Шизофрения

Эй, Анри

Одна-единственная тема прекрасно организованного нашими швейцарскими коллегами 2-го Всемирного психиатрического конгресса — «шизофрении».

Можно было бы ожидать, что психиатры всего мира, собравшись из-за этой центральной проблемы психиатрии, станут противопоставлять свои мнения, выражать неуверенность и объединять усилия, чтобы достичь согласия относительно самого определения этого магического слова.

Ничего подобного не произошло.

Все психиатры очень серьезно говорили и обсуждали лечение и патогенез шизофрении, считая достаточными установленные определение, границы и данные прогноза шизофрении. Кто будет сомневаться, что не только возможно, но и нужно приступать к лечению больных, даже если не знаешь сути их болезни? И в этом отношении не осмелимся критиковать рвение к лечению, охватившее этот конгресс. Но тем, кто заботится о направлении и поддержке психиатрии в соответствии с точной и неукоснительной медицинской наукой, невозможно не сожалеть о том, что столь блестящее и многолюдное собрание психиатров предпочло не касаться самой сути проблемы.

Эта суть проблемы была лишь слегка затронута в некоторых сообщениях таких авторов, как Барюк, Diethelm, Follin, Gozzano, Кречмер, Malamud, Mateo Alonso, Morselli, Курт Шнайдер, Lopez Ibor и Prados. Нам действительно показалось, что они ставили такие вопросы: «Каково определение шизофрении? Каково ее фундаментальное нарушение? Что она: клиническая сущность, особый эндогенный психоз, синдром или способ патологического существования, результат многочисленных процессов? Какое значение придавать понятию шизофренического процесса? Какие гипотезы о патогенезисе или патопластическом анализе шизофренических нарушений можно выдвинуть? Какую патогенную роль следует отводить генетическим факторам, истории индивида, соматическим изменениям при установлении этого процесса?»

Все эти вопросы со времен Крепелина не перестают волновать умы психиатров, и совершеннейший парадокс, что основные обсуждения на конгрессе не были посвящены этому пункту.

Клинические исследования. Помимо определенного числа особых клинических исследований, предмет которых — аффективность (A. Harris), схема тела, (E. Arruda, S. Kulcsar), шизофрении, наложенные на состояния отсталости (N. Pires и др.) и в особенности нарушения речи (которые стали предметом интересного симпозиума, организованного J. Bobortom), особое место занимала проблема размежевания и подразделения группы шизофрении. Относительно того, что касается размежевания, то есть определения, стоит упомянуть сообщения франкоязычных авторов (Анри Эй, Фоллен из Парижа и Prados из Монреаля). Позволю себе сказать, что по этому вопросу я сделал, в частности, сообщение о самом главном в этой проблеме, по докладу, представленному мной на Съезде в Бонневале, полный текст которого и материалы последовавшего обсуждения появились в No II (1958) этого журнала. Что же касается проблемы подразделения группы, то есть клинических форм шизофрении, то в то время как большинство авторов проявили склонность к наследованию Эйгена Блейлера и Манфреда Блейлера, точка зрения которых — всего лишь малозначимые вариации, франкфуртская школа (Клейст, Леонгард), тем не менее, представила на симпозиуме свою концепцию, так сказать, специфических форм шизофрении, соответствующих широко известной систематике этой школы.

Стоящая на повестке дня проблема предшизофренических состояний и шизофрении детства была предметом доклада W. Villingera и презентаций фильмов и симпозиумов, в которых участвовали Creak, K. Cameron, L. Kanner, L. A. Lurie, H. Stutte и др.

Концепт шизофрениформных состояний и проблема симптоматических шизофрении были едва затронуты, несмотря на присутствие и участие Лангфельда.

Что до методов тестирования, то вопреки тому, что можно было бы предполагать, им было уделено относительно немного внимания. Тем не менее сообщим об организованном А. Фридманом симпозиуме о методе Роршаха — симпозиуме, в котором блестяще участвовала французская школа (Делэй, Pichot, Perse, Barande).

Психоанализ. Вклад психоаналитиков в этот конгресс был чрезвычайно мал. Только Юнг сделал сообщение, привлекшее пристальное внимание участников, но вовсе не затрагивавшее сущностной проблемы шизофрении. Тем не менее несколько авторов (Hoff, Kraft, Zilboorg) представляли фрейдовскую школу в дискуссии, которая должна была бы стать столь значительной. Если считать, что на работу 1911 года Блейлера вдохновили труды Фрейда и Юнга, то нельзя не удивиться, что пятьдесят лет спустя широкие дискуссии о нарциссических неврозах, отношения аутизма и мечты и т. п. не были даже упомянуты!

Феноменология. И в этой перспективе также, несмотря на огромный интерес, вызванный докладом Бинсвангера и сообщениями Е. Минковского, Van der Horst и Zutt, не было внесено совершенно ничего нового для углубления экзистенциального анализа больного, страдающего шизофренией. Вместе с тем особо отметим исследование J. Matte Blanco о боязни асимметрии в витальной структуре шизофреника.

Социология, экология. Столь значительный Всемирный конгресс не мог не внести значительного вклада в социопсихиатрические и этнопсихиатрические проблемы взаимосвязей шизофрении с географическими или культурными средами. Несомненно, интересны сообщения Forstera (Гана), Lambo (Нигерия), Mars, Devereux и Pidoux (Гаити), Ratanaskorn (Южный Китай) и др. Примечательно то, что в большинстве докладов вовсе не говорилось, что шизофренические психозы зависят от условий социальной структуры, но наоборот, что они относительно независимы.

Отношения больного, страдающего шизофренией, с членами семейного круга, напротив, стали предметом очень интересных исследований, в частности в ходе симпозиума, организованного Делэем совместно с H. Hoff (Вена), G. Bally (Цюрих), P. Deniker (Париж), E. Erickson (Стокбридж, США), A. Green (Париж), Th. Lidz (Ныо-Хейвен, США), Ch. Muller (Цюрих), J. Siegel (Нью-Йорк) и др.

Но особое внимание конгресса было сконцентрировано на этиопатогенных исследованиях.

Этиопатогения. Многие авторы выдвинули гипотезу о том, что шизофренический процесс зависит от эндотоксических нарушений (как предполагал еще Крепелин). Именно в таком смысле говорили о химической причинности процесса M. Rinkel (Бостон), M. Reiss (Бристоль), M. Fleischnacker (Лондон), A. S. Marrazzi (США), Барюк (Париж) и Ewart (США).

H. Hoagland (США) считает его патологией «стресса».

F. Georgi (Базель) на организованном им (совместно с G. Mali) симпозиуме занял однозначную позицию о патофизиологическом характере аффекции, теории, историю которой изложил H. Osmond (Канада).

H. E. Richter (Берлин) подчеркнул нарушение гомеостатического контроля гипоталамуса, a A. S. Marrazzi (США)— значение ослабления химического регулирования интерсинаптической церебральной трансмиссии.

Для O. H. Arnolda (Вена) речь могла идти, главным образом, о гетерогене-тическом нарушении ферментирующего наследия и нарушении мозговых функций вследствие метаболического изменения клеток.

В докладе C. Parhon, Stefanescu и сотр. (Бухарест) наше внимание должны были привлечь процессы тканевого окисления. Речь могла идти об общем дисметаболическом нарушении (полную картину которого представил американец R. C. Heath, a J. C. Saunders, тоже американец, пытался найти общий знаменатель при помощи хелации). Возможно также, что нарушение касается исключительно церебрального метаболизма. Общее направление исследований ориентировано на анализ отдельного нарушения церебрального метаболизма.

Здесь следует отметить три порядка исследований: исследования метаболизма индолических субстанций, исследования моделей психоза (экспериментальная интоксикация) и исследования эндокринологии.

С одной стороны, Hoagland и сотр. (Шрьюсбург, США), с другой, — V. M. Buscaino (Неаполь) представили современные аспекты этой старой теории тоскичности индолических тел. 20 лет тому назад Buscaino вновь обратился к ней и модернизировал ее. По его мнению, у больных, страдающих шизофренией, наличествует индолический дисметаболизм, который можно выявить с помощью хроматографических методов. Шизогенное действие некоторых субстанций с аминной структурой и индолическим скелетом воспринято многими авторами по исследованиям, проведенным на мескалине, индолетиламине, серотонине и т. д. Результаты таковы, что эта концепция позволяет понять значимость шизофренических экспериментальных интоксикаций, о которых мы будем говорить, а также определить положение с гепато-дижестивной патологией, которую защищали Барюк, Buscaino, Richter (удаленный и недавний отзвук «копропсихиатрии» P. J. Reitera, чьей работе сегодня около 30 лет…).

Экспериментальные шизофренические психозы, помимо исследований по экспериментальной кататонии (продолженных I. Karaagac’om, учеником Барюка, Vallejo Nagera мл. из Мадрида и др.), в настоящее время представляют собой предмет очень живого интереса в том, что касается определения моделей психических нарушений группой субстанций, которые действительно имеют радикал индола в своей химической структуре. Таким образом, проведение опытов с диэтиламидом лизергиновой кислоты (L. S. D. 25) руками J. Cahn и м-ль Herold (Париж), A. Cerletti (Базель), A. Hoffmann (Швейцария), S. Merlis и сотр. (Нью-Йорк), H. Protiades и G. Anastopoulos (Греция) несколько затмило опыты с мескалином (W. Block из Гамбурга).

Большой интерес вызвал серотонин (B. M. Warog из Кэмбриджа, США; D. W. Woodley, Нью-Йорк; B. B. Brodie из Bethesda, США), а особенно норадреналин, возведенный Brodie в ранг основного нейрохимического медиатора. Это означает, что, как прекрасно продемонстрировал A. Hoffer (Канада), можно предположить, что шизофрения связана с нарушением адреналиновой деградации.

Эндокринология, естественно, должна внести значительный вклад в этот Конгресс, на котором председательствует Манфред Блейлер. Особо отметим работы румынской школы (L. S. Copelman, C. Parhon-Stefanescu), J. H. Rey из Лондона и т. д. Но все попытки применить исследования психоэндокринологии к проблеме шизофрении ограничились симпозиумом, организованном М. Reiss (Бристоль), в котором активное участие принимал Hoagland (США). Все эти работы были представлены в сообщении Batt и Reiss.

Не создается впечатление, что существует (именно это и подчеркивал Манфред Блейлер) тесный параллелизм между той или иной эндокринной дисфункцией и тем или иным клиническим аспектом. Кажется, что основное коренится в эффекте «feed-back» и взаимодействиях гипоталамуса с передней долей гипофиза. Это означает, что в нейрожелезистых теориях все чаще стремятся заменить понятие глобальной эндокринно-метаболической гомеостазии.

Особым образом было исследовано воздействие на гомеостатическое равновесие двух гормонов. С одной стороны, тиреоидного гормона (G. H. L. Bulmore и сотр. из Эпсона; G. B. Gornall из Торонто; Danziger из Wauwatosa, США); с другой, — группы андрогенов и, в частности, дигидроизоаминостерона, успешно испытанного E. B. Strauss’om и Stevenson’om (Лондон), на юных и фригидных шизоидах. Другие работы были посвящены хорионическим гонадотропинам при лечении мальчиков, проявляющих признаки недоразвития, тогда как создается впечатление, что малые дозы метилтестостерона, напротив, в некоторых случаях полового созревания с сопровождающим их возбуждением и преступностью, оказывают тормозящее действие на гипофиз (Bradley, Bullmore). Отметим также эффект анестезирующих стероидов (Batt и Dally) и инволюцию гонад, полученную под действием хлорпромазина (Reiss).

Некоторые сообщения были посвящены проблемам нейрофизиологии и ЭЭГ (R. Lafon и сотр., C. W. Sem-Jacobson, C. Shagass, G. Verdeaux).

Предметом интересных сообщений стал наследственно-генетический аспект шизофренических аффекций, который так усиленно изучался последние 30 лет мюнхенской школой, затем школой Kahlmanna и в скандинавских странах. Процитируем, в частности, сообщение T. Sjogren (Стокгольм), который настаивал на практическом и теоретическом значении эмпирических правил наследственного прогноза, особенно досконально изученного им на изолированных неизменных группках людей, и на невозможности втиснуть эту генетическую проблему наследственности в семьях больных, страдающих шизофренией, в косные менделевские формулы.

В связи с важностью наследственных факторов в конституции шизофренических психозов должны быть также упомянуты сообщения W. Boven (Лозанна), G. Pintus и сотр. (Пиза), K. Kishimoto (Нагойя), H. B. Heilofsen (Осло), G. Elsasser (Бонн), E. Zerbinrudin (Мюнхен), C. Constantinides (Афины) и L. C. Wynne и сотр. (Бетезда, США).

Терапия. В этой отрасли в настоящее время проявились два течения. Одно, более сильное, представлено психофармакологией. Другое, более слабое и количественно, и по значимости отдельных вкладов, но не перестающее противостоять или соединяться с первым, — индивидуальная или коллективная психотерапия.

По этому поводу стоит упомянуть о попытке теоретического синтеза этих различных методов, который представил E. Barahona Fernandez из Лиссабона. По его мнению, различные уровни терапевтического психосоматического действия прямо адресуются различным степеням разрушения структуры психических пластов. Именно в такой перспективе он рассматривает многомерное действие всех операций, которые сходятся к реинтеграции функционального единства сознания и личности больного, страдающего шизофренией.

«Классические» биологические методы лечения (инсулин, шоки, лоботомия и т. д.) обсуждались мало либо потому, что их относят к второму плану терапевтического действия, либо из-за того, что они составляют отрасль навыка, вошедшего в привычку. M. B. Nadel (Израиль) и F. Guatinotti и Paterson (Лондон) организовали симпозиум по шоковой терапии.

Отдельно отметим, в связи с лоботомией, доклад G. C. Tooth, который провел свой опыт на 12 000 больных, перенесших лейкотомию в Англии или Уэльсе; он подчеркивает достаточно обманчивый характер столь массовой статистики, поскольку большинство этих больных не могли выйти из психиатрической клиники; он думает, что действенность такого лечения требует большей точности показаний и факторов, которые могут быть взяты в расчет. P. Polonio (Лиссабон) считает, что не нужно рассчитывать на успех психохирургического вмешательства при слишком выраженных негативных или дефицитных нарушениях, больше же шансов на успех, наоборот, когда преобладают позитивные нарушения.

Что касается инсулина, то особо отметим сообщение В. Аспег (Лондон) об инсулиновой коме при шизофренической эволюции и сообщение J. Browne (Сингапур), который рекомендует применение doca, когда вынуждены прибегать к методу Sakel для тахикардических и гипотонических пациентов; таким образом избегают явлений коллапса.

Яркой звездой лечения на конгрессе было действие нейролептиков. Жан Делэй и Деникер представили ясную и полную классификацию всех новых препаратов, которые последние 10 лет применялись в качестве терапевтических средств при психозах и, в частности, при некоторых аспектах (бред, галлюцинации, возбуждение, импульсивность и др.) шизофрении. Одни из этих препаратов — психолептики, другие — психанолептики, третьи — психомиметики. П. Деникер специально продемонстрировал действие нейролептиков (определенных по их психоседативному эффекту на мезодиэнцифалическую часть мозга), которые вызывают «настоящее ослабление психотического процесса», тогда как при неврозах они действуют только как симптоматический медикамент. Естественно, много дискутировали об «этиологической» или «симптоматической» природе этой новой фармакопеи. Наиболее оживленные дискуссии имели место в ходе многочисленных симпозиумов, организованных в особенности благодаря N. S. Kline из клиники Рокланд Стейт (Нью-Йорк). Для выступлений на этом заседании, посвященном фармакологическому лечению шизофрении, записалось не менее 66 человек (B. B. Brodie, Ж. Делэй, R. Cleghorn, M. Gozzano, A. Fainbye, F. Labhart, H. Laborit, H. E. Lehmann, E. Ostermann, M. Remy, J. Thuillier, W. von Bayer и др.).

Все единодушно сочли медикаментом, представляющим наибольший интерес, хлорпромазин. По этому поводу обсуждалась сравнительная эффективность этого производного фенотиазина и резерпина (Rauwolfia serpentina), которое, по мнению Б. Броди, воздействует на метаболизм производных триптофана в мозгу и, в частности, на серотонин.

С терапевтической точки зрения и с точки зрения церебральной нейрохимии (энзимы и промежуточные продукты аминового метаболизма), некоторые вещества обладают антагонистским действием на кору головного мозга, гипоталамус и структурирующее вещество мозгового столба. Откуда интерес, проявленный многими авторами к таким веществам, как мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты (E. Egana и S. Candiani из Сантьяго; S. Merlis из Islip, США и др.), парадоксальные или фазовые эффекты которых могут оказывать благотворное воздействие при бредовой активности, деперсонализации, галлюцинациях и т. д. Откуда также фармакологический полиморфизм некоторых веществ, действия которых пересекаются и перепутываются. N. S. Kline и J. — C. Sauders сравнили клинические и лабораторные результаты препаратов (седативных, нейролеп-тических, атараксических, релаксантов, транквилизаторов и т. д.), составляющих арсенал различных медикаментов для борьбы с психозами в целом: резерпин, хлорпромазин, прохлорпромазин, мепробаматы, дезерипидин, рескинамин, ип-рониазид, мепазин, перфеназин, бенактизин, сульфоксид хлорпромазина, мети-фендил, piper methysticum и азациклонол. R. Kuhn (не совсем в рамках заседаний конгресса) проинформировал о значительных, но нерегулярных эффектах одно-го производного иминодибензила на шизофренические приступы депрессивного характера.

Индивидуальная или групповая психотерапия же на этом конгрессе фигурировала меньше, чем можно было рассчитывать или желать — возможно, из-за того, что ровно за неделю до 1-го психиатрического конгресса в Цюрихе проходил конгресс по групповой психотерапии. Конечно, ждали выступления г-жи Л. Фромм Райхманн, чья смерть накануне конгресса была воспринята со скорбью. Но живой интерес, особенно англо-саксонская сторона, проявили к попыткам проведения коллективной психотерапии шизофрении и, в частности, к прямому анализу J. N. Rosena из Нью-Йорка, который, совместно с J. E. Taylor, G. Benedetti, N. Elrod и др. организовал на эту тему симпозиум.

Таков, в общих чертах, облик этого представительного конгресса, на котором были сделаны необычайно интересные и поучительные сообщения, хотя, повторю еще раз, фундаментальные проблемы на нем по-настоящему не обсуждались. Это досадно, хотя, в сущности, понятно, поскольку очевидно, что столь массовые всемирные собрания вряд ли могут поставить в центр внимания одну тему, и еще менее — обсудить основное в ней!

Нет никакого сомнения, что появление, как мы надеемся, в ближайшем будущем, материалов конгресса позволит тем, кто присутствовал на нем, по-настоящему ознакомиться со всем сказанным, а тем, кто, к сожалению, приехать не смог, — оценить всю полноту проделанной здесь научной работы.

Пользуюсь случаем, чтобы еще раз позволить себе поприветствовать организаторов этого замечательного конгресса и поблагодарить их.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29