Медицинская психология

Кречмер, Эрнст

Для возникновения волевого действия (ходьба, сидение, схватывание, приветствие, речь, письмо и т. д.) физиологически требуются следующие главные функции: 1) функция побуждения, 2) функция форменного объединения (праксия), 3) подчиненные автоматизмы. Последние распадаются опять на: а) выученные автоматизмы (привычки, сокращенные формулы); б) статически-тонические функции (стриопаллидарные, лабиринтные, мозжечковые функции с включением сложных рефлексов стояния и положения Магнуса); в) рефлексы. Рефлексы, усложняясь от собственно мускульных рефлексов через спинномозговые к рефлексам мозгового ствола, переходят без четкой границы от последних в статически-тонические функции. Также между рефлексами, приобретенными привычками и сокращенными формулами не существует основного различия, они отличаются только по степени сложности.

Функцию побуждения мы рассмотрим в связи с психическими «центральными функциями», а также специально в связи с эффективностью. О праксии следует сказать самое необходимое. Мы уже видели, как из часто повторяющихся действий мало-помалу образуются автоматизмы, привычки, сокращенные формулы, которым свойственна полурефлекторная самостоятельность, так что для осознанно выполненного волевого акта остается дать немного более, чем общий импульс; отдельные акты направленного на что-нибудь действия развертываются в связи с незначительным участием сознания или без него, т. е. преимущественно психоидно. Значительное большинство наших ежедневных волевых действий замещается в подавляющем количестве такими автоматизмами, выровненными привычками, сокращенными формулами; только незначительная часть общего действия попадает в сознание, психично в более узком смысле. Относительно этого обычно нет достаточной ясности.

К привычкам и сокращенным формулам близко стоят условные рефлексы, как они были изучены преимущественно Павловым и Бехтеревым. Под условными рефлексами мы разумеем такие связи между раздражением и реакцией, которые не образуют раз навсегда твердые постоянные процессы, как унаследованные в истории рода рефлексы, но которые образовались в течение жизни, вследствие того что определенные раздражения часто были соединены пространственно-временными отношениями. Так, например, выделение слюны при введении пищи в полость рта есть настоящий прирожденный безусловный рефлекс. Отсюда может возникнуть условный рефлекс, если одновременно с кормлением часто дают световой сигнал или звук трубы определенной высоты; благодаря этому спустя некоторое время слюнная секреция связывается ассоциативно также с таким сигналом и появляется как условный рефлекс всякий раз при сигнале и тогда, когда никакого кормления не производится. Сходные связи у человека изучал Гейер5, когда он в гипнозе вызывал внушенное представление об определенной пище и мог твердо установить, что всякий раз имело место выделение желудочного сока, соответствующего пище. Такие положения с врачебной точки зрения очень важны, так как они показывают, какое большое значение для правильной деятельности пищеварения и, естественно, для других вегетативно-нервных автоматических функций тела имеют чисто психические факторы.

Все это будет иметь еще большее значение, если мы привлечем к рассмотрению вместе с рефлексами статически-тонические функции. Сформировавшиеся автоматизмы имеют, по-видимому, преимущественно кортикальные энграммы, т. е. их физиологическое представительство находится еще в коре большого мозга и ее путях, но для выполнения этих полученных в индивидуальной жизни формул действия совместно работают как подчиненные инстанции, филогенетически готовые, приобретенные в истории развития аппараты, в виде многократно расположенных друг над другом пластов.

Самую низшую в истории развития ступень занимают (анейральные) рефлексы, которые являются собственными реакциями живой субстанции на внешние раздражения без воздействия на них нервной системы; таковы, например, «собственные» рефлексы мускулатуры. Сверх этого в течение эмбриональной жизни, соответственно филогенеза, построятся рефлекторная дуга спинного мозга, над ней рефлекторные центры продолговатого мозга, мозгового ствола, среднего мозга и т. д., пока, наконец, сверху не расположится целое с функциями коры мозга. Таким образом формируется целая система друг над другом расположенных «дуг действия», которые во все более усложненных связях представляют собой типический род моторного реагирования в ответ на раздражения внешнего мира.

Увеличивающуюся сложность моторных связей, которые могут проявлять различные центры центральной нервной системы, на высших животных экспериментально показал Магнус: при отделении спинного мозга от головного животное не могло стоять, оно просто как бы складывалось. Но если самый верхний цервикальный мозг и Medulla olbongata (т. е. низшая часть мозгового ствола) связаны со спинным мозгом, то способность к самостоятельному стоянию сохраняется. При удалении мозга возникает неподвижность, т. е. тоническое напряжение противодействующих силе тяготения мускулов. Если место разреза поднять еще выше, так что средний мозг остается в связи со спинным, то при удалении мозга неподвижности не наступает, и животное способно не только стоять пассивно, но и с совершенной рефлекторной верностью возвращаться из различных положений в свое основное нормальное положение. (Рефлекс стояния и положения Магнуса, ср. также важные исследования Гольдштейна об «индуцированных изменениях тонуса», представляющих родственные связи.) В истории развития центров наблюдаются важные закономерности.

1. Сохранение в виде отдельных ступеней низших центров. Низшие (более старые) в истории развития центры, соответственно «дуги действия», не просто отходят на второй план при постепенном образовании высших центров, но продолжают работать в общем союзе, как подчиненные инстанции, под управлением высших (в истории развития более молодых), так что при неповрежденной нервной системе обычно их нельзя определить отдельно.

2. Переход функций вверх. Подчиненные центры не удерживают полностью своего первоначального в истории развития типа функционирования и отдают существенную часть своих прежних функций вверх (oralwarts), новым, над ними построившимся центрам (Ферстер, Минковский и др.). Так, например, спинальная лягушка, которая оперативно лишена своих головномозговых функций и осталась только со своими спинномозговыми центрами, может выполнять очень сложные и относительно целесообразные действия, например «рефлекс потирания», так что здесь прямо говорилось о «спинномозговой душе». Связь таких развитых функций у человека совершенно перешла на головной мозг, а точнее — на кору большого мозга. При перерыве соединения она не может более осуществляться спинным мозгом, который у человека, как изолированное действенное тело, функционирует еще только очень примитивно и фрагментарно. Также и такие низшие рефлексы, как, например, подошвенный, покровно-брюшной, получили у человека во многих случаях кортикальные компоненты в большом мозге.

3. Эмансипация низших центров. Если высший центр функционально слаб или отделен от подчиненных центров, благодаря, например, шоку, заболеванию, повреждению, то общая функция нервного аппарата не просто прекращается, но подчиненная инстанция становится самостоятельной и демонстрирует элементы древнего типа функционирования, которые у нее остались. Мы видим, как сказано, также в отделенном спинном мозге человека еще такие собственно тонически-клонические рефлекторные явления примитивного рода. Те же самые закономерности повторяются до высших, ныне анатомически еще не могущих быть дифференцированными, кортикальных и субкортикальных «дуг действия». Так, мы наблюдаем, прежде всего в истерии и кататонии, как при нарушении высших психических функций целевой воли часто появляются на поверхности низшие, с точки зрения истории развития, психомоторные способы функционирования, принимающие на себя руководство, способы, которые позднее мы рассмотрим как «гипобулические механизмы», как нижний слой высших волевых процессов. Общий нейробиологический закон по отношению к учению об истерии я уже раньше сформулировал следующим образом: «Если внутри психомоторной сферы действие высшей инстанции функционально ослабевает, то ближайшая низшая инстанция со своими собственными примитивными законами становится самостоятельной».

Каковы же единичные конкретные проявления, которые подчиненные центры взрослых людей вносят в выполнение волевого импульса, в моторное проведение всего действия?

Уже спинномозговая рефлекторная дуга способствует сохранению статики конечностей, а со временем — всего тела. Так, сущностью коленного рефлекса является то, что он отвечает быстрым толчком, вопреки известным статически важным коленным частям, мгновенным растяжением мускула с непосредственно противоположным сокращением его и таким образом препятствует внезапным иннервационным изменениям равновесия в установке общей массы членов. Этим способом уже низшие рефлекторные механизмы осмысленно вносят в целое движение то, что соответствует волевому действию движения, стояния и ходьбы.

Совершенно так же регулирующими движение в целом, только на более высокой ступени, нужно понимать те движения, которые мы назвали в более узком смысле статически-тоническими и которые представлены очень сложной системой субкортикальных мозговых аппаратов. Речь идет о функциях моторных ганглиев ствола или стриопаллидарной системы (кратко стриарной), с одной стороны, мозжечка и лабиринтных (связанных с внутренним ухом) путей и ядер, с другой. Анатомическим освещением названных синдромов мы обязаны прежде всего работам Ц. и О. Фогтов6. Все эти центры, стриопаллидарные ганглии ствола и мозжечок, по своему возрасту в истории развития стоят между спинным мозгом и корой большого мозга, да и пространственно они расположены в области путей, которые связывают большой мозг со спинным. Они окружают справа мозговой ствол и проходящий в нем прямой моторный путь (пирамидальный путь), который ведет от моторных полей коры большого мозга к спинному мозгу. В анатомической картине они действуют как клубни, которые из себя сбоку выпускает мозговой ствол, малый мозжечок — как охватывающее самостоятельное образование, ганглии ствола, наоборот, невидимые снаружи, глубоко проникают в мозговой пласт большого мозга.

Мы касаемся сложных действий этих аппаратов в связи с тем, что они представляют прямой или косвенный интерес для психологии. Под тоническими функциями мы понимаем постоянное регулирование мускульного напряжения, которое также необходимо для правильного течения отдельных целесообразных движений выражения, для принятия и удержания установки тела и его положения. Им близкородственны статические функции, которые непроизвольно производят правильные изменения тонуса мускулатуры в сложной совместной игре зрительных и осязательных восприятий и раздражений органа равновесия во внутреннем ухе (лабиринт) и таким образом гарантируют как правильную ориентировку и сохранение равновесия всего тела в пространстве, так и точную установку положения и движения его членов (рис. 2).

При грубых анатомических повреждениях названных центров происходят те нейрологические нарушения в равновесии тела, в мускульном напряжении и постановке тела, которые клинически известны нам при заболеваниях мозжечка, с одной стороны, и при заболеваниях стриопаллидарной системы, с другой. Из последних для психологии выражения первоначально важны картины (так называемый паркинсонизм) с дрожанием, напряженной мускулатурой, их огромным обеднением движений, их деревянной неподвижностью установки тела и лица. В более легкой степени их считают характерными для психомоторной сферы людей очень престарелого возраста.

Именно эти переходы от грубых клинических состояний к обычным особенностям личного двигательного выражения здоровых людей имеют теперь для психологии большое значение. В новое время прямо говорили об «экстрапирамидальной одаренности» (экстрапирамидальный, как общее выражение для названия кроме пирамидального пути связанных с ним центров) и старались выразить в понятиях типы психомоторного поведения, которые связаны отчасти с возрастом (Гомбургер), отчасти с указанными мною типами конституций и темпераментов (Ф. Г. Леви, Якоб, Хаарер, Гуревич, Ислин, Озерецкий). Это типическое различие психомоторной одаренности обнаруживается равно как при целевых, так и при мимических выразительных движениях. Исследователи обнаруживают их, следуя по разработанному Гомбургером и мною пути субтильного наблюдения и описания движения в целом, а также при анализе и экспериментальной обработке почерка (Клагес, Гаарер, Ислин) и при психотехнической оценке одаренности (Озерецкий).

Гомбургер делит развитие детских моторных проявлений на три фазы: ригор, неуклюжесть, грация. Первая стадия — ригор новорожденного — характеризуется родственной паркинсонизму одеревенелой напряженностью. У «беглеца» развивается неуклюжесть с неустойчивым распределением тонуса, некоторой вялостью и слабостью движений и нецелесообразным вкладыванием общей телесной массы в отдельное движение. Следующей стадии — детской грации — свойственны текучесть и нежность, связанные с известным наслаждением движением. Этот уже готовый, замкнутый в себе тип движения катастрофически исчезает в эпоху созревания, чтобы никогда более не возвратиться. Это высвобождение и взрыхливание уже приобретенных моторных систематических связей сопровождается частичным возвращением к более ранним периодам моторного развития. В период созревания вместе с недостатком руководства элементарным напором движений выступают сопутствующие движения и хореевидные нарушения иннервации, движение в целом лишается гармонии вплоть до потери ритма, динамики, симметрии, выразительной дикости и кривляния. Вновь строящаяся моторика зрелого возраста характеризуется экономией и рациональностью движений. Наконец, моторика старческого возраста вместе с одеревенелостью и замедлением, которые опять же напоминают синдром паркинсонизма, демонстрирует прежде всего распад комбинационной моторики, т. е. неспособность проводить одновременно многие друг от друга раздельные ряды движений (например, остановка на одном месте при разговоре).

К психомоторным индивидуальным различиям типов строения тела и характера мы возвратимся при рассмотрении темпераментов.

Мы подчеркиваем, что относительно типов психомоторной одаренности здоровых людей еще не решено, на каких частях общего психомоторного построения преимущественно основываются их индивидуальные особенности. Вероятно, они имеют компоненты как кортикального и экстрапирамидального, так и периферически мускульного рода. Для них требуется не только неповрежденность каждой отдельной моторной функциональной системы, но прежде всего согласованная совместная работа, специально между кортикально-пирамидальной и экстрапирамидальной моториками (Гомбургер), при этом значительную роль должна играть стриопаллидарная система.

Таким образом, при нарушениях стриопаллидарной системы мы находим главным образом три типа психомоторного поведения (по Антону, Экономо, Бонхофферу, Ц. и О. Фогтам, Ферстеру, Ф. Г. Леей, Якобу, Бострему и др.).

1. Уже описанный паркинсоновский синдром (Paralysis agitans), артериосклероз и грипп мозга, что обычно понимается как чистый синдром паллидума, как нарушение еще более глубоких субстриэрных центров (Substantia nigra). С точки зрения психологии выражения это проявляется прежде всего как обеднение и оцепенение движений (ригор) и имеет свои рудименты в нормальной моторной области старческого возраста и, возможно, также в известных группах индивидуального дарования с очень задержанной, скудной, одеревенелой психомоторностью.

2. Хореатически-атетотические синдромы, которые, может быть, больше относятся к собственно Corpus striatum. В противоположность преимущественно акинетическому паркинсоновскому синдрому они представляют собой главным образом гиперкинезы, т. е. характеризуются наслаждением от более или менее расторможенных движений, сверхпродукцией непроизвольных, плохо связанных, взрывчатых движений, которые переплетают, нарушая, и делают карикатурными целесообразно направленные движения. Это особенно важно для хореатического синдрома, который характеризуется также живым повышением реакционных и выразительных движений; известно, что такие реакции у детей при пляске св. Витта воспринимаются первоначально воспитателями как простое повышение нормальных детских дурачеств, гримас и игривых моторных шалостей. Мы видим, что здесь также существуют переходы к нормальной целевой и выразительной моторике. Моторика новорожденного буквально пронизывается хорее- и атетоподобными механизмами. Но еще и в школьном возрасте существует тип, впрочем, здоровых и вертлявых детей, которые не только вообще нервны, но и обладают психомоторной, представляющей собой ослабленный вид хореатического синдрома. В школе в ответ на строгое приказание они могут мгновение спокойно посидеть, а затем начинают сползать туда и сюда, упираться ногами, корчить на лице гримасы, вертеть и протягивать незанятые руки и пальцы. При этом психически они чрезвычайно возбудимы, сверх всякой меры подвижны и обладают крайне живым выражением аффектов. Существуют также взрослые, особенно среди шизоидных, которые в несколько ослабленной степени сохраняют до старости эту вертлявую, беспокойную, пронизанную непроизвольными гримасами и противоположными импульсами психомоторику.

3. Позднее следует рассмотреть нарушения функции побуждения, существенную роль в которых играет стриопаллидарная система. Их также следует понимать как моторно, так и собственно психологически с точки зрения динамики воли. Они отчасти входят implizite в паркинсоновский и хореатически-атетотический симптомокомплекс, но всякий раз с неодинаковой отчетливостью. С одной стороны, они обнаруживаются, как характерный недостаток в побуждении, с другой, при хореических синдромах, как чрезвычайно легкая отзывчивость на психомоторные и аффективные раздражения.

Отношения шизофренных двигательных нарушений при кататонии к местным синдромам стриопаллидарной системы или к другим психомоторным системам еще недостаточно выяснены (ср. отношение к этому Бонхоффера, Клейста, Штейнера, Штерца). Множество клинически очень точно обозначенных психомоторных картин как акинетического, так гиперкинетического и паракинетического рода ждет еще своего надежного анализа с точки зрения физиологии мозга: кататонное оцепенение, негативизм, восковая гибкость, ритмически стереотипные процессы, эхопраксия, синдромы дурачества и гримасы, спутанные речемоторные процессы. Налицо формы, переходные к известным из физиологии мозга синдромам, частью кортикального, частью стриопаллидарного рода. Так мы и другие исследователи наблюдали, например, отдельные кататонные ступоры, которые по постановке тела, маскоподобной неподвижности лица (присоединяя, возможно, мускульный ригор), по другим особенностям, вплоть до «масляного лица» и слюнотечения, очень близки к картине паллидарного паркинсонизма. Общим для кататонных стриопаллидарных синдромов является то, что в них сознательные психомоторные установки перемешиваются с воспринимаемыми как чуждые для личности автоматизмами, причем перевешивают там психические в более узком смысле, здесь психоидные механизмы.

В новое время все яснее становятся более тонкие анатомические изменения в мозге у шизофреников. Они относятся частью к ганглиям ствола (Ланге-Спац и др.), но главным образом к коре мозга в смысле простой дегенерации клеток (Жозефи, Фюнфгельд и др.), особенно — в третьей доле. В качестве коррелята психического пластового построения нужно иметь в виду не только отношение между корой мозга и ганглиями ствола, но особенно между отдельными пластами самой коры. Анатомо-физиологически здесь еще предстоит много новых открытий.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102