Медицинская психология

Кречмер, Эрнст

В большом мозге (т. е. коре мозга с ее ассоциационными путями, за исключением ганглий ствола, о чем будет речь ниже) мы можем отметить следующие важные функции:

1. Сенсомоторные функции воспринимающих центров для чувственных впечатлений и отводящих центров для моторных волевых импульсов. Эти функции локализованы в определенных полях коры.

2. Функции форменного объединения (гнозия и праксия с включением речевого формообразования) могут быть локализованными в центрах нарушений, которые расположены по большей части вблизи соответствующих сенсорных и моторных полей.

К этим функциям большого мозга присоединяются как диффузные, не локализованные, так и психологически и топографически еще не вполне выясненные функции.

3. Более высокие функции памяти и мышления. Мы уже видели при обсуждении функций формы, что проявления коры большого мозга, оставляя в стороне аппараты восприятия и выражения (сенсомоторные проявления), в основе делятся на мнестические, способствующие сохранению прежних следов проявлений (энграмм), и на ассоциативные, направленные на установление отношений между самими энграммами и между энграммами и новым материалом.

Опыт показывает нам, что не только более или менее локализованные форменные функции, но и более высокие мнестически-ассоциативные проявления вообще, как они отражаются в сознании в виде функций памяти и интеллектуальных функций мышления, связаны с неповрежденным состоянием коры большого мозга и ее путей, но без определенной специальной локализации.

Мы знаем, что такие мозговые процессы, которые ведут к широким повреждениям коры большого мозга, как, например, паралич, уменьшение мозга с возрастом, диффузные артериосклерозы, приводят к очень рано начинающимся и глубоко проникающим особым симптомам, упадку памяти и интеллектуальному слабоумию. Слабость замечания, т. е. забывчивость, неспособность запечатлеть только что полученный материал, прежде всего начинает картину, потом все более выпадает и прежний материал памяти (напоследок материал из времени детства). С этим выпадением памяти идет параллельно выпадение ассоциативных и апперцептивных проявлений, опять же начиная с отсутствия суждения и неспособности ориентироваться в новых, необычных ситуациях и переходя все более назад к давно усвоенным «способным происходить наизусть» функциям суждения.

Построение процессов мышления точнее мы рассмотрим в отделе, посвященном истории развития. Относительно проявлений памяти мы должны обратиться к психологии показаний и к практическим исследованиям одаренности. Здесь же о памяти —только основное.

Проявление памяти — это лишь небольшая часть мнемы (Семон) вообще. Мнема, т. е. способность прочно удерживать действия прежних раздражений и применять их далее для лучшего приспособления к среде, есть одно из основных психоидных свойств живой субстанции вообще. Иммунитет против ранее перенесенной инфекционной болезни — это пример такой мнемической функции без участия душевной жизни в более узком смысле. Памятью мы называем только способную к сознанию, соответственно вступающую в сознание, часть мнемических функций, которая должна быть понята в своих дифференцированных и осмысленно построенных проявлениях как специальная функция больших полушарий и их путей.

В памяти мы различаем три функции: замечание, удерживание и экфорирование, т. е. новое запечатление материала, его прочное сохранение и вновь появление в сознании. Эти функции развиваются не вполне параллельно. Так, в нормальной старости и при органических нарушениях мозга способность замечать страдает раньше и сильнее, чем способность к репродукции более старого материала.

Далее следует четко различать прочно удержанные и способные к репродукции следы памяти (энграммы). Часто энграммы наблюдаются там, где отсутствует способность снова довести их до сознания. Так, Шильдер даже при эпилептических сумеречных состояниях с их совершенно массивным и абсолютным выпадением воспоминаний посредством Эббингаусовского метода сбережения показал наличие энграмм. Не способные более к воспоминанию, но, несмотря на это, имеющиеся энграммы прежних переживаний играют большую роль как «бессознательные» руководящие линии для нашего дальнейшего поведения и всей нашей жизненной установки. Так, Ницше говорит очень правильно: «Не должен ли был бы я быть бочкой памяти, если бы хотел также иметь при себе свои основания? Разве мое переживание со вчерашнего дня? Уже давно я пережил основания своих мнений». При этом может остаться действенной или сама более не способная к воспоминанию энграмма, или только ею в дальнейшем созданная психическая констелляция. И то и другое очень важно при возникновении неврозов и психозов. Привести доказательство того, что энграммы вообще более нет, по указанным основаниям очень трудно и практически невозможно.

Из факторов, закономерно оказывающих влияние на проявления памяти, могут быть выделены главным образом три: 1) повторение; 2) ассоциативная констелляция; 3) аффективная констелляция (кататимные факторы).

Действие повторения всем известно из процесса обучения. Его можно изучить и изобразить в виде кривой по Эббингаусовскому методу сбережения. При этом ряд слов или слогов повторяют до безошибочного заучивания. Легко заметить, что в ближайшие дни для заучивания потребуется значительно меньшее число повторений и что полученное таким образом сбережение становится гораздо меньшим по прошествии недели или месяца. Наоборот, однажды запечатленному внутренне присуща тенденция к появлению вновь, которая при отсутствии других компонентов течения ассоциаций может изолированно выступить в форме персеверации (например, при агнозии и апраксии, кататонии, эпилептическом безумии). В этом случае ранее сказанное или подуманное с тяжелой навязчивостью продолжает оставаться в сознании, не давая начала новым ассоциациям.

Самые разные проявления памяти зависят от ассоциативной констелляции, т. е. от связей психических содержаний, к которым относится данное проявление памяти. Проявление памяти и ассоциативные проявления вообще теснейшим образом связаны друг с другом, поскольку отдельный акт памяти никогда не существует сам для себя, а является звеном в цепи развертывающихся ассоциаций (связей мыслей). Особенно ясно это бывает при повторном воспоминании, где, как известно, образ всегда ведет за собой ассоциативно родственный ему по памяти. Но ассоциативная констелляция играет значительную роль и при замечании, при новом запечатлении: так, например, правильная часть текста труднее заучивается, если на соответствующем месте раньше заучивалась фальшивая часть. Имеющаяся ранее ассоциативная связь АБ препятствует, таким образом, вновь возникающей в памяти связи Аб, в то время как новое заучивание связи, наоборот, идет по подготовленным путям благодаря совпадению с уже имеющейся родственной или одинаковой связью (например, заучивание испанского слога при наличии знания соответствующего латинского). Так же связанные по смыслу ряды или по крайней мере расчлененные на группы ритмически легче замечаются и удерживаются в памяти, чем ассоциативно не связанные, бессмысленные ряды слогов. На способности быстрого объединения больших серий материалов в группы по смыслу основывается также техника знаменитых виртуозов памяти и счета.

Воздействие, наконец, аффективных механизмов на течение памяти врачебно-психологически во многом наиболее важно. Мы будем говорить об этом позднее. Мы увидим, что памяти вообще, а особенно памяти нервозных, душевно ослабленных и юных людей, нельзя не доверять. Аффективные течения, желания, опасения действуют на глубоко идущие процессы памяти; они производят четкий и пристрастный выбор того, что замечается, запечатлевается и репродуцируется, и того, что остается незамеченным или уже запечатленным подпадает под «вытеснение» и из-за этого становится более или менее недоступным сознанию. Благодаря этому пристрастному отбору материала памяти, как в дальнейшем благодаря также кататимному слиянию его (соответственно аффекту) в совершенно не реально связанные ассоциативные группы, при известных обстоятельствах возникают сдвинутые и даже совершенно фальшивые воспоминания. Степень кататимного искажения содержания памяти больше всего пропорциональна силе аффекта, при котором они возникли при своем запечатлении и дальнейшей переработке, а также твердости или слабости структуры личности.

Кататимное преобразование памяти в среднем гораздо значительнее у молодежи, чем у взрослых, у женщин, чем у мужчин. Особенно непроизвольно независимо от желания совершается изменение памяти у определенных, близко стоящих к истерическому кругу типов психопатов, так называемых прирожденных сумасбродов и фантазеров.

Здесь еще следует упомянуть некоторые психологически интересные обманы воспризнания, которые называют «deja vue» и «jamais vue», т. е. чувство знакомости при никогда не переживаемой и ложное чувство незнакомости при уже пережитой ситуации. Такие нарушения воспризнания встречаются при самых разных повреждениях психологического аппарата, например при начинающейся шизофрении, у эпилептиков, при утомлении, при действии алкоголя. Психологически они еще недостаточно освещены. Прежде всего возникает вопрос о (позднее подробно изложенных) кататимных процессах агглютинации, вытеснениях, уплотнениях, находящихся под действием аффектов «сферических» остаточных продуктах, полуфабрикатах процесса мышления, как с правом предполагает Шильдер

4. Синдромы лобной части мозга. Функции лобной части (за исключением уже упомянутого отношения к моторной афазии) труднее исследовать потому, что лобная часть мозга, очевидно, участвует в более значительных функциональных связях (ср. Клейст и др.), которые взаимно дополняются и, может быть, замещаются. Благодаря этому мы встречаемся с такими фактами, когда очаги лобной части мозга чаще ведут себя «немо», т. е. без симптомов, а в других случаях, наоборот, очень рано отвечают весьма широко распространяющимися нарушениями. Очевидно, очаги лобной части только тогда производят симптомы, когда выполнены предварительные условия (функциональная слабость соответствующих мозговых частей, другой лобной части?).

Известны при заболеваниях лобной части мозга неоднократно выступающие параличеподобные образы с далеко идущими общепсихическим расстройством, эйфорической апатией, слабостью мышления и замечания.

Некоторые авторы приписывают лобной части отношение к апраксии. Здесь следует также указать на атаксию лобной части с ее, возможно, существующими функциональными связями с малым мозгом (система малого мозга — лобной части Клейста). Важнее всего исследованные Клейстом отношения к психомоторному построению, специально к функции побуждения (см. далее). Я сам наблюдал некоторые производящие большое впечатление случаи такого рода, например одного человека, который десятью годами раньше получил на военной службе удар копытом в лоб, от которого остался глубокий дефект кости в середине правой стороны величиною почти с тарелку. Я зашел к нему в жилище без предупреждения и нашел его в состоянии глубочайшей тупости, существующем со времени повреждения и только мимолетно прерывавшемся возбужденностью. Его состояние можно сравнить только с состоянием тяжелого застарелого кататоника или энцефалитика после болезни: совершенно без побуждений, моторно оцепенелый, день изо дня в одном и том же положении сидящий на стуле, так что рукава сюртука на обоих предплечьях там, где они касались ручек стула, были протерты. Он более не говорил ничего спонтанно, не давал никакого ответа, но следовал без признаков негативизма или каталепсии таким простым требованиям, как вставание, поднятие рук, растопыривание пальцев. Походка была негибкой, широко расставленными ногами он делал маленькие шаги. Он жил без всякого ухода, длинно отросшие волосы падали вперед и закрывали его лицо. Одевался и принимал пищу он сам, но не мог взяться ни за какую работу. Серьезных аффектов обнаружено не было.

Большая, серьезная статистика и анализ симптомов Фейхтвангера у 200 человек с повреждением лобной части по сравнению с таким же количеством лиц с другими повреждениями мозга привели к следующему выводу: нарушения ощущений, движения (помимо нарушений равновесия) и более узких интеллектуальных способностей при повреждениях лобной части отступают назад. Эта категория больных показывала в заметной степени нарушения внимания, душевные настроения эйфорического и депрессивного рода, замедление и апатию или, наоборот, чрезмерную торопливость, а с. телесной стороны нарушения равновесия. Полученная статистика, таким образом, ясно показывает, что психологические нарушения при повреждениях лобной части лежат прежде всего в направлении функций эффективности и побуждения. Должно быть по возможности учтено и то, что многие из нарушений, по-видимому, интеллектуального характера при повреждении лобной части могли бы быть обусловлены вторично благодаря нарушениям побуждения, особо благодаря нарушениям направленности внимания, интересов. Однако проблемы повреждений лобной части с интеллектуальной стороны еще не вполне решены.

5. Разделение работы между большим мозгом и мозговым стволом.

В заключение еще один важный вопрос: для каких сложных мозговых функций большой мозг не нужен? Этот вопрос, по крайней мере на высших животных и на новорожденных детях, уже изучался. Так, лишенная мозга собака Гольца сохраняла, например, способность к ряду жизненно важных функций, отчасти очень сложного сенсомоторного построения (сон, бодрствование, еда, питье), а также явно к аффективным проявлениям (ярость при раздражении), наконец, к грубой перцепции чувственных впечатлений (реакция на яркий свет, звук трубы). Такие сложные упорядоченные связи движений, как стояние и бегание, она могла выполнять, целевые же и отдельные движения — нет. Характерно также, что у собаки с удаленной моторной частью мозга соответствующая ослабленная лапа действовала, конечно, не сама по себе, а в общем движении с другими конечностями и что собака на укол иголкой в ослабленную лапу реагировала движениями бега на всех четырех конечностях.

Мы можем, таким образом, сказать, что при распределении функций внутри всего мозга мозговому стволу, очевидно, свойственны более твердые прирожденные соединения определенных инстинктивно связанных жизненных комплексов реакций, коре большого мозга, напротив, — дифференцированные, на меняющиеся ситуации заостренные отдельные проявления.

Так как проявления отдельных частей мозга в течение развития существенно изменяются, то отношения у собаки нельзя прямо перенести на человека, а отношения у новорожденного — на взрослого. Наблюдения над новорожденными, лишенными мозга, всегда показывают отношения, как у Гольцевской собаки. Так, у описанного Гампером 3-месячного ребенка центральная нервная система была хорошо развита только до среднего мозга включительно. Все системы путей, непосредственно зависящие от конечного мозга и стволовых ганглий, отсутствовали. Этот ребенок в своем поведении временами почти не отличался от нормального новорожденного (функции большого мозга которого также развиты еще недостаточно). Обнаруживались перемена сна и бодрствования, обычная живая игра движений и мимическое выражение примитивных аффективных возбуждений. На сильные тактильные раздражения он реагировал отчасти движениями уклонения, отчасти сложными массовыми движениями. Сравнивают с этим интересное наблюдение В. Шольца над одним прежде здоровым ребенком, который потерял вследствие возникшего на 8-м году склероза мозга функции своего большого мозга (с частичной дегенерацией таламуса, однако при хорошо сохранившемся Striatum). В этом случае значительно меньше положительных явлений. Открылась картина, чрезвычайно бедная движениями, с господством судорожных контрактур и оживленная только некоторыми низшими рефлекторными процессами. Из непроизвольных движений сохранились: крик, иногда ритмические движения жевания и сосания, которые высвобождались также прикосновением к частям рта, далее такие вегетативные функции, как дыхание, мочеиспускание и т. д. Из рефлекторных реакций можно было вызвать закрывание век при прикосновении к роговой оболочке, движения бегства при интенсивных болевых раздражениях вместе с криком и болезненным отклонением лица и в заключение ясные защитные движения верхних конечностей по направлению болевого раздражения.

Из этого следует, вероятно, что у человека при еще неразвитом большом мозге одни стволовые части мозга способны к значительным проявлениям, в то время как в дальнейшей жизни более позднее выпадение раз перенесенных на большой мозг проявлений все менее и несовершеннее может быть компенсировано изолированными низшими центрами. Во всяком случае говорить можно только о способности к изолированным реакциям, в то время как роль проявлений мозгового ствола и его ганглий в общей связи нетронутого мозга у здоровых людей, наверное, значительнее и сложнее, чем при таких дефектных образованиях.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102