История шизофрении

Гаррабе Ж.

Крепелиновская концепция «деменции прекокс» будет очень скоро представлена французским читателям, потому что начиная с 1899 г. публикуются в «Медико-психологических анналах» очерки J. Christian о «Деменции прекокс молодых людей» /38/, а в 1903-1904гг. статьи Владимира Сербского «К вопросу об изучении «деменции прекокс»» /196/. Seglas J. поставит себе целью исследовать концепцию E. Kraepelin в отношении паранойи /194/.

J. Christian /1840-1907/ родился в Эльзасе и поэтому знал немецкий язык в совершенстве, что открыло ему прямой доступ к трудам гейдельбергского мэтра. Но, возможно, тот факт, что ему пришлось после войны 1870 г. покинуть аннексированный Эльзас и продолжать свою деятельность во внутренней Франции, даст основание обвинять его в антикрепелиновских позициях. Однако, его критицизм будет вполне умеренным в сравнении с резкими высказываниями Сербского, антитевтонизм которого следует отнести восходящим еще к Александру Невскому.

В. П. Сербский /1858-1917/ сделал практически всю свою карьеру в Москве в царское время. Имя его в наше время известно на Западе только потому, что у советского правительства появилась неудачная идея дать после смерти его имя Московскому Центральному научно-исследовательскому институту судебной психиатрии, и с тех пор это «Институт им. В. П. Сербского12», где судебные медики при экспертизе в отношении диссидентов нередко диагностировали так называемую «вялотекущую шизофрению», допуская злоупотребления психиатрией в политических целях. Его либеральные позиции привели, между прочим, к отрешению его от должности правительством Николая II, и можно не сомневаться, что именно это увольнение привело к посмертному чествованию его советским правительством. Он был знаком с немецкоязычной школой Дерпта, где начинал преподавать E. Kraepelin, и с Венской школой, где он проходил стажировку у Майнерта в то время, когда там находился сам Freud. Таким образом, дискуссии могли быть очень интернациональны и, как мы думаем, были гораздо меньше националистичны, чем после I Мировой войны, вот что можно было бы сказать по этому поводу. (Мы уже видели, что на Международном медицинском Конгрессе в Париже 1900 г. докладчики представляли различные европейские национальности.)

Возражения, выдвинутые против концепции E. Kraepelin, которая, впрочем, не будет принята без дискуссии с его оппонентами, немецкими же авторами, такими как, например, Alfred Hoche, совпадают по нескольким пунктам:

— во-первых, трудно согласиться, что состояния, клиника которых так различна, — гебефрения с ее формальными нарушениями речи, кататония с ее яркими психомоторными манифестациями и параноидный бред с его интенсивной галлюцинаторной активностью, — суть только лишь просто формы единого заболевания. В. П. Сербский иронизирует над разнородным симптоматологическим каталогом, который предлагает E. Kraepelin, чтобы дать полный список симптомов «деменции прекокс»;

— во-вторых, это критерий исхода, применяемый для оправдания этого объединения. Не эволюционный критерий сам по себе, общепризнанный как превосходный нозологический критерий, но факт того, что объединяет их только лишь терминальная стадия.

Это приводило к абсурдности в медицинских умозаключениях: согласно формальной логике, диагноз «деменции прекокс» мог быть поставлен только ретроспективно, в то время как диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз. Кроме того, как это признавал сам E. Kraepelin во «Введении в психиатрическую клинику», опубликованном в 1901 г., второе издание которого в 1905 г. будет переведено на французский язык в 1907 г. /123/, течение болезни не всегда приводит к интеллектуальному снижению, т. е. это снижение не является подлинной деменцией. Поэтому В. П. Сербский насмехается над этой деменцией без деменции — наименование «деменция прекокс» является особенно неадекватным для обозначения этой новой болезни, по утверждению E. Kraepelin, выделившего ее в 1899 г., тогда как она полностью соответствовала описанию, дефинированному в конечном счете и гораздо более строгим методом, на полстолетия раньше в клиническом трактате В. А. Моге1.

Наконец, в завершение здесь ставится под вопрос предполагаемая этиология «деменции прекокс». E. Kraepelin в самом деле думал, что она возникает вследствие аутоинтоксикации субстанциями полового происхождения, природу которых он естественно не мог уточнить в ту эпоху, когда эндокринология еще не родилась. Субстанциями, которые, накопившись в организме, как говорится, «бросаются в головной мозг». J. Christian замечает, что если сексуальность у больных с «деменцией прекокс» нарушена, то в подавляющем большинстве случаев «кандидаты на гебефрению в любви обнаруживают почти полную фригидность. Они предаются онанизму или другим половым отклонениям, но влечение к противоположному полу, которое в их возрасте должно бы пробуждаться и даже проявляться в непреодолимой форме, почти не обнаруживается». Термин «нарциссизм» применил впервые в том же самом 1899 г. Naecke для обозначения «поведения, при котором индивидуум обращается со своим собственным телом подобно тому, как обычно обращаются с телом сексуального партнера». Миф о Нарциссе одержал верх над мифом об Адонисе в ученом изображении гибельной любви к самому себе. Мы скоро увидим, какой смысл он примет в психоаналитической теории, когда S. Freud ответит на заключения, которые, как полагал C. G. Jung, он сумел сделать о природе либидо, исходя из отсутствия половой жизни у шизофреников. Ремарка о либидо перед письмом J. Christian в журнал интересна тем, что показывает его предвидение о необходимости искать нарушения сексуальности гебефреников в психике, а не наоборот, что здесь причина в эротической организации. Ремарка показывает также, что роль онанизма в генезе помешательства, которую в век братьев Люмьер защищал R. Tissot, полностью отброшена франкоязычными авторами столетие спустя. Она все еще признается в викторианской Англии, и любопытно, что Maudsley /1835-1918/ видит в этом причину невозможности разделять различные формы умопомешательства. (Разумеется, мы здесь далеки от инсинуаций, что в основе неприятия, которое англоязычная психиатрия испытывает к нозологии, лежит пуританизм: «Трудность составления точной клинической картины симптомов пубертатного помешательства, четкого ограничения территории, которую оно занимает, чтобы можно было его распознать, увеличивается еще тем, что оно осложняется мастурбацией и психическими расстройствами, являющимися ее следствием» /140/.) У молодых женщин это еще более сложно, т. к. «психические изменения, связанные с пубертатным периодом, часто сочетаются с расстройствами, являющимися следствием нарушения или прекращения менструаций настолько, что на практике их невозможно различить». Поэтому Maudsley осмотрительно полагает, что «при нынешнем состоянии наших знаний может быть лучше объединить в более обширную группу случаи душевного расстройства, свидетельствующие о влиянии репродуктивных органов на психику, и удовлетвориться обозначением их разновидностей, а не давать точного описания их симптоматики». Таким образом, Maudsley не включил в «клинические группы душевных болезней», которые он распознавал, «деменцию прекокс», тогда как он тщательно описал помешательство мастурбации у молодых людей. Эти «неприятные случаи» помешательства протекают в форме, очень напоминающей «деменцию прекокс», когда (его концепция решительно моральна в религиозном смысле слова, а не в представлении противника плотского аспекта жизни) тайный порок практикуется субъектами определенного нервного темперамента. Maudsley отмечает у них отсутствие интереса к женскому обществу и полагает, что напрасно многие врачи рекомендуют этим индивидуумам женитьбу в целях их излечения. Их женитьба редко дает что-либо иное, кроме раздражения и страданий. «Закоренелый грешник нисколько не желает, не может иметь естественных отношений и не находит в них никакой радости: удовлетворение извращенного аппетита разрушает естественный аппетит».

К счастью, «не установлено точно, что мастурбация вызывает у женщин такие же специфические душевные расстройства, как у мужчин, или что она бывает так же опасна». Фактически Maudsley описал в помешательстве женской мастурбации очень разные картины, между тем, если быстро не разлучить этих молодых девушек с их родителями, то «они постепенно погружаются в неизлечимую деменцию. Реальная серьезность и прогноз симптомов не пропорциональны их кажущейся незначительности» /140/. Одна эта последняя фраза показывает, что автор «Патологии разума», находясь во власти своего нравоучительного представления, едва заметил лишь один аспект клинической проблематики пубертатного помешательства.

Английская или лондонская психиатрия оказалась пришедшей в упадок после XVII века, когда Эдинбургская школа, славно представленная в этой области Cullen /1710-1790/ изобретателем термина «неврозы» и вдохновителем Ph. Pinel, была первой в Европе. Понятно, что в конце XIX в. франко-английский диалог трансформировался во франко-германский, что обеспечило новый прогресс, поскольку психиатрия, как и другие дисциплины, никогда не могла бы продвигаться вперед без наличия обмена между различными научными школами. E. Kraepelin учтет после 1900 г. в последних изданиях своего «Руководства» возражения, сделанные его франкоязычными собеседниками. Читая J. Christian, мы констатируем, что последние не сохраняли больше дегенерацию, так же, как и мастурбацию, в качестве этиологии «деменции прекокс». J. Christian проводит различие между дегенерантами и наследственными больными, чтобы подчеркнуть, что «деменция прекокс» у них не наблюдается, и что франкоязычные авторы, не ссылаясь на эту отброшенную теорию, выступают против крепелиновских концепций, к которым, однако, они подчеркивали свой интерес и отмечали ее новаторский характер.

Сближение между «деменцией прекокс» B. A. Morel, гебефренией E. Hecker и кататонией L. Kahlbaum казалось им совершенно оправданным, но они не могли признать их слияния со всеми видами хронического бреда и галлюцинаторной активностью в единое заболевание, являющееся следствием аутоинтоксикации таинственными продуктами полового происхождения. J. Christian связывал возникновение «деменции прекокс» у своих больных, рожденных в 1871 г., с факторами, которые рассматривались бы в наше время как психосоциальный стресс: «Зачатые в последние месяцы 1870 г., они были произведены на свет посреди тяжелейших тревог, всевозможных лишений, вызванных войной, осадой, Коммуной» /38/.

Наконец, последняя критика крепелиновской концепции, высказанная В. П. Сербским, относится к самому методу, использованному для ее формулирования: отказу от психологического анализа. Действительно, E. Kraepelin гордился тем, что отказался искать смысл наблюдаемых симптомов и рассматривал их только как признаки, объективные или почти объективные для той или другой болезни. В. П. Сербский был в выгодном положении, указывая, что он неспособен описать патогномоничные признаки «деменции прекокс», как это можно было бы сделать, если бы психиатрия располагала такими же объективными признаками, как соматическая медицина. Когда E. Kraepelin говорил о негативизме для обозначения двигательного поведения, очевидно, какой он придавал смысл этому поведению и, следовательно, он отказался только от внешнего вида психологического анализа. В. П. Сербский советовал ему вернуться к доброму старому методу, зарекомендовавшему себя.

Небезынтересно напомнить эту фундаментальную критику в ту эпоху, когда в американской психиатрии развивалось течение, которое обоснованно можно было квалифицировать как неокрепелиновское, утверждавшее, что придерживается чисто объективных данных. К тому же в наши дни эта мнимая объективность наталкивается на сильное сопротивление во Франции. В конечном счете, без сомнения, именно это не могла принять у E. Kraepelin франкоязычная психиатрическая школа, которая со времени своего рождения, еще с J. Esquirol, развивалась, целиком обосновывая клинику психологическим анализом, и таким образом добилась своего первенства. В то же время, когда E. Kraepelin хотел отбросить этот исключительно полезный в изучении «деменции прекокс» инструмент, ученики Charcot — Pierre Janet и Sigmund Freud — как раз стремились прояснить при помощи психологического анализа или психоанализа — в 1900 г. (еще почти одно и то же) тайны истерического помешательства, открыв при этом, первый — диссоциацию сознания, а второй — вытеснение в подсознание (в наше время это то же самое). Но как раз приближается время, когда E. Bleuler, приложив этот рождающийся психоанализ к «деменции прекокс», превратит ее в шизофрению.

В Германии даже E. Kraepelin сталкивается по этому вопросу с психодинамическим течением, которое возглавлял P. — J. Moebius /1853-1907/. Последний, происходящий из той же семьи, что и математик, изобретатель знаменитой ленты, названной его именем, интересовался психогенезом (изобретенный им термин) душевных болезней, иначе говоря, психологическим анализом их манифестаций. Он признавал между тем существование высших дегенерантов, считая себя таковым, и составил «патографию» выдающихся художников, с учетом которой изучение индивидуальной биографии позволяет понять творческую личность. Но в наши дни Moebius известен только своим сексологическим сочинением «О физиологической слабости рассудка женщины».

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97