предоставляемым пожилым людям на дому или в специальном жилом комплексе для нуждающихся в частичном уходе стариков, так и к специальным интернатам, где квалифицированный медицинский и обслуживающий персонал осуществляет практически круглосуточную заботу о тяжело больных людях. Качество ухода, предлагаемого в таких заведениях, варьируется в очень широком диапазоне.

Долговременный уход - длительная медицинская и личная помощь, предоставляемая пожилым людям, а также и другим лицам, чья способность заботиться о себе в силу каких-либо причин ограничена. Интенсивность ухода может колебаться от частичной помощи на дому до полного круглосуточного обслуживания в специальных интернатах.

В Соединенных Штатах только 5% пожилых людей проживают в специальных интернатах, но большинство престарелых граждан живут в страхе, что их "заберут в больницу" (Hobbs, 1997; NIA, 1996). Их страшит необходимость двигаться с места, потеря независимости и жизнь в больничной среде. Многие из стариков знают кого-нибудь, кто умер вскоре после того, как был помещен в специальное учреждение, осуществляющее долговременный уход, и это еще больше повышает их опасения относительно жизни в таких местах (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Многие также беспокоятся из-за стоимости долговременного ухода. Сегодня люди стараются держать пожилых членов своих семей дома как можно дольше, и поэтому большинство пожилых людей поступает в интернаты только на последней стадии болезни и когда они уже почти совсем не способны заботиться о себе. Круглосуточный уход достаточно дорог, и цена мест в интернатах, предоставляющих такой уход, продолжает повышаться. Доступные сегодня виды медицинской страховки не могут даже частично покрыть расходы на длительное или постоянное содержание в интернате с круглосуточным уходом (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Подобные проблемы способны нанести значительный вред психическому здоровью пожилых людей и вполне могут вылиться в депрессию, тревогу и семейные конфликты (Banerjee & Macdonald, 1996).

И, наконец, клиницисты утверждают, что сегодняшнее поколение молодых людей должно исповедовать принцип поддержания здоровья (health maintenance) или правильного образа жизни (wellness), предвидя свою будущую старость. Другими словами, молодые люди должны вести себя так, чтобы способствовать сохранению своего физического и психического здоровья: воздерживаться от курения, сбалансированно питаться и употреблять полезные для здоровья продукты, регулярно заниматься физическими упражнениями, пользоваться услугами программ психологического образования, помощи в стрессовых ситуациях и прочих программ, ориентированных на поддержание психического здоровья. Все больше сторонников находит мнение, что пожилые люди смогут легче адаптироваться к переменам и негативным событиям, сопровождающим старение, если они будут обладать достаточно крепким физическим и психическим здоровьем (Gallagher-Thompson & Thompson, 1995).

Поддержание здоровья - принцип, состоящий в том, что молодые люди должны вести себя так, чтобы способствовать сохранению своего физического и психического здоровья, стараясь лучше подготовиться к своей будущей старости. Также называется принципом здорового образа жизни.

Резюме

Проблемы пожилых людей часто бывают связаны с утратой, а также с другими стрессами и переменами, сопровождающими старение. Психологическая помощь в той или иной степени требуется 50% пожилых людей, и при этом менее 20% действительно ее получают.

Депрессия - самая распространенная проблема людей преклонного возраста. Для лечения пожилых людей, страдающих этим расстройством, часто используется когнитивная терапия, антидепрессанты или сочетание обоих этих подходов. Пожилые люди также могут испытывать генерализованное тревожное расстройство (generalized anxiety disorder) или другие тревожные расстройства. Если эти расстройства правильно диагностируются, их обычно лечат с помощью методов психотерапии или лекарственных препаратов. Кроме того, в каждом взятом году от 3 до 5% пожилых людей испытывают проблемы, связанные с алкоголем, и еще многие страдают из-за неправильного применения выписанных врачами лекарств.

Старые люди более, чем люди из других возрастных групп, склонны впадать в состояние делирия - нарушения сознания, - когда человеку становится трудно концентрироваться, фокусировать внимание и удерживать четкое направление мыслей. Деменция, синдром, при котором отмечаются расстройства памяти и другие когнитивные нарушения, также наблюдается у пожилых людей чаще, чем в других возрастных группах.

С увеличением внимания исследователей и практиков к проблемам пожилых людей клинические специалисты проявляют растущую озабоченность по отношению к трем вопросам: дискриминации из-за этнической принадлежности, недостаткам в организации долговременного ухода и необходимости поддержания здоровья для молодых людей.

Подводя итоги.

В начале XX века специалисты, занимающиеся психическим здоровьем, практически игнорировали детей и пожилых людей. Сегодня проблемы этих групп населения наконец-то привлекли внимание ученых и врачей. Хотя для объяснения их проблем широко привлекаются основные психологические модели, социокультурная точка зрения - в особенности семейная терапия - также начинает играть здесь важную роль.

<"Я готов к встрече с моим Создателем. Подготовился ли мой Создатель так же хорошо к великой чести встретить меня - это дело другое". - Уинстон Черчилль, в свой 75-й день рождения>

Поскольку как дети, так и пожилые люди, ограниченно способны осуществлять контроль над собственной жизнью, они в очень большой степени подвержены влиянию отношений и реакций членов своих семей. В свою очередь клинические специалисты, стараясь разрешить проблемы юных и престарелых людей, должны работать с этими отношениями и реакциями. Поэтому терапия при расстройствах поведения, расстройстве, связанном с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетическом расстройстве), умственной отсталости и других детских расстройствах, как правило, не оказывает должного воздействия, если клиницисты не занимаются одновременно образованием и решением психологических проблем всей семьи. Точно так же врачи, которые лечат пожилых пациентов, страдающих деменцией, добиваются наибольшего успеха тогда, когда принимают во внимание заботы и нужды членов семьи, ухаживающих за больным.

В то же время клиницистам, которые работают с детьми, подростками и пожилыми людьми, приходится снова вспомнить о том, что узкое фокусирование внимания на одной модели часто приводит к ошибкам и трудностям. Многие годы аутизм объясняли исключительно семейными факторами, что подталкивало на неверный путь как теоретиков, так и практикующих врачей и увеличивало боль родителей, и так уже измученных аномальностью своего ребенка. В прошлом преобладание социокультурной модели часто вело к тому, что врачи игнорировали тревожные и депрессивные расстройства пожилых людей. Клиницисты ошибочно полагали, что такие явления в старости неизбежны, учитывая большое количество утрат, которые приходится переживать пожилым людям.

Увеличивающееся внимание врачей к специфическим проблемам юных и пожилых членов общества способствует также повышению внимания к человеческим и юридическим правам этих людей. Все чаще клиницисты обращаются в правительственные инстанции с призывом защитить права этих групп, часто не имеющих возможности отстаивать свои права самостоятельно. Они надеются, что с помощью таких действий им удастся разжечь борьбу с жестоким и пренебрежительным отношением к детям и сексуальным злоупотреблением детьми, уменьшить количество случаев употребления алкоголя и плохого питания женщин во время беременности и сделать более легким решение проблем, связанных со здоровьем и материальным состоянием пожилых людей.

По мере того как неправильное обращение с детьми начинает привлекать большее внимание и растет количество пожилых людей нужды тех, кто принадлежит к этим группам, становятся более заметными. Поэтому теоретическое исследование и развитие методов лечения их психологических проблем, скорее всего, будет продолжаться очень быстрыми темпами. Сегодня, когда клиницисты и государственные деятели "открыли" существование этих групп населения, они, вероятно, больше не будут недооценивать их важность и их специфические потребности.

Ключевые термины

Тревожное расстройство в связи с разлукой

Фобия школы

Игровая терапия

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Расстройство поведения

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью

Метилфенидат ("Риталин")

Энурез

Энкопрез

Аутистическое расстройство

Первазивные (обширные) расстройства развития

Эхолалия

Инверсия местоимений

Самостимулирующее поведение

Самоповреждающие действия

Теория разума

Мозжечок

Язык знаков

Синхронное общение

Огментативные (расширительные) коммуникативные системы

Умственная отсталость

Коэффициент интеллекта

Легкая умственная отсталость

Средняя умственная отсталость

Тяжелая умственная отсталость

Глубокая умственная отсталость

Синдром Дауна

Амниоцентез

Трисомия 21-й хромосомы

Синдром хрупкой Х-хромосомы

Рецессивные гены

Фенилкетонурия

Фенилаланин

Болезнь Тай-Сакса

Кретинизм

Фетальный

Краснуха

Сифилис

Аноксия

Отравление свинцом

Менингит

Энцефалит

Государственная школа-интернат

Деинституционализация

Нормализация

Специализированное образование

Обучение в общем потоке

Жетонная программа

Программа, обучающая свиданиям

Лечебно-трудовая мастерская

Делирий

Деменция

Дискриминация

Долговременный уход

Поддержание здоровья

Контрольные вопросы

1. В чем сходство и отличие тревожных расстройств и депрессии в детском возрасте и подобных расстройств у взрослых? Что такое тревожное расстройство в связи с разлукой и фобия школы?

2. Какова степень распространенности, в целом и в зависимости от пола, различных расстройств детского возраста?

3. Опишите признаки оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения. Какие факторы способствуют возникновению этих расстройств и какие терапевтические методы используются для их коррекции?

4. Каковы симптомы расстройства, связанного с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетического расстройства)? Какие методы лечения этого расстройства в настоящее время применяются и какова их эффективность?

5. Что такое энурез и энкопрез? Как лечатся эти расстройства?

6. Каковы симптомы и возможные причины аутизма?

7. Каковы главные цели терапии в случаях аутизма и какого вида вмешательство лучше всего помогает людям с этим расстройством?

8. Опишите различные типы умственной отсталости и обсудите причины, вызывающие их.

9. Какие условия проживания, образовательные программы, терапевтические подходы и общественные реабилитационные программы приносят наибольшую пользу людям, страдающим умственной отсталостью?

10. Какие виды психологических проблем характерны для пожилых людей и какие терапевтические методы используются для разрешения этих проблем?

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-