История шизофрении

Гаррабе Ж.

Как уже было сказано, по нашему мнению, война 1870 г. вызвала во Франции антипрусские настроения, а не антигерманские, поэтому Людвиг II мог также приезжать во Францию и в 1874, и в 1875 гг., для того чтобы искать в Версале и Реймсе вдохновение китчем22 и бредовое наслаждение строителя замков в Баварии; причем, когда его инкогнито было раскрыто, то его визиты не вызвали враждебных реакций толпы, скорее удивленной и польщенной целью этих паломничеств. Труды же E. Kraepelin, мюнхенского профессора, читаются внимательно и обсуждаются как достойные интереса.

В противоположность этому, после Первой мировой войны французский культурный патриотизм отбросит все, что приходит из германского мира, в том числе и то, что приходит из Вены и даже из Цюриха, прервав тем самым плодотворный диалог между франкоязычными и немецкоязычными школами, диалог, явившийся причиной появления современной психиатрии. Для шовинистов Австрийская империя совершила предательство, вступив в союз с Германской империей. S. Freud, который после своих первых работ, опубликованных к тому же на французском языке в «Неврологическом обозрении», и который рассматривался во Франции как один из наиболее одаренных последователей A. Charcot, был оскорблен, увидев себя отвергнутым вместе с тевтонами. Он пишет в своей автобиографии «Моя жизнь и психоанализ»: «Латинский гений абсолютно не переносит психоанализ… надо думать, естественно, что тевтонский гений прижал к своему сердцу психоанализ с самого его рождения, как свое любимое дитя» /83/.

Мы уже видели, как Regis, «Руководство» которого пользовалось авторитетом перед 1914 г., с интересом рекомендовал как раз накануне войны труды S. Freud по психоанализу и E. Kraepelin по «деменции прекокс», хотя и провозглашая при этом первенство клинического описания B. A. Morel. С выходом в свет в 1922 г. книги «Психиатрия для практикующего врача», которая заменит труд Regis в качестве справочника для французских врачей, тон совершенно меняется. Авторы Dide и Guiraud предупреждают нас во введении: «Что касается психоанализа S. Freud и E. Bleuler, то будет видно, как особые свойства нашей расы позволят нам их использовать» /64/. Мы с тревогой спрашиваем себя, каковы эти галльские свойства, которых были лишены этот венский еврей и этот швейцарский немец, объединенные намерением которое в наше время рассматривалось бы как расистское. Мы также удивлены, видя поставленными на одну ногу эти два имени в качестве создателей психоанализа. Мы лучше поймем эту курьезную ассоциацию, когда обратимся к главе, посвященной «деменции прекокс», и сможем установить, что для французских психиатров Dide и Guiraud в период между двумя войнами психоанализ представляется поистине революционным прежде всего потому, что он служил теоретической моделью, соответствующей новой концепции «деменции прекокс», то есть шизофрении E. Bleuler: «Цюрихская школа распространила на «деменцию прекокс» общие методы психоанализа. Не придавая значения наследственности и физическим причинам, она старается допустить чисто психологическое объяснение, в котором духовные причины играют основную роль… Эта «психогенная» концепция могла бы объяснить в лучшем случае оттенок или чистый аспект некоторых психозов, но для «деменции прекокс» в том виде, как мы ее отграничиваем, эта концепция неприемлема» /64, с. 208/.

Мы видим, как здесь впервые появляется идея, объясняющая основной психологический механизм шизофрении — устранение либидинального окружения внешнего мира. Психоанализ якобы утверждает, что этиология шизофрении исключительно психологическая, что речь идет о чисто психогенетической концепции. Однако во фрейдовской концепции ничто не противоречит тому, что это удаление либидо может быть связано с биологическим явлением.

Dide и Guiraud добавляют: «Но следует признать, что клинический анализ Цюрихской школы представляет собой большой прогресс, он осветил серию важных симптомов. Во Франции особенно запомнили идею дислокации, диссоциации психических функций, и во многом это основное в болезни (дискордантное помешательство Chaslin)…» /64, с. 208/. Эта цитата показывает также, что для французских авторов того времени психоанализ показал серьезную значимость основного симптома, который перестает таким образом быть простым признаком и принимает смысл перехода от медицинской семиологии к психиатрической семиотике, позволяя допустить сближение между шизофренией E. Bleuler и дискордантным помешательством Chaslin, поскольку оба эти расстройства психогенетические, по крайней мере в отношении этого симптома.

В конце концов E. Bleuler был определен в качестве докладчика по шизофрении на Конгрессе франкоязычных психиатров в 1926 г., и это было минимальным изо всего, потому что XXX заседание того года, происходившее в романской Швейцарии в Женеве и Лозанне, еще больше дегерманизировало эту манифестацию. Текст его доклада, написанный по-французски, интересен потому, что показывает эволюцию его концепций после предыдущих публикаций, хотя, очевидно, E. Bleuler был вынужден, в соответствии с законами такого своеобразного ритуала, как доклад на Конгрессе, упростить и утрировать свои позиции.

Вначале он обосновывает новое название, предложенное вместо «деменции прекокс», данного E. Kraepelin этой группе психозов, необходимостью обозначить, что развитие в сторону деменции — слабоумия — не неотвратимо. Он уточняет при этом, что если бы термин Chaslin «дискордантное помешательство» тогда уже существовал, то его точно так же можно было бы выбрать, разрешая таким образом более элегантно этот терминологический конфликт. E. Bleuler подтверждает, что не принимая больше во внимание критерий терминальной стадии, шизофрения в том виде, как он ее себе представляет, вполне соответствует описанию, которое дал в шестом издании /1899 г./ своего «Руководства» E. Kraepelin, и что он не одобряет включения им в восьмое издание /1909-1913/ группы парафрений. Он соглашается только лишь на то, и этим ограничивается, чтобы от шизофрении отличали паранойю, которую он рассматривает теперь как психогенную реакцию, по причине отсутствия анатомических коррелятов и ряда иной специфической для шизофрении симптоматики. Можно сказать, что понятие шизофрении к тому времени уже значительно расширилось, охватывая почти полностью область хронических бредовых психозов, что будет продолжаться в ряде школ до нашего времени. С другой стороны, E. Bleuler больше не думает, что речь идет о группе психозов, обладающей общими, вполне определенными клиническими характеристиками, но лишь об истинной болезни, к которой только и можно было бы применить анатомо-клиническую модель: «Клинические формы, которые мы объединили под названием шизофрения, представляют в действительности одну и ту же единицу одинаково с клинической, наследственно-биологической, этиологической и анатомической точек зрения» /27, с. 12/.

Клиника включает в себя симптомы, которые E. Bleuler квалифицирует отныне как основные, потому что они позволяют поставить диагноз, точно так же, как классические основные признаки, описанные в органической патологии, и дополнительные симптомы. Описание основных симптомов — одно из самых неопределенных; количество их, к тому же, равно трем, тогда как традиция требовала бы, в соответствии с этимологией (латин.: cardo, inis, gond, pivot — дверной крюк, петля для крюка, дверная петля, ось дверной петли), четыре основных признака, чтобы дверь диагностики могла открыться. Вот они:

1) особое расстройство мышления, характеризующееся расслабленностью ассоциаций;

2) поражение аффективной сферы, которое может быть настолько выраженным, что инстинкт самосохранения кажется полностью утраченным;

3) наконец, в достаточно ясно выраженных случаях определяется недостаточность контакта с окружением, тогда как напротив, внутренняя жизнь сосредоточена на самом себе (аутизм).

Другие признаки, по которым E. Kraepelin разделял клинические формы, — это только дополнительные в том смысле, что в действительности соответствуют различию между формами (с деменцией и без деменции). Чтобы подтвердить свое мнение о единстве шизофрении и невозможности прогнозировать на основании инициальной симптоматики ее исход, E. Bleuler опирается на авторитет одного французского автора, Rogues de Fursac, который действительно в своем руководстве описывает «деменцию прекокс» как отдельную единицу, способную, однако, иметь очень различное течение, совершенно непредсказуемое в дебюте болезни, соответствующей классическим клиническим формам /179/.

По его (E. Bleuler) мнению, стало быть, шизофрения включает в себя все степени, которые переходят незаметно от нормального состояния до самых тяжелых форм деменции, спутанности сознания и кататонии /27, с. 15/. Обследование иногда случайно обнаруживает наличие бредовой идеи или галлюцинаций у человека, который в то же время ведет себя нормально. E. Bleuler говорит нам в заключение, что он понимает под этим сбивающим с толку понятием «латентная шизофрения». Хотя диагноз шизофрении становится возможным только тогда, когда появляется неотвратимый признак психоза, то, все же, главным образом изучая ретроспективно прошлое истинных шизофреников, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы. Эта идея о диагнозе задним числом выглядит странно, даже если полагать, как E. Bleuler, что медицинское мышление дереистично.

Согласно E. Bleuler, представляется, что основные симптомы находятся в прямой связи с патологоанатомическими изменениями головного мозга, о которых он неоднократно утверждает, что они обнаруживаются во всех выраженных случаях шизофрении, но не при других психозах, не давая нам ни малейшего указания об их природе. Они не того же порядка, как, например, изменения при эпидемическом энцефалите, потому что там, напротив, он не забывает уточнить, что симптомы кататонической походки, наблюдаемые при этой болезни, заметно отличаются от симптомов шизофренической кататонии. Они, несомненно, могут быть аналогичны симптомам при эпилепсии, потому что E. Bleuler. в противоположность венгерской школе, допускает, что эти два заболевания коморбидны, а это приводит к тому, что сразу же он вынужден был осудить судорожную терапию, во всяком случае основанную на гипотезах von Meduna. Он вынужден признать: «Мы еще ничего не знаем точно о природе органического процесса, лежащего в основе шизофрении. Некоторые обстоятельства говорят в пользу первичного нарушения химического порядка» /27, с. 18/. Он не возвращается к идее E. Kraepelin о половом гормоне, модернизируя ее, благодаря зарождающейся эндокринологии, и ничего не говорит о роли, приписываемой M. Sakel вегетативной нервной системе. E. Bleuler предлагает, наконец, амбивалентную модель, если мы можем позволить себе это определение, согласно которой «шизофрения — это биологическое заболевание, так сказать, имеющее органическую основу, но которое обладает, однако, такой психогенной надстройкой, что преобладающее большинство явных симптомов этого заболевания, например, галлюцинации, бредовые идеи, а также все манеры поведения больного зависят от психологических факторов и механизмов. Некоторые психоаналитики даже доходят до утверждения, что шизофрения — это полностью психогенное заболевание. Это, конечно, ошибочное мнение. Шизофрения имеет общее, с одной стороны, с органическими психозами в плане существования симптомов, производных от церебрального процесса непосредственно, а с другой стороны, с неврозами, имеющими развитие психогенных симптомов на основе определенной конституции» /27, с. 17/; но почитаем-ка немного дальше, «большинство симптомов имеют, впрочем, смешанное происхождение» /27/.

Наличие этой психогенной надстройки позволяет E. Bleuler парадоксально утверждать, что «шизофрения — это единственный психоз, при котором врач действительно может сделать что-либо эффективное для восстановления важнейших способностей индивидуума» /27, с. 20/, причем, испуганный дерзостью своего утверждения, он тут же делает шаг назад, отдавая дань уважения вкладу психоанализа: «Знание психологических механизмов, открытых S. Freud, оказывается здесь особенно важным… Все эти фрейдовские механизмы, то есть вытеснение аффективных факторов, символизм, сгущение обнаруживаются при шизофрении. То же самое имеет место в отношении преобладающей роли сексуальности…. Я являюсь адептом концепций S. Freud. Но я не могу принять его теорию развития сексуального инстинкта и еще менее теорию исключительно психогенного происхождения шизофрении. Здесь только часть симптомов психогенные, и это наиболее очевидные симптомы, но они далеки от того, чтобы быть основными и первоначальными проявлениями шизофренического процесса» /27, с. 21/. Мы видели, что он признает в качестве чисто психогенного психоза только паранойю, область которой он значительно ограничивает.

По причине неспособности E. Bleuler уточнить в своем докладе, каков в точности этот органический процесс, сомнительно, что ему удалось убедить участников конгресса в полезности понятия шизофрении и еще больше в целесообразности применения психоанализа при лечении болезни, определенной так расплывчато. Чтобы добиться того и другого, потребуется, чтобы его ученик Eugene Minkowski и группа «психиатрической эволюции», которая образуется вокруг него в том же 1926 г., смогли представить эти положения подходом, приемлемым для французских умов, особенно в философском плане, чтобы шизофрения была включена в число хронических бредовых психозов, и еще при условии, чтобы она сосуществовала с другими бредовыми состояниями, реагирующими на иные психологические механизмы. Но прежде чем показать, как развивалась эта «шизофрения по-французски», мы должны вернуться к эволюции, которую претерпело это понятие в Германии под влиянием Гейдельбергской школы, принимавшей во внимание две точки зрения, на вид совершенно различные: изучение проявлений помешательства и экзистенциальный анализ, хотя с самого начала очевидно, что обе они рассматривают феномен креативности психоза. После рассмотрения трудов H. Prinzhorn и Kjaspers на эту тему, изменивших культурное видение шизофрении, мы сможем вернуться к психопатологическим дискуссиям. Внедрение иного культурного видения шизофрении во Франции будет продолжать вызывать дискуссии в период между двумя мировыми войнами.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97