Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Реакция ухода из действительности. Если переживание тяжелой неприятности, большой опасности и вообще серьезной угрозы интересам личности вытекает не из кратковременного шока, а из прочной неблагоприятно сложившейся ситуации, то у слабой, малоустойчивой психопатической личности часто возникает сознательное или бессознательное желание тем или иным путем хотя бы на время уйти из-под нависшего над ней гнета, отделаться от угрожающей или даже просто неприемлемой действительности. Способы, которыми совершается такой «уход из действительности», могут быть очень разнообразны. Простейшим и наиболее распространенным является так называемое бегство в болезнь: выявление картины того или иного патологического состояния, имеющее целью путем демонстрации беспомощности и слабости вызвать у окружающих участие и заставить изменить создавшуюся обстановку в пользу «больного». Конечно, такую «игру» нельзя представлять себе как умышленный обман, симуляцию; преобладающую роль в возникновении соответствующих картин играют «бессознательные», «подсознательные» механизмы, а умышленность в смысле действительного и сознаваемого желания казаться тяжело больным большей частью играет роль только начального толчка, после которого болезненное состояние развертывается уже по своим собственным законам. Интересно отметить, что реактивные состояния, дебютирующие расстройствами сознания, очень часто относятся именно к категории реакций «ухода из действительности», — по-видимому, демонстративность этого синдрома особенно близка тенденции больного казаться заслуживающим сострадания.

Особенно характерную картину психогенного сумеречного состояния, относящегося к реакциям «бегство в болезнь», дает так называемый «ган зеровский синдром». Так называется своеобразное поведение некоторых больных, преимущественно из числа подследственных заключенных, всего нагляднее обнаруживается в ответах на расспросы врача. Ответы эти характеризуются их очевидной нелепостью, одновременно, однако, удивляя внимательного наблюдателя тем, что ответы, будучи, так сказать, «идущими мимо цели» (Vorbeireden), в то же время почти всегда даются в плоскости вопроса. Это обстоятельство придает высказываниям больного характер особой нарочитости и деланности. Так, на вопрос: «сколько будет дважды два?» больной отвечает «три» или «пять»; «какое число сегодня?»—«35»; «какого цвета снег?»— «красный» и т. д. Такой же характер имеют и поступки больных; они неверно выполняют самые простые предложения, почти всегда, однако, сохраняя общее направление действия согласно заданию; так, больной зажигает спички обратной стороной, вставляет ключ в замок с другого конца и т. д. При этом больные производят общее впечатление растерянности, глядят перед собой ничего не понимающим взглядом, жалуются на головную боль и либо апатично лежат в постели, отвернувшись к стене, либо непрерывно нелепо суетятся: то неожиданно начинают глупо хохотать, то вдруг с выражением страха на лице прячутся под стол и т. д. Первое впечатление, производимое подобными больными, — это впечатление глубокого слабоумия, но чем дальше их наблюдаешь, тем обыкновенно все виднее становится, что в их слабоумии и нелепости есть система, или, как говорит Пик (Pick), «в их бессмыслии скрывается целый метод». Однако в механизме развития таких состояний умышленность,, произвольность играет роль чаще всего, не в смысле грубого притворства, а скорее — бессознательного самовзвинчивания. Больной на самом деле оглушен свалившимся на него несчастьем, он растерян и не может найти выхода из создавшегося положения. Ожидаемое им наказание наполняет его ужасом. Ему в действительности хотелось бы сойти с ума, чтобы не понимать происходящего кругом, в результате аффект ужаса и растерянности усиливается настолько, что сознание нарушается и из-под порога последнего появляется уже подготовленный всеми предыдущими переживаниями тот способ поведения, который кажется больному наиболее целесообразным; он бессознательно начинает разыгрывать душевнобольного и именно так, как это представляется несведующему в психиатрии человеку, именно нарочито нелепым поведением. Подобные описанным состояния могут длиться месяцами, разрешаясь, как только определится в ту или иную сторону дальнейшая судьба «больного»; освобождение от наказания обычно ликвидирует их целиком. Гаязеровский синдром представляет собой лишь наиболее яркую форму проявления более широкой группы реактивных состояний, лучше всего укладывающейся в рамки понятия — «псевдодементности» (ложное, кажущееся, мнимое слабоумие; dementia spuria; Pseudodemenz). В других своих формах псевдодементность чаще всего только количественно отличается от уже описанных случаев. При меньшем выявлении элементов нарочитой нелепости больные обращают на себя внимание большей растерянностью, оглушенностью, жалобами на головные боли и на неспособность что-нибудь понять. С тупым, бессмысленным выражением смотрят они перед собой; подолгу, как бы будучи не в состоянии собраться с мыслями, молчат, прежде чем ответить на самый простой вопрос; отказываются, ссылаясь на .неумение, решать элементарные задачи; не могут вспомнить основные даты своей жизни и т. д. За этой маской растерянности и тупости важно не упускать почти всегда имеющейся налицо тенденции подчеркнуть свою недееспособность и неответственность.

Заметной чертой картины реактивных состояний описываемого характера в целом ряде случаев является одна своеобразная особенность, получившая название пуэрилизма. Это название применяется для обозначения особой разновидности нелепого, несоответствующего психике взрослого человека поведения, именно поведения детского: детских манер, речи, детских жестов, детских шалостей; больные шепелявят и сюсюкают, говорят уменьшительными именами, требуют себе игрушек, играют в детские игры, например, проводят время в постройке карточных домиков и др. Нередко все поведение таких больных как будто говорит: «смотрите, как я слаб и беспомощен, я настоящий ребенок, пощадите же меня!» Надо добавить, что пуэрилизм является и вне состояний, сопровождающихся расстройством сознания, очень частым спутником реактивных состояний из группы ухода от дейтвительности.

Здесь, быть может, уместно хотя бы только отметить, что, кроме описанных деланных, нарочитых сумеречных состояний, несомненно, встречаются также случаи, дебютирующие расстройством сознания и спутанностью, и не представляющие никаких черт хотя бы бессознательной наиграяности. Механизм возникновения и клиническое положение таких случаев пока недостаточно ясны.

Особое место занимают, но относятся сюда же, довольно редкие случаи так называемых бредоподобных фантазий (wahnhafte Einbildungen, Einfalle), также иной раз возникающих в тюремном заключении, но несомненно встречающихся и вне его (в связи с той или другой психической травмой). Синдром этот состоит в том, что у человека, до того как будто совершенно здорового, неожиданно вслед за тем или другим потрясением развивается довольно пышный бред, часто величия (больной — богатый и знатный человек, он женится на красавице, ему предложено занять ряд выдающихся должностей и т. д.). Бред этот протекает при кажущемся ясном сознании, имеет до известной степени связный характер, сплошь и рядом причудлив, надуман, даже нелеп по своему содержанию; все это вместе придает этим построениям характер выдумки, притворства, фантазии; однако сознательная симуляция обычно может быть легко исключена. Отличительной особенностью истинных «бредовых фантазий» является то, что они держатся очень недолго, часто изменчивы в своем содержании и быстро исчезают. Надо заметить, что описываемый синдром иногда трудно отличить от характеризующих психопатов-мечтателей, так называемых «грез наяву», представляющих тоже проявление стремлений обделенной жизнью натуры уйти от действительности в мир фантазии.

Интересный образчик синдрома «ухода из действительности» занимают реакции «отказа» (versagung).

Красивый случай подобного рода приводит Кречмер.

Некрасивая и неумная девушка в течение ряда лет постепенно старится на мелкой домашней работе в отцовском доме, безропотно неся всю тяжесть скудного хозяйства бедной, с трудом сводящей концы с концами семьи. Постоянные материальные недостатки, уход за капризной, выжившей из ума бабкой подрывают, наконец, ее мужество. После пустяшного уличного несчастья (она была сшиблена лошадью), она надевает синие очки, ложится в постель, а когда ее хотят поставить на ноги, валится на пол. Если перевести эту картинную пантомиму в схематическую формулу, то эта последняя, вероятно, будет звучать так: «я смертельно устала, я не хочу ничего видеть и слышать, я не двину больше ни одним членом и не сделаю ни одного шага».

Здесь же нужно упомянуть и о симуляции; симуляция должна точно так же рассматриваться как «защитная» реакция психопатической личности на непосильную для этой личности жизненную ситуацию. Вопрос о сознательности или бессознательности симуляции есть вопрос условный, относительный. Желание психопата быть или казаться душевнобольным может перейти в действительное психическое расстройство; желанию быть душевнобольными у этих неполноценных личностей — всегда к услугам подсознательные церебральные механизмы. Целый ряд клинических явлений, сначала умышленных и преднамеренных, как, например, абсурдные идеи, заведомо нелепые поступки, неестественная аффектирован-ность, — все эти явления постепенно эмансипируются от желания субъекта и при наличности его повышенной самовнушаемости делаются уже не искусственными, не произвольными, а настоящими симптомами болезни.

Что касается конституциональной основы реакций ухода из действительности, то, по-видимому, самую благоприятную почву для них представляют эпилептоиды, антисоциальные, истерики и родственные им патологические лгуны; следующей группой, часто дающей случаи таких реакций, являются астеники, шизоиды я отчасти реактивнолабильные личности.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42