Клиника малой психиатрии

Ганнушкин П.Б.

Вопрос об эпилепсии или, правильнее говоря, об эпилепсиях, несмотря на свою давность, до сих пор является очень спорным и даже во многих принципиальных своих сторонах— совершенно нерешенным; его вновь пересматривают (Крепелин), ставят программным на специальных съездах (Рейхардт), наконец, пишут обзоры (Груле) той громадной литературы, которая выходит по данному вопросу. Конечно, спорные и неясные пункты могут быть сколько-нибудь определенно разрешены только достаточно большим, при этом правильно оцененным и прослеженным клиническим материалом, — однако некоторые разногласия и недоразумения по вопросу об эпилепсии, думается нам, происходят от слишком произвольного и не вполне отчетливого пользования терминами: эпилепсия и эпилептоид, эпилептический характер и эпилептическое слабоумие и т. п. Вот на некоторых наиболее острых сторонах клинического учения об эпилепсии мы бы и хотели остановиться.

Первым пунктом мы бы поставили вопрос о припадках, о патогномоническом значении так называемых эпилептических и истерических припадков. Конечно, клиническое значение тех и других и сейчас остается в достаточной мере различным, но далеко не в той степени, как это принималось раньше. Чем богаче опыт клинициста-психиатра (особенно если иметь в виду опыт, принесенный нам войной и революцией с их громадным количеством травматической, конту-зионной «истерии», с такими психическими травмами, которые совершенно непосильны человеческому сознанию ни по их интенсивности, ни по их длительности), тем труднее делается, а подчас и совершенно невозможен дифференциальный диагноз отдельного припадка. Все решительно признаки, которыми при этом диагнозе обычно руководствуется клиника, при проверке их на большом материале получают очень относительное и условное значение. Основным, решающим моментом для диагноза болезни оказывается не припадочное состояние, а доприпадочные данные, течение и исход болезни. Правда, в типичных случаях припадки, с одной стороны, эпилептические и, с другой — истерические, во всех своих подробностях совершенно не похожи одни на другие, — все же при теперешнем клиническом опыте можно с достаточной определенностью утверждать, что припадочные состояния того и другого порядка могут встречаться и встречаются при самых разнообразных душевных заболеваниях. Что касается истерических припадочных состояний в широком смысле слова или, как теперь некоторые психиатры выражаются, истерических реакций, то по отношению к ним уже давно считается установленным, что эти реакции наблюдаются (не предрешая наличностью своего клинического диагноза) и при разных психопатиях (истерия, как известный тип конституции, циклотомия, неустойчивость и т. д.), и при прогредиентных формах (генуинная эпилепсия, шизофрения), и, наконец, при органических заболеваниях головного мозга (прогрессивный паралич, сифилис головного мозга, артериосклероз, опухоли и т. д.); наличность истерического припадка, истерической реакции еще далеко не предрешает наличности истерической конституции («истерического характера»). Совершенно точно так же можно определенно говорить, что и эпилептический типичный припадок наблюдается при всевозможных болезнях; только эти болезни, если иметь в виду относительную частоту при них эпилептических припадков, нужно назвать в обратном порядке, начавши с органических заболеваний, продолжая указанными прогредиентными формами и заканчивая конституциональными психопатиями. Последнее обстоятельство, т. е. возможность настоящих типичных эпилептических припадков при психопатиях разного рода (Оппенгейм, Братц, Крепелин и др.), мы особенно подчеркиваем.

Второй пункт, это — вопрос об эпилептическом характере или эпилептическом слабоумии. Генуинная, идиопатическая эпилепсия, как болезненный процесс, как прогредиентное душевное заболевание, приводит в своем течении, как болезни, рано или поздно к определенному исходному состоянию. Это исходное состояние характерно, почти специфично для генуинной эпилепсии. В этом отношении между генуинной эпилепсией и шизофренией может быть проведена полная параллель: и эпилептическое исходное/состояние, и шизофреническое в типичных случаях настолько определенны, что диагноз заболевания может быть установлен с необходимой точностью по соответствующему статусу. Психическая картина эпилептического исходного состояния изучена и описана во всех подробностях уже очень давно и нет никакой надобности останавливаться на этой картине. Одним из постоянных и основных компонентов этой кйртины является ослабление интеллекта, слабоумие; вот почему, думается нам, говоря об эпилептическом исходном состоянии, следует говорить об эпилептическом слабоумии, и, напротив, не следует говорить об эпилептическом характере, — и это по двум основаниям: во-первых, когда говорят о характере, то всегда имеются в виду не нажитые, не приобретенные в течение жизни и тем более в течение болезни, а врожденные свойства психики; во-вторых, в понятие о характере совершенно не входит в виде необходимого условия упадок интеллекта, т. е. слабоумие.

Эпилептическое слабоумие как исход генуинной эпилепсии в достаточной мере специфично; в то же время если не аналогичная, то во всяком случае близкая к этому эпилептическому слабоумию психика встречается при целом ряде душевных заболеваний. Здесь опять приходится говорить о расширении устанавливаемых нами клинических симптомо-комплексов. Вот почему более других склонные к обобщениям французы (Поль Бонкур, Маршанд и Ное) уже давно стали говорить не об эпилептическом характере, а о так называемом эпилептическом характере, подчеркивая этим образным выражением то обстоятельство, что связь между эпилептическими припадками и соответствующим изменением личности вовсе не является неразрывной и безусловно необходимой. Чаще всего близкая (но неаналогичная) к эпилептическому слабоумию психика встречается при хронических заболеваниях, развивающихся в связи с той или другой инфекцией, при некоторых формах артериосклероза головного мозга, при известной локализации опухоли головного мозга, в некоторых случаях церебрального люэса и т. д. Эпилептические или эпилептиформные припадки могут сопутствовать страданию, но могут и отсутствовать.

Третий пункт, которого мы хотим коснуться, это вопрос о тех случаях в психиатрической клинике, когда психика, опять-таки близкая к эпилептической (между прочим, без обязательной слабости интеллекта), является врожденной, присущей пациенту, если не ab ovo, то по крайней мере уже определенно обозначается к тому возрастному моменту (14— 16 лет), когда намечается и определяется психический склад и характер. В таком случае надо говорить об эпилептоидном тип психики, об эпилептоидном характере, лучше всего, думается нам, об эпилептоидной психопатии. При всей Неопределенности (и клинической, и генетической) понятиеУо конституциональной психопатии все же должно быть противопоставлено понятию о болезненном процессе, о прогредиентном заболевании. Это различие для психиатрии пока что является очень хорошей рабочей гипотезой. Эпилептоидная психопатия, таким образом, противопоставляется генуинной эпилепсии как прогредиентной форме. Взаимоотношения между здесь сопоставляемыми явлениями совершенно те же, что между шизоидной психопатией (шизоидней) и шизофренией (болезненным процессом).

В связи с только что сказанным должен быть, естественно, поставлен вопрос о более точном клиническом содержании эпилептоидной психопатии или, иначе говоря, эпилептоидной конституции. Здесь, конечно, много условного. Как мы уже сказали, психика генуинной эпилепсии с ее исходным состоянием изучена уже давно; этими давно известными и достаточно определенными чертами «эпилептика» и наделяется — только от рождения — психика «эпилептоидного психопата». Жизнь и клиника блестяще подтверждают и дальше углубляют эти предпосылки и предположения. Крепелин в своем учебнике касается этого вопроса вскользь и всего в нескольких строках; но он совершенно определенен и, думается нам, в значительной мере прав, когда в вводных общих замечаниях к главе о психопатических личностях говорит: «нельзя отрицать, что мы имеем психопатические личности, особенности которых заставляют думать об их близком взаимоотношении к эпилептическому вырождению (терминология автора). Это, во-первых, некоторые раздражительные, мелочные, чересчур набожные педанты и, во-вторых, некоторые ограниченные, гневливые, эмоционально-тупые грубияны. Дальнейший клинический опыт должен показать, насколько правильно в таких случаях говорить об «эпилептоидных психопатах». Другие клиницисты, не делая такого акцента на ограниченности, мелочности, педантизме, ханжестве, сближают эпилептоидный тип психопатии с теми личностями, которые описываются под названием «возбудимых» (Die Erreg-baren explosible Psychopathen).

Мы лично считаем это последнее мнение более правильным, ибо только что названные свойства психики являюся либо вовсе не обязательными, а лишь случайными, либо гораздо больше принадлежащими другим типам психопатии (психастения, шизоидия), либо, наконец, обязанными своим происхождением нажитому, приобретенному слабоумию. Мы полагаем, что эпилептоидную психопатию, эпилептоидную конституцию характеризуют — уже от рождения — следующие основные качества: во-первых, крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости; во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева), приступы или кратковременные, или ролее длительные, развивающиеся или спонтанно безо всякого внешнего повода, или в связи с тем или другим психическим шоком; наконец, в-третьих, определенно выраженные моральные дефекты. Психопатов эпилептоидного типа мы склонны сближать с психопатами возбудимыми, с психопатами импульсивными.

Четвертый пункт, это — взаимоотношение межд)м эпилептоидной психопатией и эпилепсией генуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотические черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину; комбинация эта вовсе не является обязательной и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению,— вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же во избежание недоразумений отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев, обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики, — этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но несомненно существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, — конечно, среди ряда

других соображений — дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсии без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (EntwicKlungshemmung), другие же — за счет самого эпилептического болезненного процесса. |Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни — с другой, свойствами психики. Это — вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других — быть может даже более частых — случаях эпилептоидная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом).

Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это — вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с синдромом Ганзера); 4) наконец, картину псевдодеменции.

ЛИТЕРАТУРА

Aschaffenburg. Die konstitutionellen Psychopatien. 1922 (Handbuch

der arztlich. Erfahr. im Weltkriege 1914/18). Barth. Birnbaum. Psychopathic und Psychosen. 1923 (Handbuch d. N. von

Lewandowsky). Springer.

Bumke. Lehrbuch der Geisteskrankheiten. 1924. Bergmann. Q r u h 1 e. Ueber die Fortschritte in der Erkenntnis der Epilepsie. Zentralbl.

fur die ges. N. u. P., B. 34. 1923. К r a e p e 1 i n. Psychiatrie. IV Band. 1915. Barth.

Kraepelin. Zur Epilepsiefrage, Zeitsch. fur die ges. N. u. P. B. 52, 1919. Reichardt. Der gegenwartige Stand der Epilepsieflorschung. Zeitsch.

fur die ges. N. u. P. B. 89. 1924. Schn eider. Die psychopatischen Personlichkeiten. 1923 (Handbuch d.

P. v. Aschaffenburg). Denticke. Wilmanns. Die Psychopathien, 1914 (Handbuch d. N. v. Lewandowsky).

Springer.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42