Шизофрения

Эй, Анри

Я хотел бы изложить вам [1] некоторые размышления, на которые меня навели два клинических наблюдения. Что касается поверхностного клинического аспекта, то эти наблюдения не сообщают ничего особенного. Интерес же, который показался мне достаточным, чтобы поделиться им с вами, состоит, по моему мнению, в аналитическом углублении нарушений. Эти нарушения в одном случае были типичными для состояния параноидной деменции в крепелиновском понимании, в другом — для состояния кататонии.

I. Наблюдение случая параноидной деменции

Этот случай был с моей стороны предметом судебно-медицинского протокола. Это именно тот протокол, который я воспроизвожу здесь in extenso. Конечно, кажется удивительным, что протоколу, предназначенному должностным лицам, я посчитал необходимым придать форму углубленного анализа нарушений. Я предпринимаю такие усилия по двум причинам: во-первых, потому что в данном случае важно было показать, что сбежавший из клиники психически больной, несмотря на то, что выглядел вполне здравомыслящим, был тяжелым больным с делирием; во-вторых, потому что в общем-то я не уверен, что достойно вручать юстиции «школьные работы» под тем предлогом, что она, юстиция, все равно не компетентна. Для составления определенного и мотивированного мнения был вызван эксперт. При современном состоянии психиатрической науки экспертиза может служить серьезным основанием для клинического анализа: если она может, то должна это делать.

Судебно-медицинский протокол относительно Роже Г…, обвиняемого в посягательстве на нравственность девочки младше 13 лет.

I. Изложение фактов

В воскресенье, 2 февраля, около 10 часов, названный Роже Г…, 29 лет, сбежавший накануне из клиники X…, в которую он был помещен 27 сентября 1935 года, заметил недалеко от замка М… трех девочек: Элен X…, Жизель Б… и ее сестру — соответственно 9-ти, 7-ми и 10-ти лет. Он подошел к ним, взял на руки самую младшую, Жизель, и отнес недалеко в сторону. Он снял с нее штанишки, расстегнул одежду, лег на нее и мастурбировал. На крики подружек прибежал садовник, М. А., и застал Г. лежащим на малышке Жизель. Вызванная полиция прибыла к этому месту и арестовала обвиняемого, в котором был признан человек, сбежавший накануне из клиники X…

Осмотр личности малышки Б…, проведенный доктором Т., позволил эксперту сделать такое заключение: «Никаких следов насилия ни на половых органах, ни на какой-нибудь другой части тела нет. Большие и малые половые губы красные из-за недостаточного соблюдения правил гигиены. Кольцевидная и зубчатая девственная плева не повреждены.»

При таких условиях Роже Г… был обвинен в посягательстве на нравственность.

П. Анамнез и «curriculum vitae»

Роже Г… родился 7 ноября 1907 года в Н. В наследственном анамнезе не находим ни одного интересного патологического случая. Он — второй ребенок в семье, у него есть женатый старший брат и два младших брата. Все его братья, младшему из которых 22 года, нормальны и никогда не проявляли умственных отклонений.

Он сам тоже никогда не болел сколько-нибудь серьезными заболеваниями — ни в младшем возрасте, ни впоследствии.

Сначала его отдали в начальную школу, потом в среднее учебное заведение, где он находился только до шестого класса. Он не получил аттестат из-за недостаточных способностей, перешедших к нему от родителей.

С тех пор он жил дома, помогая по хозяйству. Его сельская жизнь ничем не прерывалась вплоть до призыва в армию. Служил он в артиллерийском полку в Винсене без каких-либо происшествий.

Психические нарушения стали постепенно проявляться после его возвращения в семью, продолжались до времени помещения его в клинику X…, в 1933 году, а в 1934 он был переведен в специальное отделение Клиники Питье (Hopital de la Pitie) в Париже. Наконец, в сентябре прошлого года его отец подал прошение о помещении сына в клинику X…

В это время он был предметом освидетельствования доктора Д., из Т., который 24 сентября 1935 года удостоверил состояние сумасшествия следующими словами (из свидетельства о помещении в клинику): «Очень нервное состояние с постоянной навязчивой сексуальной идеей. Он упрекает родителей в том, что они не дают ему денег на удовлетворение его сексуальных потребностей. Он очень ослаб, сильно похудел, жалуется на непереносимые головные боли. Он испытывает явную неприязнь к родителям, у которых требует деньги, которые, разумеется, его отец не хочет ему давать, чем объясняются частые и бурные сцены. Состояние г-на Роже Г… включает противоречивые реакции, опасные для окружающих или такой природы, что ставит под угрозу общественный порядок. Этот больной уже был госпитализирован в течение четырех месяцев в 1933 году в психиатрической больнице В… и трех месяцев в Клинике Питье (Hopital de la Pitie) в специализированном отделении. Он находится в состоянии, требующем помещения его в дом умалишенных в X… под наблюдение и для лечения».

По прибытии в психиатрическую клинику главный врач мужского отделения составил следующее свидетельство (удостоверение 24 часов): «Создает впечатление пораженного дискордантным психозом. Расстройство личностного синтеза. Ощущение кинестезического изменения. Беспокойство. Тревожная растерянность. Боязнь отравления. Вредные влияния и т. д. Требует рентгенографии для констатации «преступления» родителей против его личности. Сексуальная амбивалентность. Сексуальная озабоченность с навязчивыми претензиями на коитус. Апрагматизм в той же области. Нарушения поведения. Импульсивность. Тенденции к скандальным реакциям и жалобам. Последние два года много раз лечился в психиатрической клинике В… и Клинике Питье (Hopital de la Pitie). Помещение в клинику оправдано. Для наблюдения и ухода.»

Через две недели (удостоверение двух недель) врач отмечает: «Страдает дискордантным психозом. Странности. Беспричинный смех. Разлад поведения. Вероятная последующая эволюция к подтвержденной ранней деменции. Нуждается в уходе».

В психиатрической клинике с 26 октября по 1 декабря в процессе лечения применяли серную пиретотерапию и хризотерапию (соли золота). После легкого временного улучшения у больного подтвердились глубокие нарушения мысли и поведения. Помещенный пансионером 3-го класса, он спокойно жил в пансионате клиники. 1 февраля 1936 года после 14 часов пополудни, находясь в саду отделения, он ускользнул от наблюдения санитара, которому был поручен, и сбежал.

Арестованный при условиях, которые мы описывали и которые были основанием для обвинения его в посягательстве на нравственность, Роже Г…, сбежавший из психиатрической клиники X…, 6 февраля 1936 года стал предметом следующего ситуационного свидетельства Прокурору Республики г-ну де С.: «Демонстрирует симптоматический дискордантный психоз ранней деменции с ипохондрическим синдромом, преобладает сексуальная тема. Бессвязность мыслей и поведения. Страхи преследования со стороны родителей, которых он обвиняет в медленном преступлении против его личности, и врачей клиники, которых он включил в свой бред. Постоянные требования рентгенографии для получения «доказательства». Шизофреническая амбивалентность. Импульсивность. Нелепость выражений. Тики. Стереотипы. Этого больного, уже помещавшегося в В… по поводу тех же нарушений, лечили там при помощи серной пиретотерапии в сочетании с солями золота. Временное улучшение не подтвердилось. Одержимый одной и той же упорной озабоченностью сексуального порядка с навязчивыми требованиями коитуса, 1 февраля сбежал из клиники и совершил посягательство на нравственность. При таких условиях этот больной, который вовсе не перестал быть законно интернированным, должен быть вновь помещен в клинику, пусть на некоторое время, с учетом всех решений, которые сочтет нужным вынести Прокуратура относительно дальнейшей дачи информации, в настоящее время открытой. В тот же день я направил ситуационное удостоверение г-ну префекту с целью изменения добровольного помещения на помещение по принуждению.»

При таких условиях Роже Г… был повторно помещен в клинику 7 февраля. Именно там мы имели возможность обследовать его в течение длительного времени.

Добавим, что в тот же день по просьбе военных властей было выдано заключение о его полной и окончательной непригодности к какой бы то ни было военной службе.

III. Обследование обвиняемого

Представление, Морфология. Г… хорошо сложен. Высокий. Череп не представляет никаких существенных аномалий. Телосложение атлетодлиннолинейное. Кости длинные, средней толщины. Руки и ноги пропорциональны росту. Половые органы сформированы нормально. Пороков соматического развития не отмечается. Брюнет, волосы на голове растут немного низко. Цвет лица бледный. Черты искажены, расслаблены.

Мимика замедленная и устойчивая в проявлениях. На лице постоянно блуждает неясно обозначенная улыбка, загадочная, часто нелепая. Лицо подергивается частым тиком. Непроизвольные гримасы, гримасы, делаемые украдкой, некоторая манерность лица сочетаются с его мягким, медленным, а порой привлекательным говором. Во время разговора постоянно отмечается легкое заикание.

Он легко соглашается на осмотр. Вежлив. Его легкость кажется странной и озадачивает.

Это улыбающийся, хорошо расположенный, непринужденный малый. Подход к нему внешне прост. Его адаптация в среде тоже кажется, при первом приближении, корректной. Однако, несмотря на внешнее, не замедлит проявиться безучастность, рассеянность, уклончивость. Часто жизнерадостный, шутник, ироничный, во время наших осмотров он никогда не проявлял себя ни смущенным, ни растерянным. Вместе с тем в контакте между ним и проводящим осмотр возникало нечто типа плотной волны. От собеседника его отделяли своеобразная защита с его стороны, определенное презрение, а также некоторая скованность.

Изложение и анализ бреда. Как только начинался разговор с Г… и в течение того короткого времени, что он длился, объект не замедливал перевести его в русло своих основных нарушений. Этот молодой человек бредит, то есть представляет серию рассказов, псевдовоспоминаний, убеждений и идей, которые все вместе составляют некую массу заблуждений, иллюзий и галлюцинаций, пережитую им как реальность, впрочем воображаемую. Следует, однако, отметить, что больной погружался в бред не сразу. С самого начала он проявляет определенную осмотрительность в словах, что могло бы ввести в заблуждение непредупрежденных или несведущих людей. Если перевести опрос на темы, которые он предпочитает, то мало-помалу бред развивается, становится очевидным и углубляется. Мы пытались проникнуть в его тайны, прибегнув к методу, единственный секрет которого — внимание и направление беседы в сторону всегда более глубоких идеоаффективных сплетений. Демонстрируя этот бред, мы пытались придать ему — расслоенному на многочисленные пласты, все более глубинные, герметичные и бессознательные, — некое обличье. Дадим слово Г…:

«Мне хорошо. Мое состояние удовлетворительно. Сейчас мне очень хорошо. Я хочу позвонить отцу, чтобы он приехал за мной, сейчас самое время. Мне нужно уехать, вернуться домой. Мне сейчас нужно работать, да, работать, вот что. Я очень сильный и чувствую себя гораздо лучше. Со здоровьем в порядке. Да, эта дыра на животе сейчас уже зажила. Я могу регулярно ходить в туалет. Ах, ерунда. Мое состояние удовлетворительно, мне только нужно работать. И все, остальное нужно забыть. О нем больше ни слова. Главное — быть в порядке. Кстати, я никогда не был больным. Чувствую себя прекрасно. Больше всего я волнуюсь о себе и о том, чтобы вернуться к родителям работать. Теперь, в этом сезоне я им нужен. Они всегда были очень любезны со мной. Я их очень люблю. Мы работали и ни о чем другом не заботились. Мое состояние весьма удовлетворительно. Я буду рад вновь увидеть семью, мать, отца, братьев и Кристьяну. Всех близких родных. Я вижу, что мне это необходимо, чтобы питаться и работать. Из-за хлеба. Здесь мне его не хватает. Он вкусный, но его дают в ограниченном количестве. Нас кормят хорошо, но недостаточно. Мне нужно кормиться и работать. Мое состояние удовлетворительное. Здесь томятся потому, что находятся не там, где родились. Да-да, место рождения. Мне нужно вместе с родителями вернуться на место рождения. Плохо, когда живешь не там. Здесь мне плохо. Мне нужны родители. Мне нужно вернуться. Понимаете, здесь сам воздух плохой. Когда живешь не там, где родился, все удушает. Работать и питаться— вот что нужно. Рентгенография больше не нужна, нет, со всем покончено, нужно забыть, потому что состояние удовлетворительное. Здешний воздух режет вам органы. Это как магнит. Вы знаете, слой воздуха того места, где родился, потом это остается. Это намагничено. Это как давление, и это притягивает. Смотрите, видите, я кладу руку на ляжку — и вот! слой воздуха, видите, это вызывает движения, это эластично, это действует как магнит, особенно на органы. Это притягивает. Я приписываю это месту, где я родился. Такой эффект должны ощущать все, кто путешествует. Когда я касаюсь колена, смотрите, я чувствую возникающий от этого ветер. Это как магнит на органах. Это делает воздух того места, где я родился… Но сейчас я понял, конец. Это как когда я писал имя и прекрасно видел, что моя маленькая племянница Кристьян не понимает. Когда пишут имя, это заставляет понимать. Она слишком мала, чтобы заставлять ее понимать, чтобы заставлять ее говорить. Все это началось после того, как она родилась. Понимаете, она не умела разговаривать. Тогда я написал свое имя. Нужно было начать общение, написав имя, и чтобы она поняла. Ей нужен опекун, теперь мы друг друга понимаем. Это было общение с ней, понимаете, на расстоянии. Ее рождение для меня как свет, изменение цвета. Но когда рождается ребенок, это случается со всеми. Потом я ничего не понимаю. Между нею и моими родителями, близкими, отцом, матерью, братом и мной не было понимания. Все— одна кровь. Что-то было. Да, вот что я и хотел сказать. То, что я жертва — преступление. Да, дайте мне это прочесть.»

Ему дают прочесть следующий текст, который он написал несколько месяцев тому назад:

«Я болен, очень болен, почти что мертв, меня постыдным образом засадили в тюрьму, хматурного из-за матери с отцом. Они лишили меня женщины, с которой я жил, и всего мира, потому что помешали мне, то есть, прекрасно отдавая отчет в своем преступлении, не позволяли мне встречаться ни с одной женщиной. Я никогда не наслаждался жизнью, я был заключен в тюрьму, я прекрасно отдаю себе отчет в этом, из-за хлатуры, и я даже считаю себя отравленным заключением. Я стал объектом чудовищного преступления. (Я даже думаю, что позже управляемого). Через несколько дней они меня отравили. Требую уголовного правосудия суда присяжных С…, который рассудит; требую радиологического обследования в клинике С.., чтобы подтвердить истину. Я был объектом чудовищного преступления. Да, это преступление — после рождения малышки Кристьян. Было что-то преступное от всех тех, из семьи, не понимать друг друга. Все было непонятно. Друг друга не понимали. Потому что малышка Кристьян не разговаривала, понимаете. Итак, все было не так, как должно было быть. Очень беспокойно и мучительно. Было что-то неестественное. То, что я там написал, приписываю тому, что было имя малышки. Когда я написал ее имя, все плохие мысли исчезли. Нужно дать ей хорошие мысли, мысли, которые она понимает, а не все эти плохие мысли, которые не понимаем ни она, ни я. Эти плохие мысли, что с малышкой Кристьян не налажена связь. Она еще не разговаривала. Она слышала нас. Я слышал, как она произносит слова, которые не понимает. Я пытался понять, что она говорит. Я считаю, что это из-за того, что она не разговаривала. Я больше не мог работать, понимаете. У меня не было больше сил. Все эти плохие мысли, которые я записывал, — она их не понимала. Мне не следует пытаться понять. Подрастая, она поймет. Меня постыдным образом заключили в тюрьму, потому что я больше не мог работать. Я приписываю это тому, что она не болтает. Теперь, после того, как я написал имя, я понимаю. Постойте, я сейчас напишу «Кристьян Г…» и «Сюзанн Г…», имя ее матери. Теперь видите, вот, когда пишут, то связаны. Да, она со мной говорила. Она мне сказала, что нужно понимать, что нужно, чтобы я был ее опекуном ради связи с семьей, чтобы все друг друга понимали. Раньше, из-за того, что она не понимала, у меня были последствия, чего она не понимала. Это не было естественным. Это было как отравление. Хматурный. Не знаю. Она говорит мне, что не понимает. Нужно забыть. Вот. Хматурный. Да, халтурный. Но нужно забыть. Там она говорит мне, что не понимает. Я приписываю это тому, что не понимаю ее. Эти мысли, я хочу их забыть. Она произносила слова, в которых не было внятных мыслей. Она мне говорит, что сейчас все понимает очень хорошо. Тогда ее слова не были усилены. Тогда она не все понимала, понимаете. То, чего она не понимала, было рождение. Когда я родился, я тоже не разговаривал. Я не понимал. Может быть, это родители схалтурили. Этого-то она и не понимала. Когда удаляешься от матери, понимаете? Есть веревочка, которая обеспечивает связь. Когда веревочка перерезана, ее заменяет воздух. Воздух того места, где родился, обеспечивает связь. Слово делается вами и вашей матерью. Это средство болтать с матерью, оставаться вместе. Тогда да, это было то же самое, моя мать не болтала. Папа, мама, нужно, чтобы делалась запись. Есть радиопередатчик и радиоприемник. Чем дальше от мамы, тем больше говорят. Воздух соответствует вашей матери и вам. Я хочу забыть эти мысли. Я приписываю это тому, что не понимаю. Я слышу, не понимая. Эти мысли, я хочу их забыть. Я на связи с Кристьян. Она мне говорит, что причина в том, что она не болтала. Я хочу говорить об отражении звуков. Оно делается цифрой три. Оно делается звездами. Она мне говорит, что не понимает этого, отражения звуков. Она только что сказала, что ее слова еще не были усилены, но пусть они усилятся до звезд. Я верю, что звезды обитаемы. Я хотел бы передать впечатление, что звуки не были усилены. Теперь ее заставляет понимать ее отец. Звезды были обитаемы, отражения слова делаются над землей. Возьмите паука, который не болтает. Попытайтесь заставить его понять. Постойте, скорее немого. Вы говорите ему, вы пытаетесь наладить с ним связь мыслями. В слове есть атмосферное давление. Это отражения крови на железе, дереве или что-то еще. Иначе говоря, вибрации сами по себе не дают слова. Я намекаю на немого, который не говорит. Маленькая девочка, это из-за отражения слова, но у нее и отражения. Я не понимаю своих слов, нет. Я приписываю это бумаге, на которой пишу. Когда я писал, то не понимал. Заставляют оставаться с отцом и матерью, это ваша поддержка. Я приписываю это малышке Кристьян. Я не работал, был слабым. Это из-за Кристьян. Отражения звука не дает мысли. Распространяется вокруг вас именно слово, скорее даже отражения слова. Оно прерывается в природе, в дереве, в железе. То, что выявляет это — то, что слово, отражения делаются в местах, о которых я говорю. Вибрации уха — это целиком вибрации дерева и железа. Моя племянница еще плохо говорила. Ее родители, когда она пыталась говорить, не понимали, не записали звуки, пытаясь говорить. Друг друга не понимали. Она говорит «папа» и «мама», и поэтому друг друга понимают. Распространение звука, по мере того как она говорит, делается, проникает в природу скорее железа, стали, чем дерева. Когда я родился, то не отдавал себе в этом отчета. Разве что когда разговаривают, то звуки вписываются в природу. Чем больше говорили, тем больше это усиливалось. Отражения слова на предметах, железе, стали, домах, чем старше ребенок, тем это сильнее. Но немой не говорит, поэтому ничего не понятно. Именно такой эффект я ощущал, будучи из той же семьи. Здесь это делает воздух, откуда я родом. А там это совсем не то же самое. Здесь это имя. Только когда я написал, то понял, что это идет от рождения, дома я не понимал. Мы себя не понимаем. Я пытался понять причину и я не понимал, когда мы говорили с родителями. Но когда я написал свое имя, тогда она поняла. Но об этом не нужно говорить. Нужно забыть плохие мысли. Она мне сказала, что не нужно об этом думать, что она поняла…»

Таков, в целом, бред Г… Хотя в начале проводимого нами исследования он проявлял себя достаточно хорошо адаптировавшимся, и ответы его были соответствующими, но мало-помалу со всех сторон прорывалась бредовая мысль и до конца опроса распространялась так широко, что больной казался непоследовательным, сильно галлюцинирующим, на грани неологической, герметичной и расстроенной речи.

Перед тем как определить в основных чертах структуру его ментальности, мы можем здесь отметить, по мере возможности, отдельные черты этого бреда, его содержания и значения. Мы действительно оказываемся перед лицом такой массы идей, убеждений и галлюцинаций, анализ которых может лишь прояснить побуждение действия, определение патологического значения которого и является нашей задачей.

Чтобы углубить значение бреда, нужно обладать неким «ключом». А этот ключ мы найдем в идентификации его собственной бессознательной мысли с неясной и еще не сформулированной мыслью его малышки-племянницы (не безынтересно было бы сказать, что ей всего лишь два года). Подтверждения такой идентификации изобилуют в бредовом рассказе, каковым мы его изложили выше. Часто обнаруживаем, что он, не делая различия, употребляет личное местоимение «я» вместо «она». Все, что он говорит о непонимании этой малышки Кристьян, относится и к нему самому, и зачастую он говорит это одновременно. Такая идентификация происходит, кстати сказать, эксплицитно, от утверждения — скорее более аффективного в основе, чем рационального в выражении, что она одной с ним крови, что она принадлежит к семье, «связь» с которой недостаточна. Все нарушения собственной мысли, чувство физической неполноценности, неологизмы (хматур, в частности) приписываются (как он говорит) малышке-племяннице, чье рождение почти что уничтожило какое-либо понимание между членами семьи. Создается впечатление, что его разум или разум его малышки-племянницы, погруженный в густые сумерки, неспособный прояснить события и понять ситуации, речь и людей, окруженный призрачным и тревожным миром, довлеет над ним как кто-то чужой и враждебный. Ему неизвестны тайны его собственной инстинктивной и затемненной мысли, он их чувствует, испытывает необходимость прояснить их. В этой связи нет ничего более показательного, чем галлюцинаторные связи с малышкой Кристьян, которая в глазах наблюдающего совершенно отчетливо играет роль его бессознательного, в котором сосредоточены робкие попытки, желания, значения, о которых сообщают эти связи, когда, считая, что он говорит, он только и делает, что задает вопросы.

Во-вторых, понимание бреда предполагает прояснение драмы, которую он воспринимает как чудовищное преступление родителей. «Связь» с малышкой-племянницей — это сознательная форма более глубокой связи, связи, соединяющей его с родителями. Иначе говоря, это необходимое и для него желаемое сочетание его разума с разумом малышки Кристьян символизирует более глубокое, фундаментальное и ненавистное притяжение, которое удерживает его в связи с родителями. Все, что он сказал нам о «чудовищном преступлении», объектом которого он стал, ограничивается боязнью почувствовать себя как бы посвященным в жизнь родителей. Это связь одновременно желаемая и ненавистная, это сила, полностью овладевшая им, влекущая его к месту, где родился. С рождения пуповину, соединяющую его с матерью заменяет, заменил воздух. В бредовых заявлениях Г… нам кажется очевидным то, чему учит фрейдовская психология: эротические отношения с одним из родителей, в данном случае— с матерью (Эдипов комплекс). В конце концов, после массы словесных уловок, сопротивления и недомолвок, он сказал нам, что преступлением его родителей, которые «схалтурили» в его отношении, было преступление рождения, то, чего «малышка Кристьян» не понимает, но что постыдно, и не нужно об этом говорить, нужно забыть об этом. Таким образом, бредовая мысль стала для нас несколько более ясной. Беспокоит же и мучает его стыд, который он в силу своей бессознательности связывает с этой желанной (что касается матери) и ненавистной (что касается отца) связью [2].

Наконец, третье объяснение проистекает из анализа его бреда и касается символического смысла языка. Язык — символ преступной связи, или же, точнее, заменитель преступной связи. Вместо пуповины, связывающей его с матерью, прежде был заменяющий ее воздух. Но, говорит он также, слово делается именно вами и вашей матерью, это средство болтать с матерью, оставаться неразлучными. Свойство такого замещения таково, что оно подавляет истинный смысл связи, обесцвечивает его. Тогда язык проявляется как средство связи, которое заставляет людей проникать друг в друга и даже распространяется на всю систему природы, но, примененное к малышке Кристьян, проявляется как индикатор, а также успокаивающее, замещая реальную связь, связь «плохих мыслей», которые должны быть заменены в уме малышки Кристьян мыслями хорошими и т. д.

Итак, мы видим, что в бреде Г… проявляются содержание и структура роли, которую в его построении играют бессознательные конфликты, пусть нас и обвинят в том, что мы на этом настаиваем, но нам это кажется необходимым для глубокого и истинного понимания посягательства. Так же, как в сновидениях отражается бессознательная жизнь, бред в конкретных аспектах со всей очевидностью в особом случае представляет определенную концепцию, согласно которой только или почти только аффективные факторы играют ту роль, которую уже не играет рациональная система ценностей реальности. Мысль Г… отступила к своим более темным и менее логичным инстинктивным истокам, это мысль «аутистическая», то есть движущие силы остаются чисто индивидуальными и не поддающимися связи, кроме как путем анализа, такого, который мы только что пытались провести.

Структура ментальности. Мы можем быть более краткими относительно совокупности черт, которые характеризуют психическую деятельность и личность Г…, поскольку структура психопатической ментальности абсолютно типична, а также потому, что через нее можно менее непосредственно понять значение поступка, за который его осуждают. Г… способен на реакцию разумной адаптации. Если уровень его умственного развития никогда не был высок, то умственные способности должны были быть достаточными. Он неоднократно показывал себя тертым калачом и человеком ловким. Его рассуждения полны здравого смысла, а иногда даже не лишены остроумия. Его школьные достижения среднего уровня. Он в курсе событий общественной жизни, хорошо сориентирован. Его память и критические способности сохранились хорошо. В этом заключается первая типичная черта: разрыв между его абсурдным бредом и интеллектуальными способностями. Этим можно объяснить некоторые реакции поведения, остающиеся разумными, несмотря на бредовую активность, которая может обусловить другие нелепости.

Еще более важным является тот факт, что мысли объекта нарушения в использовании материала (воспоминания, умственные способности, язык) представлены таким образом, что это использование постоянно остается парадоксальным. Отсюда проистекают внезапные прекращения речи, торможение, сомнение, путаница, уплотнение мысли, наблюдения, которые постоянно перемежают процесс говорения сомнениями, бессмыслицами, персеверациями, а также повторы, стереотипные фразы и двусмысленное поведение. Именно совокупность этих нарушений составляет парадоксальную фрагментацию и идеовербальную инкогерентность, известную в психиатрии под названием шизофренической мысли. Следует также отметить тенденцию к абстрактной, расплывчатой лексике, которая в виде общих понятий выражает общую неточность его мысли, неэффективной по своей отдаче.

Завоевание его разума импульсами инстинктивной жизни очевидно, как мы уже убедились на примере его бреда. Его мысли, его концепции всегда глубоко привязаны к аффективной жизни, ставшей законом как для суждений, так и для убеждений. Откуда «примитивный», «рудиментарный» характер его ментальности, сплавленной с аффективными комплексами типа комплекса сна или ребенка. Наиболее примечательная черта этой аффективной поляризации его мысли — насыщенность сексуальными стремлениями. С такой точки зрения этот объект, представляющий себя как жаждущего иметь отношения с женщинами, на деле, вопреки тому, что он говорит, вопреки возможности удовлетворить себя, по его собственному признанию никогда не пытался удовлетворить желание коитуса, за исключением единственного раза — в тот вечер, когда он намеревался проверить себя. Он с 14 лет мастурбировал, но его чувственные удовлетворения никогда, так сказать, не переходили за границы одиночной практики. Причины такого сексуального «апрагматизма», на который он жалуется, следует искать только в нем самом. Все происходит так, будто этот 30-летний парень испытывал подавляющий его страх перед половыми отношениями. Это не препятствует ему желать их, но это же объясняет его глубокую тоску, к тому же смещенную и «замаскированную». Страдает же он от своих бессознательных комплексов кровосмесительной привязанности; он сам говорит и считает, что именно его родители мешают ему встречаться с женщинами, что следует трактовать совершенно не в том значении, в котором он развивает эту мысль.

Наконец, мы должны упомянуть касательно Г… о совокупности признаков, известных в психиатрии под названием синдрома влияния: вербальные галлюцинации, психические галлюцинации, передача мысли, угадывание мысли и т. д., и т. п. Действительно, все эти признаки неотделимы от совокупности нарушений психической активности, составляющей его бред; то же, с чем он ведет беседы, — это его собственное бессознательное. Речь, которую он считает чужой себе, — это речь той части его самого, которую он не знает и откуда исходят необъяснимые для него побуждения, а также переполняющий его бред. Именно в таком значении нужно сказать, что его галлюцинации поставляют ему неологизмы (слова, которые он написал, не понимая их) и сообщают ему его бред. Здесь мы и соприкасаемся с наиболее глубинной чертой болезни его личности. Он, так сказать, раздроблен, поскольку отделяется, разрастается, начинает наводить на мысль, становится недоступной для проникновения и властной вся та его часть, которая подчинена его сознательной личности. Как раз быстрый рост этой инстинктивно-примитивной деятельности при несостоятельности речи, затемненности мышления или же, скорее, регрессия его мысли по направлению к детской фазе развития и характеризуют его умственное заболевание. Именно неясное сознание такого превращения переносит в виде явления, известного под названием транзитивизма, на малышку Кристьян, ставшую главным действующим лицом его собственной мысли, все переполняющее его нарушение, «чудовищное преступление», объектом которого он является, вымысел, который он переживает как самую трагическую и злободневную реальность в виде тысяч перипетий, порождаемых его бредом.

Соматическое, биологическое и неврологическое исследование. Роже Г… — нормального хорошего физического здоровья. Однако в определенный период, соответствующий началу развития умственных нарушений, он похудел и испытывал жестокие головные боли.

Цвет кожи бледный. Он скорее худой, но по конституции плотен.

Ни пищеварительных, ни печеночных нарушений не наблюдается. Кардиоваскулярное обследование не выявило никаких существенных признаков. Тоны сердца хорошо прослушиваются, равномерны. Ритм пульсаций— 76 в минуту. Артериальное давление— 140/80.

Легкие чистые. Аускультация не выявляет никаких симптомов поражения туберкулезом.

Реакция Борде-Вассермана в крови негативная.

В моче нет ни сахара, ни белка. Мочевина крови нормальная.

Его нервная система не отмечена существенными нарушениями в том, что касается элементарных моторики, тонуса и чувствительности.

Рефлексы нормальные. Зрачки правильные и нормально реагируют на различные раздражители. Дрожания нет. В конечном итоге нет никаких психомоторных нарушений кататонической серии помимо нарушений мимики, о которой мы говорили выше.

Глазосердечный рефлекс и рефлекс солнечного сплетения нормальные.

С ним никогда не случались приступы судорог.

Наконец, исследование его спинномозговой жидкости дало полностью отрицательный результат. Его давление 20. Процент белка и цитология не выявляют аномалий. Как в них, так и в крови все специфические реакции отрицательные.

В различных органах чувств нарушений не выявлено.

Половые органы развиты нормально.

Поведение в клинике. У Г… тихие и спокойные периоды, во время которых его реакции по отношению к окружающим почти корректны, при этом он остается отдаленным и загадочным.

Вместе с тем иногда у него случаются приступы бредового и галлюцинаторного возбуждения. Он думает, что его преследуют. Все воспринимает драматически. Без причины жалуется. В последние дни можно было отметить его импульсивность и более скрытую агрессивность. Это проявилось в том, что он заточил как лезвие ложку, взятую в отделении, где работал в мастерских. Это объект с парадоксальной реакцией, способный соблюдать дисциплину и быть любезным, но в то же время импульсивный и скрытный. Признаки, точное понимание которых ускользает от того, у кого нет углубленного понимания своего бреда, который остается ключом ко всему его поведению.

Выводы по результатам обследования. Вопрос о симуляции подобных нарушений одновременно поставлен и разрешен. Г…— больной, проявляющий типичную совокупность нарушений психической диссоциации, его ментальность и точный диагноз мы длительное время анализировали. Роже Г… страдает психическим заболеванием, как правило, обозначаемым названием параноидная форма ранней деменции. Он проявляет все признаки шизофренического расстройства.

IV. Использование данных обследования для определения уголовной ответственности, имея в виду поступок, который ему ставят в вину

Известны факты. Какие объяснения им дал обвиняемый? Он заявил допрашивавшему его работнику судебного ведомства, что совершил попытку «умышленно». Вот представленные им объяснения.

«Я ушел для того, чтобы вернуться вместе с родителями. Это из-за воздуха, который удушает, когда находишься не там, где родился. Меня привлекал слой воздуха. Я подумал, что мне нужно туда вернуться. Я сбежал. Потом я заблудился. Потерял направление. Уже не знал, как вернуться домой. Тогда я подумал, что мне нужно попасть в тюрьму. Я искал дорогу. Встретил девушку 18 лет. Спросил, не хочет ли она немного развлечься со мной. Я бы сделал то, чего бы она захотела. Чтобы развлечься. В конце концов, я бы сделал то, что делают все. Но она не захотела. Лучше бы, возможно позже, она заставила меня заплатить за месяцы кормилице. Понимаете, все, чего я хотел, так это чтобы она сказала, куда мне идти. О, я был с ней очень любезен. Я бы сделал все, чего она бы захотела. Я не был возбужден. Это для того, чтобы делать как все, понимаете? Итак, я уже не понимал, где я. Я подумал, что лучше было бы немного побыть в тюрьме. Да, я бы мог красть, да, но это нет. Я не вор. Я увидел малышек. Я сказал самой младшей: «Иди сюда, крошка». Я взял ее на руки и положил на землю неподалеку. Я снял с нее штанишки, но не для того, чтобы причинить ей зло. Она сказала мне, что шла в церковь молиться Боженьке. Она была очень мила. Не боялась. Я расстегнул пуговицы. Да, я вынул… Ах, Кристьян мне говорит, что нельзя произносить такие слова. Я приписываю это тому, что нужно, чтобы она меня понимала, что нужно, чтобы я был ее опекуном. Нужно это забыть. Нужно говорить лишь хорошие вещи… Я онанировал, но она не увидела. Я был рядом, потом лег на нее. О, я не хотел причинить ей зло. Она была очень послушна. И тогда пришли люди. Один был как ненормальный. Другие были очень любезны. По идее я не думал возвращаться сюда. Я думал, что приду с родителями. Мне нужно было туда уйти, понимаете…»

То что нам теперь известно из его бреда, проясняет значение его поступка и со всей очевидностью делает его зависимым от расчлененной мысли. Несомненно, он заявил и подтвердил нам, что с его стороны речь шла об обдуманном поступке.

Какое значение может иметь такое заявление, когда его объяснения включают попытку в систему чисто бредовых побуждений? Нормальный умышленный поступок — поступок не только ясный и сознательный, но и такой поступок, который является следствием рациональной и адаптированной к реальности мотивации. Когда Г… заявляет нам, что он ушел, чтобы вернуться домой, что его привлекала пагубная сила воздуха того места, где родился, что ему следовало бы немного побыть в тюрьме, чтобы вернуться к родителям, то совершенно очевидно, что его бегство и покушение, представленные им как обоснованные поступки, подчиненные разумной цели, могут рассматриваться только в перспективе его бреда. От него исходило покушение, именно он придал ему глубоко патологический смысл.

Вернемся к его бреду. Г… живет во внутренней драме, которую проецирует на окружающих, будь то семья или клиника. Ему угрожает чудовищное преступление, оно окружает его. Он постоянно чувствует себя злом для социальной среды. Вещи и люди для него приобретают значение преследователей, враждебных, драматических. Он чувствует, что соединен со своими той связью, природу которой мы анализировали. Его малышка-племянница воплощает собой нарушенную и неустойчивую массу его бессознательного, в чем действительно гнездится драма, ложно объективированная им во внешнем мире. Он уходит, привлеченный местом, где родился, его привлекает воздух, тот воздух, который заменил пуповину его рождения. Итак, он хочет вернуться к своим родителям, к груди своей матери. Образ малышки-племянницы, столь интимно смешавшийся с неутоленной половой жизнью, нарушенной драмой его рождения, «схалтуренного» родителями, образ его малышки-племянницы вносит свой вклад в кровосмесительное значение, проектируется на значение девочки, — самой младшей, которую он выбрал. Тогда он предался на ней акту эротическому по намерению, но не совершенному полностью и, так сказать, сделанному украдкой, из-за того, что его сексуальные стремления всегда подавлялись.

Итак, мы с полной уверенностью можем сделать вывод о том, что посягательство на нравственность, которым он был одержим, было прямым следствием бреда Г…, и что в момент совершения посягательства он находился в состоянии деменции согласно статье 64 Уголовного Кодекса.

Нам остается настаивать на импульсивных тенденциях больного, которые превращают его в особо опасного индивида. Погруженный в своеобразный постоянный кошмар Г…, чья мысль утратила свою рациональную структуру контроля, может по случайности бредовых вымыслов обратить свою всегда скрытую агрессивность на того или иного человека из его окружения. Мы должны здесь сообщить в качестве практических результатов проведенного нами анализа его бреда, что наиболее вероятными жертвами бредовых образов Г… могли стать его маленькая племянница Кристьян и ее отец. Учитывая это, а также принимая во внимание, что уже дважды этот больной убегал из отделений, куда его помещали по просьбе семьи, необходимо, чтобы его содержали в клинике для умалишенных и добровольное заключение следует заменить принудительным.

V. Выводы

1) Роже Г…, обвиненный в посягательстве на нравственность, пребывал в состоянии деменции в значении, определенном статьей 64 Уголовного Кодекса на момент совершения действий, которые ему вменяют в вину. Нести за себя ответственность он не может.

2) Роже Г…, в настоящее время интернированный в клинику X…, должен содержаться в клинике для душевнобольных. Имеет смысл заменить его добровольное заключение заключением принудительным.

Комментарий по поводу этого наблюдения. Я хотел бы подчеркнуть свое стремление — ив ходе обследования и при изложении его — сохранить бред Г… и воспроизвести в его спонтанном фонтанировании, в его наиболее живом и конкретном виде. Для этого я не прибегнул к «допросу», а попытался проникнуть вместе с больным в его аутизм. Это продолжалось несколько часов.

Первый пункт, который мне кажется важным, это то, что в подобном бреде, когда его углубляешь, когда его «переживаешь» вместе с больным, разрушаются казуистические, схоластические и формальные границы между «формой» и «содержанием». Если за примером обратиться к «преграде» или к «галлюцинаторной деятельности», то нам покажется очевидным, что уже сама форма таких симптомов (действие, чтобы мысль остановилась, и действие, чтобы мысль была проверена извне) неотделима от бессознательных содержаний этой отстраненной мысли (нужно это забыть) или этой непризнанной мысли («малышка Кристьян сказала мне то-то и то-то»). Точка применения органического процесса, который наверняка внедряется иногда в детерминизм психоза, существует не в «форме» симптома, но в регрессии мысли, которая, отступая на верхний уровень, принимает конкретные черты этого уровня, где форма и содержание могут быть разделены лишь искусственно.

Второй пункт намереваюсь подчеркнуть, чтобы обратиться к близким мне заботам другого порядка. Это — отсутствие в данном случае характерологического развития психоза. Все сведения о жизни Г.., которые я смог получить, утвердили меня во мнении, что нарушения начались после службы в армии и, в частности, после рождения малышки-племянницы. Тогда его отец заметил «изменение характера». Именно тогда проявились некоторые соматические нарушения. Я со своей стороны считаю, что болезнь, отражением которой является шизофреническое расстройство, возникла именно в этот момент и вызвала потрясение, которое очень просто можно отнести как к причине — к освобожденной болезнью аффективной структуре. Если эта аффективная структура — причина большого количества симптомов, иначе говоря, если ее более или менее деформированная личность учитывается в детерминизме клинической картины, то, тем не менее, эта личность, представленная как патологическая конституция, не кажется мне причиной болезни. Действительно, этот больной не был «шизоидом» перед тем как стал больным, страдающим шизофренией. Точно также я не понимаю, как можно было увидеть в таком преддверии болезни ее причину.

II. Наблюдение случая кататонии

В настоящее время мадемуазель Генриетте Т… 28 лет. Никакие наследственные анамнезы неизвестны.

Раннее детство и начало соматического развития не отмечены никакими патологическими эпизодами. Половое созревание произошло к 11 годам, без отклонений. С самого начала ее характер был очень «противоречивым». С первых лет острый конфликт с отцом. Все детство, по ее словам, было «бунтом» против него. В возрасте 10 лет перенесла очень тяжелый, даже угрожавший ее здоровью, испанский грипп. Будучи не слишком толковой, она не блистала на занятиях. Но вместе с тем была «без ума» от спорта. К 14-15 годам это была «дефективная», «дикарка». В возрасте 14-15 лет ей была сделана операция аппендицита. В этом возрасте родители совершенно не подозревали о возможном развитии психических нарушений. К этим годам относят «любовное разочарование», неизвестное родителям.

В это время она худеет. Ставят диагноз «туберкулез», опровергнутый затем известными специалистами.

Ее отвезли в деревню на отдых. Именно там выявились «ее нервозные аномалии». Она считала, что страдает всеми болезнями, о которых только слышала. Становилась все более странной. Начиная с этого возраста и до 1932 года она часто находилась в платных клиниках для душевнобольных. В 1931 году предприняла попытку самоубийства. Впоследствии много раз убегала, «чтобы спастись», по ее словам. В 1933 году вторая попытка самоубийства, и проникающее ранение от револьверной пули.

Начиная с октября 1934 года происходит «вертикальное падение», как говорят родители: она становилась все более сложной, враждебной, жестокой, все с большими отклонениями.

Она поступила в мое отделение со следующим заключением одного очень компетентного врача: «Многолетний развивающийся гебефренический психоз. Возрастающее равнодушие по отношению к семье с некоторыми мыслями о преследовании со стороны родителей. Общая безучастность. Полная инертность. Синдром негативизма. Сопротивление обследованию и лечению. Мутизм. Кататоническое поведение. Манерность. Гримасы. Маразм и отказ от привычной пищи. Предшествующие фазы беспокойства с попытками самоубийства: броситься в Сену, а затем застрелиться из револьвера». Во время моего отпуска коллега дал заключение на основании 24-часового удостоверения: «Гебефренокататония. Полная инертность в сочетании со ступором и негативизмом. Постоянное молчание. Сохранение неопределенных кататонических поз. Признак психической подушки. Абсолютная невыразительность мимики. Исчезновение морщин на лице. Легкое сходящееся косоглазие».

С момента поступления она просит написать матери, набрасывает каких-то несколько слов дрожащим, спешным и неуверенным почерком. Она говорит только для того, чтобы попросить поесть. Последующие дни не хотела принимать пищу, противилась питанию, кусалась и плевалась. Со дня на день ее негативизм изменяется, она то ест без зонда, то охотно разрешает ввести его.

Через несколько дней после поступления мы тщательно обследовали ее. Абсолютный мутизм. Лицо инертное, контрастное, застывшее. Позы массивные, длительные. Моторное стимулирование медленное и затрудненное. Принятые положения тела влекут за собой активную контрактуру с подрагиванием средней амплитуды и высокой частотой на уровне неподвижных сегментов. Любимые позы: кисти согнуты, руки отведены, голова слегка наклонена и согнута, нижние конечности согнуты. Походка спазмодическая, одеревенелая, без автоматического балансирования руками. Туловище кажется спаянным. Сначала она выполняла команды достаточно быстро, затем замирала в предложенных позах. В ответ на команду «сесть», видя, что врач берет в руки неврологический молоточек, быстро бросилась на колени в кресло, приняв позу для проверки ахиллова рефлекса. В ответ на команду «встать» она не двигалась, еще больше сжалась, дрожала, а две или три минуты спустя подскочила и резко замерла посреди комнаты. Через несколько минут устремилась к двери, остановилась и в другом темпе возвратилась в медпункт. Каталептические проявления сохранялись очень долго. При выявлении каталепсии мы отмечали предшествование контрактуры в ходе развития движений или сгибание предплечья. При выявлении феномена зубчатого колеса наблюдались временные периоды устойчивости в сжимании и расслаблении, напоминающие ощущение зубчатого колеса. Дрожь была спонтанной, но особенно отмечалась при каталептических проявлениях. Совокупность явлений спазмов больше проявлялась в спонтанных, нежели пассивно принужденных позах. Гипертония и дрожь преобладают слева.

Недели две спустя мы отметили: «Активный негативизм. Позы в гиперфлексии. Позиция защиты. Общий вид трагический, закрытый. Непреодолимый мутизм. Сопротивление обследованию. Как только ей сообщают, что оно закончено, выскакивает бегом, валится в коридоре, возвращается в свою палату, ходит там на цыпочках, прыгает на одной ноге, наконец зарывается под одеяло. Никакое углубленное обследование невозможно».

В последующие дни (октябрь, ноябрь) продолжает быть неактивной, молчаливой, сопротивляющейся, принимающей эксцентричные позы. Например, в течение многих часов стояла, опершись на локоть, ногами вверх. В это время ее подвергали лечению подкожным введением хлоргидрата кокаина (дозами, доходящими до семи сантиграмм). В ходе лечения мы не заметили ни улучшения, ни сколько-нибудь интересного эффекта на кататонию помимо нейровегетативных гиперсимпатикотонических реакций и склонности к обморокам при повышенных дозах, что вынудило прекратить лечение. Скополамин также не произвел ни более выраженного, ни более удачного эффекта. В декабре у нее прошли месячные, чего с ней не бывало многие месяцы. С тех пор менструаций у нее больше не было.

Вес быстро снижался и с октября по апрель упал с 42 до 35 кг 700 г.

Нарушения кататонической серии постепенно становятся очень выраженными. Болезнь приобретает кахектический вид. Полная очевидная бессознательность. Отказ от пищи. Каталепсия. Гримасы. Мутизм. Импульсивность. Во время посещений родителей полное безразличие.

10 апреля 1936 года резкая ремиссия нарушений. Ее отвели в ванную, она говорила, ела, более не сжималась. К ней легко подступиться. Она довольна. С удовольствием поест, чтобы поправиться.

12 апреля пишет записку родным: «Очень хочу вернуться домой, хотя сестры за мной очень хорошо ухаживают. Передаю самые горячие поцелуи.»

Последующие дни она самостоятельно приводит себя в порядок, весела, радостно встречает родных. Все время, пока родители возле нее, не спускает глаз с матери.

Вот что она нам говорит о только что пережитом периоде кататонии: «Я себя чувствую лучше… Моему мозгу получше. Когда я была больной, то видела сны. Я видела сны об Армии Спасения. Мне казалось, что вы не настоящий доктор. Теперь получше. Но это возвращается, когда я сплю, мне становится так, как было, когда я была больной, но тогда я видела сны наяву. Я видела много лиц людей, которых я не знала, но воображала, будто знаю. У всех людей из палаты были выражения лиц членов моей семьи… Я вспоминаю обо всем этом. Но когда я об этом думаю, то оно норовит вернуться. Это меня пугает, особенно вечером… Я считала, что моя бабушка, которая умерла, жива. Мне казалось, что она воскресла. Когда я ощущала вкус шоколада, то полагала, что не должна его есть, потому что считала, что это был вкус шоколада, который я ела у нее… Я была уверена, что это правда. Это была смесь снов и того, что я вспоминала. Я считала, что моя соседка была моей бабушкой, и что ей делали больно, поедая. Когда мне чистили зубы, из-за подруги я думала, что это моя бабушка. Мне казалось, что это не мои зубы. Мне было страшно, когда меня мыли в ванне, мне казалось, что меня удушат… Я не говорила, потому что боялась, что меня станут мыть. Еще я боялась, что меня поставят на весы… Я очень хорошо помню, что меня осматривали многие доктора, и что мне было очень страшно шелохнуться. Мне казалось, что если они дотронутся до меня, я совершу смертельный грех. Мне было очень страшно. Я вся напрягалась. Меня пугали весы и ванная. Я думала, что мама не хотела, чтобы я взвешивалась, и что моя сестра не знала этого. Я жила в ужасе. Я не отдавала себе отчета во времени. Думала, что нынче Рождество. У меня никогда не было впечатления, что я слышу голоса. Ах, да, вместе с тем мне казалось, что я слышу моих родных в палате, у меня было впечатление передачи мыслей всякий раз, когда я мечтала о них. Это мне говорило о том, что нужно попытаться вернуться.

Я удерживала равновесие на цыпочках… Да, потому что у меня был дядя, у которого был друг, которого звали Талон, тогда я думала, что не нужно бы мне наступать на каблуки… Не знаю почему, возможно из-за уважения к имени. Я опасалась, что это его разбудит. Ах, да, вот-вот… Я считаю, что он умер, вот почему я боялась, что его это воскресит. Я не чувствовала себя ни одеревеневшей, ни скованной в движениях.

У меня было впечатление, что я сплю недостаточно. Все меня утомляет… Я все время была во сне наяву, не отдыхала, как при дремоте. Я не спала всю зиму. Сейчас у меня мало мыслей. Когда мне было так плохо, у меня их было много. Теперь у меня такое впечатление, что я успокоилась. Я очень хотела есть, и если я не ела, то потому, что мне казалось, что это был бы грех, что тут же придут несчастья».

Однако в то же время продолжали развиваться двигательные нарушения, и вела она себя в целом также странно, манерно, безучастно. Вот что мы записали: «Говорит охотно. Ест чрезмерно. Достаточно хорошая адаптация к окружающим. Врожденная бездеятельность. Слабые попытки, а затем отказ от действия.

Постоянно лежит; находит тысячу предлогов, чтобы не читать, не заниматься вязанием. Говорит кратко. Продолжительные периоды молчания. Внезапные прекращения речи. Вздор. Возвращение к парадоксальным темам. Темы разговора неясные, отдаленные. Речь прерывистая, ускоренная. Заикание. Блефароспазм. Мимика вялая и невыразительная. Подпрыгивающая «птичья» походка».

Каталептические проявления. Фиксация спонтанных и спровоцированных поз. В ответ на вопрос заявляет, что принимает привычные позы по собственному желанию. При тщательном осмотре казалась отсутствующей в этих каталептических явлениях. Ее рассеянность очевидна. Она кажется рассеянной и, так сказать, «агнозичной» относительно навязываемых ей пассивных движений. При испытании «зубчатого колеса» она неопределенным образом продолжала двигаться в ритме «сгибание-разгибание», как будто «не догадывалась об этом». Движения были слабыми, но достаточно живыми. Поведение, жесты, позы — стереотипны.

Мускулатура атрофирована в целом.

Кожные рефлексы нормальные.

Гипорефлексия сухожильная.

Подрагивание конечностей, в частности рук, переходящее в мелкую дрожь.

Нарушений чувствительности не наблюдается.

Равновесие удерживает. Походка подпрыгивающая, нелепая.

Любимые позы. Преувеличения тонуса позы не наблюдается.

Нарушений конвергенции не наблюдается.

Зубчатого колеса не наблюдается.

С тех пор, как она начала есть, за две недели набрала более пяти килограмм.

26 апреля она пишет письмо, полная бессвязность которого отражает повторное появление нарушений. Вот это письмо, которое она адресует одному из друзей семьи:

«Дорогой господин!

Сообщаю новости о себе из этого дома… Я здесь с сентября прошлого года. Всю зиму я видела во сне наяву всех членов моей семьи — умерших и живых, считая, что все это правда, а еще что я не должна есть, до того дня, пока мне не привиделось, что я свалилась с высокой стены, но не погибла, и пока меня не убедили, что нужно есть. За 18 месяцев я потеряла 50 фунтов (24,5 кг). Я уже набрала 11 (5.4) и морально чувствую себя превосходно, мои родители безумно рады из-за того последнего дня, когда я приняла решение сосредоточить все усилия на сохранении здоровья, прежде всего это самая большая услуга, которую можно оказать человечеству, самое важное в мире. Я очень рада, что могу лечиться, потому что я пробуду здесь до сентября, да и потом буду заниматься собой только вместе с мамой. У нас очень большая семья. Ничего не делать точно так же полезно, я хочу сказать жить, не работая на себя, так не должно быть, потерять единственный полученный талант, но скорее, состояние духа, чтобы наблюдать жизнь, и всегда возможно надеяться получить второй в другой жизни, даже когда об этом и речи нет в Евангелии. Ибо если этого серьезно хотят, то нельзя упускать случай заснуть в хорошем состоянии духа и проснуться точно так же ради прихода Господа и мне кажется, что тот, кто сбережет свое здоровье (даже из интереса), стараясь получить два таланта, не сможет сказать то же самое. Вещь, которая меня по-прежнему беспокоит, — белое платье (подвенечный наряд), которое требует хозяин дома, но возможно, по-моему, это то же самое (?), и коль двери закрыты, не стоит дрожать, что вас выставят за дверь, кстати, должно быть именно в этом и заключается подвенечный наряд. Массу всего прошу госпоже Б…, и примите, прошу Вас, выражение моих чувств уважения и признательности. Апокалипсис заключает в книге, возможно, тайну жизни, строго ограниченное число людей, но он не должен позволить захватить себя впечатлениями того, что есть».

Мало-помалу аутистические инфильтрации берут верх, противоречие становится все более жестким, слово — более редким, отношения — более негативистскими, и больная вновь впадает в кататоническое состояние.

Комментарии к наблюдению мадемуазель Генриетты Т.

В отличие от предыдущего случая здесь мы имеем, так сказать, продолжительную прогрессию от характерологической организации личности (шизоидной конституции) до психоза. При рассмотрении только этих двух, разумеется, исключительных наблюдений, интересно отметить, что в случае параноидной деменции в прошлом не наблюдалось шизоидных явлений, тогда как случай гебефренокататонии развивался давно, если не с самого рождения, в форме склонностей характера и аномалий поведения.

Наше внимание должен привлечь один момент: это взаимосвязь кататонии и энцефалитного синдрома Паркинсона в данном случае. Очевидно, что в 1918 году эта девушка перенесла очень тяжелый грипп — «испанку» и что нельзя ни окончательно отбрасывать, ни придавать серьезное значение той роли, которую подобная инфекция могла сыграть в развитии ее психоза. Что же касается возможности помещения психо-моторного кататонического синдрома, такого, каковым мы его только что описали, в рамки синдрома Паркинсона, то мы не считаем это возможным. Говоря клиническим языком, девушка Т… не является паркинсоновской больной, но признаков, которые в начале нашего наблюдения могли подтолкнуть к диагнозу об экстрапирамидальной контрактуре, не остается, по крайней мере из наблюдаемого нами среди кататонических нарушений. Неподвижность лица, «спаянный» облик, нарушение автоматического балансирования руками во время ходьбы, преувеличенные рефлексы положения тела, дрожь, преобладание, кстати сказать непостоянное, нарушений со стороны тела, сделают очень тонкими любые различия, которые можно было бы учитывать, чтобы радикально отличать нарушения, известные под названием экстрапирамидальной ригидности и кататонические нарушения.

На самом деле у этой кататонической больной наблюдаются симптомы, присущие синдрому Паркинсона, но они связаны с нарушениями на более высоком уровне, который предполагает интеграцию этих нарушений тонуса, движения, эмоциональных выражений психо-моторного автоматизма в нарушения психических функций. Кстати, я говорю об интеграции, а не о подчиненности. Цель нашего наблюдения — точно показать, насколько нарушения поведения, движения, тонуса, поз, инстинктов, составляющих кататонию, насколько все они солидарны с регрессией психической активности и личности, так, чтобы можно было говорить о кататонической мысли. В каждом отдельном случае она характеризуется: 1) чертами магической мысли, напоминающей мысль некоторых одержимых (предзнаменования, обряды, оккультные связи, участие и т. д.); 2) своей галлюцинаторной структурой, ставшей еще более очевидной при галлюцинаторных состояниях после ремиссии в гипнагогические периоды; 3) сильной эмоциональной нагрузкой, в частности тревогой. Все эти признаки определяют аутистическую мысль нашей кататонической больной. Заслуга Блейлера в том, что он показал значительную психическую часть аутистического расстройства мысли при кататоническом синдроме. Напомним о блестящих недавних работах Элленбергера [3] и Барюка [4], посвященных этому вопросу. В частности обнаружим, что наблюдения случаев, приводимых Барюком, во многом совпадают с нашими. Совершенно очевидно, что тревожные содержания кататонии не могут позволить забыть о том, что на основании меланхолии attonita Kahlbaum выделил «Katatonische Spannungrsirresein».

Мы должны также подчеркнуть теоретическую, возможно, и практическую цель: следует прекратить рассматривать кататонии как куски дерева или глыбы льда. С этой точки зрения интересной позицией является аналогия между состояниями и истерическими проявлениями. Именно об истерии [5], когда известны все бессознательные кристаллизации, сценические содержания, галлюцинаторные или связанные с галлюцинациями конструкции, составляющие психическую часть кататонии, именно об истерии все время думается, когда перед тобой эти больные, и сколько раз наблюдали мы Генриетту Т…, напоминавшую нам о классических описаниях Брике, Шарко или Жанэ! Нечего удивляться, что назови мы их иначе, больных, страдающих истерией, больше бы не существовало!

Основным в кататонической мысли — в том виде, в каком она проявилась у нашей больной, — нам показалось катастрофическое и тревожное помутнение, заканчивающееся обширным и глубоким рефлексом напряженности, в чем, по нашему мнению, заключается биологическое значение кататонии, а то, что, как правило, оно негативистское, никогда не будет отмечено в достаточной мере.

Это не означает, повторим, в связи с кататонией то, что я уже говорил относительно первого наблюдения, это не означает — в силу того, что тревожная, галлюцинаторная, негативистская напряженность стоит в центре кататонии, что кататонический синдром должен рассматриваться только как обусловленный выражаемой им эмоцией. Нет. Кататонический синдром, наполненный психическими реакциями, не сводим к психической реакции, он реализуется расстройством нейропсихических функций под влиянием развивающейся болезни, в ходе которой могут наблюдаться, как в нашем случае, ремиссии.

III. Аутизм и расстройство функций

Создается впечатление, что независимо от разнообразия клинических картин оба только что приведенных мною случая прекрасно демонстрируют близкое родство, объединяющее мысль нашего параноидного больного и мысль нашей больной, страдающей кататонией. Это ничуть не удивляет тех, для кого вся область психиатрии — обширная деградация, представляющая скорее уровни, чем мозаику, составленную из частичек. Достаточно динамичной психиатрии присущи принципы представления психопатических клинических картин в виде структурных уровней расстройств психических и нервных функций, как, по Джэксону, делаем и мы с Руаром (cf. Encephale, 1936).

Как в подобной перспективе рассматривать эти два аспекта аутистического мышления и поведения, которые называются параноидной деменцией и кататонией?

Типичное шизофренические расстройство параноидной деменции, каковым долгое время его описывал Блейлер и каковым оно проявляется в отдельном случае проведенного нами исследования, определяется фактами отрицательными и фактами положительными. Отрицательные черты клинической картины — это все нарушения, чей негативный характер достаточно часто отрицается или, вернее, заменяется бесполезными патогенными гипотезами. То меньшее, что имеется у этих больных, — изменчивость, снижение психической связности, которая проявляется в вялости логического каркаса мысли и ослаблении их личности. Вот что у них потеряно под влиянием болезни. Это те нарушения, которые являются составными того, что называется размытостью мысли, чувствами воздействия и галлюцинаторным удвоением, бессвязность, деперсонализация и т. д. Положительный аспект этого уровня характеризуется структурой их жизни, остающейся психически активной: базальная организация аффективной, инстинктивной, магической и синкретической мысли, которая, будучи всегда захватывающей у каждого из нас, подавляется только благодаря усилиям бдительного и рационального сознания. Именно эта внутренняя, но освобожденная психическая активность создает зрительные галлюцинации и темы, аутистические конструкции, типичные для параноидного мышления. Заметно, что при подобном подходе аутизм, то есть шизофреническое нарушение мысли, предстает не как достигнутая цель внутренней направленности, вследствие которой объект стремится замкнуться в себе, но скорее как результат нарушения, который навязал функциям адаптации реального, подавления сна, рациональной «расстановки», освободительное расстройство инстанций сна, которые содержит любая мысль при состоянии бодрствования.

Нечто подобное мы встретили у второй больной— больной кататонической, которая рассказывала, что ее кататония была сном наяву. Если мы затрагиваем здесь проблему кататонии, то осторожно и с некоторыми оговорками, ибо, возможно, никакой другой предмет не требует столь осторожного рассмотрения, не довольствующегося упрощенческим объяснением. Несомненно, одной из заслуг Клода и Барюка было их акцентирование психомоторной стороны кататонии, то есть психической части кататонического синдрома.

Пример, который я вам приводил в основных фазах его развития, хорошо дает понять, что моторные нарушения кататонии — нечто очень сложное. Налицо действительно глубинное смешение поз, ритма, тонуса, вегетативной жизни и психических нарушений. Это однообразное и такое общее, такое банальное понимание не представляло бы никакого интереса, не вменяй оно нам в обязанность считать кататоническое состояние чем-то отличным от неврологического синдрома. Но

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29