Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой — привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек и силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.

Вся эта «терминология» далеко не безупречна; соединение термина •штыки» с определением «импульсивный» страдает внутренним противоречием, однако в этом обозначении имеются в виду оба характеризующие но сложное явление момента.

Несколько особое положение в.описываемой группе занимает развитие на основе уже описанного выше (в реакциях) механизма «бегства в болезнь». Болезненный симптом (например, так называемый «истерический припадок»), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерным переживанием,— если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица,— в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).

Типичным примером такого развития является «травматический невроз». Так называется заболевание, развивающееся в результате перенесенных катастроф и несчастных случаев, включая сюда и полученные на фронте «контузии». Непременным условием его возникновения является возможность получения вознаграждения за потерянную работоспособность или в военное время — эвакуации с фронта. Исходным пунктом заболевания обыкновенно является ипохондрическое реактивное состояние, приходящее иногда непосредственно, чаще всего по истечении некоторого промежутка времени, на замену реакции шока. Нередко бывает так, что после шока больной, несколько оправившись, возвращается к работе, но оказывается не в состоянии ее нести благодаря дрожанию рук, расстроенной походке, чувству слабости, рассеянности, головным болям, неправильным ощущениям в разных частях тела. Такого рода пациенты жалуются на затруднение в сосредоточении внимания, в восприятии внешних впечатлений, на замедленное течение мыслей, особенно памяти. Особенно обильны жалобы на всевозможные боли, кроме головы — особенно часто в позвоночнике и конечностях, на пульсирование в висках, шум в ушах и т. д. Настроение при этом обыкновенно угнетенное, часто плаксивое, -больные тревожны, раздражительны и даже гневливы. Однако в центре всех жалоб их стоит неспособность к работе; они жалуются на полную невозможность какого бы то ни было напряжения; как только они принимаются за дело, так сейчас же все их боли и неприятные ощущения крайне возрастают, появляется чувство вялости, сонливость, головокружения, сердцебиение и такая крайняя усталость, что больному кажется трудным даже стоять на ногах или даже вообще сохранять нужную для работы позу. Приходится прерывать работу, брать отпуска, но новые и новые попытки вернуться к профессиональной деятельности заканчиваются не только без всякого, хотя бы маленького успеха, но часто терпят еще более решительное крушение, чем прежде. Наконец, больной прекращает совсем попытки вернуться к работе и все свое внимание сосредоточивает, с одной стороны, на болезни, малейшие симптомы которой он тщательно выискивает и культивирует, а с другой, — на искании вознаграждения за причиненный травмой его здоровью и работоспособности ущерб. Нередко бывает и так, что эта фаза наступает без промежуточных попыток вернуться к работе — непосредственно после выхода из острого состояния. С течением времени симптомы болезни большей частью нарастают и ее картина как бы развертывается, причем состояние больного всегда в большой степени зависит от социальных условий, в которых он находится, и от того, удастся ли ему добиться вознаграждения или пенсии. Часто к описанным выше явлениям присоединяются и элементы сутяжничества: больной выражает недовольство отношением к нему властей, г)да, врачей и т. д., втягивается в судебные процессы или начинает предъявлять в различных инстанциях всевозможные требования о помощи, лечении и материальном устройстве. Многие превращаются в вечно недовольных, обвиняющих весь мир в своем несчастии, злобных скандалистов, охотно прибегающих к алкоголю и под влиянием последнего быстро деградирующих. И, однако, нередки случаи, в которых при благоприятных условиях все эти явления быстро редуцируются и больной возвращается к работе,— это тогда, если исчезает необходимость чего-нибудь добиваться или отстаивать уже приобретенное имущество. В таких случаях часто бывает, что больной начинает сначала немного работать дома по хозяйству, а затем — если это не грозит ему лишением пенсии — поступает и на какую-нибудь работу: артель инвалидов и т. д. По мере того как развивается интерес к работе, отходят на второй план и исчезают жалобы больного, а если последнему удается найти себе выгодную и удовлетворяющую его службу, несовместимую с состоянием в инвалидности, он в конце концов окончательно порывает с своим положением неполноценной личности.

По-видимому, в развитии описанной картины болезни главную роль играет закрепление тех навыков и форм самочувствия, которые оказываются полезными для бессознательного стремления больного уйти из сделавшейся для него чрезмерно тягостной после несчастного случая рабочей обстановки. Потребность во внимании, поддержке и награде за испытанное им потрясение заставляет его преувеличивать незначительные оставшиеся симптомы, а недоверие врачей еще более этому способствует.

Все описанные выше формы астенического развития представляют довольно благодарную почву для психотерапии. Подобные больные больше всего нуждаются, с одной стороны, в поддержке, а с другой — в руководстве. Соответственно этому задача чаще всего — чисто воспитательная. Она заключается в том, чтобы завоевать доверие больного и разъяснить ему несерьезность находимых им у себя симптомов и возможность путем надлежащего самовоспитания их устранения. Врач, однако, должен действовать на больного не только убеждением, но и авторитетом; есть случаи, где больше помогает решительность и строгость, чем уговор и выражение сочувствия. Сходство требующихся от врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельцом психогогикой, — он обнимает совокупность приемов ирачебного перевоспитания личности, проделавшей такое патологическое развитие.

Этот тип патологического развития мы предпочитаем на-плвать астеническим, а не истерическим (ср. термин Кречмера — социальная истерия), как это делают другие (Молохов); этим термином мы подчеркиваем не только тип реагирования, но и дефектность, упадочность той почвы, того фона, на которых происходит дальнейшее изменение психики, а также и характер самого изменения. В ряде случаев этого рода установить разницу между патологическим развитием и реакцией не удается; однако наблюдаются несомненно прослеженные случаи, когда выше намеченная клиническая картина устанавливается надолго, на .много лет,— говорить здесь о реакции было бы неправильно. Как мы уже говорили, этот тип развития в значительной мере ситуационный, но все же большинство случаев этого рода падает на психопатов шизоидного типа, астеников, эмотивно-лабильных и истеричных.

В связи с астеническим развитием уместнее, чем где-либо в ином контексте, поставить большой принципиальной важности вопрос, думается нам, пока еще не решенный. Этот вопрос следующий. Может ли стойкое астеническое состояние, resp. астеническое развитие, наблюдаться у психопата, который до шокирующих воздействий принадлежит не к группе астеников в широком смысле этого слова? Может ли астенизироваться любая психопатическая личность, давая не временную, а стойкую слабость? Могут ли астенизирую-щие моменты быть настолько интенсивны и длительны, чтобы — если не на всегда, то по крайней мере на ряд лет — сломать даже сильного человека, resp. «стеничного» психопата, например эпилептоида? Этот крупный вопрос, конечно, должен и может быть разрешен только в общем масштабе; здесь мы ограничимся только некоторыми принципиальными соображениями. Мы полагаем, что о таких крутых переломах о психике, о таких сдвигах, когда личность после действия шоков делается на долгий срок, на годы, не похожей на то, что было до этих шоков,— об этом можно говорить в следующих случаях. Во-первых, это может иметь место, когда травматизирующие моменты действуют на личность, еще не сложившуюся; в этих случаях дело идет не об определенной личности, не об определенном темпераменте или характере, а о таком состоянии, о такой ступени развития личности (возраст может быть различным, обычно — это до 18-20 лет), когда отдельные ее компоненты, самые разнообразные, находятся еще в стадии оформления и не связаны друг с другом в одно целое; связи между этими компонентами настолько рыхлы, что сильный и длительный шок может резко изменить намеченную, готовящуюся психическую установку; личность, которая должна была бы быть «стенич-ной», оказывается хрупкой и слабой. Можно мыслить себе и противоположное: личность, которая должна была бы быть «астенической», при счастливом стечении обстоятельств, resp. умелом закаливании, оказывается в жизни сильной; эта последняя возможность упоминается нами ради принципиальной полноты, ибо здесь дело уже идет больше о педагогике, а не о медицине. Второй аналогичный случай представляется тогда, когда мы имеем дело со смешанными психопатиями, ьогда в жизни одного и того же индивидуума ясно выражены черты различных подчас — по их клиническому облику— противоположных психопатий. В психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт (JLder Mensch ist etwas manisch, melancholisch, hysterisch, pararioish и т. д. прекрасная формула Иельгерсма (Jelgers-nian) и не менее яркое положение Кречмера: ein asthenischer Staehel im stenischen Charakter); чистые формы психопатий нечасты, об этом мы уже говорили. Однако не это мы имеем сейчас в виду, когда говорим о смешанных психопатиях; мы имеем в виду, если можно так выразиться, мозаичные формы психопатий. В громадном большинстве случаев психопатий, несмотря на отсутствие чистоты типа, можно все же выявить основную тенденцию этого типа, что и позволяет отнести тот или другой конкретный случай психопатии к известной клинической группе. В мозаичных формах такой определенной установки нет: есть физическая смесь, а не химическое соединение; есть мозаика, но нет рисунка; и здесь, как в юном возрасте, связи между отдельными частями не прочны: длительная и интенсивная травма нарушает эти связи, выявляется новая комбинация, новая психика, не похожая на старую. Можно ли говорить о такой мозаике психопата или нужно думать о длительной, если не постоянной, задержке развития — этот вопрос нам кажется не принципиальным и не имеющим существенного значения. Наконец, третий случай может мыслиться тогда, когда дело идет о действии травмы на уравновешенную, гармоническую, «нормальную» личность; ведь можно думать, а так некоторые и думают, что травма-может быть настолько длительна и интенсивна, что любая сила личности окажется недостаточной (чисто ситуационное развитие). Возможны ли такие случаи, мы не знаем; во всяком случае они должны быть крайне редки, во-первых, потому, что эти «гармонические» натуры по большей части есть плод воображения, и, во-вторых, потому, что если бы они действительно существовали, то они должны были бы обладать достаточной жизненной пластичностью, чтобы с честью противостоять обычно действующим вредным влияниям.

Ввиду того что такого рода случаи патологического развития с качественным сдвигом личности нечасты, мы позволяем себе привести одно такое наблюдение, которое кажется нам заслуживающим внимания; это наблюдение сделано в психиатрической клинике I МГУ и уже опубликовано в специальной печати, мы его цитируем в сокращенном виде.

Больной Ф., 23 лет, поступил в клинику 8/1 1929 г.

Сведения со слов больного. Отец — твердый, суровый, решительный, энергичный, властный. Выпивал. В состоянии опьянения сдержанность не оставляла его. Мать — общительная, откровенная «не может быть без людей». Решительная,1 энергичная. Сестра — добрая, мягкая, спокойная, общительная. Больше ни о ком из родных не знает. Больной рос в крестьянской семье. Развитие — норма. Мальчиком рос добрым, отзывчивым, крайне впечатлительным — «чужое горе—было его горем». Доверчивый, откровенный, общительный, всегда имел много товарищей. Несколько застенчивый, тревожный: хотя и был достаточно уверен в своих силах и возможностях, но всякое, не доведенное им до конца, дело сильно волновало его. Житейские неурядицы переживал тяжело, малейшая неприятность оставляла длительный и глубокий след. Реагировал на все слезами. Но все же был чрезвычайно настойчив, обязательно добивался своего. Делая это «тихо, мирно, без шума, без задора», но упорно. С детства любил чистоту, порядок, не допуская в костюме ни малейшего изъяна, каждая вещь «должна была твердо знать свое место». Мечты были всегда совершенно реальными, сосредоточивались они на его будущей жизни. Самым заветным, не оставляющим его и по сию пору, было желание стать юристом. Вообще вопросы справедливости играли для больного большую огромную роль, «кто-нибудь кого-нибудь обидит, а мне больнее, чем самому обиженному». Всяческие несправедливости вызывали в нем «бурю негодования», но большая сдержанность помогала ему этого не проявлять вовсе в тех случаях, где он сознавал свое бессилие; там же, где он видел возможность помочь, вступался крайне активно. По отношению к вещам — всегда бережлив. Костюмы его сохранялись много дольше, чем у других мальчиков. Достигал этого своей аккуратностью и осторожностью; не лазал по деревьям вместе с товарищами; раньше чем сесть на лавку, тщательно вытирал ее, на ночь складывал все в определенном порядке. Учиться начал с 8 лет, способности были прекрасные, все давалось легко, относился к учению с большой добросовестностью, «если чего не выучит, ночь спать не будет». «Уроки были на первом плане». Шел всегда первым учеником. Товарищи очень любили и уважали его, он «помогал учиться незнающим», «не позволял себе никогда ни на кого доносить», «лучше сам воздействует морально». В драках и ссорах не участвовал, 12 лет окончил четырехклассную школу, стал работать вместе с отцом по столярному делу. В 1919 г. вступил в комсомол. Вскоре стал выделяться как один из наиболее активных, энергичных и толковых работников. В этом же году перенес сыпной и возвратный тифы. В 16 лет был ряд увлечений, относился к ним серьезно, «девушек уважал», но «работа всегда была для него важнее этого». В 1921 г. избран был секретарем местной комсомольской организации, где работал с большой успешностью около трех лет.

В 1923 г. на соседнем стекольном заводе произошло ограбление. Краденые вещи подкинули на чердак в избу больного. При обыске вещи были найдены, больного арестовали. .До суда он просидел 9 месяцев. В первое время он относился к аресту «как-то шутя», со дня на день ожидал освобождения. Ячейка усердно хлопотала за него. Посещавшие товарищи вернлн в полную его невиновность. Со всех сторон он видел сочувствие. Но суд вынес совершенно неожиданно для больного приговор: он присужден был к 10 годам тюремного заключения и переведен в камеру для уголовных. Здесь он оказался «как бы среди двух огней». С одной стороны — администрация, которая презирала его, уголовного преступника, с другой — соседи по камере, которые верили в его невиновность, и за это ненавидели его, издевались над ним, а иногда даже избивали его. Душевное состояние было крайне тяжелым. Жестокий приговор «перевернул всю психику», он «сам себя не понимал», «не находил нужных слов», нременами ему казалось, что он действительно что-то сделал. Его не пугали ни наказание, ни лишения, «но убивала сама несправедливость», сознание, что сидит в тюрьме «абсолютно невинный человек». Стал чувствовать в себе беспрестанное волнение, «не было ни одной секунды, ио время которой его не мучили бы бесконечные вопросы», стал казаться себе «низким, ничтожным», винил себя в том, что «не сумел оправдаться» и «попал во всю эту грязь». Сознавал, что нужно было что-нибудь предпринять, объявить голодовку, покончить с собой, но «не мог», «не было сил, не было воли». Появилась апатия ко всему, полное безразличие, чувство совершенной беспомощности. На второй год пребывания в тюрьме он стал делаться робким, застенчивым, неуверенным в себе, на людях стал смущаться, краснеть, появились сердцебиения и дрожание голоса. В глазах людей он казался себе преступником. Сперва он пробовал бороться с этими явлениями, чтобы «изжить их», нарочно старался больше общаться с окружающими. Но состояние его все ухудшалось, и на третий год пребывания в тюрьме «он совершенно ушел в себя», перестал бороться со своими переживаниями, на прогулке держался особняком, сторонился всех, на работе забивался куда-нибудь в угол. «Все посылы его были направлены на то, чтобы остаться незамеченным». Он «вооружился книгами». Успевал хорошо. Был переведен в камеру для политзаключенных. Здесь он нашел себе сочувствие, его окружили вниманием, но состояние его все ухудшалось, «замешательство на людях усиливалось до такой степени, что войти в комнату, где кто-нибудь сидел, стало для него невозможным».

Осенью 1927 г. случайно выяснилась его невиновность, и он был выпущен. Друзьями и родными он был встречен с колоссальной радостью. Тотчас же получил работу на фабрике в качестве инструктора, восстановлен был в комсомоле, но ничего не могло изменить его состояния. «До тюрьмы — он был первым человеком, а вышел оттуда последним». Работать было чрезвычайно трудно, хотя дело .свое он знал хорошо: его «парализовала» мысль, что он должен войти в цех, что его увидят сейчас, что он начнет краснеть, волноваться. Зачастую он подолгу простаивал у дверей цеха, не решаясь зайти туда. От партийной работы ему пришлось совсем отказаться, так как выступать на собраниях он не мог совсем. Однажды он пытался пересилить себя, но на середине принужден был остановиться, так как в замешательстве стал путать слова, забыл продолжение речи, покраснел, голос начал дрожать. Объективно с заводской работой справляется хорошо, считался на фабрике первым инструктором, но стоило все это ему «неимоверных усилий». Товарищами был по-прежнему любим, пробовал заводить новых друзей, заниматься спортом, думал, что это поможет ему справиться с собой, но состояние его все ухудшалось.

В ноябре 1928 г. он поступил в санаторий «Сокольники». Улучшение не наступало. Из санатория перевели в клинику.

Со слов сестры. Мальчиком помнит его .бойким, веселым, общительным, послушным, услужливым. С раннего детства — очень аккуратный, чистоплотный, требовал чтоб «все на нем блестело»..Учился хорошо. Был прилежен, за книгами просиживал до поздней ночи. По выходе из тюрьмы вольной оказался совершенно переменившимся: робким, застенчивым, ни людях — краснеет, «теряется», Дома же он требователен, капризен, «все по нем должно делаться». Претензии его главным образом направлены на соблюдение чистоты и порядка: «чуть складка на сорочке, тотчас же велит ее разгладить, чуть заметит в комнате малейший непорядок, все должно быть немедленно убрано». Больной совершенно потерял свою прежнюю веселость, реже стал видеться с Товарищами, большую часть времени проводит за книгами.

Статус. Больной среднего роста, правильного телосложения, с преобладанием черт пикнического типа. Сердце несколько расширено вправо. Тоны глуховатые, сосуды мягкие, пульс ритмичный (по заключению терапевта— «спортивное Сердце»). Кровяное давление 115—80 мм. Отмечается некоторая потливость, легкий тремор вытянутых пальцев рук. Зрачки — равномерны, реакция на свет достаточная, сухожильные рефлексы живые.

Больной ориентирован, сознание ясное. Общителен, приветлив, много и охотно рассказывает о себе и своей болезни. Рассказ свой часто прерывает слезами и просьбами помочь ему как-нибудь сделать с ним «что угодно», но только «исцелить его». «Так жить он больше не может», если клиника не изменит его состояния, то ему остается «лишь пулю в лоб пустить». Материальные и моральные условия его жизни складываются так. что он «должен был бы быть самым счастливым человеком на свете», а на самом деле «нет человека, несчастнее его», «перед вами лишь остов человека», «нет никого на свете, с кем бы он хорошо себя чувствовал», «пятилетний младенец заставляет его краснеть и теряться». Его все время тянет к публике, к обществу, а между тем — «каждый шаг для него трагедия». Стоит ему пройти мимо людей, как выступает робость, застенчивость, «внутренний трепет». Иногда начнет беседу хорошо, но вдруг «зальет лицо краской», «растеряется», «начнет казаться, что его уличили в чем-то». «Общение для него — равносильно петле». Длится это состояние с таким упорством, что «все рушится перед полной безнадежностью». В силу этого постоянная неудовлетворенность преследует его, «ничего не мило», «даже солнце и то не радует». «Если бы не робость, не застен-чипость, не страх общения», «то все было бы хорошо». Душа у него осталась прежняя. Временами состояние настолько улучшается, что больной чувствует себя почти исцеленным, «одно небольшое усилие медицины, и он будет здоров». «Но момент не схвачен, время утеряно, и все болезненные явления возвращаются вновь». Со стороны формальных способностей отклонений от нормы нет.

Течение. В клинике больной был капризен, обидчив, несколько раздражителен, требовал к себе большого внимания, постоянно старался найти себе собеседника, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях. Старался влиться в жизнь отделения, общаться с больными, работать, но, часто оставляя начатую работу или прерывая беседу, бежал к своей кровати и, ложась на нее, подолгу плакал. Объяснял это появившейся растерянностью, «печатью застенчивости», которая не покидает его на людях. Когда больному нужно было поехать в страхкассу, уладить свои материальные дела,— упорно отказывался, говоря, что «при одной мысли об этом он весь холодеет».

Множество раз высказывал недовольство, что его «не лечат», ожидал каких-то «решительных мероприятий». Психотерапевтические беседы, которые проводились с больным, оставались безрезультатными.

В конце мая того же года больной выписан в том же состоянии.

Суммируя и даже несколько схематизируя наблюдение, можно сказать, что эпилептоидная (стеническая) до действия травмы личность после этой травмы становится астеничной. Совершенно правильно говорит автор цитируемой работы (Левинсон), что астеническое ядро личности, бывшее до шока как бы в латентном состоянии, стало после травмы покрывать собой ее стенические тенденции: точно так же можно вполне согласиться и с тем положением, что этот случай дает возможность привлечь к объяснению подобного развития личности ее возрастные особенности; можно предполагать, что в переходном возрасте в психике не успевает создаваться устойчивой пропорции между отдельными ее компонентами и достаточно интенсивный и длительный фактор может активировать один из них, чтобы они и впредь оставались доминирующими.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42