Шизофрения

Эй, Анри

Это исследование является продолжением наших более ранних работ и, в частности, работы о галлюцинаторных энцефалических состояниях [1].

В этой последней работе мы раскрыли, что хронический энцефалит долгое время после возникновения вызывал галлюцинаторные состояния, костяк которых составляют некоторые связанные с галлюцинациями и галлюцинаторные состояния.

Нам кажется, что бредовые идеи, которые наблюдают и ранжируют, как правило, под очень общим, слишком общим названием галлюцинаторного психоза, бывают двух типов: либо эпизодические бредовые идеи галлюцинаторного типа, либо бредовые идеи воздействия хронического характера, связи которых с галлюцинаторными состояниями внешнего действия мы стремились продемонстрировать.

В связи с этими галлюцинаторными хроническими психозами энцефалитного происхождения мы должны поставить перед собой вопрос о знании аналогий и взаимосвязей, которые они поддерживают с шизофреническими состояниями.

I. Параноидные постэнцефалические состояния в связи с ранней деменцией и шизофреническими состояниями

Внимание психиатров в течение десяти лет привлекали взаимосвязи психических нарушений при хроническом энцефалите и синдромов, объединяемых,

как правило, под названием ранней деменции. Вопрос был значительно углублен в Германии и Швейцарии (Штек (Stek), Майер-Гросс (Mayer-Gross)).

В соответствии с точкой зрения, выраженной одним из нас (Клодом) в целой серии работ, в группе состояний, классифицированных во Франции как ранняя деменция, а за границей — шизофрения, следует различать две большие категории клинических случаев:

1) те, которые проявляются с прогрессирующей бредовой эволюцией, зачастую быстро, в сопровождении особого двигательного синдрома (отличия которых от синдрома Паркинсона показали Клод и Барюк. Наиболее часто поражает гебефренокататоническую форму ранняя деменция морелевского типа);

2) те, при которых проявляются нарушения мысли и поведения, исследованные Блейлером под названием шизофрении, и которые в силу несогласного, изменчивого, капризного характера и более или менее циклической эволюции кажутся связанными с функциональным расстройством, проявляющимся главным образом в бредовой активности аутистического типа.

Разделение таких состояний на две большие категории означает, что проблема параноидных форм летаргического энцефалита в их связи с группой ранних деменции возникает почти исключительно вместе с шизофреническими состояниями, которые как раз и проявляют подобные параноидные формы. Значительный вклад в решение этого вопроса внес Штек, нам же не остается ничего лучшего, чем по его работам ознакомить с состоянием вопроса французских читателей, которым зарубежные исследования известны мало.

Сразу же скажем, что Штек решительно выступает против аналогии, присущей двум сериям бреда — постэнцефалитной и шизофренической. Этому вопросу целиком посвящена его вторая работа об энцефалитных психозах (1927).

Штайнер (Steiner) в 1922 году указывает как на основное различие двух состояний на тот факт, что при постэнцефалитных психозах больной более тесно связан с окружающим.

Лейзер (Leyser) (1925) настаивает на факте, что личность больного не трансформируется. Наблюдение, которое он описывает (и где четко указано галлюцинаторное состояние), также свидетельствует об определенных сомнениях убедительности бреда.

Балинт (Balint) (1925) отмечает, что больной не всегда является жертвой своих фантазмов.

Нейштадт (Neustadt) (1927) видит важный элемент диагностики в аффективности больных, которые, «прилипнув» к окружающему, зачастую являются эдакими «липучками» (что как раз и отмечал у нас Менгес, называя это неизменной навязчивостью постэнцефалитиков).

Для Бюргера и Майер-Гросса (1926), напротив, аналогии между этими бредами существенны. Напомним, кстати, об интересных исследованиях галлюцинаторных состояний Майер-Гросса. Уилкенс (1925) и Trunk (1925) также опубликовали наблюдения, где аналогии кажутся столь значительными, что можно задаться вопросом (Штек), не идет ли речь об энцефалите у больного, страдающего ранней деменцией.

Для Штека (1927 и 1931) наиболее существенными чертами, отличающими эти параноидные бреды от шизофренических состояний, являются сомнения в убедительности бреда, навязчивая, «клейкая» аффективность, отсутствие изменения личности и контакт с окружающим. Однако он отмечает аналогию, каковой является архаическая, «волшебная» ментальность, которую часто встречаем в структуре параноидных идей.

Леонгард (о трудах которого мы станем говорить и далее, в связи с его работой 1930 года), в свою очередь, в 1932 году настаивал на различиях, разграничивающих галлюцинаторные психозы при энцефалите и шизофрении.

Он излагает клиническую истории одной больной, родившейся в 1899 году, у которой в 1918 году проявился типичный энцефалит. С 1925 года развился комплексный неврологический синдром с нарушениями конвергенции, миоклонией, легким левосторонним гипертонусом. 1929 год, мистические идеи, она хочет уйти в монастырь. Не поддающиеся лечению нарушения сна. Боли в мышцах. В то же время появляется синдром воздействия, «плод мистерии». Ночные галлюцинаторные картины, «куда живее сновидений, даже более живые, чем реальность». «Это, — говорит она, — ни сон, ни явь». Таким образом, нарушения развиваются обычным образом, как мы и говорили. Автор указывает, «что в данном случае распада личности (Personnlichkeitszerfall) не происходит».

Второе наблюдение очень длительное: оно касается больного с фантастическим параноидальным бредом, таким, о котором мы упоминали [2], у этого больного также наблюдался весь набор фантазмов галлюцинаторного типа, смешанного с другими галлюцинациями. Это также картины, напоминающие сон, но более четкие и живые. Он приводит очень обстоятельные подробности. Он «испытывал» это, как ощущают реальность. Такие феномены появлялись главным образом ночью и, в частности, в гипнагогической фазе. Доказательство, с помощью которого подобный бред отличается от шизофренического параноидного бреда, в том, что онирические нарушения выступают на первый план. Именно в таком значении, по Леонгарду, эти бреды особенно приближаются к галлюцинаторным и бредовым состояниям у больных, страдающих алкоголизмом. Возможно, именно поэтому их можно приблизить (Domarus) к параноидным состояниям, наблюдаемым при параноидальных формах общего паралича или прогрессивного паралича, который лечат с помощью малариальной терапии. Но существует еще один вопрос, который, по нашему мнению, весьма далек от разрешения: отличаются ли коренным образом от этих состояний шизофренические бреды, в которых Крепелин и Блейлер отметили аналогии с нарушениями мысли во сне.

У нас была возможность наблюдать больную, эволюция и характер бреда которой с наибольшей ясностью поставили вопрос аналогии бредовых состояний постэнцефалитного параноидного типа и шизофренических состояний. Наблюдение этой больной опубликовали Анри Эй и Жак Лакан. Нам кажется, что оно представляет определенный интерес, поэтому и воспроизводим его здесь.

Е., 27 лет, поступила в отделение 22 июня 1930 года. Жительница прирейнской зоны, замужем за младшим офицером — французом, г-ном Д.

Наследственный анамнез: отец нервный, страдающий алкоголизмом, мать «раздражительная», сестра с меланхолическими наклонностями.

Личный анамнез: переболела гриппом в 1918 году («Schlafgrippe», как сказано в медицинской карточке), когда ей было 16 лет. В 1920 году познакомилась со своим будущим мужем, вышла замуж и родила 4 детей.

Начало психических нарушений: будучи долгие годы фригидной, она была очень нежной, очень мягкой. С конца 1920 года увлекается астрологией. С ее помощью попыталась вернуть одного из давних друзей. В 1927 году обращалась к гадалкам и астрологам по поводу наследства, которое действительно должна была получить.

Бредовые идеи развились в июле 1928 года. Она говорила, что все ее хотели. Ее муж отмечает, «что она грезила в полудреме».

Однажды выплыла на лодке по Рейну; предприняла попытку самоубийства.

Была помещена в Маревилъ в апреле 1929 года.

В медицинском заключении упоминается об идеях воздействия и преследования, ощущениях необычности, иллюзии двойника ее мужа.

Во время пребывания в лечебнице с апреля 1929 по май 1930 года подтвердился диагноз ранней деменции: чередование состояний спутанности сознания с крайним возбуждением и ступора, беспричинные смех и слезы.

В мае 1930 года ее перевели в клинику Henri Rousselle, где впервые был установлен диагноз односторонний паркинсонизм. Тогда отметили ригидность лица, прекращение автоматического балансирования правой руки и возможность связать этот синдром ригидности по такому незаметному признаку с энцефалитическим эпизодом 1918 года.

В психическом статусе: кинестезические галлюцинации, запутанные, бессвязные мысли, мысли о воздействии и изменении тела. Помрачение сознания. Оппозиция (т. е. сопротивление навязанному движению) — с перерывами.

II. Наблюдение в отделении

1) Случай. Поведение. Больная на постельном режиме, находится в своей палате. Пребывает в состоянии постоянных галлюцинаторных сновидений. Временами проявляет резкую импульсивность, приступы гнева (неоднократно била санитарок).

2) Бред. «Это клиника по омоложению, три столетия тому назад я часто приезжала сюда. Я бывала здесь с Жозефом Холмсом, парижским детективом, навещавшим меня время от времени. Он проходит сквозь стену. В Маревиле лечили от старения. Но всякий раз, когда мне вырывали зуб, я становилась моложе. В Маревиле была мадмуазель X., это машинистка Арсена Люпена, она взяла мое имя. Я, должно быть, была воспитана во Франции, но на мое место кого-то прислали. Я аристократка. Вот, взгляните на мою руку, ясно видно, что на линиях написано A. D. L. P. S. (sic). Почему говорят об аристократах, о д-ре Ланле, Гислене? Это семейные встречи. Мне кажется, что над нами немного посмеивается г-н Люпен. Все это правда. Я была в клинике старости. В Майянсе или Майенне, эти края так похожи. Во всех странах полным-полно Анн X. В Испании возле Мадрида есть Гюгенхайм. Я потеряла родителей четыре века тому назад. В прошлом столетии я была брюнеткой, но потом волосы стали светлыми. Я упала в Апен. У меня был сиреневый халат, второй раз я упала здесь. После омоложения я никогда не становилась младше четырех лет и двух месяцев. Я жила здесь, в доме no-соседству, на втором этаже, в Гугенхайме, как всегда во Франции. Я блондинка как Марта Дют… (ее дочь). Меня спросила, были ли у меня дети, я родила четверых; во время рождения мальчиков я потеряла много крови. Но всегда говорят, что на бумаге количество детей: ноль.

Снова этот несчастный зуб, который мне вырвали. Мне его вырывают, затем дают билетики. Только я ходила в школу, но не обращала внимания, выбросила билетик.

У меня на руке снова написано Pulaz на африканском языке. Это как анишо. В каждой стране одни и те же люди. Я вижу их внутренним взором. Всегда кто-нибудь стоит позади меня. Они говорят в стене. Это очень высокая стена. Потом они выходят. Там д-р Мэтр, из Майянса. Я собственными глазами видела все, что находится в моем теле. Это очень просто, видно все, что есть внутри. Теперь вы слышали, она только что сказала, что мне нужно решиться. Самое время выйти замуж… Медсестры делают смешные жесты. Ночью они приходят, чтобы улечься на меня. Грязно…»

Характер бреда. Наслоения без рационального построения. Группы организованных воспоминаний или воображаемых сцен, часто драматических: ее несколько раз ударили молотком, она упала в воду, она бросила билет в ручей (сцены галлюцинаторного характера). Безразличие к рациональным категориям (изменения личности, времени, пространства).

Характер мысли. 1) Чередование реальности. Галлюцинации. Она видит мертвые головы в своей палате (различает пятна от пальцев на стене, которые действительно имеют такой вид). Ей советуют слушать, она слышит, как говорят. Голоса говорят о «том, на что она смотрит внутренним взором». Путаница воспоминаний, прочитанного, искаженного придуманного. «Все реально, — говорит она. — Все со мной происходит постоянно. При моем внутреннем взоре видно все. Когда я читаю то, о чем думаю, то действительно все вижу.»

2) Символика. Примеры: «Я умерла в 1929 году» (дата помещения в клинику). На бумаге количество детей: ноль (чтобы сообщить, что у нее больше нет детей). Она проводит аналогию между Майянсом и Майенной, заявляет, что пейзажи этих двух районов одинаковы.

III. Аффективность

1) Доверие. Расширение. «Я очень сильная, у меня много пистолетов, это ничего мне не сделало. Если мне перерубят шею, она срастется снова. Я не могу умереть. Это невозможно. Меня ударили.»

2) Эйфория. Блаженное состояние. «Мне здесь очень хорошо. Я чувствую себя очень хорошо.»

3) Абсолютное безразличие к детям. В этой области совершенное спокойствие. Она ни разу не поинтересовалась, были ли известия от мужа. Мы ей говорим: «Вы знаете, что ваша дочь Марта очень тяжело больна?» Она в удивлении останавливается и говорит: «Это досадно, мне никогда ничего не говорили. Я об этом не знала». Через несколько секунд возвращается к своим рассуждениям с совершенным спокойствием. Ни на миг не задумалась, чтобы попросить уточнений. Второй раз, десять минут спустя, мы говорим ей: «Ваша дочь не только очень тяжело больна, она умерла». Она останавливается, удивленная, как если бы ей ничего не говорили, и невозмутимо возвращается к тому, о чем только что говорила.

4) Сексуальность. «При связях я оставалась в кровати мертвой, ничего не чувствовала. Только я могу достичь». (По ее словам) страдает от посягательств со стороны санитарок. Ее настоящий муж слишком стар. Позже его сменили. Ее эротизм очевиден из слов и поведения.

IV. Интеллектуальный запас

По результатам различных опытов бредовая активность серьезно затрудняет суждение.

1) Память. Жалуется на нарушения памяти. Говорит, что не может вспомнить что-то. Вместе с тем результат тестов по фиксации и узнаванию удовлетворителен.

2) Внимание. Очень хороший результат по тесту «зачеркнутой буквы «а».

3) Умственные операции. При постановке сложных вопросов или задачи, требующей некоторого обдумывания, ей редко удается дать удовлетворительный ответ. Достаточно хорошо справляется со сложностями, но несколько теряется, делая умозаключения. Так, во фразе: «Что для школьника лучше — когда школьные часы отстают или спешат?» она не делает различия между приходом и уходом: «Когда нужно уйти — если спешишь, то лучше, чтобы время шло скорее, чтобы часы шли скорее». Но ответ дан нечетко. Она сбивается и не предпринимает достаточного усилия.

4) Ход мыслей. Фразы сбивчивые. Предложения не выстраиваются. Отмечают путаницу, отклонения, неожиданные «преграды». Она резко теряется в изложении объяснений: «Уже и не знаю, о чем я». В основном она не замечает этого и постоянно соскальзывает на самые удаленные темы. Так, она хочет построить фразу с двумя словами: страх и дверь. Она излагает мысль о двери, которая заставляет вздрагивать, когда ею резко хлопают, закрывая, и говорит: «Когда я хотела выйти, был ветер, я открыла дверь, потом ветер свалил меня с ног. Но я сильная, со мной ничего не случилось и т. д.». Она потеряла опору и уже не знала, о чем хотела сказать.

5) Ориентация. Довольно верная. Верно оценивает продолжительность пребывания и дату. Но говорит об этом в прошедшем времени, как если бы оно было «очень давно», определяет «многими столетиями по 30 лет каждое».

Таким образом, налицо несоответствие в выполнении элементарных функций. Отмечаются значительные нарушения хода мысли (соскальзывания, остановки). Умственный синтез, умственное усилие не совсем эффективны. Как правило, ее мысль более низкого уровня: наслоение воспоминаний, конструкции галлюцинаторного характера, неспособность отделить в целом реальное от вымышленного.

V. Синдром Паркинсона

Ограничение конвергенции глазных яблок. Гипертония, выраженная справа, менее выраженная слева (сниженное свободное раскачивание руки справа, адиадохокинез вследствие мышечной ригидности, чрезмерное развитие рефлексов положения (феномен зубчатого колеса). Ни пирамидальных признаков, ни трофических нарушений. Правая половина лица неподвижная и инертная. Спинномозговая жидкость нормальная. Азотемия 0,20. Менструации регулярные.

4 октября 1930 года. Заражение малярией (малярия не сифилитического штамма). Резкое повышение температуры наблюдалось всего 4 раза, понижалась она критически. Обильные, изменчивые и бессвязные бредовые идеи, особенно на тему мании величия.

9 октября. Более спокойная. Активные слуховые галлюцинации на немецком языке.

75 ноября. Инокуляция двумя каплями яда кобры: слабая местная реакция без общих феноменов. Психическое состояние без видимых изменений. Это терапевтическое средство было безрезультатно введено 6 раз. В августе 1931 года больной было сделано переливание крови без изменения как умственного, так и паркинсоновского состояния.

По поводу наблюдений Уилкенса и Trunka Штек выдвинул гипотезу, в которой речь шла, возможно, о субъектах с шизофреническими тенденциями или шизофренической наследственностью. До энцефалита наша больная была совершенно здорова. Что до наследственных анамнезов, которые нам удалось проследить до второго предшествующего поколения, то нужно отметить лишь, что сестра больной «характеризуется наклонностями к меланхолии», тогда как она сама была веселой и живой.

Анамнез со стороны отца: отец умер больным, страдающим алкоголизмом, был нервным и вспыльчивым, сам сын отца, страдающего алкоголизмом, других нервных предков не было.

Анамнез со стороны матери: среди ее дедушек, бабушек и двоюродных бабушек и дедушек отмечают только одну двоюродную бабушку, у чьей дочери были «психические нарушения, которые прошли после путешествия».

Таким образом, если трактовать — что так легко в подобного рода исследованиях — все аномалии в шизофреническом направлении, то мы не считаем, что у нас есть основания говорить о шизофреническом наследстве этой больной.

Если бы мы позволили себе вывод, то лишь для того, чтобы сказать, что энцефалит может реализовать состояния, при которых разница между ними и параноидными шизофреническими состояниями не видна. Между тем мы считаем, что после работ Штека вопрос остался в подвешенном состоянии и заслуживает того, чтобы быть тщательно изученным нами. Нам кажется, что бурный спор психиатров по этому поводу разгорелся из-за того, что одни защищают или считают, что защищают «органическую» природу шизофрении, а другие — «психогенную» природу этой психопатической формы. С этой точки зрения очень значима дискуссия между Морсье (Morsier) и Штеком. Если считают — а это как раз наш случай, что в таких крайних терминах вопрос ставить не следует (что мы наблюдаем постоянно), то основная причина, по которой занимают определенную позицию в дискуссии, присоединяясь к одной из двух научных тенденций, вытекает именно из этого факта и может позволить большую объективность. При опоре только на факты нам кажется, даже при самой широкой информированности, что лежащим в основе определенных шизофренических эволюции можно считать энцефалит, впрочем, и многие другие инфекции или интоксикации.

II. Исследование психосенсорных явлений энцефалита и проблема галлюцинаций

В предыдущих исследованиях психосенсорных явлений мы продемонстрировали, что они находятся в тесной связи со всей совокупностью симптомов, а галлюцинация в чистом, простом, первоначальном виде не встречается без нарушения сознания (если угодно, мозговой деятельности), всего лишь выражением чего она и есть. Некоторые авторы попались в ловушку фактов из-за того, что между различными «галлюцинаторными состояниями» были сделаны определенные капитальные разграничения. На самом же деле следует отличать галлюцинацию от галлюциноза, который действительно предстает, в силу простоты признаков и из-за так называемой изолированности, совершенно иным значительным нарушением психической деятельности, откуда его в корне противоречивое свойство быть сознательной «галлюцинацией»! Из-за того, что синдром содержит какую-то часть минимальной ошибки, он играет в психических состояниях всего лишь роль питания. Кстати, стоит задаться вопросом, не демонстрируют ли сохраняющие сознание субъекты с галлюцинаторным синдромом, невзирая на видимость, глубинные нарушения их физической деятельности (это случай доброго числа параноидных психически больных) или не является ли то, что они демонстрируют как галлюцинации (голоса, зрительные галлюцинации, кинестезические нарушения), феноменами «психологического» автоматизма, «интегрированного» в смысл бреда внешним действием, то есть того, чего они чувствуют себя лишенными. Важно также рассмотреть некоторые собственно галлюцинаторные, но, по-видимому, изолированные феномены, такие как последствие глубокого, пусть и временного, нарушения функций восприятия [3].

В массе фактов, общеизвестных в ежедневной клинике под названием «галлюцинации», мы должны делать обязательные для патогенной теории различия психосенсорных нарушений. Таким образом, мы приходим к изолированию галлюцинаций как феноменов максимальной объективизации в реальности (включающее как следствие уверенность в реальности галлюцинаторного объекта); иллюзий как феноменов деформации восприятия реальных объектов; галлюцинозов или чистых, четко выраженных чувственных форм, внешних по отношению к объекту, но лишенных реальности, и физических псевдогаллюцинаций или феноменов необычности психической деятельности (образы, мысли, внутренняя речь).

Исследование психосенсорных явлений энцефалита (которые часто проявляются, мы настаиваем на этом, в феноменах, названных Лермиттом (J. Lermitte) «педункулярным галлюцинозом» 1б и в феноменах, возникающих при интоксикации мескалином [4]) дают нам основание дополнить описание галлюцинаторных состояний и добавить к тем, которые мы уже рассматривали до сих пор, группу феноменов, которые зачастую путают с физическими псевдогаллюцинациями или галлюцинозами.

Леонгард опубликовал (1930) любопытное наблюдение. Речь шла о молодой женщине 38 лет, одиноко жившей в нищете и расставшейся со своим мужем. В 1920 году она перенесла энцефалит. В последующие годы развился паркинсоновский синдром со спазмами глазовращающей мышцы. В феврале 1930 с ней случились ночные приступы галлюцинаций. Она видела людей, одетых в белое и черное, которые говорили с ней, приказывали ей покончить жизнь самоубийством. Они вонзали ей иголки в руку. Она видела животных, ощущала, как ее царапают и кусают крысы (похоже на описание галлюцинаторных состояний, о которых мы столько говорили). Это был, говорит больная, «гипнотический сон». По пробуждении она прекрасно осознавала, что это не было реальностью. 15 марта 1930 года она поступила в клинику. Тогда отметили состояние ночной тревоги с необычным ощущением. У нее было впечатление, что она увеличивается, что у нее большущая голова, очень длинные зубы. Она проявляла типичное галлюцинаторное состояние. Рассказывала, что однажды видела во сне гигантскую змею в небе. В рождественскую ночь она испытала состояние такого же типа, но тогда, говорит она, это был настоящий сон. То же, что она испытывает теперь, напротив, отлично от «настоящего сна». Это гипнотический сон, в котором образы более четкие, более живые. Конечно, это был не сон. Такое состояние возобновлялось у этой больной в полусне. Никогда в состоянии бодрствования не наблюдалось ничего подобного. Каждый вечер повторялись те же феномены. 6 апреля 1930 года, находясь под действием атропина-скополамина, она уже не впала в «гипнотический сон». Кстати, она не верила, что эти гипнотические сны прекратились под действием лекарств, она считала, что просто ее муж — с которым она рассталась и который гипнотизирует ее — не может добраться до нее из другой палаты. Отметим в такой связи бред воздействия, для нас соответствующий этим галлюцинаторным состояниям внешнего воздействия. Взамен же подчеркнем забавный феномен: если ей предлагают посмотреть в пустой стакан, то она «видит» уйму зрительных картин, живых, но нереальных. Речь идет о зрительных иллюзиях, очень эстетических, очень красочных сферах, обликах, которые преобразовываются, увеличиваются, постоянно меняют форму и цвет. 18 августа прекращают вводить скополамин-атропин, и гипнотические сны возобновляются.

Нам кажется, что такое наблюдение вместе с набором фактов, которые мы только что изучали, представляет значительный интерес. Оно действительно помогает трактовать галлюцинаторные явления с помощью теории функционального расстройства, которую отныне мы постараемся противопоставлять механической теории.

Прежде уточним, какое место в совокупности психосенсорных явлений должны занимать эти феномены, соответствующие «гипнотическому сну», галлюцинаторным состояниям внешнего действия. Речь идет особенно о феноменах зрительных, сопровождаемых голосами и кинестезическими нарушениями. За исключением некоторых моментов или в некоторых редких случаях (которые соответствуют состояниям истинного ониризма) все эти образы, фантазмы являются полуобъективностью. Если мы примем идеи Карла Шнайдера [5], который различал не только внутреннее пространство (Ясперс), где перемещаются наши представления, и пространство внешнее (мир предметов), но пространство собственное (которое включает внутреннее пространство и то, что Гиро называет нашими «чувственными щитами») и пространство чужое, то мы могли бы сказать, что эти феномены происходят во внутреннем и чужом пространстве, не выявляя между тем признаков общей реальности. Это как кино, как картины, которые показывают, голоса нереальные, посторонние. Все внешнее и вымышленное. Как мы считаем, именно в этом — важные черты, присущие таким феноменам. Но в то же время существуют иллюзии, деформации объектов, ощущение необычности своей собственной личности. Все эти феномены представляются как связанные с этими чувствами трансформации личности больного. Они проектируются вне субъекта, но испытываются еще как связанные с внутренними превращениями субъекта (чувство, что тебя гипнотизируют, что ты предмет опыта и т. д.). Такие феномены заслуживают, как мы считаем, особого наименования, мы предлагаем— «зрительные или слуховые фантазмы». Эти фантазмы отличаются от галлюцинаций отсутствием полной реальности, данной им в силу искусственности их характера; она отличаются от галлюцинозов (и здесь уточним понятие галлюциноза, которое в наших первых исследованиях было несколько неточным) в том смысле, что галлюцинозы испытаны, «пережиты» на границе внутреннего пространства (глазами, ушами). Они отличаются от псевдогаллюцинаций физических и, в особенности, апперцептивных самопредставлений потому, что последние испытаны как внутренние, как образы или голоса внутри. Но самые главные из отличающих их черт следует, как всегда, отыскивать в «контексте» психическом. Отличает эти феномены именно то психическое состояние, которому они соответствуют.

1) Подлинные галлюцинации наблюдаются, главным образом, при связанных с галлюцинациями или тревожных состояниях, когда, по словам Жанэ, уверенность становится утверждающей, имеет место полное смешение мира представлений и аффектов с объективным миром, либо, более точно, один замещает другой. Зачастую они неразрывно связаны с внешними иллюзиями для того, чтобы создать галлюцинаторный мир, типичными примерами которого являются некоторые бреды и сны. Некоторые такие галлюцинации представляются связанными с этими отдельными психолептическими состояниями.

2) Внешние иллюзии—- это такие деформации, субъект которых является в большей или меньшей степени обманутым. С такой точки зрения они приближаются к объективной конструкции истинных галлюцинаций, от которых их зачастую довольно сложно отличить (сны, вызванные реальными восприятиями, смешение голосов галлюцинаторных и голосов реальных, но услышанных в искаженном виде).

3) Галлюцинозы наблюдаются у здравомыслящих, сознательных индивидуумов, критичность которых неизменна. Они представляют собой наиболее «чувственные», наиболее «возвышенные», наиболее обобщенные феномены. Именно к этой патологии, в частности, обращается Мург в своей замечательной работе.

4) Что же до фантазмов, то они наблюдаются при галлюцинаторных состояниях внешнего воздействия, в большей или меньшей мере осложненных психическими псевдогаллюцинациями и иллюзиями. Часто они наблюдаются ночью. Вместе с тем иногда они составляют неотъемлемую часть бредов в хронической эволюции, чаще всего параноидного типа, сопровождаются деперсонализацией и чувством воздействия.

5) Психические псевдогаллюцинации наблюдаются при некоторых состояниях, связь которых с навязчивыми состояниями (ясность сознания, чувство необычности «внутреннего мира») мы подчеркнули в последней работе. Наиболее часто они явно интегрируют в «бреды воздействия».

Механическая теория, известная под названием психического автоматизма (от которой ее автор Клерамбо отказался), резюмируется в двух предложениях:

1) различные состояния, при которых встречают эти психосенсорные явления (бреды, тревожные состояния, чувство воздействия), зависят от этих феноменов, самих по себе первичных;

2) эти различные феномены, изолированные таким образом от контекста, являются нейтральными творениями (типа того, что мы называем «галлюцинозом»).

Двойное следствие этой теории — порождение бреда галлюцинаторных феноменов и представление этих феноменов как продуктов чисто механических, чудесным образом возникших при мозговом возбуждении, то есть без связи (или же вторичной и заимствованной) с личностью субъекта.

Мы и мечтать не можем о представлении здесь полной критики этой концепции. Перед тем как начать систематические и полноценные исследования, мы делали это неоднократно и относительно различных аспектов.

Довольно подчеркнуть, как сложно подобной теории представить иллюзии или бред феноменов, которые (вместе с тем переполненные иллюзиями и бредом) рассматриваются как не содержащие их, и до какого парадокса доходят, предлагая теорию психосенсорных явлений, которые исключают их уже на основании самой материи, из которой они состоят: личность, совокупность воспоминаний, стремления, из которых складывается ментальность больного. Откуда вытекает необходимость противопоставить ему более обширную и доступную теорию расстройства перцептивных функций.

Мы считаем, что жизнь больного следует рассматривать во всей совокупности, полностью задействованной на выполнение различных функций, обеспечивающих адаптацию нашего действия к реальности в настоящий момент и фундаментальное отличие нашей личности от мира предметов. Совокупность этих психических функций составляет бесконечно сложные деяния, такие как восприятие, память и т. д. Эти различные функции могут подвергаться распаду, как, например, сон, при котором бодрствующая мысль оказывается в состоянии сна. Подобный распад может быть обусловлен токсическими или инфекционными физиологическими условиями (к примеру, мескалин, летаргический энцефалит). Наблюдение Леонгарда, демонстрируя нам регрессию такого распада под влиянием лечения, проверяет в нем гипотетическое обоснование. На самом деле мы можем, обращаясь к различным нарушениям, отражением которых являются психо-сенсорные феномены, рассмотреть, что расстройство функций возникает в этих феноменах приблизительно таким образом:

1) феномены иллюзий (деформации, при которых больной не обманут). К этому же следует отнести внутренние иллюзии (галлюцинозы) и внешние иллюзии типа вымышленных построений, парейдолии, наблюдаемые (один из нас испытал на себе) на первых стадиях интоксикации мескалином;

2) феномены необычности «внутреннего мира» (физические псевдогаллюцинозы). Психические изображения живые и неукротимые. Наплыв мыслей. Красочное воображение. Вдохновение. Необычность своих собственных мыслей, внутренней речи и т. д.;

3) фантасмагорические феномены с полуобъективностью, чувство искусственности и воздействия, впечатление, что они связаны с тем нарушением, которому подвержен субъект;

4) собственно галлюцинаторные феномены с проекцией в реальность (часто как «единая реальность»!) всей внутренней мысли, совершенным образом объективированной, без какого-либо сознания своей субъективности. Часто эти феномены очень близки к внешним иллюзиям, которыми больные обмануты. Галлюцинации и иллюзии такого сорта существенно переплетаются.

Преимуществом такой схемы объяснений галлюцинаторных состояний органической природы является не исключение личностной, аффективной составляющей, которую они допускают. Заодно надлежит увидеть, что чрезвычайно сложное психологическое воздействие феноменов такого рода не исключает возможности аффективных условий этого функционального расстройства, которое, кстати, мы станем исследовать.

В такую концепцию естественным образом вписываются факты, известные из интересных работ Лермитта (pedunculus cerebri) и столь привлекательной теории Мурга о галлюцинозах. Мы должны добавить к этому проницательные идеи, выраженные Эвальдом (Ewald), для которого преобладание зрительных феноменов (столь удивительное в случаях энцефалита и острых нарушений) при состоянии глубокого расстройства объясняется тем фактом, что зрительная сфера психогенетически является наиболее архаичной, поскольку онтогенетически она образовалась первой. Зрительные функции действительно взаимосвязаны с функциями равновесия, движения и тонуса, они соответствуют нервным структурам, которые обладают огромным мезэнцефалическим представлением.

Выводы

При хроническом эпидемическом энцефалите реализуются галлюцинаторные состояния, предположительно находящиеся в связи с нарушениями перцептивных функций, к наиболее типичным проявлениям которых относятся связанные с галлюцинациями или галлюцинаторные феномены.

Среди наиболее часто встречающихся можно выделить: 1) ночные галлюцинаторные состояния (галлюцинаторные состояния внешнего воздействия); 2) бреды параноидного типа и галлюцинаторную структуру, связи которой с шизофреническими состояниями должны быть рассмотрены; 3) бредовые состояния типа бреда воздействия, которые, очевидно, представляют «галлюцинаторную» высоту в связи с состояниями продолжительной психологической слабости или с постгаллюцинаторными убеждениями.

Исследование психосенсорных явлений при энцефалите— интересный вклад в познание этиологии и патогенности галлюцинаторных феноменов. Оно демонстрирует этиологическое значение органических факторов в этих состояниях и таким образом открывает терапевтические перспективы (ср. наблюдения Леонгарда), соответствующие медицинской науке. Рассмотренные нами психосенсорные нарушения позволили следовать теории «психического автоматизма» на собственном материале и показать, что она не является монополией в органических теориях. Как правило, подобная доктрина приобретает авторитет именно с такой точки зрения, будто бы помимо нее и в рамках органических факторов не было возможным образование отличного и менее механического представления. Наряду с органическими условиями, которые могут их разобщить, психологические нарушения в своем детерминизме и в своем качестве допускают и требуют анализа, который бы их восстановил во всей их сложности и непосредственной связи с психической личностью во всей ее полноте.

БИБЛИОГРАФИЯ

Полные библиографические указания до 1931 найдем в работе Штека (Archives suisses de Psychiatrie, 1931).

Alajouanine et Gopcevitch. Revue neurologique. Societe de Neurologie, 8 novembre 1928.

Balint. Monatsschrift fur Psychiatrie, 1925, t. LVIII, p. 102.

Baruk et Meignant, LEncephale, 1929, p. 210.

Burger et Mayer-Gross. Zeitsch. f. d. g. Neural, und Psychiatrie, t. СVI, 1928, et t. CXVI, 1928.

Briand et Fribourg-Blanc. Importance de 1onirisme comme signe de debut de 1encephalite, Journal de Psychologie, 1923, p. 585.

Claude. Diagnostic et valeur semeiologique des manifestations hallucinatoires, Journal medical francais, mai 1924.

Claude. Mecanisme des hallucinations, Semaine des Hopitaux, avril 1926.

— Mecanisme des hallucinations, Syndrome daction exterieure, LEncephale, mai 1930.

Claude et Henri Ey. Evolution des idees sur [hallucination, LEncephale, mai 1932.

Claude et Henri Ey. Hallucinose et hallucination. Les theories neurologiques des troubles psycho-sensoriels, LEncephale, juillet 1932.

Claude et Henri Ey. Hallucinations, pseudo-hallucinations et obsessions, Annales medico-psychologiques, octobre 1932.

Claude, Tinel et Mme Michon. Crises paroxystiques anxieuses et hallucinations dorigine encephalitique, LEncephale, 1929, p. 298.

De Clerambault. Syndrome mecanique et conceptions mecanistes des psychoses hallucinatoires. Annales medico-psychologiques, 1927.

Courtois et Trelles. Un nouveau cas de psychose hallucinatoire de nature encephalitique, LEncephale, 1929, p. 500.

Courtois et Lacan. Psychose hallucinatoire encephalitique, LEncephale, 1930.

Domarus. Etats hallucinatoires paranoides meta-encephalitiques, Archiv. fur Psychiatrie, t. LXVIII, 1926, p. 58.

Dretler. Automatisme mental post-encephalitique, Semaine des Hopitgaux, 1933.

Dupouy et Pichard. Syndrome hallucinatoire post-encephalitique, Annales medico-psychologiques, mai 1931.

Ewald. Les hallucinations visuelles, etc., Monatschr. f. Psychiatrie, t. LXI, 1929, p. 48 a 81.

Henri Ey. La notion dautomatisme en psychiatrie, Evolution psychiatrique, 1932.

— La croyance de 1hallucine, Annales medico-psychologiques, juin 1932.

— Les «Etudes» de Quercy sur [hallucination, LEncephale, mai 1932.

— Les hallucinations psycho-motrices verbales, Memoire remis a la Societe medico-psycho-logique (decembre 1932).

Ey et Lacan. Parkinsonisme et syndrome dementiel, Annee psychologique, novembre 1931.

Guiraud. Paris medical, 1932.

Heuyer et Le Guillant. LEncephale, 1929, p. 203.

Janet. Revue philosophique, 1932, et Journal de Psychologie, 1932.

Klippel, Deny et Camus. Delire dinfluence a debut brusque par crise danxiete onirique, Journal de Psychologie, 1921, p. 523.

Kwint. Variete paranoide des etats psychopathiques, Archv. fur Psych., t. LXVIII, p. 375.

Lange. Encephalite et D. P. — Z. fur d. ges. Neural, und Psych., t. 1C, p. 424.

Leonhardt. Etats de sommeil partiel avec hall, au cours du parkinsonisme, Z. fur ges. Neural, und Psych, t. CXXXI, 1930, p. 234 a 248.

— Particularites des etats hallucinatoires paranoides post-encephalitiques, Z. fur ges. Neural, und Psych., t. GXXXVIII, 1932, p. 780 a 807.

Leyser. Diagnostic differentiel entre les troubles encdphalitiques et schizophreniques. Z. fur. d. ges. Neural, und Psych., t. 1C, p. 424.

Lhermitte. Soc. de Neurologie, novembre 1922.

— LEncephale, mai 1932.

De Morsier. Importance des troubles mentaux de 1encephalite, etc., Archives suisses de Neural., t. XXVII, 1931, p. 125 a 136.

Mourgue. Neurobiologie des hallucinations, vol., 1932.

Neustadt. Archiv. fur Psychiatrie, t. LXXXI, p. 99.

Estmann. Etats paranoides, sequelles dencephalite. Allg. Zeit. f. Psych., t. LXXXVII, p. 271.

Quercy. Etudes sur 1hallucination, 2 vol., 1930.

Rottenberg. These, Paris 1932.

Scharffeter. Deutsche Zeit. fNervenkrankheiten, t. VIIC, p. 61.

Schiff et Courtois. Encephalite epidemique a forme de psychose hallucinatoire fantastique — Hallucinations palilaliques, LEncephale, 1928, p. 538.

Shiff et Courtois. Un nouveau cas dhallucinose fantastique de nature encephalitique, LEncephale, 1928, p. 467.

P. Schilder. Psychologie dune psychose encephalitique. Z. furd, ges. Neural., t. CXVIII, 1928, p. 327.

Seglas et Barat. Journal de Psychologie, 1913.

Steck. Formes delirantes et hall, de 1encephalite. Archives suisses de Neural, et Psyrh., 1927, t. XXI.

— Les syndromes mentaux post-encephalitiques. Archives suisses de Neural, et Psych., XXVII, 1931.

Trunk. Psychoses schizophreniques et encephalite. Zeit. fur d. ges. Neural, u. Psych., t. CIX, p. 495.

Volstein. Syndromes hallucinatoires, sequelles dencephalite, These, Paris, 1932.

Wyrsch. Psychoses post-encephalitiques. Analogies avec la schizophrenic. Zeit. Fur die ges. Neural, undPsych., t. CXXI, p. 186.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29