Медицинская психология

Кречмер, Эрнст

Психотерапия является одним из главных видов деятельности любого врача, а не только врача по нервным болезням. В очень многих случаях прибегают к помощи врача не потому, что необходимо основательное лечение тела, а для того, чтобы он помог пациенту и его семье изжить связанные с болезнью негативные аффекты: боязнь, ипохондрию, заботу, неопределенность, безнадежность. Большая часть всех предписаний диеты и лекарств требуется врачу для того, чтобы противостоять судьбе больного, выйти из парализующего чувства бессилия и достичь в этой «игре» хотя бы некоторых шансов на выигрыш, чтобы, возможно, и малонадежными средствами, при постоянной смене способов лечения, поддерживать в себе сознание борющегося человека. Следовательно, он это делает из очень понятных кататимных потребностей, из тех же принудительных потребностей, которые заставляли примитивных людей обращаться к волшебникам, заклинателям дождя и знахарям. Знахарь — это первый предшественник врача. Если врач не может колдовать, то его место заменяет магнетизер или пастух. Колдовство — это самая примитивная, первичная форма психотерапии.

Мы видим, что у врача не может быть выбора, заниматься психотерапией или нет. Врач занимает такое место, что от него все, повинуясь известному кататимному принуждению, должны ожидать психотерапии и получать ее. Он воздействует психотерапевтически не потому, что он этого хочет, а потому, что этого хотят его пациенты. На все случаи болезни он воздействует психически интенсивно, на пользу или во вред — это зависит от его воли. А потому важнейшим принципом психотерапии является: nihil nocere. Кто действительно никогда не навредил психике своего пациента, тот уже хороший психотерапевт.

Следует иметь в виду два основных пункта. Первый — никогда не вредить кататимным регуляциям необдуманными словами; только если этого требуют какие-то высшие интересы, мы имеем право, особенно у тяжелобольных, разрушать те маленькие надежды и самообманы, которые лучше, чем морфий, помогают им переносить страдания. Так называемую «всю правду», высказанную в резкой форме, могут перенести весьма немногие люди, особенно больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьезности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого будет вполне достаточно для больного. Неблагоприятный в основном, но осторожно высказанный прогноз практически приносит ту же пользу, что и просто неблагоприятный, но в отличие от последнего он не вредит. Такой подход не только гуманнее, но и умнее, так как мы сами можем ошибиться. Позитивной стороной этого является принцип, которому следуют хорошие старые врачи: никогда не обнаруживать своей неуверенности и нервной спешки, а распространять всегда вокруг себя спокойствие и уверенность. Еще более важным является второй пункт: никогда не вызывать болезни неосторожными приговорами. Существуют слова, которые врач должен изъять из своего лексикона, как сильно действующий яд: «рак», «туберкулез», «размягчение мозга» и, прежде всего, «спинной мозг». Слова «спинной мозг» так потрясающе действуют на многих нервных людей, что у них тут же на месте может нарушиться походка. Также и термин «артериосклероз» нужно употреблять с большой осторожностью. Мысль о заболевании артериосклерозом у привыкших к работе пожилых людей может вызвать тяжелый комплекс, даже хроническую idee fixe; может стать исходным пунктом продолжительных депрессивно-ипохондрических расстройств, парализующих работоспособность и жизнерадостность, несмотря на то что, быть может, объективные данные весьма незначительны. Также и слово «lues» можно произнести перед нервно-впечатлительными людьми лишь тогда, когда есть полная уверенность в поставленном диагнозе и этого требуют терапия и опасность заражения. Производящее сильное впечатление название болезни мы употребляем только тогда, когда надо встряхнуть крепких неразумных людей и заставить их обратить внимание на свое здоровье. Во всех других случаях мы добавляем известный corrigens. Врач каждый раз должен отдавать себе полный отчет в том, что речь идет об ответственном вмешательстве в душевную жизнь пациента (будет ли он формулировать свое мнение энергично и без прикрас или осторожно маскируя его), а состояние души бесчисленными путями воздействует на состояние тела.

Нужно воспитать в обществе разумное отношение к возможностям и границам врачебной помощи. Тот же, кто, ссылаясь на свою человеческую недостаточность, обнаруживает всегда лишь скептицизм, не желая заниматься терапией, справедливо отвергается больными. Врача зовут не для того, чтобы он только пожал плечами, но и не для того, чтобы он прописывал лекарства, в недейственности которых уверен. Если же мы поищем, то и в неблагоприятных случаях почти всегда найдем средство, которое действительно даст некоторое объективное облегчение больному и затем будет вполне достаточным, чтобы послужить пациенту и его семье для самого главного — кататимной регуляции. Это является истинным и честным толкованием формулы: ut aliquid fiat.

Впрочем, душевная установка, с которой пациент приходит к врачу, бывает очень различна. Только часть больных ждет просто исцеления от телесного недуга или же хочет дать себя успокоить и утешить в ипохондрических заботах энергичными уверениями врача. Но не все хотят получить это успокоение: если бы мы сказали некоторым пациентам, что их болезнь совершенно невинна, они бы нам этого никогда не простили. Существуют женщины, для которых «их» камни в печени являются темой, любовно и с подробностями развиваемой ими в каждом вагоне, точно разговор идет о родных детях. Они ездят с этим от одного врача к другому, чтобы получить от них заверение, будто те никогда не наблюдали такого тяжелого случая, или чтобы потом рассказывать о знаменитом профессоре X, якобы нашедшем их случай совершенно загадочным. Здесь камень в печени является чем-то, повышающим самооценку, как мы это видели в случае рессентимента. Он способствует наивному и невинному возвеличению собственной личности чем-то, чего другие не имеют. Он придает личности, в сущности пошлой и ограниченной, особую выразительность. Он служит той же цели, что у других их ум, богатство или знатное происхождение.

При этом мы совершенно не касаемся тех бесчисленных случаев, когда болезнь и жалоба на болезнь используются для самовозвеличения или же скрыто или явно служат более определенной эгоистической цели в дипломатическом поведении пациента по отношению к жене, начальству или страховому обществу. Такие целевые компоненты могут не только самостоятельно вызвать симуляции и неврозы, но, что гораздо важнее, входить в каждый вид телесной болезни как подчеркивающий, удлиняющий, даже объективно ухудшающий ее частичный фактор, направляя при этом внимание, усиливая боль, прекращая движение. Таким образом, вполне реально психогенное усиление объективного расстройства деятельности сердца и желудка, помимо вегетативной нервной системы. Психическая установка, следовательно, не только является внешним побочным фактором при телесных страданиях, но часто включается в картину телесной болезни как силовой компонент. Даже без всякой тенденции, чисто рефлекторно, почти каждый орган тела, как известно, интенсивно реагирует на влияния аффектов, особенно ярко система кровеносных сосудов, аппарат пищеварения, всякий вид секреторных функций и т. д. Поэтому в разговорном языке сердце и фигурирует как средоточие жизни души.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102