Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Не только эмоциональные потрясения, но и различные соматические вредные факторы легко вызывают у психопатических личностей различные болезненные реакции. Из описанных нами форм конституциональных психопатий особенно часто их дают астеники, шизоиды, циклотимики и эмотивно-лабильные. Существует ли специфическая «симптоматически-лабильная конституция», которой Клейст (Kleist) отводит такую важную роль в этиологии различных психических осложнений при соматических болезнях, этот вопрос подлежит пока известному сомнению. Надо вообще сказать, что вся область соматогенных реакций до сих пор меньше всего подвергалась какой-либо разработке в смысле установления связи с конституциональными особенностями больных. Поэтому мы можем здесь только очень коротко наметить те моменты, которые нам кажутся основными в этом вопросе.

Два обстоятельства важно отметить. Первое — это то, что между психогенными и соматогенными реакциями нет резкой, непереходимой границы: напротив одни рядом незаметных переходов сливаются с другими, хотя состояния, находящиеся на противоположных концах соединяющей их цепи и резко противоположны друг другу. Второе: соматогенные реакции в значительно меньшей степени, чем психогенные, окрашиваются в цвета той психопатической конституции, на основе которой они разыгрываются.

Промежуточным звеном, соединяющим обе группы, являются острые астении.

Острые астении

Уже выше, при описании депрессий, мы упоминали, что на длительное напряжение психика людей определенного склада (астеников, шизоидов) реагирует состояниями, которые нам казалось удобнее всего объединить в группе «острых астенических реакций». С подобными реакциями близко родственны, а иногда и почти идентичны состояния, развивающиеся как следствие острого сильного истощения. При этом истощающие факторы могут быть очень разнообразны: чаще всего дело идет о чрезмерном умственном переутомлении, сопровождающемся бессонными ночами и постоянной тревогой за удачное окончание выполняемой работы (подготовка к трудному экзамену, деятельность руководителя крупного предприятия, ответственная политическая работа и др.); в военное время соответственные картины развиваются также в результате чрезмерно сильного и продолжительного физического напряжения (многодневные марши, обыкновенно сопровождающиеся недостаточным питанием и вынужденной бессонницей).

Симптомокомплекс «нервного истощения» впервые был описан американцем Бирдом (Beard) под названием «неврастения». К сожалению, Бирд с самого начала слишком широко раэдвинул рамки этой «болезни современной городской цивилизации», так что в них оказались и обычные, вовсе не связанные с каким-нибудь истощающим моментом состояния психопатов-астеников, и картины начального мозгового артериосклероза, и даже многие случаи начинающегося прогрессивного паралича, пяло текущей шизофрении и легких циркулярных депрессий.

Конечно, нельзя недооценивать того факта, что особенно часто картины «острой астении» развиваются именно у конституциональных астеников. Предметом оживленной дискуссии, однако, всегда был вопрос о том, могут ли подобные состояния развиваться у так называемых здоровых людей. Ответ на этот вопрос близок тому, который мы уже дали относительно причинных моментов возникновения реакций шока; он сводится к следующему: острые астенические состояния, возникая при. известных обстоятельствах на любой конституциональной почве, а иногда, быть может, и без таковой, особенно легко, иной раз по совершенно ничтожным поводам, развиваются у астеников и близких к ним психопатов (например, шизоидов).Другими словами, и здесь приходится сказать, что интересующие нас картины обязаны своим возникновением совокупному и в разных случаях индивидуально различному действию факторов конституции и ситуации с тем отличием от реакции шока, что в астенических картинах конституциональному моменту, как правило, принадлежит гораздо более значительная роль.

К чему сводится синдром экзогенно обусловленной «острой астении»? Основные его моменты лучше всего определяются опять-таки понятием «раздражительной слабости». Больные жалуются на общую слабость, крайнюю утомляемость, не только от умственной, но и от физической работы, тяжесть в голове (или даже постоянную тупую головную боль), сонливость днем и бессонницу ночью, большую раздражительность, ослабление памяти и рассеянность. При более внимательном анализе их интеллектуального состояния оказывается, что большей частью страдает не память, а внимание и главным образом активное, особенно в смысле длительного сосредоточения на одном и том же предмете. Поэтому начатая мысль часто обрывается и забывается прежде, чем больной продумал ее до конца, самые легкие умственные операции очень быстро вызывают ощущение тяжелого утомления, чтение не удается, так как прочитанное совершенно не усваивается. Многие жалуются на тягостное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще; запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. Внешние впечатления воспринимаются неотчетливо, как бы скользя по поверхности сознания; с другой стороны, сильные раздражения органов чувств вызывают неприятные ощущения; яркий свет ослепляет, громкие звуки невыносимо режут ухо и т. д. Больные вялы, ленивы, безвольны, всякое решение дается им с величайшим трудом, а чтобы совершить небольшую работу, они нуждаются в чрезвычайном напряжении. Эмоционально они, с одной стороны, апатичны, а с другой — слабодушны и раздражительны. Особенно характерно в ряде случаев, что при посторонних они кое-как еще владеют собой, но, оставшись в домашней обстановке, оказываются уже совершенно не в состоянии бороться с неприятным чувством недовольства всем окружающим: их раздражает и плач ребенка, и звуки еды за столом, и громкий разговор, и веселый смех их семейных, все — вплоть до мухи, без позволения усевшейся на стену. С другой стороны, у многих настроение приобретает явно ипохондрические черты, богатый материал для чего дают многочисленные болезненные ощущения, связанные с общим чувством неразрешенного нервного и мышечного утомления. Многие жалуются также на неприятные подергивания в отдельных мышечных группах, вздрагивание при засыпании и др. Почти всегда можно отметить и наличие симптомов, указывающих на поражение вегетативной системы: понижение кровяного давления, функциональные расстройства сердечной деятельности, повышенная потливость и др.

Если конституциональная основа подобной «острой астении» неглубока, то обыкновенно при удалении непосредственно вызвавшей состояние причины нормальное самочувствие восстанавливается довольно быстро: необходимо только в первую очередь позаботиться о том, чтобы наладился сон. Иначе обстоит дело в гораздо более частых случаях, где экзогенные факторы играют меньшую роль, чем конституциональная основа, — тут нередко бывает так, что незначительный сам по себе истощающий фактор лишь вызывает на сцену уже давно ждавшие толчка для своего проявления конституциональные механизмы. Раз начав действовать, эти последние уже не уступают никаким лечебным мероприятиям и картина болезни, то смягчаясь, то обостряясь, приобретает хронический характер с чертами, характеризующими обычное состояние конституциональных астеников.

Что касается сущности экзогенных факторов, участвующих в возникновении описываемых состояний, то они очень разнообразны. Наряду с влиянием таких чисто психогенных моментов, как эмоциональное напряжение, действует и непосредственное истощение материальной субстанции мозга, включая сюда и результаты отравления последнего выделяемыми при работе и подлежащими устранению из организма ядовитыми продуктами. В других случаях можно думать о вызываемых частыми колебаниями сосудистого равновесия временных расстройствах кровообращения (ангионевротические моменты), наконец, при тяжелых истощениях иногда приходится думать и о хотя бы нестойких, поверхностных, но все же органических поражениях мозговой ткани. Конечно, в случаях последнего рода предсказание делается значительно более серьезным.

Очень сходные с описанными картины с таким же сочетанием и взаимным пропитыванием экзогенных и конституциональных факторов дают нередко и перенесенные острые инфекции: воспаление легких, тифы, малярия и др. Отличие состоит в том, что основа послеинфекционных астений гораздо чаще, чем в случаях простого истощения, коренится и узко органических моментах, чаще всего легких энцефалитических поражениях; в этих последних случаях говорить о самотогенных реакциях психопатов, конечно, уже не приходится.

Что касается неврастенических синдромов, иногда остро развивающихся в начальном периоде таких органических заболеваний мозга, как мозговой артериосклероз и прогрессивный паралич, то при всем их принципиальном отличии от рассматриваемых картин далеко не всегда можно определенно

отрицать родство ближайших механизмов, их обусловливающих, с теми, которые вызывают более тяжелые случаи астений от истощения и послеинфекционных: ангионевротические расстройства, начальные энцефалитические явления, наконец, дегенеративные процессы в нервных клетках, пока они не достигли значительной глубины, дают, по-видимому, тот же самый синдром, «раздражительной слабости», независимо от этиологического момента, лежащего в его основе. Конституциональные факторы и здесь, конечно, остаются не без значения.

Другие соматогенные реакции

Как показывает наблюдение, психопатические личности особенно легко дают и вспышки так называемых «симптоматических психозов», т. е. психических осложнений при различных соматических заболеваниях, а также и те или иные психопатологические проявления, как результат интоксикаций и травм. Вопрос о том, почему один и тот же фактор (например, отравление алкоголем, заболевание гриппом и т. д.) у одних людей вызывает подобные явления, а у других нет, очень сложный: здесь приходится думать и об относительной силе полученного организмом повреждения, и о-слабости его защитительных сил, в частности о недостаточности так называемого гемато-энцефалического барьера, и о повышенной ранимости определенных мозговых систем по отношению к действию тех или иных болезнетворных агентов. Клинические формы, в которые такие заболевания выливаются, однако, как мы уже выше упоминали, носят отпечаток конституциональных свойств личности в значительно меньшей степени, чем в случаях психогений. Картины, развивающиеся под влиянием соматических экзогенных моментов у лиц самого различного склада, нередко настолько сходны друг с другом, что только при очень пристальном изучении удается обнаружить в них и индивидуальные для данного случая особенности. С другой стороны, они иной раз оказываются настолько чуждыми постоянным свойствам личности, что Клейст, например, дает им название гетерономных синдромов в противоположность гомономным, развивающимся на почве эндогений. Все эти обстоятельства в значительной степени побудили Бонхеффера (Bonhoeffer) к созданию учения об экзогенном типе реакции, согласно которому инфекции, интоксикации и травмы самого различного рода могут выавать всегда исключительно определенные психопатологические синдромы (преимущественно делирии, аментивные, астенические состояния, корсаковский симптомокомллеке и др.).

Вопрос о взаимоотношениях между экзогенным и эндогенным типами реакции, вопрос о специфичности или неспецифичности экзогенных типов, иными словами вопрос о непременном соответствии их определенному этиологическому фактору (Бонхеффер — Крепелин); вопрос о том, может ли утубо экзогенный тип реакции, скажем, белогорячечный синдром, возникнуть эндогенно, resp. психогенно, или для этого требуется, как необходимая предпосылка, соответствующая соматическая реактивная «готовность» (белая горячка, без физических симптомов, психогенно развивающаяся у давно не пьющего алкоголика; «истерический» паралич у будущего органика гемиплегика, где психогения как бы предвосхищает будущую органику);наконец, вопрос о четком и ясном разграничении самой клинической картины экзогенного и эндогенного типа реакции — все эти вопросы не только еще не вырешены, но даже определенно не поставлены. Прямого отношения к нашей работе они, однако, не имеют.

Необходимо все же отметить факт наличия в пределах одного и того же «экзогенного» синдрома индивидуальных особенностей — несомненно существующих, хотя, как выше было сказано, и не легко улавливаемых.

Здесь конституциональному предрасположению, по-видимому, принадлежит решающая роль. Только ролью конституциональных факторов можно объяснить хорошо известные различия картин острого отравления алкоголем, наблюдаемых у разных лиц; добродушное возбуждение и легко поддающийся отвлечению на другие рельсы задор одних, злобность других, вялость и сонливость третьих и т. д. При «патологическом» опьянении разница еще резче. Влияние тех же факторов, по-видимому, обусловливает и то, что психическое возбуждение, вызываемое отравлением такими ядами, как, например кокаин, у одних ведет к приятно окрашенному общему чувству подъема, у других вызывает непонятное ощущение страха, сопровождающееся наплывом мыслей о преследовании. Распространяя ту же мысль, можно было бы сказать, что каждому типу психопатии соответствует и особый тип клинического влияния действия яда. Для доказательства этого, однако, требуется еще необходимый клинический материал. К этой же категории надо отнести такие факты, как наблюдение Жислина и других авторов, по которым алкогольные галлюцинации у шизоидов преимущественно слуховые, у циклоидов зрительные.

Надо сознаться, что все затронутые выше вопросы пока стоят лишь в самом начале своей разработки и мы не можем до сих пор дать вполне определенный ответ на вопрос, совпадает ли наибольшее предрасположение к психическим заболеваниям при инфекциях, интоксикациях, травмах головы с определенными группами конституциональных психопатий или надо предположить наличие особой симптоматически-лабильной конституции, не совпадающей ни с одной из тех, про которые выше говорилось. Нам кажется гораздо более вероятным, что предрасположение к симпатическим экзогенным реакциям дается главным образом конституциональной как общей соматической, так и психической астенией. В частности, преимущественно к конституциональным астеникам относится общеизвестное наблюдение, что есть люди, у которых даже небольшое повышение температуры вызывает «бред».

Особо следует отметить то обстоятельство, что у психопатов циркулярного склада острые инфекции и травмы нередко служат толчком, провоцирующим развитие эндогенного маниакального или депрессивного приступа. Правилом надо считать обострение в послеинфекционном периоде ранее только едва намечавшихся в структуре личности психопатических особенностей (особенно черт эпилептоидных, шизоидных, астенических элементов, эмотивной лабильности и др.).

Кроме отмеченной уже выше характерной для некоторых психопатов неустойчивости психики по отношению к повышению температуры, надо особо остановиться еще на имеющей большое практическое значение невыносливости некоторых их групп к алкоголю. Здесь мы имеем в виду не те случаи, где астеническая личность быстро хмелеет и засыпает, а другие, относящиеся преимущественно к лицам эпилептоидного склада, где чрезвычайно быстрое опьянение (часто от одной рюмки) сочетается с резким психомоторным возбуждением и со склонностью к насильственным действиям. Такие субъекты легко затевают скандалы, вступают в ссоры и драки и нередко, уже не отдавая себе отчета в том, что делают, хватаются за первое попавшееся под руку оружие. Результатом является битье посуды, разгром помещений, тяжелые увечья, даже убийства. Перед психиатром, который должен давать судебную экспертизу о психическом состоянии совершивших подобные преступления, стоит чрезвычайно трудная задача, отграничить подобные, сравнительно не частые случаи патологического опьянения от обычных пьяных дебошей.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42