Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Понятие нервно-психической «астении» в широком смысле этого слова охватывает целый ряд состояний как врожденных, так и приобретенных. Выделяя «конституциональную астению» как одну из форм психопатий, мы, естественно, имеем в виду только те случаи, где явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражительность + истощаемость), выдвигаясь на первый план, представляют свойства не нажитые, а врожденные и постоянные. Симптоматология этой формы чрезвычайно изменчива и многообразна. Для удобства рассмотрения мы выделим несколько отдельных групп астеников, однако это выделение надо рассматривать, как имеющее лишь условное значение, ибо часто у одного и того же лица можно встретить симптомы, характерные для разных групп.

В наиболее чистом и простом виде симптоматология конституциональной астении представлена у так называемых неврастеников, субъектов, наиболее отличительными чертами которых именно и являются чрезмерная нервно-психическая возбудимость, раздражительность, с одной стороны, и истощаемость, утомляемость — с другой. Помимо того, в симптоматологии этих случаев большую роль играют явления как бы соматического порядка: ощущения в различных частях тела, функциональные нарушения деятельности сердца, желудочно-кишечного аппарата и др.; больные жалуются на головные боли, сердцебиение, бессонницу ночью и сонливость днем, плохой аппетит, поносы, сменяющиеся запорами, половую слабость. Некоторые из них отличаются, кроме того, общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью или апатичным, или чаще, равномерно угнетенным настроением. Подобного рода субъекты неспособны к длительному усилию и усидчивой работе: последняя быстро начинает им надоедать, появляется чувство усталости, слабости, даже сонливости. Часто страх перед чрезмерностью

1 Объем понятия о конституциональной нервности (die Konsfitutionelle Nervositat), даваемый Шульцем в руководстве Бумке, настолько расплывчат и всеобъемлющ, что едва ли такое толкование может иметь хотя бы какое-либо практическое значение.

требующегося от них трудового напряжения уже заранее парализует их волю и делает их неспособными даже приняться за дело. При попытке преодолеть неохоту и отвращение развиваются всякие неприятные ощущения: чувство тяжести в голове, тянущие боли в спине, частые позывы на мочеиспускание и др., а иногда и какое-то особое состояние возбуждения, не позволяющее субъекту долго сидеть на одном месте. Длительное сосредоточение внимания на предмете работы, кроме того, затрудняется тем, что мысли при первой возможности соскальзывают на привычную для такого рода лиц колею — к заботе о своем теле, которое для них сплошь и рядом представляет предмет особого внимания и несовершенство функций которого они чрезвычайно охотно преувеличивают. Опасаясь всевозможных болезней, подобные «ипохондрики» тщательно ищут в своих отправлениях каких-нибудь признаков отклонения от нормы; направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно действующие у них вегетативные функции, а если к этому присоединяются какие-нибудь добавочные неблагоприятные моменты (тяжелые условия жизни, инфекции, психические травмы), у них легко развиваются и настоящие «неврозы» органов: нервные диспепсии и энтероколиты, сердечные неврозы и др. В таких случаях мысль о болезни полностью овладевает ипохондриком и гонит его от одного врача к другому, причем каждому он выкладывает массу жалоб на неприятные и болезненные ощущения самого различного рода и в самых различных частях тела. От описанного типа вялого неврастеника-ипохондрика несколько отличаются субъекты, у которых наряду с той же, а, может быть, и еще большей истощаемостыо, резко выявляется склонность к увлечению той или иной работой, теми или другими интересами; это свойство проистекает из второй основной, характеризующей их организацию, черты — возбудимость, раздражимость. Эти люди легко усваивают все новое, но, как и только что описанные, совершенно не выдерживают длительного напряжения. В их работе нередко поражает бросающееся в глаза противоречие между удачным началом и очень незначительным объемом общего эффекта,— результат наступающего уже через очень короткое время быстрого падения продуктивности. Вследствие этого им приходится постоянно прерывать работу большими или меньшими периодами отдыха. Как только остывает первое увлечение работой, так тотчас является чувство скуки и потребность к смене впечатлений. Благодаря этому внимание их очень неустойчиво и легко отвлекается, но не потому, что его привлекают к себе все новые и новые впечатления, а потому что оно устает от сколько-нибудь длительного фиксирования одних и тех же объектов и невольно ищет перемены. Такого рода субъекты чрезвычайно чувствительны ко всяким помехам в работе и часто с большим трудом привыкают к измененным условиям последней. До полной неработоспособности дело, впрочем, почти никогда не доходит: больные работают неправильно, нерегулярно, скачками и вспышками, однако все-таки сохраняют способность давать достаточно полноценные результаты и оставаться полезными членами общества. Такого рода людей часто обвиняют в «лени», называют «лентяями», но это слишком простое и ничего не говорящее объяснение.

Более сложную группу психопатов астенического склада образуют лица, главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности — с другой, в большей или меньшей степени присущее, впрочем, всем вообще астеникам. Их нервная слабость проявляется в крайней ранимости к переживаниям, хотя сколько-нибудь выходящим из ряда обычных житейских происшествий. Они падают в обморок при виде крови, не в состоянии присутствовать при самой ничтожной операции, не выносят сколько-нибудь горячих опоров и до крайности травматизируются видом необычайных уличных происшествий: несчастных случаев, драк, скандалов и др. Робкие, малодушные, застенчивые, это обыкновенно нежные, тонко чувствующие натуры, страдающие от всякого грубого прикосновения. Многие из них вздрагивают при малейшем шорохе и всякой неожиданности, страдают паническим страхом перед темнотой, боятся некоторых животных, насекомых, не могут выносить резких звуков, не могут видеть без отвращения ряда вещей, не выносят совершенно прикосновения к себе и т. д. Толпа и вообще людское общество их часто утомляет и заставляет искать одиночества. Их мимозоподобность, однако, не является результатом аутистического ухода от жизни, а лишь проявлением чрезмерной чувствительности. Благодаря постоянному трав-матизированию жизненными впечатлениями преобладающий оттенок настроения у них большей частью пониженный. Так как это обыкновенно люди очень самолюбивые, то особенно их угнетает прежде всего сознание, что они не как все, а затем и вытекающая отсюда крайняя неуверенность в себе. Это создает в них чувство внутренней напряженности и тревоги. Если у больных к тому же есть какие-нибудь телесные дефекты, неуклюжая моторика, недостаточно красивое лицо и др., или если они неожиданно попадают в среду, социально выше их стоящую, то их застенчивость легко переходит всякие границы, и у одних развивается крайняя робость и подозрительность (кажется, что окружающие следят за ним, говорят о нем, критикуют его и смеются над ним), усиливается неловкость, появляется заикание, при ничтожнейшем поводе выступает краска смущения на лице и т. д., другие же, стремясь преодолеть крайне мучительное для них чувство своей слабости и недостаточности, надевают на себя не всегда удающуюся им личину внешней развязности и даже заносчивости, под которой, однако, нетрудно разглядеть того же самого внутренне смущенного и робкого неврастеника. Бичом для подобного рода субъектов являются всякие ответственные выступления перед другими людьми: смущение и страх на экзамене даже хорошо подготовленного юношу иногда приводит в такое замешательство, что развивается полная неспособность вспомнить и связно рассказать то, что требуется (экзаменационный ступор); у ораторов, преподавателей, артистов такого типа каждое выступление на кафедре, трибуне или сцене вызывает тяжелое нервное потрясение, от которого иной раз приходится оправляться в течение нескольких дней. Очень болезненно действуют на таких людей служебные неудачи, как -раз именно у них нередкие: при их болезненном самолюбии такие неудачи ведут к резким и несоразмерным вспышкам угнетения и отчаяния. Чрезмерная нервная возбудимость расстраивает обыкновенно у представителей описываемой группы и соматические функции: сон у них, чаще всего, тревожный, полный кошмарных сновидений, прерываемый острыми приступами страха; нередки кратковременные функциональные расстройства различных органов под влиянием аффективных переживаний (чаще всего страха или замешательства), непорядки в мочеиспускании, нервные рвоты и поносы, резкая потливость и т. д. На почве несоответствия между теми требованиями, которые эти люди предъявляют к себе и к жизни, и тем положением в последней, которое им на самом деле достается, у них иной раз развиваются длительные депрессивные состояния, дающие иногда повод к смешению с циклотимическими депрессиями. Отличием является исключительная зависимость депрессий у конституционально-нервных от внешних влияний, с изменением которых меняется и настроение. Последнее обстоятельство и вообще их эмоциональная неустойчивость, склонность к эмоциональным реакциям сближают этих психопатов также и с эмотивно-лабильными психопатами, от которых их действительно далеко не всегда легко и можно на первый взгляд отграничить. Однако, в своей основе, это совсем разные люди. В то время как эмотивно-лабильные отличаются чрезвычайным богатством эмоциональных оттенков, причем подвижность их чувств — основное свойство их натуры, эмоции астеников, концентрируясь почти всегда вокруг их личных неудач, их ущемленного самолюбия и их чувства недостаточности, гораздо беднее; их эмоциональная неустойчивость есть лишь частичное проявление их нервной слабости.

Общим свойством всех астеников является раздражительность. Редко кто из них, и « какой бы группе он ни относился, не жалуется на приступы гневных вспышек, особенно частых при утомлении, вспышек, иногда ведущих к довольно бурным взрывам, хотя обыкновенно и быстро истощающихся. В некоторых случаях эта особенность настолько выдвигается на первый план, что оказывается самой яркой, характерной и в то же время тяжелой чертой в картине психопатических проявлений астеников. Примером могут служить люди, с одной стороны, самолюбивые, с другой — не обладающие силой воли, выдержкой и работоспособностью, чтобы добиться более или менее видного положения и завоевать себе право на уважение окружающих. Благодаря этому им приходится, обыкновенно, оказываться в подчиненном положении, терпеть невнимание, обиды, даже унижения от лиц, выше их стоящих, в результате чего у них образуется громадный запас неизжитых мелких психических травм, создающий общий напряженный и окрашенный недовольством тон настроения. Сохраняя- внешнюю сдержанность там, где вспышка раздражения могла бы повредить ему самому, такой субъект тем охотнее разряжает накопившееся у него внутреннее недовольство на лицах, от него зависящих, например на своих домашних: робкий и малозаметный в обществе, он иной раз дома оказывается настоящим тираном, хотя и неспособным к проявлению действительной силы даже в гневе и переходящим от приступов неудержимой ярости к плачу и самообвинениям. Наличность раздражительности, как постоянной черты у астеников, заставляет думать, что в некоторых случаях здесь дело может идти уже не о «раздражительной слабости», как таковой, а о наличии в общей сумме нервно-психической астении и «стенического» (действенного) компонента, иными словами, дело идет уже не о чистом астеническом типе, а о смешанном, сложном.

Последнюю и наиболее сложную группу описываемой психопатии образуют так называемые психастеники^ Основными их чертами являются крайняя нерешительность, боязливость и постоянная наклонность к сомнениям. Они чрезвычайно впечатлительны и притом не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но и еще более к тому, что, по их мнению, может случиться, ко всем тем неприятностям, которые, как они полагают, ожидают их в ближайшем будущем. Таким образом, эмоциональная окраска у психастеников сопровождает мир представлений о будущем еще в большей степени, чем мир непосредственных переживаний и воспоминаний. Только еще возможная опасность или неприятность не менее, а может быть, и более страшна психастенику, чем непосредственно существующая. Всякая мелочь, -всякий пустяк, который психастеник замечает в окружающей жизни, заставляют его думать; целый ряд обыкновенно неприятных ассоциаций -возникает в его уме по таким ничтожным поводам, на которые другой человек не обратит никакого внимания. Психастеник очень боязлив и робок, он боится всего, он отступает не только перед действительной опасностью, но и существующей только в его воображении; он боится не только того, чего следует опасаться, нет, он боится даже и того, чего он просто не знает; всякое новое, незнакомое дело, всякая инициатива является для него источниками мучений; если нет крайности или давления извне, психастеник никогда не решится начать что-нибудь такое, чего он боится или просто не знает. Вообще, принять то или другое решение психастенику крайне трудно, даже в том случае, когда дело касается самого ничтожного обстоятельства. Даже решившись на что-нибудь, начавши уже действовать, психастеник все время сомневается, так ли он поступает, то ли он сделал, что хотел, и эти вечные сомнения, этот всегдашний контроль самого себя делают эту работу и медленной, и мучительной. Сомнения в правильности сделанного им заставляют психастеника вновь переделывать то, что он только что сделал; недоверие к самому себе, к своим силам заставляет его обращаться к другим или за помощью, или хотя бы за тем, чтобы его успокоили, чтобы ему сказали, что беспокоиться, волноваться нет решительно никаких оснований. Эта склонность искать поддержки у других, это неумение обходится без посторонней помощи являются также одной из отличительных черт психастенического характера. Прежде всего, конечно, психастеник боится за себя самого, за то будущее, которое его ожидает и которое он рисует себе мрачными красками, боится за свое физическое и психическое здоровье. Не менее сильно боится он за участь своих близких и родных; постоянные тревоги, опасения, беспокойство — вот что наполняет его жизнь; ждать чего-нибудь,— а это что-нибудь рисуется ему, обыкновенно, в черном свете,— он положительно не может; всякое ожидание становится ему невыносимо мучительно: вот почему, несмотря на всю свою обычную нерешительность, психастеник оказывается иногда настойчивым и даже нетерпеливым. Он долго не решается, но если уже на что-нибудь решился, то больше не может быть спокоен до тех пор, пока это не будет сделано; беспокоясь сам, он не дает покоя и тем из окружающих, от кого зависит приведение в исполнение задуманного им решения. Психастеник ни на минуту не забывает, что на пути к выполнению его цели может встретиться какая-нибудь повставивший после себя чрезвычайно ценный документ в виде громадного дневника всей своей жизни. Своеобразной особенностью психастеников является, по-видимому, представляющая результат их неуверенности в себе потребность все снова и снова вызывать в сознании отдельные более всего тревожащие их мысли и образы с целью проверки, не сделано ли каких-нибудь упущений, и не грозит ли какая-нибудь беда и неприятность. В дальнейшем это часто ведет к за-стреванию таких представлений в сознании уже против воли психастеника и к образованию так называемых навязчивых представлений и страхов.

Заканчивая описание различных типов конституциональной астении, мы должны еще раз подчеркнуть, что это — не отдельные психопатические формы, а лишь разновидности, вырастающие из одной и той же конституциональной основы и в действительности, большей частью, переплетающиеся друг с другом в своей симптоматологии. Этому соответствует также то обстоятельство, что соматически у большинства астенических личностей мы встречаемся с рядом общих особенностей. По телосложению их чаще всего приходится причислять к так называемому астеническому или лептозомному типу Кречмера, а со стороны нервной соматики у них почти во всех случаях обнаруживаются признаки недостаточности— в смысле ли прямой слабости или чрезмерной возбудимости — тех отделов нервной системы, которые регулируют рефлекторную деятельность вообще и функции так называемой вегетативной нервной системы в частности.

Высказывались предположения, что одни группы «нервных» личностей надо относить к ваготоникам, другие к симпатикотоникам; в действительности симптомы ваго- и симпатикотонии у одних и тех же лиц обыкновенно переплетаются в такие неразделимые и запутанные сочетания, что говорить о преобладании той или другой у астеников разных групп вряд ли целесообразно. У всех описанных нами видов этой психопатии мы обыкновенно встречаемся с повышением сухожильных рефлексов, с повышенной возбудимостью вазомоторов, с легко возникающим при малейшем волнении тремором, с уже отмеченной выше склонностью к возникновению функциональных расстройств таких органов, как сердце (так называемые неврозы сердца), пищеварительный аппарат, мочеполовая система и др. Нередки у них и такие «судорожные» расстройства, как тики и заикания. Наконец, астеники часто дают комбинации с так называемыми аллергическими реакциями.

Чрезвычайно было бы интересно и важно установить причинное взаимоотношение между соматикой и психическими переживаниями «конституционального неврастеника»: зави-• сит ли одно явление от другого, причем в одном случае все дело в соматике, а в другом — в психике; являются ли оба явления общим одновременным следствием расстройства деятельности какого-то участка центральной нервной системы; устанавливается ли между обоими рядами взаимно усиливающая патологические явления зависимость, так называемый circulus oiciosus — вот те постоянные вопросы, которые в таких случаях ставятся, но на которые, к сожалению, нет пока ответа.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42