1. Предварительные замечания

Важнейшим диагностическим методом в психоанализе является разговор, диалог. Аналитик начинает говорить с пациентом, зада-ет ему те или иные вопросы, не упуская при этом ни одной затро-нутой пациентом темы. Таким образом между пациентом и аналитиком возникает вербальная коммуникация. В силу же того, что целью такого разговора, как правило, является постановка диагноза, он оказывается разговором диагностическим.

Диагноз это прежде всего исследование и, учитывая, что разговор в психоанализе может также выполнять терапевтические задачи, диаг-ностирование всегда следует начинать с определения конкретной цели беседы. Существуют значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого рода беседу они ведут, поскольку от это-го зависят не только внешние рамки, но и внутреннее содержание их диалога. Для диагностирования могут быть использованы формы стан-дартизированного интервью, в течение которого пациенту задают вопро-сы, подразумевающие один категоричный ответ,-- "нет" или "да",-- или интервью полустандартизированного, допускающего возможность не ограниченного такими рамками разговора. Кроме того в психоана-лизе используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не ограничивающие естественное течение беседы. Однако приве-денные ниже примеры конкретных интервью все же свидетельствуют, что, как правило, инициатива принадлежит аналитику.

В течение разговора пациент сообщает объективные сведения -- год и место своего рождения, род своих занятий, живы или нет те или иные члены его семьи -- и сведения субъективные. К последним отно-сятся личные переживания пациента, чувства, которые он испыты-вает по отношению к отцу. матери, жене и другим родственникам. Не менее важной представляется в этой связи и та информация, кото-рую аналитик получает, наблюдая во время разговора за поведением пациента.

2. Психоаналитическое интервью

2.1. Метод и необходимые условия

Хотя слово интервью незамедлительно вызывает ассоциацию со сво-его рода "опросом", какие часто проводятся в прессе и на телевидении, психоаналитическое "интервью" в действительности весьма редко заключается в одном лишь задавании вопросов и получении на них отве-тов. поэтому слово это взято здесь в кавычки. Прилагательное "психо-аналитическое", выставленное перед ним, призвано показать, что в дан-ном "интервью" применяются методы психоанализа.

Фрейд ввел психоаналитический метод в науку одновременно и как метод исследования и как метод лечения людей, страдающих психичес-кими расстройствами (см. гл. VIII. 4.). Что же касается современных психоаналитических интервью, то они часто выполняют только диаг-ностические задачи, поэтому , проводя их. психоаналитик мыслит кате-гориями прежде всего диагностическими. Соотнося услышанное от пациента с существующей в психоанализе теорией личности и учением о болезнях он приходит к выводу, какая психодинамика может скры-ваться за тем или иным симптомом. Однако в то же время психоаналитик, проводя консультацию, ста-рается "позабыть" о существовании каких бы то ни было теорий и воспринимать сидящего перед ним человека со всей возможной непред-взятостью. Кажущаяся несовместимость этих условий психоаналити-ческого интервью представляет собой своего рода парадокс, суть кото-рого заключается в одновременном сосуществовании чисто теорети-ческого и сугубо практического подходов. Если при консультации пациента главенствующая роль отводится теории, возникает угроза черезчур поспешной постановки диагноза. На человека сразу наклеива-ется ярлык того или иного "типичного" невроза. Ценность такой кон-сультации невысока. С другой стороны, следует отметить, что психо-аналитик, вообще не утруждающий себя теорией, рискует упустить из внимания симптомы вполне определенного заболевания. Единствен-ным выходом из такой сложной ситуации оказывается для психоанали-тика "лавирование" между научным и непосредственным восприятием говорящего.

Лично я, например, воспринимаю своих пациентов прежде всего чисто по-человечески, стараюсь проявить душевное участие, завязать знакомство. Такой не совсем профессиональный подход предоставляет редкую возможность узнать пациента поближе. Сочувствие, готовность сопереживать позволяют составить себе впечатление об образе мыслей другого человека. Огромное значение для успешного диагностирования имеет также степень доверительности разговора. К сожалению, возможности, ска-жем. психоаналитика-мужчины адекватно воспринимать чувства паци-ентки весьма ограничены, тем не менее даже этого , казалось бы, непре-одолимого препятствия можно избежать, изучая литературу и прилагая максимум творческого воображения.

Психоаналитику следует вести себя совершенно непосредственно и естественно реагировать на поведение пациента. Нет ничего ужасного в том, что психоаналитика раздражает высокомерие пациента или пуга-ют его грубые манеры. Спешу добавить, однако, что аналитик должен всегда контролировать (Michael & Enid Balint 1961) свои чувства и использовать их для определения образца отношений, в которые втяги-вает его пациент. В связи с этим личные ощущения психоаналитика оказываются великолепным инструментом диагностики расстройства отношений (Beziehungsstoerungen), применение которого в интервью позволяет получить от пациента сведения личного или интимного хара-ктера, не доступные никаким другим методам.

Однако успех этого предприятия напрямую зависит от соблюдения некоторых необходимых условий:

1. Интервьюер должен уметь создавать во время консультации атмо-сферу доверительности, в которой пациент чувствовал бы себя достаточ-но уверенно для того, чтобы вести откровенный разговор, а сам психо-аналитик мог бы непредвзято воспринимать собеседника. Если аналитик добился этого, то 2. Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содейст-вуя тем самым успеху разговора. Иными словами, предоставить анали-тику возможность сконцентрироваться на прослушивании. В этом кон-тексте мы говорим о процессе активного прослушивания (aktives Zuhoeren), в котором, в частности, Германн Аргеландер (1970) разли-чает три уровня восприятия.

2.2. Три уровня "интервью"

1. Уровень получения объективной информации, пригодной для определения логических причинно-следственных связей. Например, аналитик может увязать возникновение депрессии со смертью одного из родственников анализируемого. 2. Уровень получения субъективной информации, на котором руко-водствуются принципом психологической очевидности; примером ее может служить, скажем, уверенность пациента в том, что его печаль свя-зана со смертью дяди.

3. Уровень получения ситуативной ( situative, szenische ) информа-ции, действуя на котором, психоаналитик изучает поведение пациента во время беседы, что позволяет ему определить, в какого рода отноше-ния бессознательно включает его пациент. Те или иные внешние ситуа-тивные проявления этого -- пациент может, к примеру, вести себя как ребенок, молить аналитика о помощи, смотреть на него свысока или пытаться склонить его к половому акту -- станут лишь тогда очевидны и для пациента и для психоаналитика, когда оба определят, что именно пытается один "делать" из другого, и что именно тот "другой" из себя сделать позволяет. Правильной ориентации в пространстве интервью служит следующая схема:

Приложение 4

Модифицированная схема первого интервью (Balint A Balint 1961)

А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?

1. Кем направлен? В связи с чем?

2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения? 3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и как он относится к терапевтам?

4. а) согласен с ними;

б) не согласен.

5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.

Б. Общее впечатление

В. Жалобы

1. Каковы жалобы в настоящий момент?

2. Предыстория заболевания.

3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания. 4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано с догадкой исследователя).

5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.

6. Внешние проявления заболевания.

7. Его вторичные последствия.

Г. Биографические сведения

Д. Как обстоят дела сейчас?

1. Как пациент относится к самому себе?

2. Что он думает по поводу своих родных и близких?

3. Его взгляды на свое будущее.

Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком? 1. Перенос пациента на аналитика

2. Контр-перенос аналитика.

Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания 1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства (в прогнозируемой ситуации или неожиданно)

2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью? 3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание. 4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?

3. Результаты нтервью и их оценка

1. Возникло ли стабильное объект-отношение?

2. Каковы функциональные способности Я (в какой степени ограни-чены возможности Я?).

3. Эмоциональные проблемы.

4. Уровень интеллигентности.

5. Способность к пониманию.

6. Терапевтическая иллюзия.

И. Диагноз: версия о происхождения расстройства в соответствии с его психодинамикой

К. Терапевтическая пригодность диагноза

1. Для короткой терапии (с обоснованием).

2. Возможные возражения.

3. Для психоанализа (с обоснованием).

4. Возможные возражения.

5. Отказ от любых форм психотерапии (с обоснованием).

6. Допустимы ли какие либо иные формы лечения.

Л. Конкретное предложение по лечению заболевания

М. Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания короткой терапии

Н. Прогноз?

2.3. Примеры из практики

Иллюстрацией сказанного служит следующее первоначально запи-санное на магнитофон интервью, проведенное лично Михаэлем Балинтом ( текст сокращен, сведения изменены).

Протокол " интервью пациента Вольфганга X., 1933 года рождения, прожи-вающего в настоящий момент в К. ("Интервью" вел доктор Михаэль Балинт. Лондон 28 сентября 1963 г.). Аналитик. Сколько Вам лет? Пациент. Тридцать. А. Ваш отец еще жив?

П. Нет, он погиб (при произнесении последних слов проявляются отчетливые заикания).

А. Кем он был?

П. Слесарем.

А. А как обстоят дела с матерью?

П. (Колеблется)

А. Я бы очень хотел разобраться в скрытых причинах Вашей болезни" и именно поэтому задаю Вам эти вопросы. Так, жива ли Ваша мать? Здорова ли?

П. Да, ей 55 лет.

А. У Вас есть братья, сестры?

П. Одна сестра двадцати четырех лет, она замужем, у нее ребенок. А. Где Вы учились? П. Я вырос у дедушки и бабушки (продолжает очень медленно), я всегда.

был робким ребенком и хорошо воспитанным. А. Где Вы учились? П. В средней школе. Однако, я не успевал в немецком.

А. Тогда Вы уже заикались?

П. Я заикаюсь всегда, когда испытываю волнение.

А. А сейчас? Вы взволнованы?

П. Я был второгодником, но все-таки получил хороший аттестат. Обстоятельства помешали мне получить образование по моим способностям А. Чем же Вы занялись?

П. Я пошел учеником на предприятие. Я сидел на двух стульях. Физически я был не в состоянии выполнять работу, а мастер бывал очень груб (Пауза)

А. Если так будет продолжаться, нам будет тяжело понимать друг друга Видите ли, я ведь не знаю наверняка, испытываете Вы или нет трудности в речи, когда вот так молчите.

П. (Очень импульсивно) Разве у человека не может быть какого-нибудь недостатка? Это мой недостаток.

А. Вы довольно вспыльчивый человек?

П. Нет, совсем нет.

А. Хорошо себя контролируете?

П. Я не выношу вспыльчивость.

А. Вашим идеалом является сдержанный человек, человек которого ничто не может вывести из равновесия, так?

П. Из равновесия я выхожу часто. Я пробовал работать во многих местах (Пауза). Как-то моя мать познакомилась с одним человеком. (Пауза Я так легко выхожу из равновесия, поскольку не высыпаюсь. Мне нужно больше спать.

А. Как Вы полагаете, сколько? Часов, скажем, десять?

П. Часов семь-восемь, но в слесарне у меня и такой возможности нет А. Чем Вы занимаетесь сейчас?

П. Именно сейчас? Ничем, совсем ничем.

А. На что Вы живете?

П. На больничное пособие.

А. Кем Вы работали последний раз?

П. Я хотел стать воспитателем в молодежном общежитии. Мне необходимо быть рядом с молодежью.

А. Чтобы дать другим то, чего не хватало в этом возрасте Вам? П. Однако это было величайшим заблуждением моей жизни. (Молчание) А. Могу я Вас кое о чем попросить? У Вас проблемы с речью. Могли бы Вы, скажем, подавать мне какой-нибудь знак, показывая тем самым, что молчите не по собственной воле? Поднимайте вверх руку. Или вот,-- возьмите в руку Ваши очки и поднимайте их вверх, когда Вам не удается сказать то, что Вы хотите. П. Я действительно испытываю трудности, просто у меня очень болит го-лова.

А. Почему?

П. Сначала это отражается на сердце. Причина, должно быть, в перенапря-жении... Я затрудняюсь объяснить Вам... Я уже заметил, что Вы стреми-тесь побольше обо мне выведать, хотите составить обо мне мнение. А. Поверьте, я совсем не желаю Вас оценивать, я лишь хочу Вам помочь. (Молчание)

А. Пока я понял одно. Вы не нашли своего места в жизни. (Молчание) А. Нам сложно говорить друг с другом, следует отнестись к этому серьезно. Сложности в понимании налицо.

П. Хороню. (Заикается)

А. Можем мы сказать, что Вы испытываете сложности, когда пытаетесь воздействовать на собеседника? Вы сейчас хотите воздействовать на меня, а я -- на Вас ?

П. Разве можно здесь говорить о воздействии (несколько взволнованно сме-ется).

А. Вам нечего сказать?

П. Будет проще, если Вы будете задавать мне вопросы? (Пауза) А. Договорились. Значит, Вам тридцать лет. Самый волнующий вопрос в Вашем возрасте -- это работа и женщины?

П. Я хотел бы добавить, у меня были лишь дружеские отношения с девуш-ками, потому что мне не нравилась моя профессия, но другую работу я найти не мог.

А. Вы как-то связываете эти вещи? Вы считаете, что Вам не везет с женщи-нами, из-за того. что профессионально Вы не удовлетворены? П. Да, я очень осторожен... так уж случилось... Я заметил это очень рано.

А. Могу ли я кое-что предположить? Вероятно девушка хочет иметь муж-чину, а Вы не ощущаете себя в полной мере мужчиной?

П. Возможно, я несколько консервативен? (Длительное молчание) А. У меня такое впечатление, что Вы хотите сейчас что-то сказать. П. Да, верно, но я не могу ... в этом-то все и дело.

А. Как мне Вам помочь? Я хочу. чтобы Вы успокоились, и тогда мы сможем все обсудить.

П. (Заикаясь) Дело в том, что я очень много страдал, в душе. А. Вы пережили какую-то трагедию?

П. Нет, но я из тех, кто все близко принимает к сердцу. (Молчание) А. До этого Вы намекнули, что у Вашей матери появился знакомый? П. Да, они друг друга не понимают и живут в ссоре. (Пауза) П. Он хотел мне помочь, но у него ничего не вышло.

А. Это произошло когда Вы были учеником?

П. Я как раз выучился. Перед этим полгода я провел в Б. А. Мать и этот мужчина оставались одни все это время?

П. Вместе с сестрой и бабушкой.

А. Почему они не поженились?

П. Я еще в юности понял, что они не подходят друг другу. А. Они не подходят друг другу, но живут вместе? (Молчание) А. Вы очень ревновали?

П. Нет.

А. Это равнодушие ничего Вам не стоило?

П. При известных обстоятельствах я бы, пожалуй, мог его убить. А. Чем он провинился?

П. Он постоянно шумел... Он ночной человек, а я -- дневной (заикается). В то время я работал в иностранном легионе, но и там не пришелся к ме-сту. Там все было настолько грубо. Понимаете, Вы должны учитывать, что я очень чувствительный человек. (Молчание)

А. Полагаю, Вы не станете возражать, если я скажу, что Вы скорее всего хотите быть чувствительным человеком, но обстоятельства настолько не подходят для этого, что Вы вынуждены своим молчанием демонстриро-вать, как мир не позволяет Вам быть тем, кем Вы быть хотите, я имею в виду -- чувствительным человеком?

П. (Тотчас прерывает интервьюера) У меня судороги.

А. Но ведь у нас с Вами нет никакого скандала. Почему же судороги не прекращаются?

П. Потому что Вам трудно что-либо объяснять. (Молчание) А. Вы привели примеры ситуаций, при которых у Вас возникают заика-ния и судороги. Может быть речь здесь идет о судорогах, связанных со злостью? П. Я не злюсь. Я сам себя не понимаю.

Л. В школе были драки? Вы в них принимали участие?

П. Только изредка. Я слабый человек и не приветствую насилие, я редко дрался. Нет, иногда я тоже был не прочь подраться, но лишь иногда. А. Иногда? То есть, когда Вас к этому принуждали? Не из чувства враждебности? (Молчание)

А. Кроме друга Вашей матери Вы еще кого-нибудь ненавидели? П. Нет, но вот с ним я как-то подрался. Я был так на него зол, что после целый год с ним не разговаривал.

А. Кто победил в драке?

П. Я должен был избить его гораздо сильнее. И шансы были за меня. по-скольку у меня руки длиннее. (Молчание)

А. Вне всякого сомнения Вам требуется помощь для того, чтобы избавить-ся от судорог. Здесь в больнице такая возможность есть. П. Как я понимаю, проблема в оплате. Мне необходимо для начала найти себе работу. К тому же я заболею еще больше, если ничем не буду зани-маться. В противном случае, кому-нибудь из нашей семьи придется пере-селиться. потому что в квартире слишком мало места.

А. Какое у Вас положение с жильем?

П. Трехкомнатная квартира. В одной комнате живет сестра с деверем и племянником, в другой -- моя мать, третья комната моя. Но деверь, скорей всего, скоро переедет.

А. Сколько лет племяннику?

П. Три года.

А. И поэтому он спит с родителями?

П. (Не понимает вопроса) Мне необходимо с первого ноября начать рабо-тать, а я вот не знаю -- кем.

А. Я позабочусь о том, чтобы Вас приняли во внимание, как случай неот-ложный, но, к сожалению, до начала следующего года рассчитывать на прием не приходится.

П. (Благодарит А. и чопорно кланяется).

Комментарий: Балинт задает слишком много вопросов. Современ-ные психоаналитики заняли бы в подобном случае скорее выжидатель-ную позицию. Однако, следует учитывать, что именно вопросы Балинта спровоцировали пациента. В контексте интервью важна также фраза Балинта: "Поверьте, я совсем не желаю Вас оценивать, я лишь хочу Вам помочь". Кроме того, надо отметить другую фразу Балинта, в ко-торой не менее отчетливо прослеживается позиция помощи: "Как мне Вам помочь? Я хочу, чтобы Вы успокоились и тогда мы сможем все об-судить". Внимание обращает на себя и тот акцент, который Балинт де-лает на детском конфликте ребенка с матерью и ее другом. Как только аналитик затрагивает эту тему, пациент обнаруживает чувства ревности, гнева и враждебности, которые, однако, боясь наказания, отрицает. Другой пример интервью, которое проводил с пациенткой дипло-мант (сокращенный протокол по памяти; сведения изменены).

Первичное интервью с 31-летней медицинской служащей, техником-ассистентом. Замужем, детей нет.

Встреча: интервьюер встречает пациентку в холле и приглашает ее про-следовать в маленькое помещение для семинарских занятий, находящееся этажом ниже. Там они рассаживаются по креслам, и интервьюер замечает, что пациентка носит на правой руке кольцо.

Внешний вид: среднего роста, молодо выглядящая голубоглазая блон-динка. Стрижка короткая.

Ход интервью: интервьюер извиняется за свое опоздание и выражает готовность выслушать пациентку.

- Вы хотите, чтобы я Вам что-нибудь рассказала?

- Да.

Пациентка незамедлительно сообщает: недавно, в феврале, она имела случай убедиться, что с ней происходит что-то неладное. Делая покупки в магазине, она украла там какую-то вещь. С тех пор кражи стали повто-ряться регулярно. Она не могла этого вынести и обратилась за помощью в поликлинику. Ей посоветовали пройти консультацию, что она и сделала. Во время консультационной беседы выяснилось, что ее случай намного сложнее, чем это представляется на первый взгляд, поэтому она решила обратиться сюда. (Несмотря на то, что интервьюер хочет побольше узнать о самом воровстве и о том, как проходила консультация, он откладывает все вопросы на потом, предоставляя пациентке возможность свободно развивать свою мысль. Отсутствие внешнего давления придает интервью ощущение легкости.)

Пациентка, тем временем продолжает. За последнее время она доволь-но много размышляла на эту тему. У нее такое впечатление, что причиной всему страх. Страх был весьма приблизительным, но иногда, утверждает пациентка, он ощущался более отчетливо.

Интервьюер: Вы уверены?

Да, размышляя на эту тему, она вспомнила историю своего рождения: ко времени ее рождения положение отца и матери было далеко не благопо-лучным. Отец (он был врачом) во второй раз безуспешно пытался получить ученую степень. В семье уже был один ребенок, мальчик, появившийся на свет за два года до пациентки. Таким образом, остается признать, что она была нежеланным ребенком.

(У интервьюера складывается впечатление, что это описание чуточку натянуто, сконструировано. Однако, пациентка с живостью продолжает.) Мать рассказывала ей, что в войну во время ночного авианалета она с детьми скрывалась в подвале дома, где разговорилась с соседом. Может случиться так, сказал сосед, что следующий авианалет застанет ее врас-плох и ей придется настолько спешить, что она не успеет взять с собой одного ребенка. В таком случае, ответила мать, я, безусловно, возьму маль-чика. Мать рассказывала об этом пациентке множество раз. "Как у нее язык поворачивался говорить такое!" (На глазах пациентки появляются слезы. Эта сцена производит на интервьюера глубокое впечатление. Он вполне разделяет чувства пациентки, однако не может избавиться от сомне-ния. Почему история, давно известная пациентке, вызывает у нее такую бур-ную реакцию.) Затем пациентка сообщает, что в детстве она часто видела сны. вызывав-шие у нее страх: на нее надвигалось что-то угрожающее, и она тотчас про-сыпалась. Однако, стоило ей заснуть, как все повторялось. Интервьюер интересуется, случались ли такие сны до сообщения мате-ри об авианалете? Как он и предполагал, эти сновидения хронологически предшествовали рассказу матери.

Интервьюер говорит, что. слушая пациентку, он не обратил внимания на ее документы и поэтому по ошибке называл ее фрейляйн (фрейляйн -- обращение к незамужней женщине). Теперь, рассмотрев принесенные ею бумаги, он заметил, что причина ее обращения в консультацию указана там, как "страх". Увидев это, он решил, что пациентка испытывает страх в на-стоящий момент, однако она повела разговор о прошлом.

Согласившись с интервьюером, пациентка начинает рассказ о недавнем переживании. Однажды утром она проснулась намного раньше своего мужа и вышла в гостиную. Там она испытала очень сильный, необъяснимый страх. Она не могла понять, что вызвало этот страх. Он показался ей совер-шенно безосновательным и глупым.

Впоследствии она размышляла над возможными причинами страха и предположила, что это мог быть страх смерти: сейчас очень легко погибнуть при автокатастрофе и т.п. Пациентке было страшно представить, что в слу-чае автокатастрофы она может погибнуть, а муж ее останется в живых. Интервьюер предлагает пациентке сравнить это воображаемое событие с рассказом матери. В той ситуации пациентка тоже оказалась бы жертвой, виной чему был бы ее брат. Коротко поразмыслив, пациентка приходит к выводу, что интервьюер сравнивает ее брата и мужа, однако она возражает против такого сравнения. Во-первых, брат не смог бы ничем ей помочь, потому что был слишком мал. Во-вторых, размышляя о несчастном случае, она ясно отдавала себе отчет в том, что муж ее совершенно невиновен.

Интервьюер не хочет доводить сравнение до крайности, но, по его мне-нию, и брат и муж равны как раз в своей невиновности.

Пациентка соглашается с этим утверждением.

Интервьюер просит пациентку подробнее рассказать о воровстве. Она соглашается. Впервые это произошло в октябре. В магазине никто ничего не заметил. Она испытала странное чувство, когда вдруг заметила, что у нее что-то в сумке, что она взяла что-то. У нее была возможность положить украденную вещь на место, но ей не захотелось, ведь все вышло так удачно. Отвечая на вопрос интервьюера "что она крала?", пациентка говорит, что предпочитала воровать качественные и дорогие продукты питания, напри-мер, лангусты или разные сорта рыбы.

(Эти слова пациентки наводят интервьюера на мысль о ее происхожде-нии. Ему кажется, что она родом из северных провинций Германии, с побе-режья Северного моря. Однако скорее всего на эту догадку, о которой интервьюер пока умалчивает, его натолкнуло не сообщение пациентки, а ее документы или характерный северонемецкий выговор -- так называемый "hochdeutsch".) Случалось ли ей красть до этого, спрашивает интервьюер. Пациентка поначалу отрицает это предположение, но затем сознается, что в детстве таскала у матери деньги. Ее брат всегда получал на две марки больше, чем она. Это было несправедливо. Однажды пациентка похитила у своей подруги розовое портмоне. Кража открылась, и портмоне пришлось возвратить. Тем не менее, она знает точно, что брат тоже воровал деньги у матери. Стоит отметить, продолжает пациентка, что в общем-то брату приходи-лось немногим, лучше, чем ей. Детьми пренебрегали. Мать всегда назы-вала отца алкоголиком -- что не соответствовало действительности,-- и ко времени их зачатия отца уже не любила. У нее был другой мужчина, став-ший впоследствии их крестным. Мать любила брать детей с собой, когда встречалась с этим мужчиной. Пациентка и ее брат вынуждены были прово-дить время в обществе дочери крестного, которая была старше ее на два месяца. Крестный относился к мальчикам лучше, чем к девочкам. Впрочем, к ней крестный относился хорошо, она могла сидеть у него на коленях.

(Интервьюер интересуется, не было ли у пациентки в фантазиях двух отцов?) Крестный жил в деревне. В одну из поездок туда (с крестным?) мать тяжело пострадала. Крестный просил отца развестись с матерью, но отец отвечал отказом. Позднее мать рассталась с крестным. Если между нею и отцом возникали какие-либо противоречия, она часто обращалась за помо-щью к пациентке. При этом мать совершенно не интересовалась состоянием своей дочери. Такое отношение продолжает сказываться на пациентке. Она плохо Переносит любые формы грубости. Например, она обижается, если спрашивает о чем-то своего мужа, а тот как ни чем не бывало продолжает читать газету. Уже помимо протокола пациентка сообщила следующее:

Недавно она приобрела в книжной лавке две книги. Ей понравилась еще одна книга, но платить за нее пациентка не хотела. Сумки у нее с собой не было и поэтому украсть книгу она не могла. Тогда пациентка прочитала кни-гу тут же в лавке и лишь после этого успокоилась.

Интервьюер: Вы составили впечатление о содержании книги? Пациентка подтверждает.

Пациентка рассказывает о своем муже. Их брак был чем-то само собой разумеющимся. На одной вечеринке, когда она была еще школьницей, он пригласил ее на танец. Она нашла это совершенно несуразным. Долгое вре-мя после этого она ничего о нем не слышала, пока однажды он не позвонил ей. Это произошло через год. Они стали встречаться, решили пожениться. Дело шло очень быстро. Она знала, что будет с ним счастлива.

На вопрос интервьюера, оправдались ли ее ожидания, была ли она счастлива, пациентка отвечает утвердительно. Отец плохо отнесся к ее решению выйти замуж. По его мнению, она поступала опрометчиво, поскольку рисковала расстаться с привычным уровнем жизни. Ее семья была по-настоящему обеспеченной. Она прекрасно понимала, что многое потеряет.

Пациентка сообщает о своей бездетности. Замуж она вышла семь лет то-му назад. У нее было два выкидыша. Менструации теперь весьма нерегуляр-ны. Из-за применения теплового метода прекратилось отделение яйцеклет-ки. Лечащий ее гинеколог полагает, что в этом повинны и психические фа-кторы. Усыновить ребенка пациентка не может, она боится, что не будет относиться к нему, как к ребенку родному, и он будет чувствовать себя столь же нежеланным, что и она. Однако в то же время она боится очеред-ного выкидыша. Разумеется, добавляет пациентка, любая женщина испыты-вает страх перед родами.

Интервьюер: Как относится к этому Ваш муж?

Муж хотел бы иметь ребенка от нее, будь у нее ребенок, она вряд ли занималась бы всеми этими вещами.

Интервьюер: Но как я понимаю, Вы обратились ко мне из-за воров-ства. Пациентка: В общем-то да. однако бездетность для нее еще большая проблема.

Здесь интервьюер сообщает пациентке, что ее сообщение о воровстве рыбы натолкнуло его на мысль о том, что она родом с северного побережья. Да, говорит пациентка, она действительно любит есть рыбу. Она могла бы готовить рыбные блюда каждый день. Хотя поначалу им с мужем прихо-дилось здесь в С. нелегко, она уверена, что со временем у них мог бы обра-зоваться свои круг знакомых. Оба они общительные люди, легко идут на контакт. Было бы замечательно ходить в гости, изредка отлучаться из дома. Но мать постоянно вмешивается в их дела, ищет у них поддержки, приходит к ним, даже тогда, когда никто ее не зовет. "Моя мать всегда была готова сделать дерьмо,-- резко выражается пациентка.

В заключение интервью пациентка говорит, что она призналась наконец в своем воровстве мужу. Его реакция ее разочаровала. Муж просто посове-товал ей взять себя в руки и с тех пор каждый день расспрашивает ее, воро-вала ли она сегодня. Если она захочет что-либо с ним повторно обсудить. муж может сказать, что разговор на эту тему у них уже был. Он совсем не принимает во внимание, что в первый раз она могла не высказать всего, что хотела. Когда же она обратилась за помощью к психоаналитику, муж стал ревновать ее к терапевту. Интервьюер спрашивает пациентку, почему она решила, что в поликлинике ее консультировал именно психоаналитик. Так она предположила, отвечает пациентка. Она ходила в поликлинику пять раз и ей обещали помочь. Над ревностью ее мужа терапевт лишь посмеялся. Ин-тервьюер спрашивает, знает ли муж пациентки, где она сейчас находится. Пациентка подтверждает. "Может ли муж опять разозлиться? -- спраши-вает интервьюер". "Как бы то ни было,-- отвечает пациентка,-- муж про-сто неправильно к этому относится". Интервьюер признается пациентке, что часто прерывал ее рассказ (фактически не позволяя ей выдерживать паузы), поэтому ее высказы-вания, занесенные в протокол, могут показаться несколько непоследова-тельными. Пациентка: Я заметила это. Лучше бы Вы побольше меня критико-вали. Интервьюер: Вы хотите, чтобы Вас критиковали? Вам неприятно, когда Ваши слова поддерживают?

Пациентке предъявляется протокол интервью. Просматривая его, паци-ентка говорит, что может понять практически любой медицинский термин, поскольку работала технической ассистенткой в медицине и прервала свою работу лишь для того, чтобы решить свои проблемы. Она желает во что бы то ни стало от них избавиться.

(Интервью производит сильное впечатление на аналитика. Глубина страданий, пережитых пациенткой, ее воля к выздоровлению -- все это не может оставить его равнодушным.)

Комментарий: Скорее всего этот диалог произвел на читателей столь же сильное впечатление. В связи с предельной содержательность дан-ного текста, комментарии представляются излишними.

2.4. Эмпирическое обоснование

Подобные вербальные протоколы, составленные на основе магнито-фонных записей или восстановленные по памяти, отлично годятся для исследований. Высказывания пациента, интерпретация и ее диагности-ческое значение могут в любой момент, по желанию терапевта, подвер-гнуться эмпирической перепроверке. Существует возможность сравни-вать протоколы интервью, проведенных с пациентом в различное время, а также сопоставлять его рассказ с запротоколированными интервью других пациентов. Целью такой перепроверки является анализ содержа-ния интервью. Для этого применяются методы как количественного так и качественного типа. Оценка интервью экспертами дает возможность проверить правильность толкования, данного психоаналитиком в тече-ние разговора. В последнее время наряду с традиционными количест-венными методами получили применение методы компьютерного иссле-дования (Kaechele, 1976).

Степень близости или дистанции между пациентом и психоаналити-ком во время разговора оценивается с помощью так называемого Aktan-tenanalyse (Rost, 1981). Те или иные фразы пациента, промелькнувшие в разговоре позволяют исследователю сделать заключение о том, какие именно аффекты выявились в течении интервью (Schoefer, 1980). Пос-ледний подход широко распространен во многих психоаналитических центрах Германии. Большинство психоаналитиков использует для этих целей традицион-ную форму доклада о конкретном случае (Fallbericht). Доклад целиком посвящен определенному лицу и читается как новелла, живо характери-зующая пациента. Такого рода доклады весьма выразительны и напоми-нают литературный портрет, в котором ярко проявляется своеобразие описанного индивида. Однако серьезную опасность в данном случае пред-ставляет собой возможность чересчур субъективной оценки со стороны автора. Кроме того, следует учитывать, что аналитики могут обладать различными способностями в восприятии той или иной ситуации, в пере-работке воспринимаего и запоминании произошедшего. В связи с этим исследователи, ориентирующиеся на строго эмпирические способы пере-проверки полностью отвергают протоколы по памяти, признавая лишь те методы, при которых полученные сведения и их оценка контролируемы и пригодны для перепроверки, а значит, объективны. Тем не менее докла-ды о конкретных случаях имеют немалое значение для психоаналитических исследований в целом. С поставляемыми такими докладами сведени-ями об индивидуальных особенностях анализируемого вряд ли смогут конкурировать анкеты и тесты. Именно поэтому психоаналитическое "ин-тервью" и детальный, обстоятельный доклад о конкретном случае по сей день не теряют своей актуальности.

Надо отметить, что уровень объективности доклада о конкретном случае может возрасти, если, во-первых, в протоколе, составленном по памяти, четко расслежены отдельные этапы психоаналитического разго-вора, а во-вторых, когда в докладе проведено последовательное раз-граничение между сообщением о процессе самого разговора и его отдельных этапов и интерпретацией интервью. Дополнительным факто-ром повышения уровня объективности будет научное обоснование каж-дого эпизода интерпретации.

Усовершенствованным диагностическим методом психоанализа является так называемая супервизия. Закончив разговор с пациентом, психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретацией с экс-пертом, который, разбирая этот случай, старается идентифицировать себя как с пациентом, так и с интервьюером. Метод супервизии позво-ляет обнаружить недочеты, допущенные интервьюером в процессе раз-говора, а также оценить правильность данных им интерпретаций. Супервизию может проводить не только один эксперт, но и группа экс-пертов. что несомненно повышает общий уровень объективности дан-ного метода. Неточности, допущенные одним экспертом, выявляются во время этого своеобразного симпозиума. Понятно, что у нас будет гора-здо больше оснований доверять интерпретации, данной одним или дву-мя аналитиками, если ее единодушно поддерживают пять авторитетных супервизоров. Другим способом проверки правильности конкретной психоаналитической интерпретации служит тестовый метод. В том слу-чае. когда результаты тестового исследования в целом соответствуют интепретации психоаналитика, правильность последней считается под-твержденной. Тестовый метод в этом случае напоминает рентгено-графическое исследование, результаты которого либо подтверждают, либо опровергают диагноз эксперта. Представляется логичным, поэто-му. обратиться в следующем параграфе к рассмотрению психологичес-ких тестовых методов, которые, в первую очередь, позволяют сверить психоаналитическую и психологическую точки зрения, а во вторую -- дополнить качественное, а значит, "субъективное" психоаналитическое "интервью" количественным, а следовательно, "объективным" тестом.

3. Психоаналитически ориентированные методы тестирования

3.1. Качественные методы

В этой связи широкую известность получил тест Роршаха (Rorschach-Test), в течение которого испытуемому предлагается рассмо-треть чернильные пятна неопределенной формы. Для психоанализа этот тест переработал Рой Шафер (Roy Scyafer 1954). В случае необходим мости слова пациента заносятся в протокол. Затем составляется коммен-тарий, в котором слова пациента интерпретируются на основании психо-аналитической теории личности и учения о болезнях. При этом учитыва-ются и формальные процессы: трактовал ли пациент всю картинку, или обратил внимание на какие-то конкретные детали; разглядел ли пациент в предложенной картинке что-то совершенно непредсказуемое, или нет. Чернильное пятно может ассоциироваться у испытуемого с хищником, человеком, определенными дружелюбными либо жестокими сценами. Содержание этих ассоциаций изучается с субъективной (качественной) и объективной (количественной) точек зрения. Под количественным ис-следованием в данном контексте понимаются определение количества времени, требующегося испытуемому для ответа, определение общего числа ответов, числа исчерпывающих и частичных ответов. Полученные данные сопоставляют со средними показателями, полученными путем тестирования большого числа людей, и выводят таким образом некий средний результат исследования для конкретного пациента. Такой метод помогает расширить психоаналитические возможности распознавания специфических страхов, защитных механизмов и конфликтов. Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.), обнаруживают, как правило, хорошо функционирующие защит-ные механизмы вытеснения, изоляции аффекта и формирования реак-ции. Пациенты с шизофреническими симптомами (см. VI.4.) демонстри-руют в течение теста Роршаха более или менее нарушенное восприятие реальности. Алкоголики и лица с наркотической зависимостью, угады-вая в предлагаемых картинках образы, связанные с "проглатыванием или получением чего-то", дают основания говорить об оральности. Ре-грессивные тенденции и склонность к аффектациям, свойственные людям с нарцистическими расстройствами личности или пограничными состояниями, указывают на нарушение ранних объектных отношений. В числе известных проективных тестов, подтверждающих, опро-вергающих и дополняющих предварительные диагнозы, следует также упомянуть TAT (Thematic Apperception Test) и ORT (Objekt Relat ions Test). Они заключаются в том, что пациенту предлагаются картинки, имеющие сильно выраженный провокационный характер. Содержание картинок соприкасается с бессознательным началом любого человека. Это всем нам знакомые состояния скорби, печали, несчастной любви, ссоры, счастья, страха смерти.

Необходимо подчеркнуть, что именно провокационный характер вышеперечисленных тестовых методов позволяет им достигать своей цели: исследовать бессознательное. "Интервью" лишь в редких слу-чаях удовлетворяет требование провокационности, поскольку чаще всего интервьюер ведет себя по отношению к пациенту дружелюбно и предупредительно.

Так же. как и результаты интервью, итоги тестового исследования оказываются зависимыми от реакции испытуемого на поведение чело-века, проводящего тест. Испытуемый проецирует не только на демон-стрируемые ему картинки, но и на личность исследователя. Точнее говоря, речь здесь идет о двух уровнях проекции. Поэтому результаты такого исследования тоже не вполне объективны.

В связи с этим представляется важным указывать в комментариях к протоколу, как складывались отношения между испытуемым и ис-следователем. Сама тестовая ситуация способна создавать такой образец реакции (Reaktionsmuster). при котором исследователь воспринима-ется пациентом как экзаменатор, судья или учитель, одним словом, как авторитетная личность, делающая из ответов пациента выводы ему. самому не известные. Важно поэтому знать, проявились ли каким-либо образом подобные отношения. Достаточно сказать, что тестовое иссле-дование дает разные результаты, в зависимости от манеры поведения исследователя. Он может вести себя отстранение или дружелюбно и т. д. Реакция испытуемого на поведение исследователя, разумеется. адекватна его реакции. Из этого можно заключить, что тестовое иссле-дование само по себе является пространством, важную роль в котором выполняют двусторонние переносы 1. Тем самым процессы переноса и контр-переноса, протекающие в течение тестирования, также заслужи-вают в комментарии особо пристального внимания, наряду с описанием и интерпретацией процесса, протекающего между испытуемым и мате-риалом теста.

3.2. Количественные методы

Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на пра-ктике количественных методов психоаналитической диагностики следует особо выделить Гисенский тест (Giessentest 1972), разработанный и усовершенствованный Дитером Бекманном и Хорстом Эбергардом Рихтером (Dieter Beckmann, Horst-Eberhard Richter). Данный тест включает в себя более сорока вопросов (итем) и позволяет исследователю соста-вить общее впечатление о личности испытуемого. В ходе тестирования выявляются субъективное ощущение испытуемого в настоящий момент (в частности, депрессия или уверенность в себе), его социальное положе-ние, аспекты его частной жизни и черты, характеризующие его личность (общительность, замкнутость и т. д.). Тестирование различных слоев населения, проведенное Гисенской исследовательской группой, показало, что отношение к поставленным вопросам, к примеру, мужчин -- женщин, пожилых -- молодых людей. студентов медицинского -- студентов философского факультетов, паци-ентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.-- лиц с нарко-тической зависимостью, криминальных личностей -- людей, склонных к сексуальным извращениям и т. д., имеют ярко выраженные отличия. Полученные таким образом сведения позволяют в перспективе с доста-точной точностью определять природу душевного расстройства, которым страдает пациент. Интерпретация результатов теста обнаруживает типы тревоги, защитных механизмов и конфликтов, актуальных для испытуемого, и поэтому она в определенном смысле аналогична толко-ванию психоаналитического разговора.

В последние годы получили широкое распространение три Других количественных теста:

1. "Анкета для исследования психосоматического процесса" (FAPK), предложенная в 1981 году Клаусом Кохом (Claus Koch). Осно-вой для нее послужили разнообразные теории возникновения психосома-тических расстройств. Из десяти пунктов анкеты наиболее важными представляются пункт 2, оценивающий степень ограниченности фанта-зии, пункт 3, рассматривающий эмоциональную сторону межличностных отношений, пункты 5 и 6, уточняющие уровень бессознательной агрес-сивности и ее торможения.

2. "Анкета нарцистическая" (Narzissmusfragebogen), предложенная в 1985 году Денеке и Мюллером (Deneke & Muell er). С ее помощью исследуются особенности психики лиц, страдающих нарцистическими расстройствами личности (см. гл. VI. 3.1.) 2. Первый пункт раскрывает такие характерные чувства, как тревога, беспомощность и бессилие. Предлагаемая испытуемому итема может звучать, к примеру, следую-щим образом: "Часто я испытываю такую внутреннюю опустошенность, словно меня парализовало. Это чувство неописуемо." Беспомощность и беззащитность личности находит свое выражается в другой итеме:

"Часто я чувствую себя так. точно я нахожусь в стеклянном сосуде, который может разбиться от малейшего прикосновения". Аспект само-разрушения выявляется при подтверждении итемы: " Порой я так злюсь на себя, что мне становится страшно." Выбор пациентом определенной итемы демонстрирует наличие у него, в частности, неконтролируемых агрессивных импульсов, характерных как для нарцистических, так и пограничных расстройств личности ("Иногда я бываю настолько зол, что боюсь потерять всякий контроль над собой"), чувства собствен-ной ничтожности ("Бывает невыносимо порой представить, как ты незначителен"), социальной изоляции ("Я избегаю праздников, потому что чувствую себя там чужаком"), самовозвеличивания ("Узнай все. какой талант скрыт во мне, они бы удивились"), нарцпстической злости ("Если я не получаю заслуженного одобрения, я готов, сгореть от зло-сти" или "В общении с людьми необходимо быть всегда начеку"). 3. " Анкета исследования факторов агрессивности" (FAF) 3, создан-ная на основе результатов проведенного во Фрайбурге изучения лич-ности, предоставляет возможность определить тип агрессивности, нали-чествующий у испытуемого на момент исследования. Согласно психоло-гическим и психоаналитическим теориям болезней, в возникновении психосоматических расстройств существенная роль принадлежит факто-ру подавленной агрессивности. В процессе лечения этих расстройств агрессивность может стать явной, что способствует исчезновению психо-соматических симптомов. Анкета исследования факторов агрессивности позволяет зафиксировать эти изменения. Несмотря на то, что названные в этой главе количественные мето-ды тестирования успешно применяются в психоаналитической диаг-ностике, бессознательные процессы, протекающие в человеческой пси-хике, им не доступны. Однако с помощью тестов контролируется про-цесс психоаналитической терапии. Тем самым субъективное мнение психоаналитика, проводящего лечение, уточняется объективным мето-дом исследования.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15