Медицинская психология

Кречмер, Эрнст

Если одним из главных источников ошибок в установлении фактов являются заведомо ложные показания или бессознательно искаженные воспоминания пациента, то другим таким источником может стать техника опроса, применяемая врачом. Но и этот источник заблуждений мы можем в основном устранить. По степени суггестивности постановки вопроса следует различать четыре типа вопросов, которые приблизительно звучат так:

1. Пожалуйста, расскажите, что вас сюда привело.

2. Испытываете вы какие-нибудь боли или нет?

3. Испытываете ли вы какие-нибудь боли?

4. Не правда ли, вы испытываете боли?

Тип 1 мы называем лишенным суггестивного оттенка, тип 2 — альтернативной постановкой вопроса, тип 3 — пассивным суггестивным вопросом и тип 4 — активным суггестивным вопросом. Первая постановка вопроса имеет то большое преимущество, что создает совершенно свободное от какой бы то ни было предвзятости Душевное состояние у рассказчика, но она имеет тот недостаток, что исследования такого типа занимают много времени, потому что пациенты при неограниченной возможности говорить перескакивают с пятого на десятое, упоминают о важном наряду со многим неважным, а иногда вообще не говорят о важном. Альтернативный вопрос типа 2 имеет то большое преимущество, что он сразу строго ограничивает тему, экономит, таким образом, время и позволяет нам навести пациента на важные для нас в диагностическом отношении отдельные вопросы. Мы избегаем грубой суггестивности при условии одинаковой тонировки обеих частей вопроса. Усиленная тонировка первой части вопроса могла бы внушить пациенту мысль, что мы в действительности предполагаем у него сильные боли и что он должен отвечать нам в этом смысле. Еще благоприятнее бывает многочленная постановка вопроса, например: «Являются ваши боли глухими, жгучими или режущими?» Некоторый суггестивный момент все же заключен в каждом альтернативном вопросе, так как мы с его помощью направляем внимание в известную, определенную точку. Умный симулянт при предложенном ему альтернативном вопросе легко может сделать предположение, что боли имеют значение для картины той болезни, о которой идет речь, и ответит утвердительно. Кроме того, альтернативный вопрос по сравнению с типом 1 имеет тот недостаток, что не дает пациенту разговориться, не позволяет ему спонтанно вступить в разговор и своей диктаторской постановкой постоянно нарушает нить его мысли. Тип 3 имеет два больших недостатка: он содержит в себе яркий суггестивный момент и момент потворства лени опрашиваемого. Последний, если он не очень умен или находится еще в детском возрасте, под влиянием пассивного суггестивного вопроса может подумать, что боли входят в картину болезни, о которой идет речь, и что он должен из любезности ответить что-нибудь в этом смысле, даже если он совершенно не испытывает никаких болей или его боли несущественны. Кроме того, из-за лени или из нежелания напряженно думать пациент легко склоняется к простому ответу «да», а на вопрос: «У вас ничего не болит?» — к ответу «нет»; или же, если он несколько раз отвечал «да», он, идя все по тому же следу, опять скажет «да». Альтернативный вопрос, особенно когда он задан выразительно, каждый раз снова заставляет пациента сосредоточиться.

Все это нельзя считать второстепенным, когда мы, что случается чаще всего, имеем дело с духовно неразвитыми людьми, а особенно с детьми, при их большой внушаемости и стеснительности. Тип 4 активного суггестивного вопроса в большей степени обладает психологическими особенностями типа 3, так как при этой очень навязчивой позитивной постановке вопроса требуется известное противодействие со стороны опрашиваемого, чтобы не ответить простым «да».

Различными типами вопросов мы пользуемся практически следующим образом. Тип 1 особенно применим тогда, когда мы имеем перед собой ярко и образно описывающих пациентов и когда нам важен подробный, свободный от всякого влияния, объективно составленный протокол; кроме того, он вообще дает нам начальную ориентировку. Как только мы переходим к подробностям, мы для краткости продолжаем ставить по мере надобности альтернативные вопросы, чтобы, в зависимости от имеющегося в нашем распоряжении времени, предоставить пациенту возможность свободно высказаться. Пассивным суггестивным вопросом (тип 3) мы принципиально не пользуемся, потому что он связан только с недостатками и не имеет преимуществ. Активным суггестивным вопросом мы никогда не пользуемся необдуманно и употребляем его сознательно для вполне определенных показаний, а именно для раскрытия неправильных данных, причем пациенту внушают, что у него боли в месте, противоположном тому, где он их действительно испытывает, например, при псевдоишиасе. «Неправда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу?» Затем: «Не правда ли, боль исчезает, когда я ее приподнимаю в спокойно вытянутом состоянии?» Если у пациента действительно сильные боли, они проявляются и вопреки суггестивным вопросам, легкие же следы боли, правда, могут быть подавлены внушением.

Мы подчеркиваем, что каждый врач должен в совершенстве уяснить необходимую для хорошего анамнеза технику вопросов. Правильное ее применение должно стать для него второй натурой. Кто умеет безупречно установить анамнез, тот имеет в нем основание для суждения, зачастую далеко превосходящее по объективной ценности сомнительные данные исследования. Плохая техника опроса так же дурна, как и непродуманная техника исследования, как всякий вид диагностической и терапевтической стряпни.

Теперь еще несколько слов о записи анамнеза. Мы записываем по возможности дословно, сохраняя оригинальные выражения пациента (чем ближе к диалекту, тем лучше). Специальных терминов в анамнезе, поскольку это позволяет время, нужно избегать. Если я, например, запишу: «Пациент жалуется на колющие боли и атактическое повреждение походки», то впоследствии я смогу лишь заключить, что я поставил тогда диагноз Tabes. Если же я запишу в нескольких словах характерные высказывания пациента о его болезни, то при последующих сомнениях останется возможность переоценки всех подлежащих рассмотрению диагностических предположений, а для посторонних и для присутственных мест как основание для суждения получится солидный объективный протокол.

Мы сможем записать слова пациента непосредственно в его присутствии или по памяти сразу же после сеанса. Первый способ предпочтительнее из-за его достоверности и верности оригиналу. Протокол при этом очень выигрывает в наглядности и жизненной свежести. В отдельных случаях записывание воспринимается пациентом как помеха и даже может побудить его скрыть важные факты. Чувствительные и недоверчивые пациенты, как только узнают о записи, пугаются нескромности по отношению к третьему лицу и присутственным местам. Во всяком случае они начинают обдумывать свои слова больше, чем нам бы этого хотелось. Как только мы заметим боязливые взгляды, мы должны сейчас же отложить перо в сторону.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102