Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

В. МАНЬЯН И БОРЬБА С БЕЗУМИЕМ.

Валантен Маньян родился в 1835г на юге Франции. Он получил диплом врача в Лионе, по окончании университета решил стать психиатром и направился в Париж, тогдашнюю психиатрическую Мекку Франции — как, впрочем, и остальной Европы — для завершения здесь специального образования. Он учился у известных профессоров того времени: Марсе, Фальре-отца, Байарже — ему посчастливилось сразу же получить место в только что открывшейся психиатрической больнице Св. Анны, в ее приемном отделении. Здесь и прошли последующие 45 лет его лечебной, научной и преподавательской деятельности. Несмотря на общефранцузскую, а затем и всеевропейскую известность, на огромное число печатных трудов, он так и не занял кафедры и оставался, по нашим меркам, заведующим больничным отделением.

Круг его научных интересов был, как говорят в таких случаях, чрезвычайно разнообразен. Он начал с того, что отдал дань прогрессивному параличу — этому пробному камню и излюбленному коньку французской психиатрии прошлого столетия: исследовал патологоанатомические изменения при этом заболевании и их соотношения с наблюдаемыми психическими расстройствами. Далее он увлекся проблемой алкоголизма — по-видимому, такой же язвой Франции того времени, какой эта болезнь является у нас сегодня: написал отмеченной Французской академией труд, в котором с наибольшей до сего дня полнотой обрисовал смертельную фебрильную форму алкогольного делирия, исследовал специальное действие экстракта полыни в составе абсента, способного, как выяснилось, самостоятельно вызывать судорожные припадки, предложил экспериментальную модель алкогольного делирия на собаках. Но наиболее известными работами, принесшими ему мировую славу, были его труды о хроническом бреде со стадийным течением (маньяновский бред преследования) и о психических расстройствах наследственных дегенерантов (в нашем переводе — наследственных девиантов). Эти последние постоянно занимали его ум и воображение: словно он чувствовал в них камень преткновения для столь любимой им науки: в курсе лекций они предстают перед нами в самых разных ипостасях своего изменчивого, протеиформного состояния. Можно прибавить к этому, что Маньян был одним из немногих, кто увлекался казавшейся тогда скучной психиатрической статистикой и, что совсем примечательно, влиянием на нее национальных катастроф — таких как Парижская Коммуна и франко-прусская война 1870-71гг. Маньян, как это заметил Н. Г. Шумский, знаток французской психиатрии, был не только самой крупной фигурой мировой психиатрии до Крепелина, но и его прямым предтечей и предшественником: он настаивал, например, на том, что критерием обособления нозологических единиц в психиатрии должна быть не преходящая, изменчивая, сиюминутная клиническая картина, а общие закономерности течения и прогноз заболевания в целом, и проводил этот принцип в жизнь при рассмотрении самых разных состояний: бредовых психозов, так называемых мономаний, алкоголизма. Чрезвычайно активной была общественная и просветительская деятельность этого рядового по своему положению работника здравоохранения. Еще сравнительно молодым, он предпринимает чтение курса лекций по психиатрии для всех желающих его слушать — делает это, несмотря на протесты «общественности», будто бы недовольной разглашением медицинских тайн на его семинарах. Лекции, пользовавшиеся чрезвычайным успехом, были на два года запрещены, затем упрямый Маньян добился их возобновления и продолжал читать — вместе с другими, более именитыми авторитетами, не получая за это никакого вознаграждения. В настоящем издании читатель знакомится и с профилактическим направлением работ этого автора, понимавшего, что в борьбе с психическими болезнями меры превентивного, гигиенического, оздоравливающего характера по меньшей мере столь же-важны, как и меры специально-лечебные.

Современники в один голос отзывались о нем как о воплощении гуманности, человеке, целиком отдавшем себя служению душевнобольным, исповедующего принцип, согласно которому в этом деле нет Мелочей: все в равной мере важно, если помогает лечению и облегчает трудное существование несчастных. О благородстве этого человека свидетельствуют и отечественные психиатры, ездившие к нему на учебу и поклонение: Баженова, Сикорского, Ганнушкина. Свою любимую больницу он покинул в 1912г, но и после этого не оставил полностью врачебной деятельности и умер в возрасте 81 года, находясь в должности врача дома для выздоравливающих.

Таковы краткие биографические сведения и обязательный обзор работ этого мастера — какие принято приводить в конце любой подобной публикации. В таком, солидном и благопристойно-восторженном, тоне написана, например, статья о Маньяне в книге о французских психиатрах прошлого века, которой мы пользовались (R. Semelaine. Les pionniers de la psychiatric francaise avant et apres Pinel.), примерно так же — может быть, более тепло и сердечно — пишет о нем Каннабих в «Истории психиатрии». Маньян в этих книгах предстает перед читателем как один из столпов клинической психиатрии прошлого века. По-видимому, такое суждение вполне правомерно, но оно явно недостаточно. Научное честолюбие Маньяна не ограничивалось одним описанием и систематикой душевных заболеваний: практика его не исчерпывалась применением клинического метода, хотя он и превозносит его достоинства: он и патологоанатом, и физиолог-экспериментатор, и толкователь нормальных психических процессов на основании данных психической патологии — какими в последующем стали Фрейд и Павлов. Такая разнонаправленность исследований и свобода в выборе средств при сохранении их единого общего устремления свидетельствуют обычно о том, что ученым движет не столько декларированная им самим цель, сколько какие-то иные и более общие поиски, которые в данном случае имеют своей предметом не что иное как самые глубокие тайны человеческого духа и разума.

Проиллюстрируем это положение двумя примерами. Остановимся, во-первых, на экспериментальной модели алкогольного делирия на собаках. Она описана в книге и нет нужды повторять здесь факты. Длительная, в течение месяца дача подопытным собакам сравнительно больших (40-50г) доз спирта приводила к постепенному развитию у них как «психических» (галлюцинации, страхи), так и физических (характерный тремор и другие мышечные расстройства) симптомов алкогольного делирия. Полная расшифровка этих данных между тем до сих пор не проведена, она оставлена для следующих поколении. Современники Маньяна также изучали действие алкоголя на животных, но ограничивались посмертным исследованием органов — Маньян же создал модель психоза на животном. Достаточно вдуматься в последнее словосочетание, чтобы понять его революционизирующее науку значение. Из аналогичных работ в последующем

можно назвать эксперименты Павлова по лабораторному неврозу на тех же собаках, эксперименты по вызыванию невроза скученности у крыс, модель кататонии, также француза Барюка, на свинках — кататонии, которая на деле является каталепсией. Но неврозы и каталепсия — это все-таки не психозы, а функциональные и «органические» расстройства мозговой деятельности. Психика до сих пор окружена почти религиозным ореолом и изучение ее задерживается не только объективными трудностями, но и психологическими и моральными запретами: самый просвещенный и современно-мыслящий ученый может возразить, в связи с опытами Маньяна, что не корректно сравнивать психозы человека и животных: психика как таковая будто бы присуща только человеку. Суть же этих опытов, конечно, не в том, что у собак возможны токсические делирии, а в том прежде всего, что проявления этого делирия у животного едва ли не идентичны тем, что наблюдаются у человека, и Маньян знает об этом и это подчеркивает. Это означает также, что такие, считавшиеся чисто человеческими, расстройства как бред или словесные галлюцинации могут иметь своей основой (или говоря более категорически, всегда имеют своей причиной) поражение архаических структур мозга, общих для человека и животного. Если не сам эксперимент, то выводы из него принадлежат, следовательно, не клинической психиатрии, а совсем иному строю идей — и иному столетию, потому что изучение деятельности нормального и больного мозга подвигается крайне медленно.

(По поводу преемственности столетий и в связи с данной темой можно упомянуть и о еще одном оригинале — нидерландском химике XVII века ван Гельмонте, который известен тем, что открыл двуокись углерода и ввел в обиход науки понятие газа. Интересуясь также загадками человеческого духа и сознания, он (цитируем по Каннабиху) писал, что «в основе каждого физиологического процесса лежит особое начале архей. Душа человека заболеть не может — заболевает всегда архей, или anima sensitiva»: промежуточное и связующее звено между духом человека и его «растительным организмом». Догадки старых авторов бывают совершенно удивительны.)

Вторым таким «скачком в сторону», экскурсом в смежные Дисциплины, является рассуждение Маньяна о природе и механизмах галлюцинаций, которыми он предваряет главы о хроническомбреде. Приведем вкратце этот отрывок.

«Галлюцинации возникают в корковых структурах восприятия и вызываются состоянием их перевозбуждения… в них совершается разряд, дающий звуковое представление — так же, как если бы оно было предопределено импульсом из периферии… Расстройство настолько полно воспроизводит запечатленный в мозгу образ, что сопровождается полной уверенностью больного в том, что оно истинно… Когда болезнь прогрессирует, корковые центры больного полностью эмансипируются: отдельные слова, фразы, монологи возникают в них вне всякой связи с течением мысли больного… устанавливается своего рода диалог между самим больным, представленным его лобными долями, и «партнером», расположенным в корковом центре слуха, наступает своего рода раздвоение личности. Еще позже автономия галлюцинирующих центров становится всеобъемлющей, они начинают действовать во вполне автоматическом режиме…»

Современный и скептически настроенный нейрофизиолог, мысля в категориях и узких границах своей профессии, возразит в связи с этим, что перед нами самый примитивный и соответствующий уровню той эпохи взгляд на целостную деятельность головного мозга, что совершенно наивно и недопустимо помещать волевые интегрирующие функции исключительно в передний мозг, а слуховые, вербальные — в задний: когда известно, что даже самые элементарные двигательные реакции имеют многоуровневое представительство в головном мозгу и что мозг действует не линейным, а сложным сетевым образом. Но ошибки Маньяна в данном случае обусловлены не тем, что он плохой психиатр, а тем, что плохой или, вернее, слишком доверчивый нейрофизиолог и тем, что взялся объяснять известные психиатрические данные не известными физиологическими.

Для обнаружения этого факта необходимо лишь повернуть первоначальное рассуждение на 180 градусов: прием часто помогающий извлечь рациональное зерно из положения, выглядящего неверным в первом приближении к истине. Корректной была бы следующая констатация и следующее представление фактов нейро-физиологу: я как психиатр не знаю, как это происходит, но сообщаю для размышления, для последующей специальной расшифровки модель распада до этого целостной, единой психической деятельности, который проходит через такие-то и такие-то этапы дезинтегрирующего процесса; по особенностям внешнего проявления этого процесса, каковыми являются хорошо изученные феномены психических расстройств, можно предположить то-то и то-то, но это уже не наша сфера деятельности, она требует иных средств исследования и сопоставления их данных с психиатрическими находками: нечто подобное Маньян пишет сам, когда предлагает содружественный клинико-лабораторный метод локализации психических функций по характеру эпилептической ауры. При таком подходе словарь психиатрических терминов становится задачником для нейрофизиолога, решение которого должно приблизить понимание деятельности головного мозга, а само наличие такого вопросника, созданного трудами клинической психиатрии, является неоценимым подспорьем для исследований здоровой психики.

Но маньяновское наследие интересно более всего не отклонениями от основной линии клинической психиатрии, а напротив — постоянным возвращением к ней, отчего судьба его верно отражает судьбу самой науки, ее неизбежный кризис развития, обусловленный изначально заложенным в ней противоречием между огромностью задач исследования и предвзятостью и ограниченностью толкования вскрываемых ею общечеловеческих фактов.

Данная публикация рассчитана, как мы уже говорили, на широкого читателя, знания которого о психиатрии исчерпываются, возможно, расхожими анекдотами, что не случайно: рядовой гражданин всячески избегает сколько-нибудь тесного знакомства с этим предметом, испытывает к нему беспричинную антипатию, которая таит иод собой смутное, но от того не менее реальное чувство страха перед психической болезнью и душевнобольными пациентами. Казалось бы, давно пора перестать воспринимать эту сферу человеческого знания и опыта столь эмоциональным и инстинктивным образом, но что-то постоянно отталкивает от нее общество и оно продолжает относиться к ней с тем же подспудным страхом и плохо замаскированным отвращением. То что это именно так, а не является досужим вымыслом публициста, вам подтвердит любой больной этого рода и всякий врач, находящийся с ним в одной упряжке: тот и другой расскажет о негласном и потому особенно действенном остракизме, умолчании и неприятии, которыми окружены оба в населении, в литературе, в средствах массовой информации. И больной и его доктор появляются в последних чаще всего в комическом преодолении: в анекдотах и сатире довольно плоского пошиба, в ролях шарлатана (в случае доктора) или дурачка (в случае больного). Белая горячка в русском быту — явление самое распространенное, но перечитайте Толстого, Лескова, Чехова — вы вряд ли найдете у них ее описание, равно как и прочих психических заболеваний: на всем лежит тот же общественный запрет, та же фигура умолчания. Достоевский, будучи сам больным, позволял себе касаться этой темы, но от этого его творчество сразу же омрачилось некой тенью мистики и инфернальности. Причины этого систематического отчуждения и неприятия сумасшествия «здоровой человеческой психикой слишком сложны и фундаментальны: для того чтобы составить представление о них, полезно вернуться к истории психиатрии, науки, занимающейся душевными болезнями профессионально и практически.

Что такое психиатрия в понимании прошлого, классического, ее века, который вернее было бы сдвинуть на тридцать лет вперед сравнительно с летоисчислением: с тридцатых годов прошлого по тридцатые годы нынешнего столетия? Это наука описывающая психические болезни, объясняющая их причины и развитие и ищущая средств борьбы с ними. Она относится к самим заболеваниям заведомо и сугубо отрицательно: при самом гуманном подходе к больному как носителю болезни, последняя представляется безусловным злом, подлежащим искоренению. Больные, равно как и остальное общество, должны ограждаться от этого зла, поэтому классическая психиатрия — преимущественно больничная, интрамуральная; меры стеснения больных, подчас грубые, физические, продолжают бытовать и сегодня в самых современных психиатрических клиниках. Без них и в самом деле не обойтись — это скажет любой, кто хоть раз в жизни видел рядом с собой приступ белой горячки или неистовство эпилептика или шизофреника. Постулатом этой науки является, стало быть, безусловная чуждость психических болезней, враждебность их человечеству, и отсюда — по необходимости авторитарный, часто принудительный характер их лечения. Опережая события, скажем, что как только классическая психиатрия решила выйти из стен психиатрических больниц или просто взглянуть на мир из окон сумасшедшего дома, эти принципы ее оказались несостоятельны, а общество, всегда терпевшее ее лишь в меру необходимости, отнеслось к ней с еще большей подозрительностью и настороженностью. Но попытаемся изложить все по порядку.

Итак, психиатрия прошлого века (до него научной психиатрии не существовало) с энтузиазмом юности взялась за проблемы психических заболеваний. Она сосредоточилась вначале на заболеваниях, где внешние и чуждые здоровому организму причины психической болезни особенно наглядны и очевидны — в частности, на прогрессивном параличе и алкоголизме. При первом заболевании психические симптомы обусловлены анатомически обнаруживаемым воспалением оболочек и вещества головного мозга, при втором — не менее демонстративна связь между алкогольным отравлением и производимыми им психическими расстройствами. В обоих случаях, и это немаловажно, сугубо материальная и чуждая человеческому естеству вредность вызывает поначалу малые отклонения: нарушения поведения, аналогичные «обычной распущенности» и «аморальности», затем психозы и как итог — слабоумие. Маньян, как мы видели, также прошел этот этап психиатрической инициации: на этом излюбленном оселке классической психиатрии прошлого века проверялись и подтверждались ее исходные концепции, врач делался здесь законченным специалистом. Между тем основная масса психически больных, главный контингент психиатрических заведений составляют пациенты иного рода — те, у которых нет ни четко выявляемого по сей день анатомического субстрата заболевания, ни сколько-нибудь очевидных внешних, материальных причин страдания — ясно лишь, что очень часто эти больные еще задолго до болезни отличаются большими особенностями поведения и характера и как бы помечены судьбой в качестве ее возможных жертв в будущем; в этой роковой фатальности и неотвратимости психического недуга заключается, в частности, одна из причин общего страха перед ним и его носителями. Психиатрия прошлого века пренебрегла этим страхом и взялась за проблему с тем же задором и самонадеянностью, что и прежде — тут она разворотила улей, из которого немедленно вылетели жалящие ее пчелы.

Причина психических расстройств в основной группе больных нашлась тоже скоро — она была в семейной, наследственной предопределенности, в отягощении семей психическими заболеваниями. Секрет был, что называется, полишинелевский: в любой деревне, где семейные связи прослеживались в большом ряду поколений, это всегда знали и родственники душевнобольных имели худшие шансы на брачном рынке. Но одно дело — молча знать, другое — теоретически обосновать и узаконить тот или иной факт, засвидетельствовать его научным признанием: в данном случае дискредитируются семьи душевнобольных, которые ставятся на одну доску с больными родственниками.

Впрочем, и в этом не было бы еще большой беды: в конце концов, пропорция родственников душевнобольных в населении достаточно мала и молчалива — можно было бы пренебречь ею: истинный кризис возник тогда, когда психиатры, не довольствуясь изучением своих подопечных и их близкого окружения, обратили свой взгляд на тех, кто находится вне стен больниц и никак с больными не связан, но обладает многими свойственными им чертами психики — хотя больными, естественно, не считаются. Эти два этапа развития психиатрии прошлого века связываются с двумя великими ее именами — Мореля и Маньяна: первый поставил проблему вырождения как причины душевных заболеваний, второй показал, что вырождение живет в обществе и вне психиатрических больниц и намного шире охватывает человечество, чем это принято было думать раньше.

Морель старше Маньяна: годы его жизни 1809-1872, а главные работы: «Трактат о вырождении» и «Трактат о душевных заболеваниях» — опубликованы в 1857-59гг. Душевные болезни, согласно его учению, являются следствием вырождения человеческой расы — дегенерации, которая проявляется физическими и психическими признаками и, в отношении последних, проходит четыре последовательных этапа.

«В первом поколении отмечается только некоторое преобладание нервного темперамента, наклонность к мозговым приливам со всеми их естественными последствиями: раздражительностью, резкостью, необузданностью характера. Во втором периоде можно уже подметить обострение всех болезненных особенностей нервной системы: появляются кровоизлияния в мозг, идиопатические мозговые болезни или, по меньшей мере, какие-то из главнейших неврозов, находящихся в гораздо большей степени, чем думают, в связи с различными наследственными влияниями: эпилепсии, истерии, ипохондрии. В третьем поколении наклонность к душевным болезням будет уже врожденной, она проявится в поступках эгоцентрических, беспорядочных и опасных. Наконец в четвертом поколении мы сможем проследить самые крайние ответвления этой наследственной передачи, которая может выразиться как в интеллектуальной и моральной, так и в физической сфере: это будет глухота, врожденная слабость психики, раннее слабоумие или жизнь ограниченная узким кругом: бесплодие, пониженная жизнеспособность детей, умственная отсталость, идиотизм и, наконец, кретиническое вырождение.»

Такова лестница вырождения по Морелю. Чем больше опровергались ее частности, связанные с научным уровнем его времени (кретинизм, например, является следствием недостатка иода в организме), тем больше подтверждалась и укреплялась основная схема усугубления тяжести расстройств по мере накопления генетических пороков. Средовые факторы играют, конечно, очень важную роль в реализации тех или иных наследственных влияний, но сама возможность душевного заболевания, особенно в форме классического помешательства, предопределена наследственно. Между тем уже беглое ознакомление с первым этапом психического вырождения по Морелю позволяет отнести к нему большую часть человечества. Морель не стал углубляться в эту щекотливую проблему — сделал это Маньян, который ни в чем не знал удержу: он вплотную занялся так называемыми высшими дегенерантами, которых мы в своем переводе стыдливо назвали девиантами: чтобы избежать ругани там, где она менее всего желательна.

Маньян, видимо, чувствовал, что с решением этой проблемы связано очень многое, и занимался ею в течение всей своей творческой деятельности. Наследственными дегенерантами он называет очень широкий круг лиц, общим для которых является внутренняя, наследственно обусловленная «неустойчивость психики» — его излюбленный термин, который он употребляет на каждом шагу, по отношению к самым разным пациентам. Эта внутренняя нестабильность, разурегулированность нервного механизма, его подверженность внутренним, не мотивированным извне разрядам и вспышкам возбуждения является причиной самых разных феноменов нездоровой психики: навязчивостей, импульсивных расстройств, спонтанных смен настроения, наклонности к идеям-фикс и овладевающим представлениям, определяющим всю сознательную жизнь больного. Названные расстройства — периодичны, наступают фазами, но есть и постоянные, непреходящие: незрелость психики, не объясняемые воспитанием «лакуны» в моральной и инстинктивной сферах, эмоциональные дефекты, утрированный эгоцентризм, половая холодность или, напротив — сексуальная расторможенность, экзальтированность, наклонность к резонерству, бесплодному мудрствованию и т. д. и т. п. — если перечислить все, не известно, останется ли что-нибудь на долю остального, так называемого здорового человечества. Надо не упускать из виду и того, что занимаясь этими маргиналами», Маньян сохраняет прежнее, оставшееся неколебимым исходное отношение к психическим расстройствам как к чему-то бесспорно чуждому и враждебному человечеству, подлежащему, если не выкорчевыванию, то безусловному осуждению. При этом он настаивает на том, чтобы «высшие дегенеранты» трактовались — во всяком случае, в научном отношении — наравне и заодно с дегенерантами низших ступеней. Он возражает Фальре-отцу, который благоразумно советует ему оставить первых в покое, и пишет в связи с этим следующее: «Здесь следует обозначить проблему четче и поставить вопрос так: что же, в конце концов, представляют собой все эти невропаты, повышенно эмотивные лица, ипохондрики — короче говоря, все эти анормальные случаи, которые частью врачей рассматриваются лишь как пограничные с душевнобольными заболеваниями?» И далее, на примере двух больных, одного — с насильственными нападениями на окружающих и другого — с навязчивым произнесением чуждых ему слов: «Разве у обоих не одно и то же? Разве не одна и та же неконтролируемая потребность в действии, не один и тот же разряд возбуждения мозгового центра?. Природа расстройств едина, различны лишь их последствия… Что еще в обоих состояниях, кроме непреодолимой потребности повторить то или иное ощущение, которого требуют определенные зоны мозга?» Последняя фраза совершенно замечательна. Перед нами будто бы эколог XXI века или, что примерно то же, рассерженный представитель животного царства, пришедший жаловаться на своих чересчур неспокойных и неразумных соседей. Действительно, общая черта всех этих дезэквилибрированных, лишенных внутреннего равновесия субъектов, а заодно с ними — и человечества (в сравнении его с остальными животными) в том, что если те подчиняются строгим законам поддержания гомеостаза в организме и экологического баланса в природе в целом, что осуществляется через посредство не менее суровых и деспотичных, охватывающих все поведение животного инстинктов, то человек имеет привилегию иметь движущим мотивом удовольствие, которое достигается не чем иным как стимуляцией, как пишет Маньян, «определенных зон мозга». Эта частичная эмансипация деятельности головного мозга от всеведущих и всевластных инстинктов высвободила, с одной стороны, ум человека для решения абстрактных задач, не связанных непосредственно с ежедневной практической деятельностью, но с другой, по-видимому, каким-то образом была исходно связана с возможностью психического заболевания: это ее обратная сторона или дремлющая в ней потенция.

Нетрудно заметить конечно, что всякая собственно человеческая, творческая, мыслительная и пр. деятельность легко укладывается в широкое ложе проявлений маньяновской дегенерации. Сам Маньян больше чем кто-либо подпадает под собственное клеймение. Любой мало-мальски грамотный психиатр скажет вам (и сделает это на основании опыта, а не одних только теоретических концепций), что интерес к медицине вообще и к психиатрии в особенности, равно как и стремление к преподавательской деятельности, к распространению своих знаний, потребность в напряженной работе ума и еще больше — к поискам конечных истин: тем более когда такие усилия сугубо бескорыстны; равно как и из ряда вон выходящая человечность и гуманность — особенно когда она декларируется публично и становится делом жизни; всякое дело жизни вообще, тем паче, когда оно сопровождается природной возбудимостью характера и идейной нетерпимостью, парадоксальным образом сочетающейся с житейским добродушием и нетребовательностью (что легко угадывается в холерическом, обидчивом и мстительном отношении Маньяна к его научным оппонентам) — все это и многое другое, конечно же, достаточно для отнесения носителя этих черт к разряду, пускай высших, но дегенерантов — заодно, впрочем, и с теми, кто ставит этот вопрос, кто вообще способен ставить какие-либо вопросы и со всеми интеллектуалами Франции и всех стран и времен вместе взятых.

Нетрудно предсказать реакцию общества на такого рода нелицеприятную критику. Клинический, пока что наиболее адекватный метод исследования больной психики (в этом Маньян был совершенно прав) оказался скомпрометирован и загнан назад в стены психиатрических лечебниц. Его место в обществе: вернее, место, на которое он рассчитывал — занял психоанализ, объяснявший малые, а затем и большие душевные расстройства невротическими функциональными срывами и реакциями, претерпеваемыми в ходе индивидуального опыта и развития. Психоаналитики и бред и галлюцинации склонны выводить не из материального страдания, не из реализации генетической возможности, а из конфликтов «Я» с бессознательным началом и с «супер-эго». Теория эта, в применении к причинам больших психических болезней, совершенно фантасмагорична и является своего рода психиатрической астрологией. Она имеет, правда, одно неоценимое преимущество сравнительно с классической психиатрией: «снимает» с человека угрозу наследственного фатума, а с человечества тяжкий груз предшествующего биологического развития и внушает ему ничем не оправданное, но столь необходимое спокойствие. Положительной его стороной, надолго закрепившей его место в медицине нынешнего столетия, явилось широкое распространение им психотерапии, которой пренебрегала психиатрия классическая и которая естественным образом вытекала из постулатов психоанализа. Ложные теоретические предпосылки, как известно, не всегда влекут за собой неправильные практические следствия: психотерапевтическое и в широком смысле средовое воздействие оказывается эффективным и подчас единственно возможным средством в случае статичных наследственных состояний, не обусловленных текущим болезненным процессом: стационарных картин «изъянов» нервной системы, которые нуждаются в своего рода внешних костылях, в сторонней психотерапевтической помощи. В последние десятилетия, впрочем, психоанализ сдает свои позиции — незаметно и очень медленно подвигается вперед так называемая биологическая психиатрия, специально изучающая патогенетические механизмы психических заболеваний; что же касается большой психиатрической теории, то она, по сути дела, повсеместно безмолвствует. Господствующая, например, в США и оттуда распространяющаяся по всему миру классификация психических болезней и, следовательно — психиатрических знаний отличается крайним прагматизмом и удивительной теоретической беспомощностью: она представляет собой не что иное как перечень патологических болезней и состояний, используемый единственно в практических целях и заведомо не претендующий на какие-либо обобщения: как список товаров в торговом каталоге. Действительно интересным в этом столетии были близнецовые исследования, подтвердившие роль генетических факторов в развитии психических болезней и личностных аномалий, и эпидемиологические обследования населения — подворные психиатрические обходы, документально подтвердившие факт чрезвычайного распространения психических расстройств в человеческом обществе.

Маньян, стало быть, был прав, когда считал, что генетически обусловленные психические расстройства и «отклонения», родственные душевным заболеваниям, широко распространены в человечестве Архаичным, совершенно не соответствующим смелости его работ и в его случае почти комичным было его отношение к описываемому им явлению — сугубо негативное и враждебное, заимствованное им из культуры прошлых столетий. Нетрудно доказать, что по своему мировоззрению Маньян был, как говорили раньше, «представителем» старого патриархального, преимущественно сельского уклада жизни, в котором не было места для личностных и поведенческих девиаций — особенно публично обнаруживаемых.

Действительно, крестьянские симпатии бросаются в глаза при чтении его историй болезни. Слово «достойный» — излюбленный его положительный эпитет (brave, digne), заимствованный, кстати, также едва ли не из феодального лексикона, применяется им только к крестьянам, иногда — ремесленникам, чей образ жизни и характер труда близки к первым. Мясник может быть у него brave, достойным, но рабочие все сплошь пьяницы — особенно, оторвавшиеся от дома, ищущие на стороне заработка. Об актере, пусть наивном и комичном, кочующем по стране с созданным им спектаклем и потешающим ту же деревенскую публику, Маньян говорит с не приличной в его устах язвительностью: как муравей о стрекозе в известной басне; революционеров же и разного рода пропагандистов он трактует как своих личных врагов: они в лучшем случае не ведают что творят, их следует поместить в психиатрические больницы: это все сплошь душевнобольные, «преследуемые преследователи» (нам это напоминает что-то, не правда ли?) Та же тенденция, тот же подход обнаруживается, если попытаться определить психический идеал Маньяна — образец психического здоровья, от которого он отталкивается, сравнивая с ним те или иные психические расстройства. Прямых описаний такого идеала нет (как и во всякой другой психиатрической работе), но его можно вычленить, подвергнув элементарному частотному словесному анализу те истории болезни (больных с хроническим бредом с этапным течением), где Маньян пытается доказать, что больные до развития у них заболевания были совершенно сохранны в психическом отношении.

Вот взятые наугад цитаты: «Достойный крестьянин, трезвенник… Умная, энергичная, экономная, у нее хорошие руки… Хозяйство вела всегда самым образцовым образом… Оба работали с утра до ночи и воспитали сына, также примерного труженика… Хорошо ладят между собой, все подолгу жили в родительском доме, семья всегда была сплоченной, до сих пор только наш больной оставил родные места и не видится с родственниками… Прилежная, послушная, легко училась… Хорошо училась в школе…»

Работящие субъекты получают у Маньяна своего рода отпущение от психиатрических грехов — даже когда последние бросаются в глаза. Больная из набл-VI, жившая всегда крайне уединенно, дичившаяся людей, не знавшая развлечений: которая на вопрос, хорошо ли она жила прежде, отвечает, что была счастлива, потому что работать было «через край», признается им вполне здоровой, хотя он сам пишет о ней с добродушной иронией. Здоровый человек — это для него почти синоним труженика. Это безусловно крестьянский идеал духовного здоровья: так же, как внешняя красота для крестьянина, по Чернышевскому, определяется силой и дородностью человека, так и внутренняя красота его — в работоспособности и трудолюбии. Психиатры, работавшие в сельской местности, подтверждают это: отмечают большую снисходительность и терпимость населения даже к явным «странностям» — если сохраняется трудоспособность заболевшего. «Что с того, что она с собой разговаривает?— сказал муж одной из больных.— Она вон с утра до вечера землю копает.» Крестьянская психология и мировоззрение вообще свойственны французской (равно как и русской) культуре прошлого столетия: в этом постаграрном обществе, с возникшими в нем новыми, подчас непреодолимыми проблемами, патриархальный уклад жизни рисовался воображению золотым веком человечества. Между тем и само общество и характер труда в нем радикально изменились, прежние критерии неизбежно обесценивались, но Маньян, как и многие другие, этого не замечает. Традиционный крестьянский труд был действительно физиологичен, он предполагал гармоничное умственное и физическое усилие, давал удовлетворение, потому что весь цикл его осуществлялся одними руками и он возвращался к своему творцу результатами его деятельности: такой труд мог быть в какой-то степени мерилом гармоничности развития человека и, следовательно — его психического и физического здоровья, но перемены, происшедшие с развитием общества: известное разделение труда и отстранение труженика от результатов его деятельности — изменили характер трудовых процессов, обезличили их, сделали машинальными, автоматическими. Такой труд и тем более — его необходимый придаток, школьное обучение, вряд ли могут быть пробой на психическое здоровье, если такой тест вообще возможен — скорее, наоборот: успехи в машинально повторяемых операциях или в классном вызубривании материала требуют не столько здоровья, сколько совсем иных психических задатков. Этого-то и не видит Маньян, которому в детстве внушили понятие о труде как залоге всех жизненных успехов. Оно, может, и так, но и жизненные успехи, особенно, когда они выходят за рамки привычного, тоже ведь не от большого здоровья, а что называется «от лукавого».

Для нас сельски-патриархальный уклад жизни особенно важен еще и потому, что он определял мировоззрение и психологию не только французских психиатров прошлого века, но и врос глубокими корнями и в российскую психику и до сих пор живуч и силен в ней: поэтому отечественное отношение к разного рода психопатическим бунтам и «праздным» экстравагантностям так живо перекликается с маньяновским. Только самые последние поколения, с их так называемым американским образом жизни, начинают оттеснять старую модель мира на второй план и это воспринимается многими как семейный и общественный кризис — едва ли не национальная трагедия.

В Москве перемены чувствуются всего сильнее. Тот кто живет здесь достаточно долго, может рассказать, как все было. Лет 40-50 назад повсюду (местами еще и теперь), городское общежитие носило все признаки деревенского: посиделки перед подъездами, общественное мнение о каждом из жильцов, вполне крестьянские по своему характеру «гулянки» с распеванием песен на всю улицу, сельское гостеприимство и хлебосольство, пироги по воскресеньям или по праздникам, чистота в доме на манер деревенской горницы и т. д. Присутствовали и свои отчетливые особенности коллективного мышления — плохие или хорошие, другой вопрос: известный фаталистический, сторонний взгляд на все, что выходило за пределы двора и дома — не в том смысле, что оно было безразлично, но что находилось вне юрисдикции и разумения человека: для этого было всем ведавшее «начальство». Вера в доброго царя, олицетворявшего общественную необходимость, оставалась, вопреки очевидности, в душе очень многих — в него верили так же, как душевнобольной верит в сидящего в нем Создателя и Спасителя: в обоих случаях идея биологически детерминирована. Бессознательной или подсознательной стороной этого долготерпения и консерватизма был страх, что новое будет в любом случае хуже старого: скептицизм старый как мир и имеющий под собой веские основания.

Действительно, всякий распад общественных связей и устоев опасен — именно из-за неустойчивости человеческой психики, как индивидуальной, так и общей, чреват душевной патологией: также как отдельного лица, так и коллективной.

В этом свете консерватизм и близорукость Маньяна носят общечеловеческий, трансцендентальный и, сейчас бы сказали, экзистенциальный характер. Это старый как мир страх перед психическим заболеванием, перед начальным «грехопадением» человека, которое Христос может смягчить, но искупить не в состоянии. Страх этот меньше, когда жизнь людей неизменна, когда неколебимость ее форм узаконивает постоянно присутствующее в ней сумасшествие, но всякие потрясения человеческого бытия, все новое и неведомое, сразу же нарушает хрупкое равновесие, лишает мыслящего субъекта твердой почвы под ногами, выбивает и без того шаткие основания из-под его суждений, настроений и чувствований.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50