Шизофрения

Эй, Анри

I. Общие положения

Данная группа включает все случаи отчуждения личности, характеризуемые постоянным разрушением интеллектуальных, аффективных и социальных отношений «Я» с другим и с реальностью. Иначе говоря, эта группа хронических психозов прежде всего характеризуется «бредом», то есть изменением системы реальности, которое свидетельствует о «везанической» организации личности.

Эта группа, названная немецкой школой в прошлом столетии «Паранойей», «Verrucktheit» немецкой школой, у нас была обозначена таким расплывчатым термином «везания», будто хотели ориентироваться на душевное расстройство в самом общем виде. После долгих размышлений мы пришли к выводу, что она включает две подгруппы: группу «шизофрении» (с психическим распадом) и группу «хронического бреда» (без психического разлада).

Перед тем как рассмотреть патологию этих двух больших групп, мы должны сказать несколько слов о причинах, которые побудили нас одновременно восстановить традицию, которая их связывает, и войти в новую перспективу классификации, которая их разъединяет.

II. Состояния бреда («Delirium») и бредовые идеи («Delusion» или «Wahn» иностранных авторов). Необходимость ясной концепции их связей

«Человек бредит, — написал Эскироль (1814), — когда его мысли не связаны с его чувствами, когда его суждения и определения не связаны с мыслями, когда его мысли, чувства и определения не зависят от его воли». Бред, «бредовое состояние», согласно этому определению, характеризуется, таким образом: а) разрывом с действительностью; б) беспорядочностью психической жизни, которая составляет ее субстрат (бессвязность и автоматизм). Это основное, ибо ощущается при первом же взгляде на проблему. На самом деле, бред может рассматриваться либо — по его самому поверхностному аспекту — в его последствиях (мысли, убеждения, темы), либо — по его наиболее глубокому аспекту — в самих условиях его конституции (бредовое состояние).

Итак, вся история идей данной главы — наиболее запутанная в психиатрии — базируется на этом изменении перспективы, заставившей перейти от понятия «бред — состояние» к понятию «бред — идея».

В англо- и немецкоязычных странах эта метаморфоза почти не оставила следа, потому что «deliriumy, «deliriosen Zustande» или «delirious states» противопоставляли в английском «delusion», а в немецком «wahn», настолько точно эти два слова обозначают как раз то, что «опыт», «темы», «идеи», галлюцинации, соответствующие этим понятиям, отличны от бредового состояния («delirium»).

В латиноязычных же странах, напротив, тот факт, что одно и то же слово «делирий» обозначает и «delirium» и «хронический бред», — как бы остаточное явление и, в любом случае, показатель насущной необходимости слишком радикального разграничения одних и других.

Итак, допустить, что именно бредовая идея основывается на «первоначальном состоянии бреда», как говорил Моро (из Тура) — Moreau de Tours, означает вновь поднять — в их естественном окружении — проблемы: а) понятия бреда; б) классификации бреда; в) связи шизофрении с хроническим бредом.

I. «Первичная» или «вторичная» природа бреда

Проблема природы и определения бреда по-прежнему открыта. Если мы обратимся к статьям старых психиатрических словарей (Esquirol, Diet, des Sciences Medicales, 1814.— Londe, Diet, de Medecine et de Chirurgie pratique, 1831.— Ach. Foville, Nouveau Dictionnaire de Medecine et de Chirurgie pratique, 1869. — Ball et Ritti, Diet. Dechambre, 1882), или к работам начала века (Vaschide et Vupras, 1902. — Ziehen, 1911. — Ясперс, 1913. — Бирнбаум, 1915 и т. д.), или же к недавним обсуждениям (Доклады Гиро, Майер-Гросса, Морселли и Румке на 1 Всемирном психиатрическом конгрессе, 1950.— H. W. Gruhle, 1951, Gelma, 1951, P. Matussek, 1952, Курт Шнайдер, 1952, Лопес-Ибор, 1953 и др.), то отметим, что поставленный перед фактом этого «логического скандала» дух психиатрии традиционно колеблется между двумя отношениями в каждой из перспектив, которые представляют фундаментальные аспекты проблемы (ср. Hubert G., Fortschr. Neur., 1955, 6-58).

Бред — элементарное явление, сводимое к идее, заблуждению, чувству, интуиции? Или же напротив, бред— это результирующая глобального и комплексного изменения психической структуры личности? Первый тезис выдвигается, когда бред рассматривается как первичное явление (Курт Шнайдер), не сводимое ни к какому иному нарушению, кроме него самого. Таким образом, создается впечатление, что ему соответствует лишь применение принципа простой причинности, к которому и прибегают для объяснения его возникновения либо чисто механической причиной (Клерамбо), либо причиной чисто психической («аффективная проекция» Фрейда). Но клинически, даже если бред возникает как основной или первичный, он проявляется также как сложный и значительный опыт, в котором смешиваются в непосредственных проявлениях иллюзии, трактования, аффекты, воображение, галлюцинаторное восприятие и т. д. Таким образом, бредовый опыт, будучи первичным с семиологической точки зрения, «не может быть сведен к простому явлению» с точки зрения патогенетической.

Для нас он исходит от бреда как от всех аспектов патологической психической жизни, обладает сложной структурой, имеющей одновременно и отрицательную (дезорганизация структуры сознания и личности) и положительную (бредовое пережитое) стороны. Он «первичен» только в том значении, когда хотят сказать, что он фундаментален, но никогда в смысле «причинном». Наоборот, он всегда «вторичен» как пережитый результат работы по разрушению психической жизни и производству воображаемого. Бред всегда и во всех аспектах — «бредовое состояние», а виды бреда зависят от разнообразия динамической структуры, которую он отражает.

П. Классификация «везанических психозов»

Чтобы уловить смысл и предмет бесплодных споров в рамках этой проблемы, мы должны мысленно перенестись во «двор лечебницы для умалишенных» или в клинику. Большая группа больных (приблизительно 60-65 %) отделений хронических психозов образует род, в котором не слишком ясно распознают виды. Род характеризуется тем фактом, что все больные в большей или меньшей степени подвержены бреду, то есть что под действием болезни изменяются главным образом их интеллектуальные и аффективные отношения с действительностью. Виды могут быть выделены согласно разнообразным критериям (мистические идеи, галлюцинации, темы воздействия, синдром психического автоматизма и т. д.), но вот что больше всего бросается в глаза и естественным образом привлекает наблюдателя: некоторые из этих больных проявляют все большую бессвязность, которая отгораживает их от каких бы то ни было отношений между людьми и которая равняется бредовому или парабредовому состоянию; другие, напротив, несмотря на бредовую активность, зачастую очень «богатую» и даже избыточную, не теряют связи с действительностью, которую их бред расстраивает без разрушения. Это первое клиническое утверждение лежит в основе разделения всей группы «везанических психозов» на подгруппы (см. прилагаемую схему на с. 134).

Прежде всего были противопоставлены две подгруппы (круг 1 схемы): «мономании» и «хронический бред». Действительно, во времена Лазега — Фальре наряду с «мономаниями» «сконструировали» «эволюционный и прогрессивный психоз» с более или менее деменционным протеканием. Это знаменитый «хронический бред» (Маньян).

В крепелиновской системе (круг 2 схемы) эта оппозиция превратилась в оппозицию «параноидной формы ранней деменции» и «систематизированных паранойяльных бредов». Параноидная группа была определена «Verblodungom», более или менее деменционным расстройством (как «хронический бред» и завершающая его «везаническая деменция»). При этом группа паранойи характеризуется медленным и скрытым развитием твердых убеждений, развивающихся в порядке и ясности. Таким образом, это нозографическое развитие для нас одновременно ясно и оправдано. После многочисленных дискуссий и недоразумений образовались две группы (которые соответствуют белому и черному секторам нашей схемы), которые на самом деле представляют две естественные группы.

Но если мы вновь обратимся к клинической массе, по которой пытаемся определить гетерогенность (см. центральный круг схемы), то теперь нам нужно добавить, что среди больных, не подверженных распаду (которые, следовательно, не соответствуют черному сектору), есть больные с «мономаниакальной» эволюцией (белый сектор круга 1) или «паранойяльной» (белый сектор круга 2), но много и таких больных, которые поразили наблюдателя (серый сектор) двойным характером: фантастикой бредовой работы, не опирающейся на стройную систему, и отсутствием конечного распада личности. Наиболее ясно видел необходимость трехчастного деления делирантной массы Крепелин: между группой бреда, который «не задерживается» и распадается, и бредом, который «держится постоянно», он предлагал поместить массу разновидностей фантастического бреда, которые «прорываются» к хаотической идеологии, не меняя в целом отношения больного с бредом к действительности. Эти больные (которые соответствуют серому сектору центрального круга) в крепелиновской классификации (круг 2) образуют группу «парафрений».

Во Франции это же фундаментальное открытие было сделано великими клиницистами (Seglas, Маньян, Серь", Капгра, Дюпре, Жильбер Балле и др.), но, подчиняясь бытующей у нас в то время моде на аналитическое распыление болезнетворных видов, классическая школа (круг 3) в пуантиллистском и плюралистском виде ввела — среди параноидных форм ранней деменции — эти многочисленные секторы (хронические галлюцинаторные психозы, бред воображения и др.), которые относятся, так сказать, к (серому) пространству, отделяющему наиболее систематические формы (бред толкования, любовный бред, бред притязания) от наиболее деменционных форм.

Таким образом, одна и та же фундаментальная интуиция двух школ, французской и немецкой, выражена в различных по духу анализе или синтезе.

Но концепция шизофрении (круг 4) поглотила эту работу по классификации и нозографической чистке. Гомогенность всего рода зафиксировалась на одном из его видов — шизофрении и, таким образом, во всех странах мира (кроме нашей) дело закончилось тем, что клиническую гетерогенность видов перестали учитывать, от всей прежней работы по клинической классификации отказались. Как будто, обескураженные подобной сложностью, утешились тем, что перестали заниматься столь бесполезными вопросами… Только маленький сектор «паранойи» (с большими колебаниями и столькими оговорками!) выжил как некий островок, по-прежнему еще иногда сопротивляющийся шизофреническому потопу.

Такова, сведенная к наиболее простому и ясному выражению, эволюция идей и доктрин о классификации «хронических везанических психозов», то есть хронических бредов в их связи с описанными пятьдесят лет тому назад мономаниями, паранойей и ранней деменцией и с шизофренией сегодня.

III. Взаимосвязи группы шизофрении и группы хронического бреда

Возвратимся еще раз к этому пункту. Для большинства авторов эти взаимосвязи кажутся совершенно простыми. Они действительно считают, что речь идет о простом заключении, что от работы по клинической дифференциации наших предшественников — сколь бы выдающимися они ни были — ничего не осталось, и что шизофрения охватывает всю группу хронических бредовых психозов (включая парафрении, паранойю, бреды воздействия, Beziehungswahn, бред толкования и проч.) Все это, как говорится, снова вносит путаницу в туманную «шизофрению». Обратное заблуждение состоит в утверждении (при определении шизофрении как разрыва с действительностью), что шизофрения не всегда сопровождается бредом. Будто бы бред определяет бредовая идея, а не бредовое состояние…

Что касается нас, то мы думаем, что разумное знание клиники и отражающей ее истории нашей науки обусловливает мысль о том, что род состоит не из шизофрении, но из форм бредовой (везанической) организации личности, видом которой и является шизофрения.

Следовательно, результат такого простого способа видеть вещи какими они есть — большая ясность. На самом деле, в качестве предисловия к этому исследованию шизофрении и хронического бреда, объединенных в наиболее общей форме нарушений, мы можем установить определенное число «первых истин».

а) Род характеризует форма дезорганизации психической жизни, касающаяся, главным образом, личности: в том смысле, что последняя отчуждается, уже не осознавая, кем она является в действительности, и это — форма вымышленной реорганизации мира согласно единственно аффективным требованиям.

б) Виды шизофрении и хронических бредов (а среди последних подгруппу фантастических бредов и подгруппу систематических бредов) разделяет то, что: а) шизофреническая структура является в основном формой аутистической дезорганизации психической жизни, которая замирает и иссушается до такой степени, что дезинтегрируется или, во всяком случае, закрывается от мира таким образом, что бред существует в ней как постепенно скрываемый, поглощаемый прогрессирующим ухудшением; Р) структура хронического бреда характеризуется воображаемой компенсирующей суперструктурой минимальной дезорганизации таким образом, что первая затапливается последней; структурный анализ хронического бреда естественным образом делит их на две группы — фантастических бредовых психозов (парафрении классической нозографии), характеризуемые необычайной пролиферацией вымышленного, и систематических бредовых психозов (паранойя классической нозографии), характеризуемых «рассужденческим» и псевдологическим построением фантазии.

В сущности, эти три везанические структуры представляют, каждая в присущем ей виде, одну из трех фаз известного «хронического бреда преследования» старых авторов: шизофрения — это бред, возникающий и стабилизирующийся в деменциальной или парадеменциальной фазе (везаническая деменция), фантастический делирий примерно соответствует мегаломаниакальной фазе, а систематический бред — первоначальной фазе преследования. Таков, на мой взгляд, наиболее глубокий смысл аналогий и различий, которые сближают и разделяют формы «везаний».

Понятие шизофрении, естественно, включает наибольшее число всех этих случаев; не вполне соответствуя общей идее рода, она обязательно должна пополняться понятиями фантастического (парафренического) бреда и понятиями систематического (паранойяльного) бреда, которые позволяют восстановить естественное разнообразие этих везаний (этих «форм душевного расстройства личности», действительно различных, как различны в жизни человека сновидение, миф и роман).

Именно таким образом мы, рассматривая, прежде всего, группу шизофрении, приступим к исследованию того, как личность шизофреника погружается в своеобразный сон существования… Затем на примере «хронических бредовых больных» убедимся, как человек может укрыться в мифе или в укоренении систематической фантазии.

БИБЛИОГРАФИЯ

Работы, к которым мы здесь обращались, представлены в библиографии, помещенной в 37286А10 и 37299 Е° («Медико-хирургическая психиатрическая энциклопедия» — Прим. ред.).

Схема: История классификаций массы хронических «везанических» больных с бредом [1].

В центре представлена масса этих больных и их гетерогенность относительно структуры и эволюции бредов [2]. Эта масса представляет естественный объект классификации.

1. Противопоставление в XIX веке мономаний и эволюционного хронического бреда.

2. Крепелин вводит естественное деление, описывая: параноидные формы ранней деменции, паранойи и парафрений, но разделяет их слишком радикально.

3. Французская школа, полностью допуская «параноидную» группу Р. Д. (или шизофрении), разделяет массу на секторы, соответствующие естественной гетерогенности массы хронических бредов, имеет склонность к излишнему искусственному дроблению.

4. Большинство современных авторов, разочарованных поиском естественной гетерогенности группы, предпочитают представлять ее целиком (за исключением в некоторых случаях небольшого сектора бреда, относимого к «паранойе») в рубрике «Шизофрения». Но это понятие, по нашему мнению обязательно предполагающее понятие аутистической дезинтеграции, не может быть полностью применимо ко всей группе.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. Эта схема была построена крайне тщательно, с соблюдением пропорций и после взаимного сопоставления различных классификаций.

2. Здесь бред следует понимать в значении английского слова «Delusion» или немецкого слова «Wahn».

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29