Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Динамика психопатий не исчерпывается вышеизложенным. Много внимания уделялось и теперь уделяется вопросу о преждевременном или о запоздалом наступлении возрастных сдвигов. Немцы, всегда заботившиеся о соответствующей терминологии, говорят в таких случаях об эволютивных анахронизмах (evolutive Anachronismen). Ставился даже вопрос, являются ли эти анахронизмы результатом психопатий или сама психопатия есть последствие этих анахронизмов; вопрос, конечно, праздный, спекулятивный, свидетельствующий о возможности чисто формального отношения к биологическим проблемам. Можно считать совершенно установленным, что эти анахронизмы часто наблюдаются у психопатов разного склада; выставить какое-нибудь общее положение о связи между, типом психопатии и сроками возрастных сдвигов — этого клиника пока сделать не позволяет. В эту группу вопросов входит вопрос о pubertas praecot, о senium praecot, о тех формах инфантилизма, которые французы обозначают как petitviex («молодой старичок»), а немцы, как altkluges Kind, о том, как некоторые люди (психопаты) до конца своих дней сохраняют юношеский задор и пыл (ewige Jugend, вечная юность, доказывающая, что эти субъекты полностью никогда не созревают), а другие с молодых лет обнаруживают черты старческой психики и «мудрость». Мы не останавливаемся сколько-нибудь подробно на этих вещах, а лишь подчеркиваем то взаимодействие, которое существует между конституциональной психопатией и возрастными фазами.

Помимо того, в пубертатном возрасте, кроме частых общих проявлений психической неуравновешенности, шизофренических сдвигов и циркулярных фаз нередко развивается симптомокомплекс, очень удачно получивший от Крепелина название «истерия развития». У эмотивно-лабильных личностей, у астеников, у неустойчивых пихопатов, недостаточно созревших для выполнения тех требований, которые к ним предъявляет среда, или попавших в непривычную им суровую обстановку, легко развивается пышная и полиморфная картина, часто необыкновенно импонирующая кажущейся глубиной и значительностью симптомов. Больные обращают на себя внимание резкими, немотивированными сменами настроений: то задумчивостью, молчаливостью, тоскливостью, постоянными слезами, то берпричинным смехом и- безудержной, наигранной веселостью, причем смех нередко переходит в судорожный плач, в «истерику». Незначительные неприятности и пустяковые ссоры вызывают бурные взрывы аффекта, вплоть до театральных сцен обмороков и истерических припадков. Другие надевают на себя маску непонятности и одиночества, намекают окружающим на перенесенные ими тайные страдания, говорят о желании покончить с собой, инсценируют попытки на самоубийство; третьи стремятся раздуть до крайних пределов мельчайшие болезненные симптомы, ими у себя замеченные, или даже нередко выдумывают их, вплоть до нарочитого вызывания у себя страшных на вид язв, лишь бы привлечь к себе сочувственное внимание. Часто у них чувствуется взбудораженная, хотя и незрелая сексуальность: с одной стороны — нездоровое любопытство к явлениям половой жизни, распущенные сексуальные фантазии, мастурбация, а с другой — неудовлетворенность реальным половым актом и даже страх и отвращение перед ним вплоть до появления разнообразных судорожных явлений при всякой попытке coitus. Кречмер, говоря об аналогичных случаях, отмечает у больных своеобразный контраст внешне чрезмерного эротического напряжения и действительной половой холодности, причем самое чувство быстро вспыхивает и легко потухает. Этому соответствует любовь ко всему яркому и преувеличенному, театральный пафос, стремление играть блестящие роли, грезы о великих целях, мечтательное стремление к принесению себя в жертву, соединенное с наивным детским эгоизмом, и особенно смешение трагического и комического в жизненном стиле. Пробудившаяся, ищущая выхода, но еще незрелая инфантильная, дисгармоничная сексуальность, по-видимому, на самом деле нередко является одной из движущих сил описываемого нами симптомокомплекса. Предсказание в подобных случаях нельзя считать неблагоприятным: при хороших условиях, в трудовой обстановке ив здоровой социальной среде больные с возрастом становятся ровнее, серьезнее, входят в нормальную рабочую колею и совершенно теряют все те элементы напускного и театрального, которыми в юности пытались привлечь к себе внимание.

Пожилой предстарческий возраст у психопатических личностей (шизоидов, циклотимиков, эмотивно-лабильных и др.) также нередко ведет к колебанию психического равновесия. Здесь не место описывать богатую симптоматику предстарческих психозов, так как все это — формы, выходящие из рамок учения о психопатиях; отметим только, что реактивное их начало — очень частое явление, и только после некоторого периода, когда картина болезни кажется иной раз почти не отличимой от того или другого реактивного состояния, постепенно вырисовываются и выдвигаются на первый план черты процесса, прогредиентности. При этом нередко бывает, что именно здесь, уже в картине прогредиентного психоза, особенно резко обостряются раньше сглаженные индивидуальные психопатические особенности. Подобно тому, как говорят об истерии развития в периоде pubertatis, точно так же во время climax можно говорить об истерии инволюции — с той разницей, что истерия развития выравнивается и сглаживается, а истерия инволюционная служит указанием на возрастающую ранимость и на грядущую дефектность. У каких психопатов наблюдается инволюционная истерия — на это еще не обращалось внимания.

Необходимо вообще заметить, что не только пресениум, но и другие органические факторы, как правило, обостряют и выявляют, а затем сглаживают конституциональные особенности личности. Последнее (органическая астенизация личности) чаще всего идет параллельно с развивающимся при каждом органическом заболевании упадком интеллекта и ослаблением тонуса эмоциональной жизни. Мы уже отмечали выше, что у параноиков с более или менее значительно разнившимся церебральным артериосклерозом бред начинает терять черты логичности и связности: его «понятность» затемняется, гибкость и стройность нарушаются, одновременно г чем часто падает и активность параноика, все более и более начинающего ограничиваться разговорами и все менее стремящегося к претворению своих идей в жизнь. Понятно также, почему к старости психопаты с ярко выраженными индивидуальными особенностями постепенно становятся бледнее, менее интересными и менее активными. При этом необходимо иметь в виду, что разные типы психопатии оказывают неодинаковую степень сопротивляемости разрушительной силе органического мозгового процесса.

Что касается роли интоксикаций, то надо сказать, что, как правило, влияние их на развитие психопатической личности такое же, как и других органических факторов. В отделе о патологическом развитии мы уже касались вопроса о. взаимоотношении между ядом (наркотизирующим) и психопатией. Здесь мы затрагиваем лишь другую сторону той же сложной проблемы: мы должны поставить вопрос о том, как влияет один и тот же usus на различные типы психопатий, насколько зависит разница в клинической картине той или другой наркомании от той почвы, на которую она падает. Для пояснения нашей мысли возьмем два примера, оба из клиники алкоголизма, два ярких клинических феномена — так называемый, алкогольный юмор и знаменитый бред ревности алкоголиков. Па основании клинической практики мы позволяем себе утверждать, что ни тот, ни другой симптом не является последствием алкоголя, а в гораздо более значительной мере, если не исключительно, обязан своим происхождением той почве, на которой в соответствующих случаях развивается алкоголизм. Психиатрическая клиника такими и аналогичными наблюдениями очень богата: генез их, смысл и значение, как мы уже говорили об этом, должен быть определенно пересмотрен. Было бы очень интересно и практически ценно собрать весь относящийся сюда материал — хотя бы разрозненный и даже лишь казуистический — и его так или иначе попытаться систематизировать в двух плоскостях: в отношении яда и в отношении типа психопатии; мы считаем, однако, что это ближайшим образом в нашу настоящую задачу не иходит; с другой стороны, это слишком заслонило бы основную сторону проблемы, почему мы и ограничиваемся этими общими соображениями.

Наконец, и шизофрения, и эпилепсия суть патолого-клинические явления, в которых фактор конституциональной психопатии играет также крупную роль; однако в обоих случаях дело идет о таких сложных и пока еще настолько не ясно очерченных клинических фактах, что выделить отдельные компоненты, причастные к этиологии этих двух заболеваний, чрезвычайно трудно. Основной вопрос, может ли шизофрения или эпилепсия развиваться не только на шизоидной или эпилептоидной почве, а также и на почве иной психопатии,— на этот вопрос клинический материал пока отвечает утвердительно. По этому поводу можно было бы высказать ряд соображений и сомнений как чисто принципиального общего характера, так и частного клинического, но мы предпочитаем этого не делать; все эти соображения были бы мало обоснованными. Мы лишь еще раз подчеркиваем, что дело, вероятно, и в том, что клиническая группа шизофрении и эпилепсии есть группа сборная, смешанная.

Целого ряда вопросов и проблем, касающихся связи эндогеняи и экзогении, мы, конечно, не касались, полагая, что это вовсе не входит в рамки нашей работы. На одной лишь группе явлений мы все же хотели бы остановиться: у людей того или другого психопатического оклада сплошь и рядом — если не часто, то все же в определенном числе случаев при проявлении у них болезненного процесса (будь то церебральный артериосклероз, шизофрения или еще что) развивается соответственно типу психопатии реакция на этот процесс; в клинической картине в таком случае наблюдается комбинация симптомов, наблюдается два ряда параллельных явлений, из которых один основной ряд принадлежит болезненному процессу, а другой — реактивному состоянию, развитию личности в новых условиях жизии; последний ряд обязан своей клиникой типу психопатии. Между обоими рядами явлений, конечно, устанавливается связь, но все же большей частью можно без труда разграничить симптомы того и другого порядка (Морозов).

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42