1. Отличия от других видов терапии

За последние двадцать лет возник целый ряд новых терапевтических техник, поэтому в настоящий момент психоанализ является одним из множества столь же полноправных методов лечения душевных расстройств. Сейчас учащиеся психологических факультетов изучают наряду с психоанализом, в частности, поведенческую терапию ( Verbal -tenstherapie), важная роль в которой отводится таким понятиям, как систематическая десенсибилизация (systematische Desensibilisierung), тренинг уверенности в себе (Selbstsicherheitstraining), аверсивное (aversive) и оперантное (operante) состояния. Кроме того. большое внимание в программе психологического образования уделяется и разговорной психотерапии (Gespraechspsychotherapie). Например, в Гамбургском университете последняя представлена на втором семестре не только тео-ретическими, но и практическими занятиями. Такое положение позволяет выбирать практически любые методы лечения, включая непсихоаналитические. Однако многие психологи, первоначально практиковавшие поведенческую или разговорную тера-пии, не удовлетворяются достигнутым и переходят к психоанализу. Сложившаяся ситуация способствует выработке нового взгляда на психоанализ и психоаналитические методы лечения. Рассмотрим поэто-му прежде всего поведенческую и разговорную терапии и лишь затем сравним их с психоанализом. Несмотря на кажущуюся непривычность такого способа повествования, он полностью отражает реальность сов-ременной психологии.

1.1. Поведенческая терапия

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории. Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив-ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи-тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо-мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) -- реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ-на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима-ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен-та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра-ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии -- заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче-ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити-ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо-анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест-ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле-дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время. Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в "Журнале психосоматической медицины и психоанализа" (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) l. указывают на резкие про-тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло-женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна, на-пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен-ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ-фические "ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра-циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо-анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово-дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые "несознательные" ("nicht-bewusste") функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии. Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер-минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. " Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме-рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ-ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях" (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические "конструкции", о чем свидетельствует его книга "Психоанализ и пове-денческая терапия. Речь в защиту их интеграции" (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник-новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове-денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес-кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана-литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи-кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии пове-денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя-ется большое внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная цель терапии. Вскрытие бессознательного содер-жания в планы терапевта не входит. Большое значение имеют три базо-вых условия (Basisvariablen), разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента, необходимо добиться так называемой "модификации поведения" ("Verhaltensmodifikation"). В отличие от поведенческой терапии здесь не практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту, заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти-ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: "Как Вы чувствуете себя в на-стоящий момент?", "Вас что-то беспокоит?", "Вы чувствуете себя всеми покинутым?". При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи-вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива-ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес-сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че-ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от "пугала" * "священной коровы" психоанализа -- от понятий сопротивле-ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити-ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, "не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори-ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники", представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео-рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти-ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж-дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес-ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре "Психоанализ и поведен-ческая терапия. Общность и различия", проведенном совместно с К.Хейнертом -- K.Heinerth -- в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Anal yse), разработан-ное Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие конфликты Берне рассматривает как своего рода "игру" ( "Spiele"), существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает, в частности, такие провока-ции, как "бросайся на меня" или "выгони меня" и т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует осознованию пациентом своего т. н. "бессознательного плана жизни" (unbewusster Lebensplan),--т. е. своеобразного бессознательного "предписа-ния" (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под-робно описаны Леонардом Шлегелем в пятом томе его "Основ глубин-ной психологии" (Leonhard Schlegel "Grundriss der Tiefenpsychologie" Band 5. 1979).

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про-цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schro ederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес-ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био-энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль-гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле-ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло-жительный. Много общего с психоанализом имеет и т. н. "терапия первичного крика" ("Urschreitheraple"). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель-ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст-вом этого вскрывается "первичная боль" ("Urschmera"). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив-ление неприятных эмоций или. иначе говоря, "примула" (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный "первичный крик" ("Urschrei"). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *. В известном смысле первичная терапия -- предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис-ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи-тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп-ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель-ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль-берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ-ситета первичную терапию наряду с психоанализом.

2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве-щается в литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор-ник, в который включены работы на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988). Основную мысль этого сбор-ника можно сформулировать так: психоаналитик должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться к самопо-знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью психоаналитичес-кого образования становится учебный анализ. Последний предостав-ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя, разо-браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания полагать, что высокий уровень познания собственной лич-ности гарантирует более успешное понимание других людей, т. е. в на-шем случае -- пациентов. Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив-шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста-вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-

* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита-ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин-но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси-хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология -- это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо-логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ-ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар-ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо-ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра-ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег-чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана-литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра-вилу психоаналитической терапии -- "сдержанности" (Abstinenz). Пси-хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим-птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива-ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом "лечебном альянсе" (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити-ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво-бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида-ется постепенно. Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни-чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий. Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш-ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное -- наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ-ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна-ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

3. Психоаналитическая ситуация

Обратимся теперь к рассмотрению самой обстановки (setting) психоаналитического сеанса. Классическая ситуация выглядит сле-дующим образом: больной лежит на кушетке, психоаналитик сидит в кресле, стоящем за кушеткой. Такое положение, при котором пациент не видит психоаналитика, призвано способствовать свободному тече-нию ассоциаций анализируемого. Однако упомянутая в предыдущем параграфе сдержанность психоаналитика, выражающаяся в том, что последний избегает непосредственной реакции на слова пациента и, в отличие от обычного разговора, ограничивается молчанием и вопро-сами, способна приводить к дополнительной фрустрации анализи-руемого и создавать атмосферу своего рода вакуума человеческих отношений. В своей книге "Психоаналитическая ситуациям Лео Стоун (Die Psychoanalytische Situation. Leo Stone 1973) говорит в этой связи, в част-ности, о характерном для психоаналитического сеанса состоянии разъ-единения, которое парадоксальным образом сосуществует с необычной для повседневной жизни доверительностью и интимностью. Этот пара-докс характеризуется как "интимное разделение" или "раздельная интимность". По этой причине психоанализ подчас разочаровывает, ожидания людей. Искусственная ситуация аналитического сеанса не способна удовлетворить потребности межличностного контакта. Здесь происходит возбуждение фантазии, возникают навязчивые повторения одной и той же темы, что способствует анализировали" психики, одна-ко вряд ли похоже на приятный разговор. Феномен психоаналити-ческой ситуации в разное время становился объектом исследования не только психологии" но и других наук, поэтому имеет смысл ознако-миться со "сторонним мнением".

В лингвистике склонны воспринимать ассоциирование пациента как своего рода рассказ о субъективных переживаниях, проводя параллели между ним и стилистическими приемами, свойственными художествен-ной литературе. Писатель, сочиняющий роман, заимствует подчас мате-риал для работы из собственной биографии или использует факты из жизни своей семьи 5. В социлогии психоаналитическая ситуация рассматривается как контакт двух индивидов, опирающийся на определенные социальные правила: независимость пациента остается неприкосновенной; роли уча-стников сеанса заранее известны; психоаналитик лишь предлагает паци-енту свои профессиональные услуги в решении тех или иных внутрен-них конфликтов. Возникающая во время сеанса атмосфера доверия, способствующая достаточно свободному выражению пациентом своих подлинных эмоций, позволяет аналитику разобраться в переживаниях анализируемого. В принципе, считается, что пациент вполне способен сам отыскать причину своих страданий, однако испытывает с этим вре-менные затруднения, что и влечет за собой обращение за помощью к спе-циалисту (Oevermann u. а. 1976).

Согласно политологии психоаналитик, безусловно, применяет к па-циенту власть. В контексте развития этой предпосылки, делается пред-положение, что пациент, в известном смысле, доверяет свою личность психоаналитику и тем самым добровольно отказывается от собственной независимости. Утрированная картина таких отношений неизменно включает в себя образ всемогущего аналитика и бессильного, зависи-мого пациента. К сожалению, находятся факты, подтверждающие это. Психоаналитик действительно может злоупотреблять доверием пациен-та и даже наносить ему вред, что. доказывает, в частности, автобиогра-фия Дерте фон Дригальски "Цветы на граните" (Doerte von Drigalski "Blumen auf Granit" 1979). Однако подчеркивается и то обстоятельство, что при отсутствии свободного течения ассоциаций со стороны пациента психоаналитик бессилен что-либо предпринять, поскольку строит все свои умозаключения на основании слов пациента. Что касается риска нанести пациенту вред, то. к примеру, Роберт Ланг (Robert Langs 1987) решает эту проблему в несколько нетрадиционном ключе. Согласно его мнению, терапевты, несмотря на выработанное в течение учебного анализирования умение быстро разбираться в причине собственных внут-ренних конфликтов, страдают тем не менее, подчас, точно такими же нервными расстройствами, что и их пациенты. Аналитик, не подозрева-ющий об этом. может бессознательно, пользуясь феноменом переноса. использовать пациента для решения собственных проблем. Подобные "терапевтические заговоры" ("therapeutischeVerschwoerung" R. Langs) могут иметь место в практике недостаточно образованных или недоста-точно опытных терапевтов. В частности, мой более чем двадцатилетний опыт работы с пациентами убеждает, что вероятность возникновения описанной ситуации ничтожно мала.

4. Психоаналитический метод в узком смысле

Суть психоаналитического метода во многом определяется суще-ствованием в нем двух парных, биполярных концепций: концепции "желания и сопротивлениям ("Wunsch und Widerstand ") и "переноса и контрпереноса" ("Uebertragung und Gegenuebertragung").

4.1. Желание и сопротивление

Пациенты, проходящие анализирование, испытывают желание сот-рудничать с терапевтом, совместно с ним прилагать максимум усилий для того, чтобы установить источник собственных страданий. Желание это выражается в готовности прослеживать причинно-следственные свя-зи между проявлением симптома и скрытым внутренним конфликтом.

Однако в то же время многие пациенты "сопротивляются" повтор-ному оживлению в рамках уже психоаналитического сеанса неприятных им воспоминаний и ситуаций, поскольку, полагают, что это грозит реа-нимировать драматические для них обстоятельства прошлого, напри-мер, раннего детства. Воспоминания часто бывают невыносимо болез-ненными, а опасения, что психоаналитик отнесется к боли пациента пренебрежительно или даже иронично, провоцируют у последнего сте-снение. Развивающееся вследствие этого бессознательное сопротивление в некоторых случаях ведет к частичной потери способности вспоминать о драматических и позорных эпизодах вообще.

Сновидения же, напротив, на свой лад, доносят болезненные пере-живания до сознания, поэтому в рассказе пациента периодически возни-кают намеки на забытый эпизод. Дело аналитика -- осторожно указать пациенту на трудности, которые тот испытывает, припоминая подобные сцены, на его замеченные попытки уклониться от важной, но щекотли-вой темы и, не забывая подчеркивать свое трепетное отношение к чувст-вам анализируемого, ознакомить его с предполагаемыми причинами данного сопротивления. Часто пациенты стремятся контролировать свои мысли, и, заметив, что в разговоре они уклонились от "спасительной" нейтральной темы, спешат к ней вернуться.

К примеру, пациент злится на аналитика из-за того. что тот не уде-ляет ему требуемого времени, однако боится каким-либо образом про-явить этот гнев. Результатом такого сопротивления оказывается миг-рень. Сопротивление, образно говоря, "производит" симптом.

Задача анализа сопротивления как раз и состоит в том, чтобы пока-зать пациенту связь между симптомом и вытесняемым аффектом, при-чина вытеснения которого заключается в страхе и стеснении.

4.2. Перенос и контрперенос

Перенос

Рано или поздно пациент включает терапевта в перенос, повторно оживляя или реактивируя в рамках психоаналитического сессии ранние детские отношения, характеризующиеся доминированием в них нере-шенных невротических конфликтов. Чувства и ощущения, игравшие когда-то существенную роль в жизни анализируемого, получают "новую жизнь" и огромное значение на данный момент. Аффекты, первона-чально связанные с близким человеком, имевшим решающее влияние на детство пациента, переносятся на психоаналитика, на отношения, воз-никшие сейчас -- в настоящем.

Нервное расстройство не только проявляется в переносе, но и ста-новится через перенос доступным для тщательного анализирования. Активные внутренние конфликты уступают место столь же активным конфликтам внешним -- между пациентом и аналитиком. Симптомати-ческий невроз превращается в невроз переноса.

Весьма часто на психоаналитика переносят черты властной матери, от которой постоянно ожидают наказания или раздраженного окрика. Толкование же переноса (Uebert ragungsdeutung) позволяет терапевту вовремя распознать данный стереотип, сообщить о своей интерпретации пациенту и способствовать тем самым формированию новых, непатоло-гических и доверительных отношений. Признаком переноса является проявление в отношениях аналитика и анализируемого принципиально несвойственных им черт, таких как преувеличенная нежность или враждебность и т. д. Именно "неумест-ное", "преувеличенное" и "необычайное" дает психоаналитику осно-вания предполагать влияние переноса. Необходимо также отметить, что переносы бывают эротическими, агрессивными, позитивными или негативными.

Ниже приведен пример негативного переноса.

Пациент. "Мой автомобиль попал в автоинспекцию. Там только день-ги берут и все. Ну, что ты будешь делать! Бензопровод был уложен так. что запах шел прямо в багажник. Я бы с удовольствием обратился в другое место, но куда там."

Аналитик принимает все сказанное на свой счет, воспринимая раздра-жение пациента как перенос. Недовольство анализируемого автоинспек-цией может выражать неудовлетворенность терапией вообще и терапевтом в частности. Аналитик. "Мне показалось, что ситуация с автоинспекцией напоми-нает Вам то, что происходит здесь, на сеансах. Если это так, то, говоря о тех, кто берет деньги, но ничего не делает, Вы имеете в виду меня". Пациент после долгих раздумий соглашается с этим утверждением и добавляет: "Мой отец поступал также, он ничего не делал, был ни на что не годен, а когда брался мне помочь, помогал неправильно".

Аналитик. "Вы имеете в виду помощь, вроде той, что понадобилась Вам в починке бензопровода?"

Пациент. "Он думал лишь о себе, а не о том, как помочь". Аналитик. "Однако, как я понимаю, он "отравлял Вам воздух", как бензопровод в багажнике?"

Пациент. "Точно. Я даже боялся его, во-первых, из-за того. что он мог "отравить атмосферу", а во-вторых, потому что он гораздо больше заботил-ся о себе, чем обо мне. Мне не хочется переживать подобное еще раз. Теперь все должно быть по-другому".

В психологическом смысле при переносе господствует так называе-мое селективное или выборочное восприятие (selektive Wahrnehmung) терапевта пациентом. Такое восприятие неизменно оказывается иска-женным стереотипами и предубеждениями.

Контрперенос

Контрперенос представляет собой реакцию психоаналитика на пе-ренос пациента. Определяя, в какие именно стереотипные отношения бессознательно втягивает его пациент, аналитик не позволяет себе при-нять навязываемую роль, а ограничивается лишь тем, что в своей реак-ции контрпереноса эту роль уточняет. Образно говоря, терапевт вскры-вает "замок" переноса "ключом" контрпереноса. Возможности иденти-фикации аналитика с переносимой на него ролью достаточно ограничены.

В частности. Генрих Ракер (Heinrich Racker 1978) говорит в этой связи о дополнительной идентификации (komplementaere Identifizierun g), которая, в отличие от идентификации конкордантной (konkordante) "дополнена" для аналитика необходимостью идентифицировать себя с третьей фигурой, не принимающей непосредственного участия в их с пациентом отношениях. В случае тотального контрпереноса все эмоциональные и когнитив-ные реакции аналитика концентрируются вокруг пациента:

1. Реакции психоаналитика на перенос, т. е. сам контрперенос в узком смысле.

2. Чувства аналитика, не имеющие непосредственного отношения к пациенту, однако возникающие под влиянием последнего.

3. Новый уровень контрпереноса, т. е. бессознательный (первич-ный) перенос аналитика на пациента. Этот важный и редко освещае-мый в психоаналитической литературе аспект контрпереноса создает ситуацию . в которой пациент реагирует на бессознательный перенос аналитика в форме контрпереноса. Упускать из внимания такую опас-ность, значит подвергать себя риску превратной интерпретации реак-ции пациента.

В этом контексте я припоминаю одну пациентку, от анализирования которой я отказался, поскольку она, увы, напомнила мне мою сестру, обижавшую меня в детстве. Как-то, проводя сеанс групповой терапии, я почувствовал необъяснимую антипатию к присутствовавшей на нем женщине. Впоследствии я понял, что ее властные манеры напоминали мне некоторые черты моей матери. Однако, стоит также упомянуть, что некоторые психоаналитики склонны вести себя агрессивно или пассивно вне зависимости от пере-носных реакций пациента, на что указывает, например, Дитер Бекманнв своей книге "Аналитик и его пациент" (Der Analy tiker und sein Pati-ent. Dieter Beckmann 1975). Здесь уже шла речь о том. насколько важое место в работе психо-аналитика занимает превосходное знание собственного поведения. По-добное знание помогает терапевту лучше разбираться в причине той или иной реакции пациента (гл. VII 1.2.1.). Высококвалифицированный психоаналитик, успешно прошедший учебное анализирование. готов использовать гетеросексуальные, гомосексуальные и агрессивные аспе-кты переноса для понимания стереотипа отношений, навязанного ему пациентом.

Феномены переноса и контрпереноса являются неотъемлемой частью всех человеческих отношений или интеракций (Interaktionen). В психоаналитической ситуации они лишь находят свое наиболее яркое выражение, поскольку атмосфера сеанса и методы психоанализа поощ-ряют проявление таких феноменов. Однако, обыденная жизнь предос-тавляет не менее богатый материал для исследования подобных реак-ций. Например, часто встречающееся бессознательное отождествление возлюбленного с образом идеального отца (или идеальной матери) ори-ентировано на стереотипы ранних детских отношений, что позволяет говорить о влиянии переноса.

Учитывая вышесказанное, следует различать следующие элементы психоаналитического метода:

1. Анализ желания и сопротивления. .

2. Анализ переноса.

3. Анализ контрпереноса.

4. Текущий анализ свободных ассоциаций пациента или анализ раз-говора (Sprachanalyse).

5. Анализ сновидений.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что эффективность психоанали-тического процесса вообще напрямую зависит от преодоления сопроти-вления пациента и повторного оживления в переносе и контрпереносе болезнетворных внутренних конфликтов. Невыполнение названных требований практически исключает вероятность анализирования пси-хики пациента. Кроме того, для успешного анализирования будет явно недостаточно одного (вполне вероятно -- неохотного) признания паци-ентом, под "нажимом" терапевта, влияния на их отношения реакции переноса. Этот факт должен сознательно восприниматься как аналити-ком, так и анализируемым.

4.3. Толкование

Как правило, распознаванию переноса и контрпереноса способст-вует толкование (Oeutung) или, иными словами, интерпретация (Inter-pretation), осуществляемая психоаналитиком. Интерпретация дается тогда, когда развитие психоаналитического процесса прекращается. Своевременное толкование, выраженное в адекватной словесной форме, представляет собой важнейший инструмент психоаналитической тера-пии, с помощью которого аналитик расширяет рамки лечебного про-цесса, зашедшего в тупик по причине переноса и сопротивления. Согла-сно Stra chey (1934), вызываемые психоаналитической интерпретацией изменения носят по существу "мутативный"("mutuativ"), т.е. преобра-зующий характер лишь в том случае, когда в толковании отчетливо формулируется стереотип отношений, проявившийся в переносе паци-ента и контрпереносе аналитика, и повлиявший на общий ход терапев-тического процесса. Однако, прежде чем будет дано толкование, необ-ходимо предпринять ряд предварительных шагов к пониманию проис-ходящего. В литературе по психоанализу вплоть до настоящего времени данный вопрос практически не освещался, поэтому приведенное ниже поэтапное описание ступеней понимания представляет собой первую попытку их классификации.

Понимание и объяснение

Цель толкования заключается в том, чтобы сделать понятным непо-нятное, или. выражаясь метафорически, пролить свет на тайну. Вполне законно поэтому предъявлять к психоаналитической интерпретации высокие требования. Рассмотрев в начале этой книги психоанализ на вопрос его принадлежности к герменевтным. интерпретирующим или ес-тественным наукам, мы пришли к выводу, что все мнения по этому по-воду, в принципе, одинаково правомощны. Аргументом в пользу этого утверждения является позиция самого Фрейда, всегда сопровождав-шего пациентов в их путешествии по запутанным тропам ассоциаций и в то же время изыскивавшего возможности для научного обоснования своих догадок (Freud 1937a, S.45).

Пытаясь определиться в принадлежности психоаналитического ме-тода к тем или иным научным доктринам, можно придти к выводу, что последний подобно медали имеет две стороны, обе из которых лицевые, а именно -- понимание и объяснение. Понимание включает в себя способность аналитика отмечать инди-видуальные. эндемичные черты личности анализируемого и его био-графии. Личный опыт терапевта -- например, воспоминания об эмо-циях, пережитых им в связи с собственной влюбленностью в случае, когда рассказ пациента касается именно любви,-- является важным личным подспорьем на пути понимания чувств пациента. Процесс дос-тижения такого понимания бывает достаточно длительным, однако его продолжительность всегда зависит от количества усилий, прилагаемых аналитиком в этом направлении. Чем больше общего между терапевтом и пациентом, тем выше шансы последнего быть понятым правильно. Однако и аналитик, слишком буквально воспринимающий данное усло-вие, рискует допустить ряд серьезных ошибок в интерпретации.

Объяснение выстраивается психоаналитиком в соответствии с общи-ми для всех людей закономерностями, в частности, психического разви-тия, включающего в себя стадии рождения, младенческой зависимости, поступательного отделения от матери, контакта с третьим лицом (отцом, братом, сестрой, бабушкой или дедушкой), конфликтного "треугольника" отношений, взросления, протекающего в различных группах сверстников, отделения от группы, контактов с другими людьми, психи-ческой переработки этих контактов и т.д. Использование психологи-ческих законов позволяет аналитику классифицировать доминирующие у пациента типы поведения, чувств и мышления и тем самым обосно-вать свое понимание с научной точки зрения *. Для осуществления такой классификации применяются разнообразные методы. В психоанализе, коммуникационных науках, лингвистике и социологии получил широ-кое распространение, в частности, метод магнитофонной записи раз-говора между специалистом и исследуемым лицом. В дальнейшем на основе произведенной записи составляется письменный документ, под-лежащий кропотливому исследованию.

Внешняя форма психоаналитической практики достаточно известна, однако процессы, протекающие в психике аналитика, стремящегося при-

* Приведенная здесь независимая гипотеза о существовании двух уровней анализирования, а именно -- понимания и объяснения -- перекликается тем не менее с выво-дами Юргена Кернера (Juergen Косглсг 1985) и Хайнца Когута (Heinz Kohut 1984), который определяет роль эмпатии (Empathie).T.c. способности терапевта почувст-вовать себя на месте пациента, в психоаналитическом лечении, как поступательно осуществляемую аналитиком смену "позиции понимания на позицию объяснения" (S. 254). Различия в подходах к данному вопросу обоих авторов, будут рассмот-рены в главе VIII 4.3. (шесть ступеней понимания во внутреннем диалоге психо-аналитика).

дти к верному толкованию, изучены мало. В числе немногих серьезных работ по данной теме, надо отметить, в частности, книгу Клаубера " Про-блемы психоаналитического контактам (Klauber "Schwierigkeiten in der analytischen Begegnung" 1980) и его же научный доклад "Об источниках толкования и его цели в психоаналитическом процессе" ("Ueber die Entstehung von Deutingen und ihr Ziel im psychoanalytischen Prozess"). в ко-тором автор особо акцентировал внимание на необходимости творческого подхода к интерпретации и на немаловажном в этой связи значении неко-торой спонтанности. Мужественная попытка Кодиньолы разобраться в сущности психоаналитического толкования, сделанная им в эссе "Ис-тинное и ложное" ("Das Wahre und das Falsche" Enzo Codignola 1986), привела к созданию логики, присущей одному лишь процессу возникно-вения интерпретации, но мало поспособствовала разрешению самой про-блемы. И наконец. Jakob Arlov (1986). также исследовавший природу психоаналитического толкования, ввел понятие "внутреннего" ("Innere") диалога, протекающего в сознании аналитика в процессе формирования интерпретации и представляющего собой реакцию на слова пациента.

Шесть ступеней понимания во внутреннем диалоге психоаналитика

Акцент, сделанный нами на прилагательном "внутренний" отнюдь не случаен, ведь данный диалог оказывается своего рода "акустической брешью" ("akustische Luecke" Ernst Meier 1981), по той очевидной при-чине, что, к примеру, на магнитофонной записи воспринимается, как пауза, молчание. Инструментов, позволивших бы записать или каким-то иным меха-ническим способом задокументировать внутренний диалог психоана-литика, не существует, поэтому любому исследователю остается доволь-ствоваться опосредованной информацией, которую в состоянии ему пре-доставить опытный психоаналитик. Разумеется, точность таких сведений напрямую зависит от готовности последнего быть откровенным. Приве-денная ниже классификация является результатом моего личного иссле-дования, проводя которое я опирался на принципиальное мнение, что несмотря на бессознательное течение поэтапного понимания, завершаю-щегося толкованием, оно, так же. как и подавляющее большинство бес-сознательных процессов, протекающих в психике пациента, может быть осознано психоаналитиком. Разделение психоаналитического процесса на отдельные этапы по-нимания -- предприятие рискованное. Заранее предвидя возражения критики, укажем поэтому на тот факт, что на практике этапы понима-ния, как правило, либо сменяются не столь последовательно, как в пред-ложенной адаптированной классификации, либо вообще происходят одновременно.

Первая ступень представляет собой восприятие слов пациента. Со-гласно исследованиям, проведенным в рамках психологии восприятия, человек вообще воспринимает лишь часть внешних воздействий, будь то обращенные на него слова, действия или др. Кроме того, сам процесс восприятия зависит от обстоятельств получения информации (напри-мер. времени и места) и степени доверия, которое испытывает воспри-нимающий к рассказчику.

Вторая ступень включает в себя процесс переработки восприня-того, а в нашем контексте оказывается первой попыткой приблизиться к психоаналитическому пониманию пациента. На данном этапе главная роль отводится герменевтному подходу, подразумевающему использо-вание терапевтом в аналитических целях, в частности, личного опыта. Если вторая ступень пройдена аналитиком успешно, он приходит к лредпониманию (Vor-Verstaendnis) пациента.

Использование аналитиком своего собственного жизненного опыта значительно увеличивает его шансы на правильное понимание того, о чем рассказывает ему пациент, а следовательно, оказывается в каком-то смысле гарантом достижения необходимой для успешного анализирования эмпатии (empathische Kompitenz. Kutter 1983).

Третья ступень, в отличие от первых двух. требует от психоанали-тика использования в процессе понимания пациента психоаналитичес-ких концепций "желания и сопротивления" и "переноса и контрпере-носа" (см. гл. VIII 4 .1., 4.2.). Данные концепции, а также упомянутая в рамках "второй ступени понимания" эмпатия являются важнейшими инструментами психоанализа. В практическом плане использование, в частности, "переноса и контрпереноса" заключается в реагировании аналитика на перенос пациента. В идеальном случае психоаналитик в состоянии адекватно реагировать на любой перенос анализируемого. Образно говоря, в контрпереносе должны зазвучать лишь те струны, которых коснулся пациент. Продолжив сравнение аналитика с музы-кальным инструментом, можно констатировать два необходимых усло-вия правильного реагирования на перенос: во-первых, затрагиваемые пациентом струны должны у аналитика иметься, а во-вторых,-- долж-ны прозвучать. Расстроенные "инструменты", разумеется, никуда не годятся. Кроме того. принцип применения контрпереноса можно срав-нить с работой измерительных приборов. Задача аналитика -- реагиро-вать на поведение пациента подобно амперметру" фиксирующему малей-шие изменения в силе тока. Аналитику необходимо стать как бы сенсор-ным органом пациента.

Четвертая ступень представляется этапом наиболее сложным. По-следний представляет собой совмещение или синтез трех предыдущих этапов, который позволяет аналитику на основании текущего процесса составить предварительный "внутренний образ" ("inneres Bild") ана-лизируемого. Данный "образ" может первоначально оказаться вполне субъективным и относиться скорее к вымыслу, чем к реальности. В ча-стности. Rosenhan (1976) подчеркивает в этой связи зависимость черт предварительного "внутреннего образа" от бессознательной склонности некоторых аналитиков принимать желаемое за действительное, а также от ориентации терапевта на ту или иную психологическую теорию. Часть психоаналитиков придерживается, к примеру, теории травмы и склонна, поэтому видеть в любом пациенте "жертву" драматических обстоятельств (заглавие книги Массона "Что сделали с тобой, бедное дитя?" (Masson "Was hat man dir, du armes Kind getan?" 1984 6 являет-ся как бы аллегорическим аналогом данной позиции). Другие аналити-ки придерживаются теории влечений и рассматривают пациента в каче-стве "виновника", потенциально способного на обман и агрессию.

Пятая ступень состоит в сличении "внутреннего образа пациента" с ранее известными психоаналитику примерами проявления стереотип-ных отношений. Предпринимая это, психоаналитик вносит в свое пер-воначальное мнение некоторые коррективы. Важное значение на данном этапе приобретают сведения, полученные терапевтом в течение учебного анализирования, а также его собственный жизненный опыт, связанный с переживаниями тех же чувств, о которых упоминал пациент. Резуль-татом успешного преодоления пятой ступени станет для аналитика воз-можность в дальнейшем дать этим аффектам конкретные определения.

Шестая ступень знаменует собой переход к использованию собствен-но теории психоанализа, т.е. психоаналитической концепции личности и учения о болезнях. Даже в том случае, когда в течение пяти предыдущих этапов аналитику не приходилось вплотную заниматься теоретическими конструкциями психоанализа, находясь на шестой ступени, он сознатель-но или бессознательно к ним обращается. Предварительный практический образ сопоставляется с существующим на этот счет образом теоретичес-ким. Таким образом, психоаналитик получает дополнительную возмож-ность уточнить предполагаемые причинно-следственные связи между сим-птомами пациента и его внутренними конфликтами. Тем самым происхо-дит непосредственный контакт психоаналитической теории и практики.

Данный процесс протекает, как правило, между сеансами, когда временная и пространственная дистанция позволяет аналитику исследо-вать пациента, отодвинув в сторону эмоции (имевшие определяющее значение на втором, третьем и четвертом этапах) и подчинив свои раз-мышления логике. Аналитик проводит параллели между выводами, продиктованными ощущениями, которые возникли у него в контрпере-носе, и соответствующими теоретическими построениями. Если психо-аналитик не в состоянии самостоятельно разобраться в тех или иных трудно поддающихся анализированию феноменах, он имеет возмож-ность обратиться за помощью к коллегам. Особо сложные случаи стано-вятся подчас объектом изучения на психоаналитических семинарах.

Необходимо, кроме того, указать, что четыре первые ступени пони-мания ориентированы на герменевтику, и лишь две последние опира-ются на знание общих закономерностей и могут быть охарактеризованы в связи с этим как номотетические. Таким образом, этапы психоана-литического понимания иллюстрируют синтез герменевтики и логики. отличающий психоанализ вообще. Седьмая ступень представляет собой психоаналитическое толкова-ние. Последнее может считаться таковым лишь в том случае" если, к примеру, наряду с констатацией факта сопротивления со стороны пациента, делается Оказание на вид и причину данной реакции.

Проверка правильности толкования

Проверка правильности данного толкования редко обходится без тех или иных осложнений. В частности, пациенты могут реагировать на интерпретацию аналитика по-разному. Часто анализируемые соглашаются с выдвинутой аналитиком интерпретацией, однако нередко они заявляют: "Я не признаю этого. Я это не понимаю. Я не могу в это поверить" и т. п. Концепция "желания и сопротивления" дает психо-аналитику право решить, что признать данное толкование пациенту мешает внутреннее сопротивление. Ни в коем случае не исключая вероятность такой ситуации, следует однако отметить, что, в подав-ляющем большинстве случаев, пациент, не признающий толкование аналитика, бывает прав. Поэтому честному терапевту не остается ни-чего другого, как быть заранее готовым к перспективе постоянных перепроверок. Йорг Зоммер дает в своей недавно опубликованной книге " Диало-гические методы исследования" (Joerg Sommer "Dialogische Forschungs-methoden" 1987), в частности, следующие критерии проверки правиль-ности данного толкования: 1. Критерий когерентности толкования, подразумевающий внутрен-нюю логическую связность последнего.

2. Критерий практического подтверждения толкования или, иными словами, возможности его применения в лечении пациента.

3. Критерий диалогической проверки толкования, т. е. единодуш-ного признания интерпретации терапевтом и пациентом.

Кроме перечисленного существует основной принцип проверки пра-вильности толкования, выработанный в психоанализе в процессе его развития как метода лечения душевных расстройств. Если данная тера-певтом интерпретация вызывает позитивные изменения в состоянии пациента (в контексте переноса, сновидений, физического самочувст-вия, межличностных контактов и др.), то такое толкование принято считать верным.

5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ

В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравни-тельному анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и есте-ственнонаучного подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт таблицы отведен чисто герменевтному психо-

Собственно психоанализ

1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания. 2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции. 3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов. 4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества. 5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. "ментальных процессов" (аналог психоаналитических " фантазий и символов"), протекающих между желанием и реакцией. 6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание ис-ключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессо-знательных конфликтов, в рамках которой обязательным усло-вием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лече-ния. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения. Собственно поведенческая терапия

Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая терапия и смешанные формы терапии.

анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результа-том которого оказывается составление предварительного психического образа пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 сту-пенях понимания. Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия, базой для которой служит теория научения.

Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с возрастанием в них роли теоретического знания.

В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к при-меру, что они занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется достаточно сложным, поскольку в контексте бес-сознательного выбора терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному наблюдению. Иными словами, в каж-дом отдельном случае каждый отдельно взятый психоаналитик исполь-зует вероятнее всего свой собственный метод, более или менее ориенти-рованный на один из представленных в нашей классификации.

6. Другие формы психоаналитической терапии

6.1. Психоаналитическая психотерапия

Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи с самим психоанализом:

а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана-лиза в качественном смысле;

б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в коли-чественном смысле.

Первое мнение основано на том, что в психотерапии -- в отличие от психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и анализируемого,-- пациенту отводится "пассивная" роль больного, нуждающегося в лечении.

Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера-пия, функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече-ния душевных расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего лишь длительностью и частотой сеансов. Тера-певтические сеансы, как правило, значительно уступают по этим пара-метрам сеансам психоанализа. Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых, аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов, безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;

во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана-лиза. Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь решающее значение в возникновении и хроническом тече-нии душевного расстройства.

Конкретная цель -- устранение причины заболевания и его сим-птомов,-- постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и факт ее официального признания как терапевти-ческого метода, включенного в сферу медицинского страхования Гер-мании. Это дает немецкому налогоплательщику право на 80--160. а в отдельных случаях от 240 до 300 практически бесплатных аналити-ческих сеансов. Правительства других стран менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии -- не пус-тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо-вания свидетельствуют за эффективность такого финансового под-хода, тем более что средства, выделяемые на нужды психоаналити-ческой психотерапии, не составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.

Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль за процессом терапии осуществляет сам па-циент, поскольку его состояние и самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса лечения.

Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон-фликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе.

Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони-мания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо-ставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.

6.2. Короткая психоаналитическая терапия

Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко-роткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus -- центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).

Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо-чные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет-ного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся. Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу-чае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально воз-растанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в опера-тивном порядке короткой терапии -- как подсказывает нам основной закон механики -- будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лече-ния -- необходимое условие короткой психоаналитической терапии. Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци-ента не уклоняться от признания и анализирования существующего кон-фликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результа-тов в обозримом будущем.

Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Понятие Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокус-ный анализ центральной проблемы Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания бессознательных процессов Избранное использова-ние теории и методов Нацеленное использование теории и методов Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника полностью отдаются психо-аналитическому процессу Терапевт психоанали-тически лечит пациента Оба участника концентрируются на фокусном конфликте Соотношение методов и тера-певта/аналитика Метод аналитик Терапевт метод Аналитик и метод Формалъ- ные осо- бенности Порядок сеанса Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах Оба в креслах Продол-житель-ность 4 недели 1--3 недели 1 неделя Общая длитель-ность Многие годы (3--5) Многие годы (1--3) - Коли-чество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.

Содержательные особенности Психоанализ Психотерапия Короткая терапия Использование основных правил Строгое Менее строгое Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом Свободные ассоциации Идеально Менее идеально Ограничено фокусированием Симптомы Практически не принимаются во внимание Рассматривают-ся в тесной связи с конфликтом Как и в психо-терапии, акцент ставится на глав-ный симптом Конфликты Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению Решаются лишь патогенные конфликты Решается лишь центральный конфликт Невроз переноса Полностью развернут Частично развернут Только патогенный образец отношений Проработки Систематичес-кие проработки невроза переноса Несистематичес-кие проработки невроза переноса Концентрирован-ные разработки в области пато-генного образца отношений Соотношение фантазий и реальности Фантазии > реальность Реальность > Фантазии Фантазии и реальность

Соотноше-ние интер-претаций и идентификации Только интерпретации Интерпретации и идентификация с терапевтом Нацеленная интер-претация фокус-ного конфликта, идентификация с терапевтом Цель Далекая от лечения болезни Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта Решение фокусного конфликта Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток Частичное само-познание. поиск истины в качестве побочного действия Самопознание и поиск истины в конфликтной области Тотальный разбор личности Частичный разбор личности в области патогенного конфликта Очень ограниченный разбор Полное понимание Частичное понимание Понимание фокусного конфликта Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).

При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти-вления исключает как готовность пациента принимать участие в "лечеб-ном альянсе", так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует под-черкнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения усло-вий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практику-ется редко.

Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.

7. Применение психоанализа

7.1. В медицине

Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя -- на немецком языках ("Psychotherapeutische Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена " Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе фактически идет о применении в рам-ках общей медицины техник психоаналитических. К последним относят-ся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая тера-пия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными. Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу-ется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единст-венным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают тера-певта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бес-сознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к соб-ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются. Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения своих профессиональных навыков.

Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.

Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач -- человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.

С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие: -- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;

-- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;

-- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;

-- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор). Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах, протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только паци-енту, но и самому себе.

Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает, конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.

7.2. В психологии

В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных, в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы. Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего существования, не убывает7.

Необходимым условием эффективного применения психоанализа в психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта. Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту. Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным путем.

Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий, однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии, необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.

7.3. В групповой терапии

Метод и теория

Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в достаточной мере эскизно. Группа -- это, разумеется, не индивид, однако индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство рано или поздно проявляться в группо-вых отношениях. Какие бы цели (политические, педагогические, спор-тивные и др.) группа ни преследовала, конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,-- бессознательны. В связи с этим пред-ставляется недостаточным внешнее исследование группы на вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали-тической перспективе предметом исследования оказываются бессозна-тельные процессы, протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под бессознательными процессами такого рода мы по-нимаем бессознательные фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники данного коллектива. Для психоаналити-ческого исследования таких процессов существует два способа:

-- изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим масштабному анализированию индивида;

-- изучение группы как индивида, в течение которого аналитик име-ет возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний подобно незнакомому человеку.

К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более -- самостоятельным существом.

Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генри-хом Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоя-зычном мире под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоана-литическом институте в области социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером, Гербертом Маркузе, Эри-ком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал из гитле-ровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных сеансов. Ему пришлось заняться группо-вой терапией. В 1948 году он опубликовал свою работу "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie", посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно Фулкесу, непременно вклю-чает в себя анализирование индивида, являющегося членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970). Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совер-шенно особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того, неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические закономерности, не имеющие отношения к социо-логии, теории поля Курта Левинса (Kurt Lewins) или групповой дина-мике, в заимствованиях у которых психоанализ упрекали.

Слойная и процессуальная модели

Для ориентации в многообразных бессознательных групповых про-цессах разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели "слойные" и " процессуальные". Подавляющее

Bw Рабочий союз "Договор" Рабочая группа Актуальная плоскость Плоскости груп-повой динамики: статус, роли Нормативная регуляция отношений, итог (интерактивная групповая терапия) Рефлексив-интегра-тивная плоскость Vbw Новью зальные отношения Динамическая матрица (Ван дер Клей, 19Н2) Нормы Ubw Оживление семейной ситуа-ции с членами семьи, Как то: братья, сестры, отец в качестве руководителя и гpyппа в качестве матери (символически) Основные, приемы в группе 1.Зависимость 2. Борьба/бегство 3. "Pairina" "Персональная матрица" Перенос и контрпренос или (весь) образец отношений эдипальных обстоятельств (о6ласть "классических неврозов") Психо-социальное формирование компромисса (глубинно-психо-логическая групповая терапия) Фантасти-ческий (ир-реальный) образец отношений Депрессивная позиция (Kлейн M., 1952) Проективная плоскость с Я-телесными--и объект-составляющими Общие мечты (аналитическая групповая терапия) Эдипальные обстоя-тельства Опасность утраты идентичности и Я Параноидально-шизоидальный процесс "Психотическая" плоскость Отделение от час-тичных объектов: только хорошие или только плохие объект-состанляю-ищие (область "постклассических неврозов") Проекция, интроекция, проективная идентификация Предэди-пальные феномены Психотическая плоскость "Основная" матрица (Ван дер Клей, 1982) Автор Шиндлер В. 1951 бион,1961 Фулкес, 1974 Куттер, 1974 Хейгль-Эверс и Хейтль, 1975 Зандер 1978

Таблица 17. Слойные модели психоаналитической групповой психотерапии.

большинство слойных моделей (см. таблицу 17) опирается на топогра-фическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом (см. V.2.2.). Стадии группового процесса рассматриваются в моделях про-цессуальных. Например, согласно W. G. Bennis и Н.А. Shepard (1956), существуют две основные стадии группового процесса: стадия зависимо-сти, в частности, от терапевта, проводящего сеанса, характеризующая-ся скованностью участников группы, и стадия независимости, в течение которой начинают проявляться межличностные отношения. Крайним выражением последней является желание возместить былую зависи-мость путем освобождения от влияния любых авторитетов, будь то тера-певт или абстрактная власть " старших". против которой выступали в 1968 году участники студенческого движения. Своевременное распо-знавание и конструктивное решение скрытых бессознательных группо-вых конфликтов обеспечивает возможность избегать чрезмерных про-явлений коллективной деструктивности.

В другой процессуальной модели, разработанной Филипом Слатером (Philip Slater 1970), различаются три основные стадии группового процесса: -- первая стадия -- обожествление руководителя группы;

-- вторая стадия -- соперничество с руководителем;

-- третья стадия -- обретение компромисса путем установления новых групповых отношений.

Модель Слатера во многом созвучна принципу трех условий суще-ствования группы, предложенному Уилфредом Р. Байоном (W. R. Bion 1961). Условия эти формируются под влиянием бессознательных групповых процессов. Например, члены группы, не желающие подчи-няться руководителю или склонные с ним бороться, как правило, бес-сознательно объединяются, образуя своего рода "подгруппу" едино-мышленников.

В этом контексте необходимо упомянуть также процессуальные мо-дели Дитера Занднера (Sandner 1978) и Петера Куттера (Kutter 1976) Следует, однако, учитывать, что вне зависимости от ориентации на ту или иную модель в психоанализе неизменно подчеркивается значение сексуальных и агрессивных стереотипов отношений, часто скрытых за очевидным поведением, причины которого могут показаться на первый взгляд более сиюминутными. Слойные модели подразделяют групповой процесс на несколько одновременно сосуществующих уровней (слоев -- Schicht), первый из которых -- межличностный или групподинамический, включает в себя обычные, общепринятые достаточно поверхностные отношения между участниками группового сеанса. На втором уровне, находящемся как бы этажом ниже, протекают бессознательные процессы, в которых домини-руют конфликты, связанные с Эдиповым комплексом (см. гл. VI. 2.2. и VI. 2.4.). На более глубоком третьем уровне происходит повторное ожи-вление нарцистических конфликтов, характерных для ранних отноше-ний матери и ребенка и хронологически предшествующих конфликтам эдиповым (см. гл. VI. 3.1.) В соответствии с преобладанием в групповой динамике одного из названных стереотипов отношений, подразделя-ются и сами группы.

Зная об этом, многие терапевты предпочитают набирать группы, характеризующиеся более или менее однородным составом участников. Однако более предпочтительным представляется в этой связи выбор "золотой середины". Терапевтические процессы, протекающие в чересчур гомогенной (однородной) или гетерогенной (пестрой по составу) группе, уступают по эффективности -- сеансам с группой "усредненной".

Показания к применению групповой терапии

Целесообразнее всего применять данный вид терапии в том случае, когда требуется решить конфликты, назревшие в какой-либо группе. Неизбежная реактивация этих конфликтов в ситуации групповой тера-пии создает предпосылки, необходимые для их осознавания всеми чле-нами коллектива, и тем самым приводит к позитивным изменениям.

Существуют, однако, и другие мнения по поводу природы позитив-ных изменений в групповом процессе. В частности, сотрудники Лон-донского группоаналитического объединения полагают, что положи-тельные результаты данной терапии зависят скорее не от повторного оживления и переработки конфликта, идущего из детства, а от готов-ности членов группы и в особенности ее руководителя изыскивать воз-можности для новых, доброжелательных отношений.

Согласиться с таким мнением трудно, поскольку теория психоанали-за учит, что никакие позитивные изменения невозможны, если в течение аналитического процесса не происходит реактивации и осознавания бес-сознательных стереотипов отношений (см. гл. VIII. 4.). Нет поэтому никаких серьезных оснований для того, чтобы отрицать психоаналитиче-ское значение повторного оживления в ситуации группы драматических отношений, первоначально характерных для детства или прошлого в це-лом. Только решив реактивировавшие бессознательные конфликты груп-па будет в состоянии приступить к решению конфликтов актуальных.

Пример: экспериментальная студенческая группа

Приведенное ниже описание группового процесса, протекавшего в коллективе студентов, служит практической иллюстрацией предыдущего параграфа.

В первом групповом сеансе, состоявшемся в одном из залов т. н. Уни-верситетской башни во Франкфурте, приняли участие десять студентов и два руководителя. Некоторые студенты сразу обратили внимание собрав-шихся на отсутствие взаимного расположения между членами группы и ее руководителями. Однако их слова не получили никакой поддержки, по-скольку остальные студенты не решились открыто выступить против "стар-ших". Кроме того, поначалу участники сеанса старались как можно меньше контактировать друг с другом. Их удерживал бессознательный страх затро-нуть в разговоре с небезразличным им человеком (а многих здесь связыва-ли нежные чувства) щекотливые темы, способные угрожать их отношениям. Временно подавленное раздражение проявилось в конфликте ("Clinch") между двумя студентками. Одна девушка упрекала другую в "отвратитель-ном" поведении, добавляя: "Я не могу смотреть на твои манеры равнодуш-но, потому что я прекрасно чувствую, как ты ко всему относишься." Вторая девушка считала поведение своей оппонентки возмутительным.

Этот конфликт несколько разрядил обстановку, что позволило участни-кам сессии вынести на общее обсуждение волнующие их вопросы.

Аллегорическим выражением бессознательного чувства вины, которое испытывали студенты перед своими менее образованными сверстниками. оказалась типичная групповая иллюзия (Gruppentraum): "Некоторые граж-дане тоталитарных государств обладают большими привилегиями, по срав-нению с простыми подданными." Долго остававшееся бессознательным чув-ство зависимости от двух старших по возрасту руководителей стало, очевид-ным, когда одна из присутствующих девушек рассказала о своем страхе быть убитой грабителем. Развивая свою мысль, она упомянула о том. что убийца, возникавший в ее фантазии, всегда носил бороду. Впоследствии. обсуждая этот эпизод, многие студенты обратили внимание на тот факт. что оба руководителя тоже носят бороду. Таким образом, фантазия о грабителе была распознана как обычный психоаналитический эротизированный пере-нос. Известное эротическое волнение царило в группе с самого начала сеан-са. Молодые привлекательные студентки многозначительно перегляды-вались с руководителями и на следующем сеансе угостили их и других участников группы конфетами, выразив таким образом в безопасной форме бессознательные эротические желания.

Каждый сеанс длился в среднем полтора часа. К концу одиннадцатого сеанса выявилось бессознательное содержание затяжного конфликта между двумя девушками. Спор между ними начался еще на первом сеанса. Одна причина состояла в обычном для женщин соперничестве за лучшего мужчи-ну и т. п. Другая -- заключалась в двусторонних переносах. Первая девуш-ка проецировала на вторую образ ненавистной матери и в связи с этим ощу-щала себя как пристыженный ребенок. Вторая девушка длительное время не могла объяснить, почему она находит свою оппонентку столь "отвратитель-ной" , поэтому было сделано предположение, что она спроецировала на свою соперницу отрицательные черты собственной личности.

Некоторые интересные наблюдения были сделаны н в контексте отно-шений между мужчинами н женщинами, принимавшими участие в группо-вом сеансе. Одна из участниц обратилась к симпатичному ей мужчине со следующими словами: "Сначала я говорила себе, ты мне просто нравишься. И вдруг меня осенило -- все мы здесь мужчины или женщины, а значит, если я скажу тебе. что ты мне нравишься, то буду иметь в виду -- нравишь-ся как мужчина". Перебившая ее женщина заявила, что не желает "иметь дел" с мужчинами, поскольку, по ее мнению, "чересчур сильная любовь к мужчине ограничивает независимость женщины".

Признание в любви , имевшее место на одном из сеансов, взволновало другую участницу. "Я спрашиваю себя, что со мной,-- говорила она,--, ведь это не я призналась в любви к X. В чем же тогда причина моего волнения?" Затем выяснилось, что ее пугала та невозможная пауза, которая воз-никает после вопросов "Привлекаю ли я тебя?". "Любишь ли ты меня?". Ожидание ответа ставит, по ее мнению, задающего в подчиненное положе-ние, ведь его душевное состояние напрямую зависит от слов, которые будут сейчас произнесены, а слова эти могут оказаться безжалостными.

Даже такое казалось бы сжатое обозрение группового процесса демонстрирует, насколько многообразно реактивируются и перерабаты-ваются в ситуации группы ранее вытесняемые бессознательные конфлик-ты между мужчинами и женщинами, людьми разных поколений и др.

7.4. В семейной терапии

Методы и теория

Есть некоторые основания полагать, что психоаналитической семей-ной терапии вообще не существует.

С момента возникновения психоанализа его приверженцы уделяли большое внимание не только психике индивида, но и процессам, протекающим в так называемых искусственных и естественных группах. Наи-более ярким выражением последних является семья. Джон Карл Флюгель выпустил в 1921году книгу "Психоаналитическое исследование семьи" ("The psychoanalytic stu dy of the family" John Karl Fluegel 1921), предметом изучения в которой впервые оказалась семья в це-лом, а не только изолированные друг от друга фантазии детей и их родителей.

Однако та форма, в которую вылился сейчас интерес класси-ческого психоанализа к семье имеет мало общего с самим психо-анализом. Не случайно поэтому в последнее время многие семейные терапевты склонны признать тот факт, что в процессе развития " семейной тера-пии" последамхалилась от психоанализа и в теоретическом и в ме-тодологическом .лане (Stierling 1975).

Просматривая современную литературу по семейной терапии, убеж-даешься в правоте этого мнения. Психоаналитические концепции пере-носа и контрпереноса давно заменены в семейной терапии научными гипотезами Грегори Бейтсона (G. Ba teson) и группы Паоло Альто кали-форнийского "Mental Research Institute" . а также понятиями коммуни-кационной теории и теории систем. В связи с этим факт реальной про-блемы в современных отношениях той или иной семьи оттесняет в дан-ной терапии на задний план ирреальные и бессознательные конфликты. хотя на практике терапевт часто поощряет членов семьи к откровен-ному разговору, в процессе которого они, образно говоря, расходуют все свои ресурсы конфронтации.

В Германии возможности семейной терапии исследовали Хорст-Эбергард Рихтер (Н.-Е. Richter) из Гисена и Гельм Штирлинг (Н. Stieriing) из Гейдельберга 8. Надо сказать, что такие понятия семейной терапии, как "принцип справедливости" (Gerechtigkeitsprinzip) или "компенсация заслуг", включающая подсчет последних в отношении конкретного члена семьи (Boszonnenyi-Nagy & Spark 1981). весьма дале-ки от психоанализа, что лишний раз подтверждает их обсуждение на семинарах со студентами факультета психологии.

И действительно, разве не несет в себе концентрация всего внимания аналитика исключительно на семье нечто бессмысленное? Ни в коем случае не оспаривая социальное и человеческое значение семейных уз, считаем нужным тем не менее указать, что семейный терапевт поощряет подчас именно те аспекты межличностных отношений, которые, согласно теории психоанализа, необходимо преодолевать. Например, проек-цию семейных отношений на членов терапевтической группы можно расценивать как явление прямо-таки патологическое. И хотя регрессия как терапевтическое средство может стоять на службе у прогресса (см. гл. VIII 4.2.). все Же целью терапии должно быть не укрепление ранних стереотипов отношений, а развитие отношений новых и желательно непатологических.

Любой практикующий психоаналитик так или иначе сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента. Порой может возни-кать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее род-ственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией (Kutter 1965). Однако, как правило, он не испытывает потребности в использовании таких, присущих семейной терапии, техник, как выписывание симпто-мов (Symptomverschreibung) или парадоксальная интервенция (Рагаdoxe Intervention)*. Однако аналитику требуется, как правило, недюженное терпение для того, чтобы преодолеть сопротивление, в большей или меньшей степени выраженное у пациента и его родственников.

* Понятия "выписывания симптомов" и "парадоксальной интервенции" характери-зуют ситуацию, в которой человеку приписывается нечто им самим нсжсласмое. Та-кая техника применяется в том случае, когда цель терапии не может быть достиг-нута обычными психотерапевтическими средствами. Авторство данной техники принадлежит группе Йаоло Альто, название которой происходит от городка Пао-ло Альто, что неподалеку от Стэндфордского университета в СанФранциско (США) и, в частности. Грегори Бсйтсону. Немецким представителем этой психоло-гической школы является Пауль Вацлавик (Paul Watzlawick), ставший извест-ным благодаря своим книгам "Человеческая коммуникация" ("Menschlichc Kommunikation" 1969) и "Насколько реальна действительность?" ("Wie wirklich ist die Wirklichkeit?" 1976.

В контексте вышеназванных психологических техник речь скорее всего идет о сво-его рода уловке, на которую "попадается" пациент, не осведомленный о намере-ниях терапевта, желающего во что бы то ни стало добиться позитивных изменений

* в процессе лечения.

Иллюстрацией сказанному может служить выдержка из книги "Болезнь и семья" ("Krankheit und Families Michael Wirsching & Helm Sticrli ng 1972), авторы кото-рой, в частности, советуют вести себя в случае болезни: " ... точно так же, как до нее. Не капитулировать перед проблемами, не отчаиваться, никаким образом не проявлять своей слабости! Не надо поступать подобно тем людям, которые начина-ют переосмысливать свою жизнь под влиянием болезни. Вы не нуждаетесь в пере-осмыслении. Вынужденные изменения в жизни и поведении способны лишь усло-жнить ваше положение. Поэтому в любых обстоятельствах, насколько удручающи-ми они бы ни показались, продолжайте вести тот образ жизни, который вы вели прежде... если вы не подчинились болезни,-- беспокоиться, в общем-то, нет при-чины ...", стр.183, 184.

Именно терпения , кажется, не хватает современным семейным тера-певтам. Необходимость достаточно длительного ожидания каких бы то ни было результатов, постулированная в психоанализе (Ekstein 1988), семейным терапевтам не по вкусу. Часто последние бывают склонны к чересчур поспешной оценке происходящего. В рамках семейной тера-пии создаются понятия, образно описывающие природу различных семей. Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризу-ются, как "санаторий" (Sanatorium), семьи с атмосферой, близкой к параноидальной,--как "цитадель" (Festung), а семьи с выраженными истерическими чертами -- как "театр" (Theater) (Richter 1970). Одна-ко распознавание и вскрытие глубинного содержания бессознательных фантазий требует времени гораздо большего, чем это принято уделять в практике семейной терапии.

Определенные методы тестирования, например, тест "Изобрази свою семью в виде животных" ("Zeichne -- deine -- Familie -- in -- Tieren" Brem -- Graeser 1975), предназначенный для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты, которые оказываются весьма похожими на конфликты, проявляющиеся в ходе групповой терапии.

Поэтому в число психоаналитических методов, перспективы примене-ния которых в терапии и консультации семьи рассмотрел Михаэль Б. Буххольц в своей книге "Психоаналитический метод и семейная терапия" (Michael В. Buchholz "Psychoanalytische Methode und Familie ntherapie" 1982), следует включить три метода, применяемые в групповой терапии (см. VIII. 4.). с тем лишь условием, что понятие "группа" будет заменено "семьей". Тем самым подходы эти будут выглядеть следующим образом:

-- изучение индивида вне его семьи,

-- изучение семьи как индивида,

-- изучение семьи и индивида в совокупности.

В качестве примера конструктивной критики семейной тирании можно назвать ста-тьи Вильгельма Кернера и Ганса Цыговски (Wilhelm Kocrncr & Bans Zygowski) опубликованные в журнале "Psycho logie heute" за 1988 год. Авторы, в частности, полагают, что надежды, возлагаемые на семейную терапию некоторыми учеными, имеют под собой мало основания. Члены семьи,-- прежде всего люди, и как тако-вые не могут быть сведены к понятию "элементов системы". Кроме того, методы, применяемые в данной терапии представляются черезчур директивными, а мнение терапевта редко ставится под сомнение. С такой критикой нельзя не согласиться. Стоит только напомнить, что психоанализ, в отличии от семейной терапии, подразумевает равноценное участие в лечебном процессе как аналитика так и самого пациента. Тем не менее нельзя исключать воз-можности существования семейных терапевтов, не заслуживающих столь суровых упреков.

Последний подход обеспечивает своевременное распознавание фено-менов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляю-щихся как у отдельного индивида, так и между членами семьи. Последо-вательный и терпеливый анализ семьи, ни в чем не уступающий анали-зу индивида и включающий в себя шесть ступеней понимания, позволяет разобраться в природе семейных бессознательных процессов.

Пример из практики

Академик жаловался на ощущение отчужденности от собственной семьи. Человек он был очень занятой, времени на жену и детей у него не хватало. Устав от работы, он искал "спасения" в семье и всегда испытывал в этом разочарование. Включение в аналитический процесс жены и детей предоставило психоаналитику дополнительную информацию. Так, в част-ности, оказалось, что супруга и дети столь занятого человека чувствовали себя преданными и брошенными на произвол судьбы. В связи с этим они образовали своего рода семейную "продгруппу" и решили заботится о себе самостоятельно. Такое решение проблемы стоило им невротических симпто-мов: жена страдала мигренью и депрессиями, двое подростков старались избегать общества сверстников. Положительный результат, достигнутый в данном случае, объясня-ется не только тем, что в процессе лечения перемежались сеансы с му-жем и женой по отдельности и супружеской парой в целом. Важнейшим инструментом позитивных преобразований оказался индивидуальный психоанализ центральной фигуры -- отца. Успех объясняется еще и тем, что аналитик, проводивший сеансы, не ориентировался на семей-ную терапию, а занимался исключительно психоанализом, задача кото-рого -- осознавание бессознательных процессов. Не больше, но и не меньше.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15