Шизофрения

Эй, Анри

Эмиль Крепелин — истинный основатель классической психиатрии сущностей. Это его славная заслуга. Даже если 50 лет спустя «систематическая» нозография многим клиницистам показалась слишком пунктуальной и ограниченной, то она продолжает существовать как прототип клинической работы, образец продолжительного и скрупулезного наблюдения: именно такими качествами всегда отличались великие французские клиницисты. Еще и поэтому мы с восхищением чтим его память, как надлежит поступать с самыми выдающимися…

Идея «сумасшествия» стремится объяснить то, что человек стал в корне отчужденным, что он таков до самых своих глубин… Что он таков из-за порока или врожденного недостатка своей собственной индивидуальности. Неопределенность этой мысли составляет, по сути, все содержание психиатрии, антропологии и метафизики, поскольку выражает тревогу человека за его собственное существование, свободу и ценности. Во всяком случае, она является стержнем, вокруг которого развивается и складывается психиатрическая наука.

Поэтому нет ничего удивительного, что как только такой гениальный клиницист, каковым был Крепелин, задумал составить таблицу «психических заболеваний», то у него должна была возникнуть та же мысль о «чистоте» типов, которая присутствует во всей натуралистской систематике. То, что впоследствии в психиатрии получило название «сущности», в его представлении было всего лишь картиной отклонений, через которые любое психическое заболевание неизбежно проявляется в генезисе, симптомах и эволюции как самостоятельный вид. Две крупные крепелиновские сущности (маниакально-депрессивный психоз или циклотимия и ранняя деменция, изолированные и, так сказать, противопоставленные одна другой) остаются самыми чистыми ментальными аффекциями, если только они четко характеризуются как наиболее типичные формы психического помешательства. Типичность и чистота — вот такими были два понятия, применяемые в этой «Систематике» [2], принцип классификации которой заключался в абсолютной независимости болезнетворных видов. А ведь это «абсолютное», эта «чистота», эта «типичность», если только они не абстракция, могли возникнуть лишь из самой конституции человеческого рода, то есть по последнему анализу генотипной структуры человека.

Абсолютно не случайно, и это очень важно, что именно в Мюнхене профессор K. Kolle, последователь Крепелина, в прочитанном 11 ноября 1954 года на заседании Ассоциации медиков и мюнхенского Нейропсихиатрического общества докладе выдвинул свои требования энергично и с лапидарной точностью. Материалы этой конференции были опубликованы в виде небольшой книжки, озаглавленной «Эндогенные психозы. Дельфийский оракул психиатрии». Во вступительной записке напоминалось, что речь идет о выступлении, как будто хотели извиниться за живость тона. На самом деле речь шла о защите крепелиновской «нозологии», которую так резко критиковали последние 50 лет и буквально растерзала немецкая школа, и вопрос о ее восстановлении был поднят благодаря эффективности лечения. В ходе обличительной речи K. Kolle пытался продемонстрировать, что ни теории, которые стремятся свести эндогенные психозы к соматическим или психозным нарушениям, всего лишь симптомами которых они являются, ни шоковая терапия, ни психоанализ, никакой, если говорить в целом, «прогресс» психиатрической науки не подорвал монолитности крепелиновских сущностей. С большим интересом обратимся к документации, которой K. Kolle дополнил обсуждение, и, в частности, к статистическим данным о спонтанных ремиссиях и ремиссиях после лечения шизофрении, или, точнее, дополнил раннюю деменцию, если, как он говорит (с. 20) эта аффекция скорее заслуживает названия Morbus Kraepelin, чем названия Morbus Bleuler, предложенного Бинсвангером… Можно было бы многое сказать об этом негативном «удовлетворении», отразившемся в неудовлетворенности разума перед тайной (Дельфийский оракул психиатрии). На самом деле мне кажется, что очень непросто «удовлетвориться» (в обоих значениях слова) подобным идолопоклонством, даже если — увы! верно, что значительные психозы («истинные» психозы, если угодно) настолько глубоко укоренены в самой личности, в существовании человека сумасшедшего, что представляются нам в более ригидном и прочном виде, чем это можно определить из какого-то вздора, который некоторые несут в наше время. В связи с этим возврат к Крепелину не лишен оснований, и со своей стороны я так же остро ощущаю упрек, как заслуживший его… По сути, из таких возвратов наука только и состоит.

Подобной позицией клинической немецкой школы относительно эндогенных психозов французскую школу не удивишь. Мы не можем забыть, что исторически [3] Крепелин располагается между Морелем и Маньяком. Более того, само понятие Конституциональных психозов (Dupre de Fleury, Achille Delmas и др.) приобрело у нас в начале XX века такой размах и — здесь я должен повторить то, что говорил в Лиможе в 1933 году — наделало столько шума, что позиция, которую занял K. Kolle, не может не вызвать у нас широкого отклика…

Я, со своей стороны, хочу взять из этого понятия только то, что в нем есть от неоспоримой и эмпирической истины, то, что любой хронический психоз является формой организации личности. Таков действительно антропологический корень любого «истинного сумасшествия». Проблема в нем. Но — повторим еще раз — мы не можем довольствоваться самомистификацией, превращая этот факт в тайну, тайну глубин абсолютно безусловной неполноценности.

Нежелание искать естественную причину сумасшествия — предубеждение, для опровержения которого и возникла психиатрия. Но не только средневековая демонология отказывалась видеть в психическом заболевании болезнь тела… Были и такие, кто считал, что сумасшествие могло быть только болезнью души, и, следовательно, что оно не имело ничего или совсем мало общего с соматической патологией. Болезнь царицы души — «Seeleheilkunde», поистине таким было представление о сумасшествии, которое в психиатрии лейтмотивом проходит в истории идей.

Именно с этой «рапсодии» Жакоб Вирш начинает прекрасное изложение истории в первой части своей книги «История и значение эндогенных психозов». Благодаря широкой эрудиции и совершенному знанию истории психиатрии для него не составляет никакого труда вести нас по лабиринтам бытовавших ранее мнений, теорий и классификаций, представление о которых — именно из-за их удаленности в истории — подобно нити Ариадны, которую нужно крепко держать в руках. Во все времена врачи, простонародная речь, поэты чувствовали необходимость, говорит Вирш, отличать чистое или подлинное сумасшествие от сумасшествия просто симптоматического, «экзогенное» сумасшествие короля Лира от «эндогенного» сумасшествия больной шизофренией Офелии…

Если обратиться к попыткам классификации, то становится ясно, что по мере прогрессивного отказа от концепта единого психоза (Einheitspsychose H. Neumanna) как со стороны «соматистов», так и со стороны «психистов» XIX века мысль о возможном самостоятельном виде сущности стала необходимой для психиатрической науки в ее попытке дать психиатрии ее истинный объектив — истинные душевные заболевания.

То же происходит и когда разбираешься в дебатах, разделивших соматистскую школу Якоби и Friedreicha и психистскую школу Heinrotha и Idelera, замечаешь при этом, что классическая система органической психиатрии Гризингера обязательно предполагает, что умственная патология несводима к чисто соматической аффекции, что она обязательно предполагает «остаток» или «корень», который и есть основной «червоточиной» психического бытия.

Пусть психическая жизнь считается «субстанцией», формой в аристотелевском значении слова или же витальным принципом как в антропологии, где сотрудничали, несмотря на горячие споры, Heinroth и Friedreich (и синтез которых в свое время воплотил в жизнь Groos), все, в сущности, сходятся во мнении о необходимости определения и классификации форм сумасшествия как патологических

модальностей человеческой свободы человека, его судьбы. Однако подобная концепция не согласуется с идеей психиатрии, базирующейся на патологии церебральных функций, каковой ее пытались представить Meynert и Вернике.

Таким образом, Вирш, предлагая нам несколько «ускоренное» представление о немецкой психиатрии XIX века, приходит к выводу, что главное в эндогенных психозах, то есть в таких формах психических болезней, при которых психическая сущность структурно порочна от природы или приведена в расстройство, — изменение «Я». Безусловно, именно эта идея «у всех на устах», и именно ее загубили психоаналитики — особенно, возможно, самые поверхностные из этих специалистов психологии глубин. Но Вирш не ограничивается общим понятием, в главе VI он дает нам прекрасное толкование этого коротенького слова «Я», чтобы мы не путали «Я» — субъект действия психического опыта (как субъект, содержащийся в Gestalkreis человеческого организма, как сказал бы V. Weissacker) и «Личность» как историческое образование, обладающее системой собственных ценностей. «Я содержащийся» и, так сказать, не трансцедентальный — это «Я» как субъективная характеристика опыта (Ich Merkmal).

Но — и здесь я вынужден сказать, что не разделяю точку зрения автора относительно этих несколько искусственных представлений, из которых немецкая психиатрия делает тайну и цель которых — разделить так радикально, как это только возможно, «экзогенное» пережитое и пережитое «эндогенное». Вирш говорит, что даже не должен возникать вопрос о том, чтобы путать это фундаментальное нарушение деятельности «Я», пережитое как опыт бреда воздействия и раздвоения (синдром психического автоматизма Клерамбо) с синдромом деперсонализации, наблюдаемым, к примеру при болезнетворных токсикоинфекциях или при случайных либо экспериментальных интоксикациях. И такое усилие немецкоязычной психиатрии, предпринимаемое ею для разделения эндогенного и экзогенного, подобно тому как отделяют чистое от нечистого, ощущается вплоть до последнего оборонительного сооружения.

Ибо таково для Вирша (как и для Gruhle, К. Шнайдера и др.) основное в свойстве эндогенного пережитого: то есть форма «sui generis» внутреннего опыта.

У больного, страдающего шизофренией, «Ichstorung» составляет это свойство «первичного бреда». Но сюда примешивается, так сказать, патологическое изменение личности, примешивается настолько, что возникает «Spaltung» личности, то есть возможность создавать для себя свой собственный мир (Eigenwalt).

Что касается другой важной формы эндогенного психоза, то фундаментальное эндогенное нарушение влечет другое изменение, которое характеризует шизофрению: изменяется пласт «Stimmung» 123. Конечно, во Франции есть слово «нрав», в том же смысле мы употребляем выражение «тимический», но это немецкое слово «Stimmung» приобретает более широкое распространение и обладает более емким значением: значением витального опыта, который охватывает всю гамму основных чувств психической жизни.

В заключение скажем, что Вирш приходит к лучшему определению того, что сближает, или того, что противопоставляет два фундаментальных нарушения, лежащих в основе двух эндогенных психозов: «Stimmung» и «Ich Merkmal».

Естественно, следует обратиться к идее композиционной иерархии психического бытия, старой аристотелевской идее, обновленной в последние годы Klages’om, Max Scheler’om и Николаем Гартманом. По этому поводу автор охотно ссылается на мои собственные работы как на значительное усилие в стремлении покончить с рутиной. Но для Вирша понятие эндогенного психоза — абсолютная необходимость, ставшая для него обязательной в силу многих, традиционных для немецкоязычной школы, причин, которые мы изложили выше по поводу книги K. Kolle. Он привязывается — столь охотно, сколь и с сожалением — к этому тупиковому способу, который составляет понятие аффекций, идущих из глубины индивидуума, при этом невозможно не то, чтобы выявить, но даже предвидеть «этиологию» или обусловленность. Для Вирша иерархизованная структура психической жизни включает анимический пласт (Seele) и пласт собственно духовный (Geist). По своей сущности шизофрения кажется ему изменением духа, тогда как маниакально-депрессивный психоз— фундаментальным анимическим расположением, причем оба не поддаются объяснению.

Так в конце обнаружилось то, что было в начале: эндогенный психоз — это сущность в себе и посредством себя…

Тем не менее в понятии «эндогенный психоз» есть эмпирически неопровержимая сторона, которую нельзя свести к этой «тавтологии». Попытаемся в нескольких словах уточнить. Сказать, что психоз является эндогенным, означает сказать, что он проявляется в клиническом аспекте внутренней организации личности. Это означает подчеркнуть биопсихологическую организацию индивида, это означает, что структура генотипа, на которой возводится личность и ее мир, имеет исключительно важное значение, это означает, что психоз не случайность, но что он переплетается с траекторией существования и судьбой больного человека. В конце концов это означает, что психоз коренится главным образом в изменении, если не в психическом расстройстве личности. Все эти факты, составляющие эмпирическое содержание понятия «эндогенный психоз», для нас очевидны, и я думаю, что ни один клиницист, достойный этого звания, не сможет отвергнуть их. Сила этого понятия, его сущность и значение заключаются в том, что они непременно отсылают нас к внутренней организации, к сути существа [4]. Вот чем оно с успехом противостоит несостоятельности и поверхности той психиатрии, которая при помощи расширения понятия невротической реакции хотела заставить нас верить, что психиатрия— своего рода внешняя или даже ветеринарная патология, в основе которой лежит обусловленность или внешние воздействия.

Но, отдавая кесарю кесарево, очень важно, тем не менее, не упускать из виду, что эндогенный психоз не смог бы покрыть сразу все поле психиатрии (на самом деле, что останется от этого поля, если из него исключить шизофрении и циклотимические состояния?) и специализироваться в определении двух сущностей, каждая из которых считается столь досконально определенным особым предметом, что их название пишется только в единственном числе: ранняя деменция, циклотимия…

Я думаю, что из понятия эндогенного психоза можно извлечь плодотворную мысль, мысль о патологии личности. Но для этого следует просто-напросто не соглашаться с разделением болезней на эндогенные и экзогенные, которое основывается всего лишь на смутных предположениях.

Естественная демаркационная линия, которая может помочь нам подвести под психическую патологию прочный фундамент, проходит не между эндогенным психозом и экзогенным психозом. Скорее нужно говорить, что все психозы глубинным образом «эндогенны», поскольку они просто-напросто никогда не зависят ни от токсикоинфекционного состояния, ни от патогенной ситуации… Но нужно также сказать, что некоторые психозы в основном характеризуются разрушением структуры сознания (в значении, которое я расширил и уточнил в томе III моих «Психиатрических исследований») и что другие характеризуются главным образом болезнетворным разрушением и повторной организацией системы личности. Именно последние действительно являются состояниями помешательства, к которым применимы основные интуиции, содержащиеся в понятии эндогенного психоза…

Но тогда следует отказаться от того, чтобы относить к этой последней группе кризисы маниакально-депрессивных состояний, как следует добавить к болезням личности неврозы. Если мы утвердимся в этой новой перспективе, сохраняя основное из классического клинического учения и отбрасывая некоторые «врожденные» слабости, то лучше поймем, почему наблюдения Вирша лучше адаптируются к такому подходу, чем даже он сам предполагал.

Для него маниакально-депрессивное нарушение Stimmung — нарушение «меньшее», чем нарушение, характеризующее шизофрению. Я на самом деле думаю, что временное этическое разрушение структуры маниакально-депрессивного сознания представляет собой как бы первый этап разрушения структуры сознания, то есть организации современного поля сенсорного опыта. И я думаю, что в таком качестве маниакально-депрессивные проявления входят в группу острых психозов, спутано-онирическое состояние которых представляет собой самый низкий уровень.

Шизофрения, наоборот, даже если она предполагает также определенную форму разрушения структуры сознания, которую проф. Вирш называет нарушениями Ich Merkmal (egoite), более или менее близкую деперсонализации, то она является главным образом деформацией Личности и, как таковая, — более точным прототипом всех психических болезней, которые называют хроническими и которые как раз и включают клинические, психические или невротические картины, выражающие структурное разрушение Личности и ее Мира.

Проф. Вирш простит меня за то, что таким образом тяну одеяло на себя. Но я считаю, что критика может быть только конструктивной, и думаю, что своими рассуждениями показал, не только каким интересным было для меня чтение столь значительного произведения, но также и то, чему я мог научиться у него, чтобы яснее видеть и себя самого в этой фундаментальной проблеме.

Сохраняя все сильное и справедливое, что содержится в этом концепте, понятие эндогенного психоза должно быть пересмотрено с тем, чтобы мы больше не оказывались рабами его слепого применения. Такое рабское восприятие действительно шло от чтимой традиции довольствоваться, если не ликовать при мысли, что мы стоим перед тайной, перед Дельфийским оракулом. Я скорее считал бы, что речь идет о «гордиевом узле» и что нужно набраться смелости разрубить его.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Kurt Kolle. Die endogenen Psychosen. Das delphische Orakel der Psychiatrie. Изд. Lehmanns, Мюнхен, 1955, 48 с.

Jakob Wyrsch. Zur Geschichte und Deutung der endogenen Psychosen, изд. Thieme, Штуттгарт, 1956,98с.

2. Кроме того, можно проследить их историю по книге W. de Boor. Psychiatrische Systematik, Берлин, 1954, а также по моему исследованию No 19 (Etudes Psychiatriques, том III, 1954) или «Историческому введению в психиатрию» в «Медико-хирургической энциклопедии» (1955).

3. Можно было бы сказать и «биотипологически», когда изучают облик и характер этих известных клиницистов.

Понятие, которое Ш. Бодуэн приписывал доктрине Фрейда, чтобы избежать упрека в интегральном «экзогенизме» (Freud et la Dialectique de 1exogene et de 1endogene. Revue francaise de Psychanalyse, сент. 1956).

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29