Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. О ФЕБРИЛЬНОМ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ.

Раздел I. Симптомы и диагностика фебрильного алкогольного делирия.

Рассматривавшиеся нами до сих пор острые проявления алкоголизма касались его достаточно благополучных в прогностическом отношении случаев. Большая часть этих психозов многими другими авторами была бы наверно отнесена к случаям delirium tremens, но мы вскоре убедимся, что описанный нами простой алкогольный бред и белая горячка, delirium tremens, достаточно различаются между собой, чтобы эти состояния можно было надежно дифференцировать одно от другого. В обоих случаях мы имеем дело с картиной токсического делирия, но в случаях delirium tremens последний характеризуется такой остротой, какая редко встречаются при простом алкогольном бреде. Тяжелая белая горячка может, впрочем, сопровождаться и делирием средней силы: так, больной Огюст L. — (набл. XIV), будучи в психозе, мог сосредотачиваться на инструкциях, что дало нам возможность провести ему исследование общей чувствительности, отдельных органов чувств и сетчатки; мы добивались от него четких и определенных ответов, какие получают обычно лишь от больных с простым алкогольным бредом. У Жюля L… (набл. XVII) также имел место делирий средней степени

выраженности, но уже в первые сутки психоза наблюдались грозные общие явления, свидетельствовавшие об истинной тяжести состояния. Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается, следовательно, не на критериях остроты и тяжести делирия как такового. Существенно также, что сила и глубина психических расстройств, степень раздражения мозга, сопутствующего острым проявлениям алкоголизма, не стоит в прямой связи с общей дозой употребленного к моменту психоза алкоголя: удар во всех случаях нанесен, но инструмент может звенеть по-разному. Всегда имеется характерный алкогольный синдром: с тягостными для больного подвижными галлюцинациями, отражающими повседневную деятельность больного или представления, доминировавшие в его сознании на время заболевания — но сколько всяких оттенков в проявлениях болезни, сколько различий, имеющих единственной причиной различную степень естественной сопротивляемости больного.

Эти индивидуальные особенности психотического реагирования более всего выражены в случаях наследственно отягощенных больных, у которых тяжелый делирий разыгрывается иногда после относительно незначительных алкогольных излишеств и не соответствует общему количеству потребленного алкоголя; у них же по выходе из острой фазы психоза бредовые идеи имеют свойство застревать и удерживаться. Интересно, что эти больные, у которых рецидивы болезни возникают столь легко и часто, поступают вновь в больницы в состояниях бурного алкогольного бреда, при котором острейшие психические расстройства сопровождаются относительным благополучием в соматической сфере: тремор у них выражен умеренно, язык чист и влажен, кожа увлажнена, лицевой habitus не внушает опасений — и действительно, гроза у них проходит всякий раз стороной, без каких-либо серьезных последствий и осложнений. Тот, кто приступает к изучению фебрильного алкогольного делирия, Должен постоянно учитывать это: чтобы не придавать чрезмерного значения тяжести собственно психических расстройств и в особенности — не делать из их относительной безобидности вывода о благоприятном течении всего заболевания.

Поскольку свойства самого алкогольного бреда не могут дать надежных опорных пунктов для диагноза и прогноза случая, но напротив, могут ввести в заблуждение, следует искать эти опознавательные знаки среди физических симптомов заболевания. Уже отмечалась в этой связи важность инъекции глаз, патологических изменений черт лица, профузного пота, частоты и силы пульса - именно в этих феноменах видели признаки тяжести течения delirium tremens. Те же симптомы могут наблюдаться, однако, и в ходе простого алкогольного бреда и сами по себе недостаточны для диагностики тяжелой белой горячки. Истинно характерные ее признаки следующие: первый и самый важный, действительно являющийся сигналом тревоги, — это лихорадка, степень которой легко и точно измеряется термометром. Всякий раз, когда у больного с алкогольным бредом, не страдающим при этом легочным или абдоминальным заболеванием: не переносящим, другими словами, сопутствующего заболевания, способного вызывать и поддерживать повышение температуры, — всякий раз, когда ректальная температура у таких больных, колебавшаяся в течение двух или трех дней вокруг 39 град, поднимается вдруг до 40-41 град, прогноз заболевания становится опасным для жизни (набл. XIV, XV, XVI), и тяжесть последующего состояния усиливается с дальнейшим подъемом температуры или сохранением ее на прежнем уровне. Если температура тела, после быстрого подскока до 39 и даже 40 град, как это имело место в набл. XIX и XX, в течение 24-х или 48-ми часов снижается, прогноз более оптимистичен: близко разрешение и остальных симптомов заболевания. При остром алкоголизме с доброкачественным течением температура тела может подниматься до 38,2-38,3 град — в соответствии с возбуждением больного, которое в таких случаях бывает выражено, но этот температурный предел как правило не превышается и, в любом случае, при стихании возбуждения температура тела тут же спадает и колеблется около 38 град.

Пульс не идет в ногу с температурой и не может быть мерилом тяжести приступа. Но симптом лихорадки не единственный, который может помочь в этом отношении; у нас есть и другой ориентир, столь же важный и информативный, и его также следует пытаться оценить количественно — это выраженность двигательных расстройств, их длительность, постоянство и степень генерализации - например, мы констатируем у больного тяжелый тремор рук, ног, языка: если дрожание при этом непостоянно и не распространяется на прочие мышцы тела, то есть надежда, что это явление временное.

своего рода удар кнутом, пароксизм, который минует, не оставив после себя последствий; но если подобное дрожание: даже меньшей, пускай — средней степени интенсивности, охватывает все тело больного, если равномерный гиперкинез сопровождается отдельными мышечными подергиваниями и особенно — мелкой мышечной дрожью (fremissement) или волнами судорог (ondulations), если все эти расстройства сохраняются, не исчезая, и при засыпании, то это означает не только, что больного на второй-третий день заболевания неминуемо ждет состояние нервного кризиса, полного истощения сил организма, но и то, что, как показывает постоянство двигательных симптомов, его нервные центры и прежде всего — спинной мозг подвергаются в настоящее время непрерывному и интенсивному раздражению, что, к сожалению, слишком часто находит свое подтверждение на вскрытии. Оба эти симптома действительно важны и значимы, они легко распознаются, но оставленные без внимания, могут пройти не замеченными.

Кожа, увлажненная потом, при ощупывании дает лишь приблизительное представление о жаре у больного — поэтому необходимо каждый раз измерять температуру тела термометром. Мелкое мышечное дрожание, ондуляции и фасцикуляции мало заметны на лице больного, а врач часто не догадывается приложить руку к его телу: с тем, чтобы собственными пальцами ощутить крик о помощи, издаваемый спинным мозгом, чьи центробежные двигательные силы бессмысленно истощаются в бесцельной, хаотической и бурной деятельности. Больной Огюст L… в тот самый момент, когда он достаточно связно отвечал на наши вопросы, весь с головы до ног буквально вибрировал: рука, положенная на его бедра и спину, ощущала при небольшом надавливании мышечные волны, мелкую мышечную дрожь, подергивания отдельных пучков всей толщи его мускулатуры. Если ограничиться одним осмотром тела, можно, наверно, заметить легкие вздрагивания и западения на его поверхности, небольшие перекаты, обусловленные неравномерным, неправильным сокращением мышечных волокон, но целостного впечатления о происходящей в мышцах работе, ее напряженности, распространенности и постоянстве таким образом получить не удается.

Следующий этап приступа характеризуется наступлением распространенной мышечной слабости. Больные, в течение двух или трех дней сохранявшие, несмотря на общий тремор, способность стоять и ходить, теперь не держатся на ногах, обнаруживают слабость в кистях рук — хотя само дрожание у них при этом не увеличивается. Этот парез, более выраженный в нижних конечностях, имеет своим выявляемым на вскрытии субстратом гиперемию различных отделов нервной системы, иногда очень значительную, и более или менее протяженные кровоизлияния. Возникновению этих расстройств в ходе приступа способствует предшествующее длительное токсическое воздействие алкоголя на нервную систему в целом и на спинной мозг — в особенности. Этот третий симптом, симптом мышечной атонии, менее важен, чем два предыдущих: лихорадка и мышечное дрожание с изолированными мышечными подергиваниями — он непостоянен и, главное, возникает значительно позже первых.

Мы не будем задерживаться на роли, которую могут сыграть в развитии пахименингита оболочечные геморрагии (набл-XVI, XVII, XVIII) — мы уже видели, что сами по себе они достаточны для образования наложений на dura mater. He будем также останавливаться на обнаружении в большинстве внутренних органов изменений, связанных с ожирением; единственным исключением из этого правила является набл. XVIII: судя по данному Calmeil описанию, мы имеем здесь дело с циррозом печени. Действительно, паренхима этого органа описывается автором как зернистая и имеющая желтоватый оттенок — при разрезании она оказывает скальпелю сопротивление и имеет волокнистую, плотную консистенцию.

Остается упомянуть об определении алкоголя в тканях органов; мы уже имели возможность сказать об этом несколько слов в физиологическом разделе нашей работы. Исследование органов на алкоголь проведено в набл. XIV: несмотря на тщательность, оно дало отрицательные результаты. Огюст L… перестал пить за 7 дней до своей кончины. В набл. XVII печень и нервная система содержали небольшое количество алкоголя, которого не было в крови и в иных органах. Больной Жюль L…, о котором идет речь, пил в последний раз за Ъ дня и 6 часов до смерти. У еще одного больного, умершего через 50 часов после последнего возлияния, алкоголь обнаруживался в печени, мозгу и крови в достаточно больших количествах; легкие и почки содержали только его следы. Наконец, при еще одном вскрытии это исследование не проводилось — по той причине, что от печени распространялся сильный запах алкоголя: больной скончался через 40 часов после последнего алкогольного эксцесса.

Известно, что гг. Lallemand, Perrin и Duroy находили алкоголь в органах человека, умершего от осложнений пьянства через 32 часа после употребления им большого количества водки, когда клинические признаки острого отравления алкоголем уже миновали. Многие позднейшие исследователи занимались определением содержания алкоголя в органах животных в разные сроки после опьянения. По их данным наличие алкоголя в тканях организма неоспоримо в первые дни после принятия больших доз этилового спирта. Мы сами в одном случае находили его в мозгу и печени через 3 дня и 6 часов; во втором, через 7 дней, не определялось и его следов. Необходимо с помощью дальнейших экспериментов определить границу между названными сроками. В любом случае ясно, что на высоте алкогольного отравления яд находится в тканях и органах — отсюда необходимость принятия соответствующих мер дезинтоксикации, о которых в первую очередь нельзя забывать в случаях фебрильного алкогольного делирия, который часто возникает вскоре после особенно невоздержного пьянства.

После изложения наблюдений мы указывали, на что в каждом из них следует обратить особое внимание. Нет смысла забегать вперед, но все же мы хотели бы отметить наличие у больной С… в набл. XIX неглубокого, но распространенного снижения мышечной силы и чувствительности, более выраженного справа. Мы еще будем иметь возможность вернуться к этому интересному феномену в соответствующем разделе хронического алкоголизма, где будут описаны и другие случаи гемипареза, сочетающегося с гемианестезией.

— Набл. XIV. Отец-пьяница. Злоупотребление вином, водкой, абсентом. Два эпилептических приступа. Фебрильный алкогольный делирий. Температура прямой кишки при поступлении 38,8, во время агонии достигла 43 град. Вскрытие: жировое перерождение органов, в особенности — мышечной ткани. Химический анализ не открыл алкоголя в тканях: излишества прекратились за 7 дней до смерти больного.

Огюст L… 36-ти лет — торговец копченостями, происходящий от отца-пьяницы. В детстве он был здоров, в 18 лет начал употреблять вино, водку и другие спиртные напитки. У него рано расстроился сон и аппетит, он часто по нескольку Дней кряду не вставал с постели. В последние 4-5 лет у него почти каждое утро рвоты слизью и желудочные колики: чтобы облегчить состояние, он прибегал к возрастающим количествам вина и абсента. В течение 3-х лет — головные боли, приступы внезапной оглушенности, боли в руках и икрах и слабость в нога»; вследствие чего он часто вынужден садиться. В течение года — тремор рук, он стал хуже выполнять свою работу, сделался мрачен, чем-то постоянно удручен, Начал жаловаться на тревожные, бессонные ночи; в разговоре был рассеян, словно Думал о постороннем, и по временам будто искал что-то.

Несколько месяцев назад он сделался особенно раздражителен, гневлив и пил без удержа. В последнее время мало ел и отдавал предпочтение сильно наперченным и подкисленным блюдам. В 1870г, когда он был в карауле на укреплениях, с ним по-видимому случился судорожный припадок; с того же времени у него бывают подергивания в конечностях. 29-го июня он выглядел встревоженным, озабоченным, говорил, что против него что-то замышляется, что его хотят ограбить, спрятал чемодан и другие вещи в погреб. 30-го, находясь в лавке, внезапно потерял сознание, упал, забился в судорогах, прикусил язык, изо рта у него пошла пена, он. упустил мочу. Вечером был в страхе, видел на крышах людей, ему казалось, что на него направляют ружья, что мухи роем жужжат вокруг его головы, проникают ему в глаза, уши, нос и рот, что в его мокроте кучи насекомых. Ночь была проведена очень неспокойно — наутро он был столь же тревожен и 3-го июля помещен в больницу. При поступлении все время галлюцинировал, говорил с собой, кричал, находился в непрерывном движении. Ночь не спал вовсе.

4-го, во время утреннего обхода галлюцинации были такими же яркими и обильными. L… снимал со своего платья какие-то предметы, осторожно переступал через «посуду», которую видел на земле, вытряхивал тряпки, будто бы покрытые нечистотами, отвечал воображаемым покупателям, говорил с хозяином, прятался и пытался убежать от пуль. Отмечался тремор тела, дрожание мышц лица, глаза были налиты кровью. Кожа была горячая, язык обложенный, глубоко надкушенный справа, пульс напряженный, легко сжимаемый, 76 в минуту. Температура прямой кишки 38,8 град.

Лечение: 2 стакана зейдлицкой воды, 2 кружки лимонада, литр бульона, два раза в день суп. Днем L… был более спокоен, стало возможным привлечь его внимание.

Общая чувствительность у него не изменена, вкус по-видимому притуплен, но сахар и соль он различает; обоняние выглядит нормальным. Чувствительность сетчатки нарушена, отмечается дисхроматопсия: красный цвет представляется больному шоколадным, желтый — красным, карминным, голубой — белым. Едва прекращается расспрос, как возникают галлюцинации: больной тянет между пальцами нити, вырывает торчащие из кожи иглы, воображает себя сидящим в лавке, видит свиную голову, говорит, что ее надо немедленно посолить, иначе она протухнет; видит проходящих по стене артиллеристов, Венсеннских стрелков, целые армии. В руках и ногах продолжается тремор, сопровождаемый мелким мышечным дрожанием и подергиваниями.

5 июля. Всю ночь бессонница и беспокойство. Утром галлюцинации в прежнем объеме, больной постоянно говорит, кричит, испытывает страхи. Во всем теле тряска; обильные поты, пульс 80, малый, трудно сосчитываемый из-за подрагивания сухожилий. Температура прямой кишки 40,6 град.

Лечение: вода с вином и сахаром, молоко, бульон, три раза в день суп; питье с камедью 100 г, водного экстракта хины 3 г, сиропа апельсиновых корок 30 г; ванна.

В 5 часов пополудни та же многоречивость, бессвязные фразы, отражающие профессию больного: он говорит об окороках, колбасах, просит пить, обещает заплатить за кружку, хочет взять ружье для упражнений, ему нужно догнать батальон, он кричит: «Постой, постой!»— речь его состоит из коротких, отрывистых реплик.

Он еле стоит, шатается, хотя до этого дня твердо держался на ногах и довольно легко ходил; теперь, когда он сидит на кровати, туловище его сотрясается дрожью; он не знает ни минуты покоя; все мышцы тела, помимо этого общего трясения и подергиваний отдельных мышц, являют собой еще и мелкое дрожание, как бы «жужжание» мышц, и волнообразные перекаты, делающиеся ощутимыми, когда прикладываешь к телу руку.

Язык - влажный, губы сухие, ноздри высохшие, глаза с обильным гнойным отделением и налиты кровью; обильные поты. Пульс на лучевой артерии сосчитать трудно, на бедренной он равен 108 в минуту, напряженный, легко сжимаемый, временами неправильный; тоны сердца приглушены; к везикулярному дыханию обоих легких примешиваются рассеянные хрипы, голосовое дрожание нормально. Температура прямой кишки 40,6 град, такая же в 10 часов утра.

В полночь мы находим больного одетым в смирительный костюм, распростертым на матраце и крепко спящим; дыхание его легко и правильно, лицо смочено потом, румяно без цианоза; трясение в руках и ногах продолжается; ступни, свешивающиеся с матраса, довольно правильно, ритмически дергаются. Во время обхода больной не проснулся.

6 июля. Галлюцинации менее часты и имеют своим содержанием обычные занятия больного. Больной отвечает на некоторые вопросы, понимает, что он в больнице, но сохраняет лишь смутное воспоминание о том, что с ним произошло, выглядит обессиленным.

Мышечное дрожание и трясение не прекращаются, они менее сильны, чем раньше, но по-прежнему охватывают все мышцы тела. Пульс 89. Температура прямой кишки 40,8 град.

Лечение: молоко, бульон, сахарная вода с вином, питье с камедью 100 г, водный экстракт хины 4г, сироп из апельсиновых корок 30 г, три раза в день суп.

С утра больной был более спокоен, довольно хорошо отвечал на вопросы, тремор был выражен в меньшей степени. В три часа дня у него появились небольшие судорожные подергивания в руках и ногах, ригидность мышц шеи, отведение обоих глазных яблок вправо, на губах немного пены. Судорожный припадок продолжался не более минуты и через полчаса повторился. За вторым припадком наступило состояние близкое к коме.

В 6 часов дыхание больного стало затрудненным и совершалось преимущественно по брюшному типу; появился цианоз вокруг глаз и губ, глаза помутнели, пульс сделался малым, слабым, над бедренной артерией насчитывалось 120 ударов в минуту, конечности похолодели и посинели, температура прямой кишки поднялась до 42,4 град. Трясение продолжалось, но стало слабее; при раздражении стоп было вызвано несколько рефлекторных движений.

8 часов 30 минут вечера. Кома, общая атония; трясение прекратилось; перемежающееся дыхание, во время выдоха — довольно сильные гортанные шумы; Цианоз и охлаждение конечностей, носа, ушей, кистей рук и стоп; глаза остекленели, пульс нитевидный. Температура прямой кишки 43 град.

Смерть в 10 часов вечера. Вскрытие 8 июля в 6 часов утра.

Так как моча не была собрана при жизни (больной мочился под себя), из Мочевого пузыря извлекли около 60г мутной желтоватой мочи, которая при нагревании приобрела молочный цвет, а по добавлении азотной кислоты дала осадок белка, занявший около пятой части пробирки. Проба Bareswill не вызвала Сметной реакции.

Головной мозг. Твердая мозговая оболочка слабо инъецирована; паутинная и мягкая мозговые оболочки отечны, в особенности — в верхней части полушарий; на уровне пахионовых грануляций они во многих местах сращены с dura mater. В средней части обоих полушарий эта инфильтрация окрашена в розоватый цвет; в некоторых местах видны небольшие экхимозы, величиной не превышающие чечевицы. Обе оболочки довольно легко снимаются. Корковый слой на всем протяжении слегка розовый, на выпуклой части полушарий, в областях, соответствующих оболочечному инфильтрату, видны красные точки. Серое вещество зрительных бугров и полосатых тел тоже розовато. Сосуды основания мозга без атероматозного перерождения. Четвертый и боковые желудочки гладкие, без грануляций. Срезы, сделанные в разных направлениях, не обнаруживают каких-либо иных особенностей, кроме инъекции серого вещества.

Спинной мозг. Твердая оболочка имеет розовый оттенок, весьма заметный в верхней части спинного мозга: начиная с окружности затылочного отверстия; ее окраска, распространяющаяся по всей его поверхности и не исчезающая после отмывания, отличается от более бледной — твердой оболочки головного мозга. По всему длиннику позвоночника, после удаления спинного мозга с его оболочками, мы находим всю внутреннюю поверхность канала темно-красной; синусы заполнены очень темной кровью. По вскрытии твердой оболочки под паутинной оболочкой, на поверхности мягкой видны маленькие извилистые вены, переполненные, перерастянутые кровью. Разрезы спинного мозга на всех его уровнях показывают равномерную и однородную инъекцию серого вещества — без крупных геморрагических очагов и мелкофокусной точечности.

Печень нормальной величины, нижняя поверхность ее позеленевшая. По снятии глиссоновой капсулы обнажается ровная, гладкая поверхность, местами желтоватая — особенно в левой доле, где желтизна, как видно на разрезах, распространяется вглубь органа. Желчный пузырь умеренно растянут желтовато-бурой желчью. Селезенка средней величины, на вид нормальна. Правая почка на вид зеленовата; поверхность обеих почек гладкая, ровная; на разрезах корковый слой желтоват — таковы же его продолжения между пирамидами.

Перикард сращен с сердцем — отделяя его, мы разрываем рыхлые волокнистые спайки. Сердце мягко, дрябло, стенка правого желудочка покрыта спереди слоем желтоватого жира, сама ткань желтовато-бурая, в некоторых участках этот цвет выглядит более насыщенным; стенки левого желудочка также имеют желтый оттенок, но здесь он выражен меньше, чем в правом.

Внутренняя поверхность аорты покрыта в некоторых местах бляшками неправильной формы, желтоватого и белого цвета, занимающими в глубину поверхностный слой интимы, в чем можно убедиться, проведя перпендикулярные разрезы.

Легкие темно-красного цвета, который более выражен у оснований; они крепитируют; кусочки их, опущенные в воду, плавают.

Слизистая желудка гиперемирована; в кишках не замечается ни гиперемии, ни переполненных кровью сосудов.

Слизистая оболочка мочевого пузыря без особенностей.

Кровь верхней и нижней полых вен, будучи собрана в сосуд, покрывается мелкими желтоватыми блестящими перлами, схожими с капельками жира.

Мышцы во всех частях тела имеют желтый оттенок; это прокрашивание достигает максимума в глубоких мышцах спины; вся крестцово-поясничная мышечная масса изжелта-белая. Мышцы бедер, икр, плечевого пояса несколько краснее остальных мышц тела.

Микроскопическое исследование. На тонких срезах коркового слоя головного мозга и его препаратах, полученных путем расщипывания, на стенках капилляров местами видны мелкие блестящие зерна; некоторые из них лежат обособленно, другие — небольшими продолговатыми скоплениями. Кое-где видны кристаллы гематоидина. Нервные клетки инфильтрированы, некоторые растянуты желтоватыми зернышками пигмента, но ядра везде сохранены. Препараты спинного мозга являют собой те же изменения, что и в головном мозгу — лишь на стенках капилляров серого вещества больше кристаллов гематоидина.

Препараты печени, взятые из наиболее желтых ее участков, представляют довольно значительную степень жирового перерождения органа: клетки наполнены и растянуты жировыми гранулами и капельками, которые встречаются лежащими и вне клеток.

На тонких срезах коркового слоя почек канальцы представляются лишенными прозрачности; виден эпителий, инфильтрированный жировыми включениями, и свободные, внеклеточно лежащие гранулы.

Мышцы также обнаруживают далеко зашедшую жировую дегенерацию, но не все волокна поражены в равной степени. Помня об этом, мы всякий раз повторяли исследование на нескольких препаратах и рядом со здоровым волокном, испещренным весьма ясными полосками и не заключающем зернистости ни внутри себя, ни в сарколемме, находили волокна с уже неразличимыми полосками, наполненные мелкими и местами укрупненными зернами; между такими волокнами в некоторых местах наблюдались большие капельки жира; при обработке эфиром мелкие зернышки бледнели и отчасти исчезали, но появлялись более объемистые гранулы.

В миокарде в сарколемме определяются желтоватые пигментные включения: одни из них помещаются между мышечными волокнами и расположены линейно, другие инфильтрируют ядра клеток и сгруппированы в скопления; содержимое собственно мышечного пучка, мышечное вещество, зернисто в меньшей степени, чем в мышцах туловища и конечностей. Это жировое перерождение сердца во многом, на наш взгляд, схоже с тем, какое наблюдается при слабоумии старческого возраста.

Химическое исследование органов на спирт. Анализы были произведены в лаборатории г. Paty, главного фармацевта больницы Св. Анны — интерном больницы г. Beufvre.

К внутренностям, раздельно выделенным из трупа, добавлялось около пятой по весу части воды, затем они растирались в ступке, пока не превращались в белую кашицу. Затем каждая, равно как и кровь, помещались в отдельные реторты с трубкой, которые посредством удлинителя соединялись с приемником, погруженным в холодную воду. Реторты нагревались в песочной бане — происходила Медленная возгонка их содержимого. Операция прекращалась, как только в накопителе собиралось количество жидкости, равное одной восьмой части содержимого реторты.

Закончив эту первую часть процедуры, брали бензоилхлорид, на который г. Berthelot указал недавно как на реактив, способный обнаруживать минимальное присутствие алкоголя. Сначала исследовали жидкость, полученную от перегонки вещества печени, наливали около 30,0 ее в пробирку, прибавляли несколько капель бензоилхлорида и нагревали, слегка взбалтывая пробирку. В таких условиях реактив связывается с малейшими количествами алкоголя и образует с ним бензойный эфир, растворяющийся в избытке бензоилхлорида и собирающийся на дне пробирки. Остальную жидкость сцеживали, к остатку раствора прибавляли углекислый калий и нагревали. Углекислый калий соединяется с бензоилхлоридом, запах последнего исчезает, но бензойный эфир, если он к этому времени образовался даже в малых количествах, дает о себе знать резким и стойким запахом, напоминающим запах горького миндаля. В нашем эксперименте, в жидкости, к которой добавили углекислый калий, исчез всякий эфирный запах, что доказывало отсутствие в ней бензойного эфира и следовательно — изначального алкоголя. Другие жидкости, полученные при перегонке мозга, крови, легких, почек, также дали при их исследовании отрицательные результаты. При контрольной пробе с водой, к которой было прибавлено несколько капель алкоголя, получился весьма заметный запах бензойного эфира. Для проверки результатов другими методами их повторили с применением хромовой кислоты, употребляя смесь бихромата калия с серной кислотой в пропорции 1:30.

Прибавляя в каждую из исследуемых жидкостей по нескольку капель этого раствора, нагревая и взбалтывая пробы, мы не получили того зеленого окрашивания, которое легко получается даже с малым количеством наличествующего в растворе алкоголя. Можно, таким образом, заключить, что алкоголь в органах, подвергнутых исследованию, отсутствовал.

Как большинство больных этой группы, L… злоупотреблял водкой и абсентом; у него имел место алкогольный бред с выраженным тремором и судорожными припадками; мы отметили у него также преходящие мышечные подергивания, существовавшие уже за год до белой горячки: когда с ним произошел первый эпилептифор-мный припадок. Его галлюцинации и бред самые характерные: они имеют содержанием его повседневные занятия, он все время возвращается в них к своей лавке, видит окорока, свиную голову и т. д., берется за ружье и, вспоминая службу в национальной гвардии, выполняет воинские упражнения. Этот психоз, хотя и достаточно бурный, не представляет сам по себе ничего экстраординарного: во второй день его нам еще удавалось привлечь внимание больного в достаточной мере для того, чтобы исследовать его общую чувствительность, органы чувств, функции сетчатки и констатировать у него наличие дисхроматопсии. Если сам психоз не представлял собой ничего специального, то со стороны мышечной системы мы наблюдали ее общую вибрацию — если не крайней степени выраженности, то распространяющуюся по всему телу и, главное — одинаковую днем и ночью, ни утихающую ни на минуту ни в состояниях относительного успокоения больного, ни во время сна. Только в последние минуты агонии это генерализованное дрожание сменилось столь же полным и общим мышечным штилем. Но самым важным симптомом, который уже со второго дня заболевания, несмотря на внешнее улучшение в состоянии, внушал тревогу в отношении его исхода, было прогрессирующее повышение температуры тела: с 38,8 в первый день до 40,6 град на следующий и далее выше — вместе с появившимися затруднениями дыхания и двумя абортивными судорожными приступами, за которыми последовала смерть больного.

На вскрытии мы не нашли в мозгу ничего, что могло бы объяснить отклонение обоих глазных яблок вправо — симптом, который появился во время судорожных припадков и остался в развившемся затем коматозном состоянии. Найдено жировое перерождение мускулатуры тела, которое выделяется на фоне меньшего ожирения внутренних органов. Исследование на алкоголь, наконец, дало отрицательные результаты, что важно само по себе, так как дает ориентировочный 7-дневный предел выявления алкоголя в тканях человека.

В следующем наблюдении то же исследование выявило наличие алкоголя в различных органах: больной скончался через 3 дня после последнего приема алкоголя.

— Набл. XV. Фебрильный алкогольный делирий. Сопутствующее кровотечение, повлекшее за собой ухудшение состояния. Уменьшение тремора в конечностях — при сохранении и усилении мелкого дрожания и отдельных мышечных подергиваний. Температура прямой кишки при поступлении 39 град, в агонии достигло 41,2 град. На вскрытии выраженная гиперемия спинного мозга, жировое перерождение внутренних органов.

Леопольд С… 53-х лет, приказчик винной лавки, поступил в больницу 15 Марта 1873г на третий день приступа белой горячки.

16-го. Возбуждение умеренно, галлюцинации: больной слышит голоса родственников, видит вокруг себя животных, людей, ему угрожающих. Ему надо повторять вопросы, чтобы добиться от него ответа. Тремор всего тела, временами подергивания в конечностях. Среди ночи кричал, испытывал страхи, выбил стекла в окне, защищая себя от воображаемых преследователей, нанес себе раны, потерял много крови.

17-го. Тяжелое возбуждение, многоречивость; непрерывные и тягостные галлюцинации; невозможность привлечения внимания больного. Трясение рук и ног, подергивания и мелкая мышечная дрожь в членах, сильная жажда, язык, обложенный белым налетом. Пульс 90, температура прямой кишки 39 град. Лечение: два стакана зейдлицкой воды, лимонад с вином, суп дважды в день.

Вечером: тот же бред, пульс 94, ректальная температура 39,6 град.

18-го. Возбуждение продолжается, галлюцинации; больной разговаривает с воображаемыми покупателями, хозяйкой, товарищами, отгоняет от себя животных, видит насекомых. Трясение в руках и ногах, временами сильные подергивания; жидкие испражнения, жажда выражена слабее. Пульс 116. Температура прямой кишки 39,8. Лечение: лимонад с вином, бульон, молоко, шоколад, питье с 4г водного экстракта хины. Вечером: трясение членов. Мелкое дрожание в мышцах туловища и бедер, пульс 120, малый, подрагивающий, ректальная температура 40,4; при аускультации ничего примечательного.

19-го. Беспокойство выражено в меньшей степени, больной живо отвечает на вопросы врача, но среди ответа обращается к воображаемым собеседникам. Трясение меньше, мышечное мелкое дрожание остается. Пульс 120, ректальная температура 40,4. То же лечение. Вечером: пульс 120, ТПК (температура прямой кишки) 40,6.

20-го. Больной менее возбужден, не порывается вставать с кровати. Разговаривает с «друзьями», «родственниками», видит животных. Можно привлечь его внимание и получить отдельные разумные ответы. Трясение в руках и ногах заметно мало, но мелкое дрожание продолжается. Пульс 112, ТПК 39,6. То же лечение. Вечером: больной резко ослабел, галлюцинирует, бормочет. Тремор почти полностью прошел, но видны содрогания сухожилий, дрожание в отдельных мышцах лица, сокращения мышечных пучков и мелкие подергивания в мышцах туловища, ягодиц и бедер. На крестце с обеих сторон начинающийся пролежень. Пульс малый, частый, с плохим наполнением, его трудно сосчитать. ТПК 41,2 град. Ночью больной скончался.

Вскрытие. Оболочки головного мозга пропитаны серозной жидкостью, легко снимаются со всей поверхности мозга. Корковый слой бледен или слегка желтоват. Серийные срезы полушарий, произведенные от периферии к центру, не выявили каких-либо очагов поражения. Боковые желудочки содержат немного серозной жидкости, эпендима нормальна, четвертый желудочек не представляет собой ничего особенного.

Оболочки спинного мозга инъецированы — преимущественно в нижней его части; на срезах в разных участках спинного мозга выявляется выраженное наполнение кровью серого вещества: чем ниже по длиннику спинного мозга, тем оно заметнее.

Сердце дрябло, в правой части покрыто большими наслоениями жировой клетчатки; перикард местами молочного цвета; стенки сердца в правых отделах желтоваты, слева — буро-желтого цвета. Легкие обычны — за исключением слабой гиперемии обоих оснований; кровоизлияний не выявляется; гиперемированные участки крепитируют и в воде не тонут. Почки равномерно желтоваты на всем своем протяжении. Стенки желудка утолщены, слизистая его фиолетового цвета, набухшая, на уровне большой кривизны изъязвлена на участке около 10 см в диаметре; в окружности изъязвления — инфильтрация кровью и мелкие кровоизлияния. Сердце, печень, почки при микроскопическом исследовании представляют собой далеко зашедшую степень жирового перерождения.

В этом случае нужно отметить ухудшение физических и психических симптомов после случайной кровопотери, имевшей место на второй день заболевания. Не придавая этому обстоятельству рокового значения, заметим однако, что оно может послужить предостережением против применения кровопусканий для лечения белой горячки; впрочем, практика эта теперь почти повсеместно оставлена.

Отметим также отсутствие взаимосвязи между обычным тремором рук и ног, наблюдающимся и у обычных пьяниц, и мелкой мышечной дрожью с подергиваниями и подбрасываниями сухожилий — обычных спутников истинно тяжелых случаев: у нашего больного тремор полностью прекратился к третьему дню психоза, в то время как мелкое мышечное дрожание оставалось и усиливалось вплоть до последних часов болезни.

Наконец на вскрытии с почти нормальным состоянием головного мозга контрастирует выраженная гиперемия спинного, что явно стоит в связи с преобладанием в клинической картине моторных симптомов над психическими.

Набл. ХYI. Пьер Т… 40 лет, торговец углем, давно уже предававшийся алкогольным излишествам и ко времени заболевания являвший собой значительное ослабление умственных способностей, заболел белой горячкой 26 февраля 1873г и был помещен в Hotel-Dieu, откуда 28-го переведен в больницу Св.Анны.

1 марта. Сильное беспокойство, галлюцинации, больной видит мужчин, женщин, солдат, которые будто бы хотят расстрелять его; ему представляются сабли, иное оружие, ему угрожают, хотят его умертвить, отравить. Трясение членов, пульс 56, ТПК 39,2. Вечером то же состояние, пульс 60, ТПК 38,8.

2-го. Беспокойство, речевой напор, галлюцинации. Пульс 60, ТПК 39,2; вечером пульс 56, ТПК 39,2.

3-го. Галлюцинации, многоречивость, больной не ложится, ходит из угла в угол. Пульс 52, ТПК 38,6.

4-го. Галлюцинации, крики, идеи отравления и ипохондрические жалобы, легкое трясение и подергивания в конечностях. Пульс 56, ТПК 40. Вечером пульс нельзя сосчитать из-за двигательного возбуждения больного, ТПК 37,8.

5-го. Общее и речевое возбуждение и трясение беспокоят меньше, но заметны крупные подергивания мыши и мелкое мышечное дрожание. Пульс 80, ТПК 40,4.

6-го. Упадок сил, охлаждение конечностей, начинающийся цианоз; галлюцинации, бессвязная речь. Подергивания отдельных мышечных пучков, мелкое Мышечное дрожание. Пульс 76, ТПК 40. 4 часа пополудни: пульс 84, ТПК 40,4. Час ночи: синюха, выраженная дыхательная недостаточность, частота Дыханий 60 в мин, пульс 108, ТПК 42,4. Смерть в 4 часа утра.

При вскрытии найдены утолщение и инфильтрация кровью мозговых оболочек; по снятии мягкой мозговой оболочки, слегка приставшей к веществу Мозга, видна точечность полушарий.

Жировое перерождение сердца, печени, почек. Утолщение слоев стенки Желудка и сильная гиперемия слизистой.

Набл. XVII. Привычное пьянство. Белое вино, абсент. Эпилептические припадки. Фебрильный алкогольный делирий. Трясение, мышечное дрожание и подергивания. Смерть. Вскрытие: гиперемия и кровоизлияния оболочек головного и спинного мозга, жировое перерождение внутренних органов. Химический анализ показывает присутствие алкоголя в головном мозгу и печени. Излишества закончились за три дня и шесть часов до смерти больного.

Жюль L… 24-х лет, приказчик виноторговца, привычный пьяница; в последние 3 года он пил особенно часто: преимущественно белое вино, иногда абсент. В дни, предшествовавшие поступлению в больницу, несколько раз напивался допьяна и перед стационированием упал с лестницы, где с ним случился судорожный приступ.

При поступлении 19 сентября был очень беспокоен, говорил без умолку, находился в беспрестанном движении; ему виделись насекомые, вооруженные люди, пытавшиеся его убить; он слышал голоса родственников и т. д. Лицо осунувшееся, глаза налиты кровью, язык влажный, кожа горячая и покрытая потом, пульс плохого наполнения, легко сжимаемый, частый; отмечалось трясение в руках и ногах и тремор мышц лица. Лечение: молоко, бульон, две кружки лимонада. Ночь проведена больным беспокойно, галлюцинации не оставляли его ни на минуту.

20-ю. Галлюцинации, бред продолжаются. Больной беспрестанно ищет и сбрасывает с себя насекомых, свертывает в узел одеяло, собирается уйти, говорит с друзьями. Обратившись к нему, можно добиться ответов, но внимание его немедленно отвлекается на галлюцинации; обильные поты, мелкое мышечное дрожание, по временам подергивания в мышцах конечностей и лица; трясение рук и ног; мышечная слабость, шаткая походка. Пульс 80, плохого наполнения, правильный, ТПК 39. Со стороны органов грудной клетки ничего примечательного. Моча содержит белок.

Утром эпилептиформный припадок, за которым в течение четверти часа состояние ступора. Лечение: молоко, бульон, вода с вином, две кружки лимонада, суп три раза в день.

21-го. Галлюцинации продолжаются; резкая слабость, больной с трудом стоит на ногах; отмечается трясение конечностей, более выраженное в руках, мышечное дрожание и по временам подергивания; кожа горяча, увлажнена потом; пульс правильный, частый, легко сжимаемый. Белок в моче. Лечение то же.

Около двух часов пополудни выраженный упадок сил: общая слабость такова, что больной не может сесть в постели; порой он бормочет что-то невнятное, говорит о хозяевах, бутылках, пробках. Трясение и мышечное дрожание выражено по-прежнему повсеместно, но в меньшей степени; пульс частый, малый, легко сжимаемый; потливость.

Около полуночи надзиратель, через четверть часа после того, как в последний раз поил его, подойдя к кровати, нашел его мертвым; он не слышал, что бы больной перед этим жаловался на что-то или был особенно беспокоен.

Вскрытие через 30 часов после смерти. Мозговые оболочки налиты кровью. На поверхности правого большого полушария, на мозговом листке паутинной оболочки кровяной натек величиной в 6см; на левой стороне, в симметричном участке, кровоизлияние меньшего размера. Мягкая и паутинная оболочки выпуклой поверхности полушарий розоваты и отечны; на основании мозга они тонки и прозрачны, почти нормальны. Они повсюду легко снимаются — за исключением переднего отдела лобных долей, где они припаяны к корковому слою, выглядящему в этой области розовато-лиловым; над левой сфеноидальной долей они также приращены, но на небольшом протяжении. Вся поверхность коркового слоя имеет лиловый оттенок, усиливающийся кпереди. Серое вещество центральных отделов мозга окрашено темнее, чем в других участках. Очаговых поражений мозга на срезах не выявляется. Варолиев мост и продолговатый мозг гиперемированьк Оболочки спинного мозга темно-красного цвета, отечны; в них имеются маленькие черноватые сгустки, находящиеся как на мозговом листке паутинной оболочки, так и под ним и в толще мягкой мозговой оболочки. Срезы спинного мозга выявляют весьма выраженную инъекцию сосудов серого вещества. Почки большие, их корковый слой желтоватого цвета. Печень довольно велика, тоже желтоватого оттенка, местами более насыщенного. Селезенка нормальна. Легкие черноватого цвета, гиперемированы, они крепитируют и не тонут в воде. Сердце покрыто жировой клетчаткой, дрябло, стенки его местами изжелта-бурого цвета. Слизистая оболочка желудка на уровне большой кривизны обнаруживает в двух местах очаги пропитывания кровью величиной в 50-сантимовую монету.

Химический анализ, произведенный по вышеописанному методу, доказал наличие алкоголя в печени и головном мозгу и его следы в легких. В крови алкоголь не обнаружен — несмотря на тщательность исследования.

Жюль L… злоупотреблял в особенности белым вином и абсентом; у него было два эпилептических припадка, один — накануне поступления в больницу, другой спустя два дня: после него развилось ступорозное состояние, длившееся около четверти часа. Делирий был обычен, но тремор распространялся по всему телу и сопровождался мелкой мышечной дрожью и частыми мышечными подергиваниями, свидетельствующими о выраженном раздражении спинного мозга.

Быстро развилась общая мышечная атония — с сохранением названных симптомов раздражения; больной умер внезапно, без предшествовавшей агонии.

Вскрытие обнаружило множественные распространенные кровоизлияния в оболочки мозга, которые в спинном мозгу были выражены во всех его отделах; нетрудно представить себе тяжесть расстройств, вызванных генерализованным поражением этого столь важного органа. Эти острые расстройства объясняют и достаточно часто наблюдаемые явления хронического раздражения оболочек в далеко зашедших, необратимых стадиях хронического алкоголизма: весьма вероятно, что если бы L… выжил после этого приступа, он вышел бы из него с органическими изъянами, могущими, даже в условиях воздержания от алкоголя, дать начало ряду тяжелых хронических Расстройств — пахименингиту со всеми его двигательными и чувствительными симптомами.

Исследование тканей на алкоголь, давшее положительные результаты для мозга и печени больного, скончавшегося через 3 дня и 6 часов после последнего употребления алкоголя, еще раз указывает на настоятельную необходимость при белой горячке, начавшейся вскоре после алкогольных возлияний (а таково большинство случаев), пытаться, хотя бы у госпитализированных больных, удалить из организма яд, чье действие тем разрушительнее, чем дольше он находится в теле больного.

Мы приведем далее наблюдение Calmeil, которое представляет собой особый интерес: ввиду обнаружения на вскрытии значительной и распространенной гиперемии цереброспинальных оболочек.

Набл. XVIII. Привычное употребление спиртного, денежные неприятности, апоплектиформный припадок после застольных излишеств; буйный бред в продолжение 4-х дней и ночей, смерть в начале пятой ночи. Сосуды внутренней поверхности костей черепа в состоянии гиперемии: мягкая мозговая оболочка с явлениями начинающейся отечности, местами покрыта розовыми пятнами; серое вещество больших полушарий и мозжечка — розового цвета, мозговое вещество пронизано многочисленными расширенными, зияющими сосудами; спинномозговые синусы напряжены; кости, твердая мозговая оболочка и оболочки, равно как и прилегающие отделы спинного мозга на всем своем протяжении густо окрашены кровью.

Г. Audry 49-ти лет родился в департаменте Сены и Уазы, женат, имеет в Париже винную торговлю; в последнее время он привык мало есть и много пить — никогда, впрочем, не напиваясь допьяна. Он крупного сложения, с весьма развитой мускулатурой; каждый год ему делали повторные и обильные кровопускания. По-видимому, страдал также частой диареей, но связанные с ней неудобства, возможно, мало мешали его работе. Интеллектуальные способности его не представляли собой ничего примечательного, характер был всегда крутой и вспыльчивый.

В сентябре 1840г у него были неприятности, связанные с решением экспроприационной комиссии, постановившей, что его дом должен быть разрушен в видах общественной пользы; он был недоволен размерами вознаграждения, находил его не соответствующим понесенным убыткам; мозговое возбуждение, с этим связанное, поддерживалось непрекращающимся употреблением спиртных напитков.

13-го сентября он плотно позавтракал, за едой выпил больше обычного, но после завтрака выглядел здоровым и ни на что не жаловался.

/4-го перед рассветом у него произошел прилив крови к голове. Врач, призванный тотчас, поспешил сделать обильное кровопускание и апоплектические явления прошли, но едва больной пришел в чувство, как у него появились симптомы острейшего бреда.

В течение дня его постоянно осаждали галлюцинации слуха и зрения. Он видел и слышал работников, разбиравших его дом, сильно возбуждался, когда кто-нибудь пытался его успокоить, и напал на одного из своих родственников, который, удерживая его, не давал выброситься в окно; в конце концов его вынуждены были привязать к кровати.

В продолжение всего дня 14 сентября оставались многоречивость, крики, брань, угрозы, порывистые движения, усилия разорвать сдерживающие его узы. Ему не без труда было приставлено по 15 пиявок позади каждого уха, для питья назначены подкисленные настои.

/5 сентября. Возбуждение в той же степени. На голову больному продолжают прикладывать охлаждающие компрессы, к ногам — местные отвлекающие средства, его стараются успокоить напитками, содержащими селитру.

17-го. Черты лица больного все более искажаются болезнью, усилия выполнить предписания врачей безрезультатны; всем очевидна невозможность бороться с его заболеванием; больного переводят в Шарантон, где он через три часа скончался. Его крики не прекращались до предсмертной агонии, он ни на минуту не переставал метаться в постели и все время силился высвободиться.

Вскрытие трупа. Брюшная и грудная полости очень объемисты; мускулатура рук, бедер, голеней развита; в локтевой складке и на шее рубцы, свидетельствующие о том, что на кровопускания в данном случае не скупились. На темени обширная кровяная инфильтрация.

Кости черепа по толщине своей не представляют собой ничего особенного; в местах прилегания твердой мозговой оболочке они заметно гиперемированы.

При вскрытии правого подпаутинного пространства мягкая оболочка правого полушария представляется весьма отечной. С той же стороны под мозговым листком обнаруживаются кровяные сгустки — производные кровяных натеков, различной величины кровоизлияний.

В левом полушарии ткань мягкой мозговой оболочки также пропитана серозной жидкостью, но задняя доля при этом как бы окутана красноватой дымкой; сосудистые петли сближены и переполнены кровью, что по-видимому являлось главной причиной возникновения кровоизлияний.

Мягкая мозговая оболочка легко снимается с выпуклостей извилин. Как на правой, так и на левой стороне она выглядит утолщенной; поверхность мозга вообще ровная, твердая, без эрозий — за исключением нескольких мест, больше справа, где в корковом слое имеются очень небольшие и поверхностные дефекты. Консистенция мозга обычна. Изнутри серое вещество имеет едва заметный розоватый отблеск.

Сосуды белого вещества очень многочисленны и заметны, кровью они наполнены умеренно; в некоторых местах, однако, скопление сосудов производит впечатление красноватой мраморности — более яркого, чем окружающие ткани, цвета.

Мозжечок — с обычной плотностью тканей, серое вещество его во многих участках имеет оттенок винной гущи. Варолиев мост тверд, серое вещество его походит по цвету на такое же мозжечка. Синусы позвоночника и вены спинного мозга переполнены черной кровью. Этой последней окрашены и позвонки и связки позвоночника.

Твердая мозговая оболочка спинного мозга также окрашена кровяным пигментом в красный цвет — на всем своем протяжении. Паутинная и собственная оболочка спинного мозга имеют тот же цвет, что и фиброзные перепонки и поверхность позвонков. Сам спинной мозг выглядит интактным, его строение и цвет вполне обычны.

Обе реберные плевры имеют розоватый оттенок; от правой к легкому идет несколько старых сращений.

Легкие представляются снаружи нормальными, но слизистая оболочка дыхательных путей весьма красна и краснота эта распространяется до легочных альвеол.

Сердце увеличено в объеме, что нельзя признать патологией: учитывая развитие остальной мускулатуры тела. Правое предсердие содержит массивные сгустки фибрина; цвет его фиолетовый.

Внутренняя поверхность аорты также не серого, а фиолетового цвета — прокрашивание это промывкой не удаляется.

Паренхима печени как бы зерниста и желтовата. При разрезании ножом, она оказывает сопротивление и создает впечатление фиброзной, уплотненной. Селезенка очень велика, мягка и легко соскабливается.

В толще стенок желудка обнаруживаются пенистые воздушные пузырьки; мышечная оболочка его черновата, слизистая мягка и легко снимается ногтем.

Лимфоузлы тонких кишок увеличены в объеме, они молочного вида: как у плотоядных среди акта пищеварения.

Остальные брюшные органы не представляют уклонений от нормального состояния.

Набл. XIX. Употребление по утрам белого вина, злоупотребление водкой и абсентом. Два года назад первый приступ алкогольного бреда. Эпилептический припадок. Второй приступ, белая горячка. ТПК при поступлении 40. Дисхроматопсия. Анестезия, более выраженная справа. Излечение от острых явлений. Остающиеся симптомы хронического отравления алкоголем.

С… 40 лет, красильщик, происходящий от матери, страдавшей туберкулезом, и отца-пьяницы, пытавшегося повеситься. Сам больной пьет давно, но в последние 4 года его излишества стали особенно часты; он предпочитает водку и абсент, по утрам пьет натощак белое вино. Характер его переменился: он стал мрачен, подозрителен, ревнив, устраивал жене скандалы без всякого на то повода; сон его сделался тревожен из-за частых сновидений и кошмаров; он стал плохо есть; по утрам его мучила рвота белой или зеленоватой слизью, иногда содержавшей примесь крови.

Два года назад, во время первого приступа алкогольного бреда, он слышал крики, пение, видел приходивших к его жене любовников; ему представлялись пропасти, корабли на море, крысы, пауки. При этом, со слов жены, он трясся всем телом.

С этого времени у него остались идеи ревности и соответственные высказывания, сопровождавшиеся бранью, угрозами, иногда насилием. Две недели назад он совершенно утратил сон, слышал голоса людей, ругавших его, видел кроликов, птиц, людей с ружьями, утверждал, что в его стене пробили отверстия: чтоб убить его из револьвера. Чтобы спастись от врагов, он уложил на кровать куклу.

в которую, по его расчету, должны были стрелять, покушаясь на его жизнь. Неделю назад, 3-го июня, с ним внезапно случился судорожный припадок, сопровождавшийся потерей сознания, падением, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием.

7 июня он поступил в больницу. Он в беспрестанном движении, озирается, тычет руками в разных направлениях, выражает криками глубокий ужас, говорит обрывками фраз, вздыхает, бранится, то умоляет, то грозит, среди всего этого хаоса дает понять, что присужден к смерти, что его должны казнить, видит свою жену в объятиях другого; старается прогнать от себя разную живность, которую видит у себя на членах.

Лицо его осунувшееся, глаза налиты кровью, с гнойным отделяемым, лицо покрыто липким потом, губы запекшиеся, язык сухой, руки и ноги охвачены тряской и являют собой кроме того мелкую мышечную дрожь, распространяющуюся временами на лицо и туловище. Кожа горячая; ТПК, измеренная в 5 часов пополудни, равна 40; пульс тонкий, малый, 104 в минуту. Моча не содержит белка и сахара.

Лечение: молоко, бульон, вода с вином и сахаром. Питье с камедью 100 г, водный экстракт хины 4г, сироп из апельсиновых корок 30г.

Ночь проведена тревожно; галлюцинации не прекращались, больной сильно потел, ему вынуждены были дважды менять белье.

8-го. Утром беспокойство несколько меньше, но галлюцинации не прекращаются: больному видятся блохи и мухи на руках и ногах, он слышит угрозы и брань в свой адрес. Общее трясение меньше, но в конечностях еще выражено. Глаза обведены темными кругами, белки глаз налиты кровью и желтоваты, язык более влажен. Пульс 100, ТПК 39.

То же лечение, суп три раза в день. Вечером тот же бред, трясение в руках и ногах, подергивания и мелкое дрожание в мышцах конечностей и по временам — лица и спины. Пульс 100, ТПК 39.

9-го. Галлюцинации продолжались всю ночь; утром больной спокойнее, хотя утверждал, что его хотят отравить, что около его кровати бродят какие-то люди, и видел свое погребение: все говорили, что он умер. Над ним будто бы издеваются, насмехаются над поведением его жены. Головная боль, приступы оглушенное™, трясение в конечностях. ТПК 38,2, пульс 96.

То же лечение; кофе с сахаром 125г, котлета, суп три раза. Вечером: пульс 100, ТПК 38,8.

10-го. Ночью спал 5 часов, галлюцинации продолжаются; утром ответы достаточно четкие, но больной верит в действительность всего, что составляло предмет бреда. По ночам слышит ругательства. Трясение в руках, ТПК 38,4, пульс 84. То же лечение; панна Вечером: пульс 84, ТПК 38,6.

17-го. Часть ночи спал, но галлюцинации сохраняются. Днем спокойнее, хотя идеи преследования остаются. Убежден, что жена его обманывает, что на него все злы, ему хотят навредить. Перед глазами как бы белесый туман, заслоняющий от него окружающее; цвета различает с трудом: красный цвет, например, называет каштановым; впрочем, он рассеян и неохотно идет на обследование. Пульс 70. ТПК 38. Лечение: кружка лимонада с вином, кружка отвара хмеля, кофе с сахаром 125г. Вечером, пульс 68, ТПК 38,2.

12-го. Сон с кошмарами, днем галлюцинаций нет, но идеи преследования

остаются. По-прежнему беловатый туман перед глазами. У больного хронический блефарит, левая роговица в наружной своей части слегка затуманена, правая сохраняет полную прозрачность; офтальмоскоп

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50