История шизофрении

Гаррабе Ж.

Как мы говорили выше, на Конгрессе в Гонолулу в 1977 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация рекомендовала входящим в нее национальным обществам принять классификации болезней, соответствующие Международной классификации ВОЗ, или изменить уже существующие, чтобы сделать их таковыми.

Во Франции I.N.S.E.R.M. (Национальный институт здоровья и медицинских исследований) опубликовал за десять лет до этого, в декабре 1968 г., классификацию с двадцатью диагностическими категориями, где десятой под кодом 02 была хроническая шизофрения. Мы подчеркиваем прилагательное, чтобы показать, что, в соответствии с концепцией французской школы, только хронические психозы могут рассматриваться как шизофренические. Они отличаются от других хронических психозов (03) и острых бредовых психозов (04).

К сожалению, эта классификация не включала в себя диагностических определений, и французские психиатры не сочли необходимым видоизменить ее, чтобы привести в соответствие с международной.

Рекомендации, принятой в Гонолулу, строго последовала только Американская Психиатрическая Ассоциация, которая, полностью переработав 2-е издание своего «Диагностического и статистического справочника», по правде говоря, довольно рудиментарное, сделала из 3-го издания, известного под аббревиатурой DSM-III, радикально новый труд, который был опубликован в 1980 г., через год после МКБ-9, и переведен на французский язык в 1983 г. /8/. Мы не можем даже кратко рассказать здесь, каким образом этот справочник произвел революционный переворот в психиатрической таксономии71. Эту революцию руководители специальной группы, которая ее успешно завершила, сами сравнивали с культурной революцией, которая под руководством Мао опрокинула старый порядок, заменив его новым мышлением. В данном случае, впрочем, переворот вызвал полемику, протесты и многочисленные критические выступления, настолько активные, что вскоре было признано необходимым произвести пересмотр справочника, который был затем опубликован в 1987 г. под названием «DSM-III-R», т. е. пересмотренный /9/.

Чтобы помочь пониманию того, что мы будем говорить относительно шизофренических психозов, упомянем только, что, по словам авторов «Справочника», для достижения как можно более широкого согласия психиатров — членов АПА, к какой бы школе они ни принадлежали, — авторы отказались от всех теоретических или философских ориентиров. Это доходило до исчезновения если не самих нозологических единиц, то, во всяком случае, их традиционных наименований, причем наиболее эффектным был отказ от терминов «психоз» и «невроз», замененных более нейтральным «disorder» (англ.: расстройство, нарушение и др., во французском переводе — «trouble»).

Как следствие, в противоречие традиционному обычаю в медицине, больше не будут делаться ссылки на пояснительные теории различных авторов, включая тех, кто открыл или описал болезнь. Редкие упоминания авторов делаются вскользь и без изложения концепций, которые они последовательно выдвигали. Это привело к тому, что «Справочник» настолько же неисторичен, как и нетеоретичен, что странно в такое время, когда, особенно в Соединенных Штатах, зарождается интерес к исследованиям по истории психиатрии и по историческому развитию медицинских понятий.

Диагностические критерии были выбраны в соответствии с основными положениями школы г. Сент-Луиса (Миссури), изложившей их в ряде работ, публиковавшихся, начиная с 1972 года73.

Авторы, представляющие эту школу, давали определение психической болезни только лишь по наличию совокупности симптомов и/или признаков, заставляющих обратиться за консультацией к психиатру. Определения, которые предлагает Сент-Луисская школа для четырнадцати болезней, по ее мнению, достоверно идентифицированных, состоят из ряда главных и второстепенных утверждений, именуемых «диагностические критерии», совокупность которых образует алгоритм1* («последовательность рассуждений или операций, которая приводит к решению определенных проблем», справочник «Larousse»).

Два ряда критериев — включения и исключения — составляют определения: первые служат для как можно более точного описания совокупности симптомов и признаков, характеризующих данное заболевание; вторые — для отграничения этого заболевания по отношению к другим. Мы сможем указать примеры этого, когда увидим, что дает приложение этих критериев к шизофреническим психозам.

Разумеется, это основывается на очень старой идее, которая восходит к E. Kraepelin и за которую его упрекали, что в психиатрии существуют объективные признаки, которые можно было бы наблюдать нейтральным образом, как наблюдают физические признаки соматических болезней, не придавая им какого-либо значения.

Алгоритмы Сент-Луисской школы могут быть преобразованы в древа решений, пригодных для использования непосредственно в компьютере. Однако очевидно, что большинство авторов, ссылающихся на DSM-III, продолжают выполнять диагностику традиционными способами, и затем преобразуют данные на язык информатики.

Что же дало применение алгоритмов, чтобы определить шизофрению в классификации, которую стремились привести в соответствие с МКБ-9?

Авторы DSM-III начали с того, что ликвидировали сам термин «шизофрения», заменив его якобы «технически тождественным» — «шизофренические расстройства». Но, прежде всего, относительно смысла, который могло заключать в себе это прилагательное, образованное от существительного, которое только что было исключено, может быть, по причине его этимологии. Прилагательное, которое, кроме того, до сих пор образовывало словосочетание с другим существительным — психоз, которое тоже было отброшено. Этот самый термин вновь появился в пересмотре 1987 г., где глава, посвященная интересующей нас единице, опять названа «Шизофрения», с прописной буквы, и традиционно по-английски — в единственном числе. Окончательный отказ от термина «психоз» навсегда устранил возможность говорить о шизофренических психозах во множественном числе.

Это исчезновение представляется попыткой упразднить, если не реальность, то, во всяком случае, понятие, как это делают, вычеркивая слово в словаре; попытка эта, несомненно, провалилась вследствие невозможности найти равноценный термин, выражающий новую идею, поскольку эта идея не сформулирована.

Если DSM-III указывает на то, что «границы понятия шизофрении неопределенны», — указание, впрочем, было пропущено при пересмотре, — то, в конце концов, эти границы были намечены ссылкой на классические позиции, даже если выделялось то, что противопоставляет якобы новую нетеоретическую концепцию тем, которые опирались на теорию. Так, например, напоминаем, что E. Kraepelin пытался дать определение понятия по тенденции к дефицитарному типу развития (термин «деменция прекокс» не упоминается), E. Bleuler — по «наличию некоторых нижележащих расстройств определенных психологических процессов» (можно подумать, что здесь имеет место литота75, чтобы говорить о психоанализе, не нарушая табу, которое запрещает открыто упоминать в этом «Справочнике» какую-либо теорию, особенно эту) и, наконец, K. Schneider — по «наличию патогномоничных симптомов» (можно подумать, что здесь речь идет о так называемых симптомах первого ранга этого автора, который, как мы это видели в главе VIII, не рассматривал их как патогномоничные для шизофрении, а как позволяющие произвести дифференциальный диагноз между шизофреническими и маниакально-депрессивным психозами, не прибегая к критерию развития).

DSM-III не ограничивает это понятие шизофрении заболеваниями с дефицитарным развитием, «а группой заболеваний, действительность которой обосновывается:

1) специфичностью реагирования (отличительная реакция, англ.) на биологические методы лечения;

2) особыми аспектами семейных отношений (семейная модель, англ.);

3) тенденцией к возникновению в юношеском возрасте, с рецидивированием и ухудшением социального и профессионального функционирования» /8/.

Как следствие, если крепелиновское понятие дефицитарного развития исключается, то блейлеровское понятие шизофрении как группы заболеваний — больше нельзя говорить о психозах — узаконивается, но единство этой группы оправдывается следующими новыми аргументами.

1) Характерный ответ на биологические методы лечения, то есть, на психотропные препараты; этот аргумент заставляет думать о дофаминергической гипотезе.

2) Особое семейное устройство (структура), что, в свою очередь, заставляет вспомнить теорию двоякого принуждения G. Bateson.

3) Наконец, появление расстройств в конце пубертатного периода, что представляет собой подлинное возвращение к источникам первых описаний B. A. Morel и Hecker, даже если завершением этих расстройств теперь будет не деменция, а ухудшение социального и профессионального поведения (но разве деменция была чем-то иным в определении J. Esquirol, которое мы упомянули в начале, и на которое ссылаются эти авторы?).

Этот последний пункт вызывает в памяти вопрос, поднятый E. P. I. S., а именно, не вызывается ли это повреждающее развитие социо-культуральными факторами?

Ограниченная, таким образом, симптоматика шизофрении окончательно описывается в DSM-III в достаточно классической манере.

«Отличительные симптомы, затрагивающие многочисленные психологические процессы» в гораздо большем количестве, чем приведенные в описании E. Bleuler, которые соответствуют только лишь некоторым из этих процессов, распределены на восемь групп синдромов.

Две первые группы касаются мышления, будь то его содержания (сюда относится большинство симптомов первого ранга или психического автоматизма, как мы увидим далее) или его течения (таким образом, блейлеровское «расстройство течения мыслей» дифференцируется от расстройства содержания мыслей).

Третья группа, связанная с восприятием, в общих чертах соответствует галлюцинаторной активности, потому что галлюцинации все еще рассматриваются как восприятие без объекта; она включает в себя галлюцинаторную составляющую психического автоматизма.

В четвертой группе, где говорится об аффекте, указывается, что, если эмоциональные нарушения «почти что постоянны, они имеют ограниченную пользу для диагностики, принимая во внимание, что их наличие часто бывает трудно определимо, кроме тех случаев, когда они крайне выражены», — и особенно важен факт, что «антипсихотические препараты вызывают последствия, которые могут показаться подобными эмоциональному притуплению или снижению, отмечаемому при шизофрении».

Пятая группа симптомов — это расстройство сознания своего «Я», которое соответствует утрате границ «Я», по P. Federn.

Шестая группа затрагивает волю, но речь идет, прежде всего, о нарушении поведенческой инициативы.

Седьмая группа связана с отношением к внешнему миру, поэтому говорится, что крайние формы ухода от внешнего мира в свой внутренний называются «аутизм».

И наконец, восьмая, и последняя группа, которая рассматривает «расстройства психомоторного поведения», описывая под этим наименованием симптомы кататонии.

Все эти симптомы затем будут формализованы в диагностические критерии, в соответствии с алгоритмической системой Сент-Луисской школы.

DSM-III описывает также сопутствующие характеристики, которые нас здесь не интересуют, поскольку, по мнению авторов «Справочника», они не существенны для их общей концепции, именно о которой мы стараемся дать представление.

Мы также не замедлим представить различные клинические формы или запомнившиеся образцы, потому что, как и в МКБ-9, здесь можно найти классические формы: параноидную, кататоническую, резидуальную. Единственное заметное видоизменение — это гебефрения, называемая «шизофренией дезорганизованного типа» (295.1), без какого-либо объяснения причин такого переименования.

В этой связи гораздо более интересно будет узнать, что в ДСМ-1П исключено из категории «Шизофрения» (295). Это, прежде всего, более короткие заболевания, средней продолжительностью в шесть месяцев, которые «Справочник» предлагает именовать шизофреноформными расстройствами и кодировать номером 298.80; в МКБ-9 этот код соответствует реактивному, или истерическому психозу.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97