Медицинская психология

Кречмер, Эрнст

Попытаемся теперь клинически прояснить столь запутанно многообразную и сложную картину функций большого мозга, которая описывается через афазически-агностически-апраксические группы.

Прежде всего нужно сказать, что афазические нарушения (рядом с родственными группами аграфии, алексии и т. д.) представляют собой только специальные случаи общей агнозии и апраксии. Крайняя степень сенсорной афазии состоит, как известно, в потере звуковых образов слов. Пациент, конечно, слышит произносимую перед ним речь, но воспринимает ее только как бессмысленный шум, как бессвязное следование тонов, подобно тому как воспринимает китайскую речь человек, никогда не изучавший этого языка. Он не может, таким образом, серии акустически следующих один за другим тонов придать правильную связь, которую называют звуковым образом слова. Образование звукового образа слова необходимо предполагает сложное переплетение различных психических, соответственно психоидных, актов, которые у здорового проходят, вероятно, без твердо установленной временной последовательности, почти одновременно, во всяком случае они совершенно не представляются в сознании как отдельные акты. 1. Из протекающей серии речевых тонов обособляется частичная группа и связывается в единство. 2. Это группообразное единство звукового образа, однако, не возникает при слышании каждый раз вновь; оно создается в теснейшем взаимодействии с уже имеющимися в памяти следами воспоминаний (энграмм) соответствующего слова, которое в памяти не составляется с трудом из отдельных чувственных компонентов, а лежит как готовая уже формула. При понимании сказанного слова мнестическая (т. е. как след воспоминания, твердо запечатленная в мозге) энграмма соответствующего звукового образа слова проецируется на вновь прибывающую серию тонов или, наоборот, акустическая серия, вновь касающаяся уха, проецируется в лежащую в готовом виде мнестическую энграмму; коротко говоря, происходит моментальная, субъективно не воспринимаемая идентификация между рядом новых тонов и энграммой. 3. С упорядочением же формулообразного, в единство расчлененного звукового образа слова входит нераздельно сознание значения. Это значит, что с появлением звукового образа слова «собака» из «сферы» этой словесной формулы мгновенно возникает множество ассоциативных отношений: оптический наглядный образ собаки, ее лай, ее жизненные привычки, ее ценность и отношение к человеку и к окружающему миру. Сферический отзвук этого находящегося в готовности ассоциативного материала обусловливает сознание значения. Если оно появляется, мы говорим, что мы поняли смысл слова.

Для внутреннего переплетения гностических и праксических проявлений характерно то, что сенсорная афазия наряду с потерей понимания слова клинически имеет следствием непосредственно психомоторные нарушения, которые называют парафазией. Это приводит при отсутствии контроля посредством звукового образа слова к затруднениям в речи, которые возникают благодаря перепутыванию букв и слогов («пол» вместо «пыл») или персеверированию, неподвижной остановке на прежде сказанном слове (например, после слова «пол» в дальнейшем каждый следующий предмет опять называется «пол»), или же благодаря сферическим сходам с рельсов, т. е. соскальзыванию с правильного выражения на круг ассоциативно родственных ему понятий (например, «ножик» вместо «ложка»). Наши повседневные моторно-речевые проявления функционируют правильно, таким образом, только тогда, когда они непрерывно контролируются и регулируются благодаря соответствующим звуковым образам слов и построенным на них понятиям. Аналогично немые дети теряют свою ранее приобретенную при нормальном слухе способность речи, так что через глухоту они делаются не только глухими, но и немыми. Мы обнаруживаем тесные сенсомоторные связи на всех ступенях нервного аппарата до моторной атаксии (неловкости), которая наступает при нарушениях глубокой чувствительности.

Психологические отношения при агнозии аналогичны описанному выше фактическому положению при сенсорной афазии. Если здоровый человек видит стоящую перед ним чернильницу, то воспринимает ее не как сумму отдельных чувственных впечатлений, а как готовое, законченное, самостоятельно выступающее целое, чувственные детали которого (черный цвет, световой рефлекс, отдельные пункты его геометрических границ, величина, положение в пространстве) так же мало входят в сознание, в виде самостоятельных частностей, как мало кто складывает отдельные тоны, которые составляют звуковой образ слов известного ему языка. Чернильница, таким образом, психологически есть предмет, который схватывается в готовом виде одним психическим актом и мгновенно попадает в психическое поле зрения со своими мнестическими энграммами и сознанием его значения.

При агностических нарушениях схватывание предмета, совершающееся в виде акта и построенное из ассоциативных и мнестических функций, или совершенно страдает, что в оптической области вызывает так называемую душевную слепоту, при которой, несмотря на сохранившуюся перцепцию чувственных впечатлений, предметы внешнего мира не узнаются и остаются без психического к ним отношения, или это приводит к частичным гностическим нарушениям, например в отношении формальных элементов или только в отношении цветовых элементов предмета.

Пьерон различает восприятие света, цвета и формы, которые не локализуются раздельно, но представляют скорее всего три мозговые функции разной степени сложности. Сложнейшее чувство-чувство формы легче всего нарушается при повреждении мозга, за ним следует чувство цвета; элементарнейшее и еще сохраняющееся чувство — это чувство зрения. К подобной же иерархии систем оптического восприятия, начиная с аморфного ощущения света до понимания формы (Gestalt), приходит Поппельрейтер благодаря глубокому анализу нарушений зрительного поля у лиц с повреждением задней части мозга. При глубочайшей степени расстройства отсутствует восприятие цвета, величины, формы, движения и направления и регистрируется только простая светлость. На второй стадии имеются неопределенные впечатления величины с грубыми локализациями направления без способности к выделению отдельных впечатлений. На третьей стадии выступают контурообразно неопределенные восприятия формы, на четвертой, наконец, восприятие отдельных величин и дифференцированное понимание формы. Гольдштейн и Гельб также сообщили свои результаты анализа при душевной слепоте; они показали, например, как при более коротком времени предложения вместо понимания формы (Gestalt) чисел, букв и фигур выступали разнородные рассеянные пятна с путаным впечатлением. Совершенно такая же картина наблюдается при тактильной агнозии. Здесь также могут быть нарушены три вышеописанные частичные функции понимания предмета: или отдельные ощущения не соединяются в единую формулу предмета, или мнестические тактильные энграммы потеряны, а соответственно не могут быть вызваны, или иссякли сферические ассоциации оптического, акустического и т. п. рода, помогающие возникновению сознания значения.

Таким образом, всегда действует один и тот же принцип — из несвязанной серии физиологических частностей требуется создать нечто оформленное (звуковой образ слова, предмет или — в психомоторной области — формулу движения), что означает акт соединения сопринадлежащих друг другу элементов, равно как и акт разделения несопринадлежащих. Это сведение в порядок имеющих место в физиологии мозга отдельных актов в формулообразные соединенные с сознанием значения связи единства мы называем форменной функцией. Форменная функция разделяется на функцию гнозии и функцию праксии. Она есть базис, на котором строятся все более высокие психические функции, в особенности все абстрактные функции и проявления мысли. Форменная функция физиологически тесно связана с большим мозгом и, конечно, с могущими быть точно локализованными зонами, которые группируются преимущественно около соответствующих сенсомоторных проекционных полей.

Психологически характерным для этого процесса, о чем знал уже Вундт и что потом в новой психологии мышления было разработано много точнее, но часто односторонне, является следующее: образ, предмет, звуковой образ слова, аккорд, формула движения так, как они выступают в сознании здорового, представляют собой более, чем сумму элементов, из которых они возникли, психологически в основе они новое, совершенно самостоятельное психическое образование, твердое единство, которое в переживании далее совершенно несводимо. Этот закон самостоятельности более высоких синтезов есть основной нейробиологический закон, который может быть прослежен от простейших рефлекторных процессов до образования абстракций в мышлении и языке. Это имеет огромнейшее значение также в психомоторной области, особенно для учения об истерии.

Трезвучный аккорд производится, конечно, благодаря одновременному звучанию трех тонов с, е, д, что доказуемо; три тона и одновременность их звучания — это все, что нужно здоровому человеку для возникновения аккорда. Несмотря на это, психологическое переживание трезвучного аккорда не просто сумма переживаний каждого из этих тонов. Ибо, во-первых, три отдельных тона в аккорде часто вовсе не воспринимаются каждый в отдельности, скорее, если попытаться сосредоточить внимание на отдельных тонах, характерное музыкальное переживание аккорда просто исчезнет; и во-вторых, переживание аккорда есть, по сравнению с отдельными тонами, нечто простое, что феноменологически ими не исчерпывается. Аналогично обстоит дело при акте схватывания предметов, при формулах движения и т. д.

Из этого несколько сложного фактического положения вещей возникает известное замешательство в современной психологии, соответственно полемика по поводу выражений «ассоциативная психология» и «психология актов», которая основывается на непонимании того, что оба способа рассмотрения лежат в совершенно различных логических плоскостях. Гносеологически образованный читатель лучше всего уяснит это себе на известных из физики контроверзах в учении о цветах: «желтый» или «зеленый» цвет в переживании есть нечто последнее, что психологически никоим образом не может быть сведено еще к чему-то; то, что «желтый» цвет я координирую с определенной длиной волны, ничего мне не добавляет к пониманию переживания «желтый». Так же бессмысленно говорить: той или другой длиной волн могу я объяснить переживание цвета «желтый», как бессмысленно делать заключение: в моем переживании цвета «желтый» я не замечаю длины волны, следовательно, волновая теория света ложна. Первый ложный вывод есть вывод многих более старых ассоциативных психологов; ко второму ложному выводу близко подходят среди современных психологов некоторые ретивцы акта и переживания.

Последовательная естественнонаучная теория душевной жизни может построить душевную жизнь только из чувственных, соответственно моторных, отдельных элементов, их мнестического фиксирования и их ассоциативной связи. Многопоношаемые и прямо с модной пресыщенностью избегаемые понятия «элемент», «энграмма» и «ассоциация» являются указателями при всякой обработке психологии с точки зрения физиологии мозга; необходимость понятия ассоциации показывается не только в учении об агнозии и апраксии, но также в обработке многих проблем более высокой психологии, например психологии детской мысли, начинающегося мышления, потока идей. Теория построения более высокой психической жизни без ассоциативной подстройки совершенно немыслима.

Но теория ассоциаций не должна делать ошибки, считать себя пригодной для объяснения психического фактического положения с точки зрения переживания. Как мы уже выше видели, звуковой образ слова или «предмет», по данным учения об афазии и агнозии, нельзя мыслить возникшими иначе, как из отдельных чувственных элементов и из их слияния друг с другом и с соответствующими мнестическими энграммами. Но эти элементы и их ассоциативно-мнестическая переработка в переживании предмета сами не представлены, в переживании они находятся разве что в темном побочном сознании, а часто и этого нет; в последнем случае они не психические (т. е. с сознанием входящие), а психоидные функции центральной нервной системы. Напротив, психология актов из того факта, что в душевном переживании она не находит никаких ассоциаций, энграмм и чувственных отдельных элементов, не должна заключать, что акт познания предмета естественнонаучно в своем генезисе не строится из этих вещей. Ассоциативная теория через углубленную психологию акта так же мало «становится устарелой», как мало акт переживания «объясняется» теорией ассоциаций. При ясной постановке вопроса один способ рассмотрения никогда не может быть врагом другого, поскольку он основателен.

Относительно другой стороны форменной функции в праксии мы можем ограничиться немногим, так как здесь повторяются те же принципы. Моторная афазия состоит, как известно, в том, что формулы движений для слов, которые пациент желает произнести, не могут быть найдены. Другими словами, понятие того, что он хочет сказать, в настоящий момент может быть ясным для него, как и нужный звуковой образ слова, но, когда он пытается произнести соответствующее слово, это оказывается невозможным. И конечно, отдельные органы речи (губы, язык, гортань) не ослаблены и свободны в движениях. Это значит, что отдельные моторные акты, из которых складывается речевое движение, находятся в готовности, но отсутствует их соединение в единый план движения. При наших речевых движениях мы также не складываем каждую отдельную мускульную иннервацию, из последовательности которых составляется слово, мы не даем волевого импульса для каждой отдельной из этих иннервации, для слова в целом мы предлагаем готовую сложную формулу движения, которая потом развивается в нашем речевом аппарате как единый автоматизм.

То же самое наблюдается при апраксии вообще: формулы движения схватывания, приветствия, приманивания, еды ложкой и т. д. не могут быть найдены. Таким образом, форменная функция здесь также неизбежная составная часть в построении психомоторной сферы. Нечто оформленное, готовая к употреблению формула является побудителем для всех происходящих психомоторных актов. Что при гнозии «предмет», то при праксии «действие». Переживая действия, которые мы не усвоили в раннем детстве, мы на своем собственном опыте можем проследить, как они постепенно из обособленных отдельных психомоторных актов сливаются в единую формулу движения (например, катание на коньках). При этом множество первоначально необходимых для действия разрозненных единичных импульсов все более экономится, все меньше требуется отдельных побуждений и поэтому все меньше психомоторной энергии; формулы движения становятся сокращенными. Формула движения все более «сглаживается», все более приближается к автоматизму, который достигает известной самостоятельности даже вопреки целесообразным интенциям личности. Часто в определенной связи упражненные функции при повторном появлении этой связи протекают с незначительным участием сознания, даже против воли (например, выключение света при выходе из комнаты).

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102