Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

Двенадцатая лекция. Судебно-медицинские соображения. Лечение.

В предыдущих лекциях мы уделили много внимания различным формам бредового поведения у описанных нами больных: мы видели, как часты акты насилия, которыми больные с хроническим бредом пытаются положить конец воображаемым мучениям, насколько эти действия, так сказать, фатальны для таких больных, жизнь которых, вследствие непрерывных и всеобъемлющих чувственных обманов, делается совершенно для них невыносима. Мы отмечали как бы взбирающуюся по ступенькам опасность этих реакций. Вначале они носят пассивный характер: больной лишь бежит от своих преследователей; затем он начинает активно защищаться, обращается с жалобами ко всем, кто, по его мысли, может и должен ему помочь: к судьям, депутатам, префекту полиции; далее, приходя в отчаяние от безуспешности предпринимаемых им попыток и возрастающей наглости» врагов, вооружается и решает покончить с ними собственными средствами. «Я не знаю душевнобольных более опасных, пишет Tardieu, чем галлюцинанты, когда они отвечают ударом ножа на слышащиеся им оскорбления или разряжают огнестрельное оружие в сторону толпы, стоящей в отдалении и будто бы говорящей о них унизительным для них образом.

Мы также приводили примеры того, с каким неколебимым упорством преследуемые преследователи, беспрестанно терзаемые овладевшими ими представлениями о причиненном им ущербе и отказе в правосудии, охотятся за своими предполагаемыми обидчиками. Всецело во власти чувства мести, глухие к голосу рассудка, они начинают ожесточенную кампанию травли этих лиц: устные оскорбления и клеветнические пасквили, обличения в прессе, угрозы, акты насилия, покушения на жизнь — они ни перед чем не останавливаются для утоления своей ненависти. Испытываемые ими неудачи нисколько не обескураживают их, но являются для них лишь очередными «безобразиями», подтверждающими их бред и подстрекающими к новому мщению.

Больные этого рода: страдающие хроническим бредом или преследуемые преследователи — весьма часто совершают по болезненным мотивам преступления и правонарушения, требующие проведения судебно-медицинской экспертизы, которой надлежит установить обусловленность болезнью инкриминируемого им деяния и выявить бредовые идеи, которыми испытуемые руководствовались при его совершении. В случае больных с хроническим бредом речь идет об установлении причинной связи между преступлением (правонарушением) и длительно существующим бредом с доминированием в клинической картине галлюцинаторных обманов восприятия; в случае преследуемых преследователей необходимо восстановить предысторию болезни и показать, что поступки больного являются результатом патологических реакций мозга, изначально и глубоко расстроенного в своем повседневном функционировании. Из констатации того и другого факта естественным и равным образом следует признание полной невменяемости больного.

Задача эта бывает далеко не проста — особенно в случае преследуемых преследователей. Что касается больных с хроническим бредом, то мы знаем, что и они могут долго сохранять способность логического мышления: мы видели, с какой внешней убедительностью они могут отстаивать свои бредовые концепции и насколько ясным может представляться их сознание — несмотря на продолжающиеся, иногда интенсивные, слуховые обманы. Тщание, с которым они зачастую скрывают свой бред, давно уже подвергшийся систематизации, скрытность, с которой утаивают наличие у них необычных болезненных ощущений, которые, как они хорошо знают, будут расценены окружающими как проявления безумия, все это приводит подчас к тому, что больные, совершившие акт агрессии, покушавшиеся на чью-то жизнь, воспринимаются людьми, не знающими их болезни, как лица здоровые и полностью ответственные за свои поступки.

Это те случаи бреда, которые еще недавно называли частичным бредом (delire partiel). «Психика больных, пишет о них Tardieu, явно нарушена в каком-то одном пункте, но в прочих отношениях обнаруживает почти полную сохранность». «Именно с такими душевнобольными, говорит он в другом месте, эксперт сталкивается с самыми большими трудностями: когда пытается доказать судьям очевидные положения своей науки; в отношении именно этих больных были допущены достойные глубокого сожаления юридические ошибки, приводившие несчастных больных едва ли не под нож гильотины». Но и в этих случаях, осложненных диссимуляцией больных, врач обязан выявить и самым неоспоримым образом продемонстрировать суду патологическую природу их состояния: он должен доказать, что его подопечный, хотя его ум и выглядит целостным и не тронутым болезнью, хотя он и выполнял до последнего времени свои повседневные обязанности, является на самом деле галлюцинантом и носителем давно систематизированного бреда. Ему предстоит установить течение болезни и показать, как после периода вызревания бредовых идей больной перешел в период явного бреда преследования, как он, почти ни с кем не делясь своими переживаниями, молча строил бредовую фабулу; врач должен убедить суд в наличии у больного галлюцинаций слуха и других чувств, расстройств общего чувства и установить самую тесную связь между этими обманами и преступлением, в котором больной обвиняется.

Основываясь на этих неоспоримых данных, врач сделает вытекающий из самой природы заболевания вывод о невменяемости испытуемого. Ответственность больных за совершаемые ими поступки оценивается в разных странах по-разному. В Англии, например, патологические акты душевнобольных в течение многих лет рассматривались как поступки здоровых людей, лишь поставленных в особые условия — те, что создаются бредовыми переживаниями больных. Если галлюцинант давал, например, пощечину или наносил удар кулаком в ответ на заподозренную им ругань, его оправдывали: потому что здоровый человек на реальное оскорбление ответил бы тем же, но если тяжесть реакции больного была несоразмерима с нанесенной ему «обидой», если он убивал того, кто оскорбил его словом, ему выносили обвинительный приговор и он становился преступником. Такой подход к делу лишен конечно всякой логики: человек либо здоров психически, либо нет, и если он болен, то не может отвечать за свои действия. Tardieu изложил это с предельной ясностью: «Эксперт должен прежде всего выявить идею-фикс больного, доминирующую и ложную концепцию, которая предопределила его поступки и объясняет их совершение. Отнесясь к изучаемому им случаю с достаточным вниманием, врач вынужден будет признать, что у этих больных не обнаруживается ни волевых расстройств, ни гомицидомании в тесном смысле слова: напротив, умственные способности их чрезвычайно развиты — но с той особенностью, что, основываясь на ложных посылках, руководствуясь галлюцинациями и иллюзиями чувств, они делают выводы одновременно последовательные и безумные и, как следствие этого — предпринимают самые разрушительные и прискорбные «ответные» действия. Такие душевнобольные являются бесспорно и безусловно невменяемыми и врач может и должен приложить все усилия к тому, чтобы отвести от них обвинение, которое в данном случае разит не преступника, а больного, достойного всяческого сострадания».

Действительно, с каким бы искусством ни готовилось преступление в таких случаях, как бы ни объяснял его сам правонарушитель и несмотря на очевидное присутствие преднамеренности в его поступках, больной с хроническим бредом ни при каких обстоятельствах не может быть признан ответственным за свои деяния. Абсолютная невменяемость его определяется не только бредом как таковым: идеями преследования, придающими мучительную окраску иллюзиям и галлюцинациям и подводящими больного к совершению преступления — иногда к этой основной побудительной причине присоединяется, так сказать, более непосредственная: чувственные обманы, которые вмешиваются в ход событий и подталкивают больного к агрессии. Больной, подготовленный к ней самой природой своего страдания: постоянной тревогой, страхом за свое существование, подстегивается галлюцинациями и делается в этот момент вдвойне опасен и расположен к самым тяжким актам насилия.

Legrand du Saulle (Le delire des persecutions, 1871) считал, что в таких состояниях возможна разная мера ответственности больных: постановка вопроса объясняющаяся отчасти тем, что этот автор, равно как и Lasegue, включал в группу бреда преследования разные по своей природе заболевания. И при хроническом бреде могут возникнуть сложности при проведении судебно-медицинской экспертизы, но трудностей этих значительно больше в случаях преследуемых преследователей. Сама проблема здесь тоньше и деликатнее: из всех разновидностей душевных заболеваний они дают больше всего поводов для дискуссий и приводят иногда к самой ожесточенной полемике между специалистами. Расстройства психики у этих больных и течение их заболевания имеют совершенно особый характер, не встречающийся при других психических расстройствах. Их резонерские наклонности, особенная физиономия, так отличающая их от прочих душевнобольных, могут, при поверхностном знакомстве с ними, ввести в заблуждение и создать впечатление, что речь идет о простых состояниях аффекта. У больных хроническим бредом имеются галлюцинации, являющиеся безусловно патологическим феноменом, не оставляющим сомнений в болезненной основе поведения больного, который зачастую действует под их непосредственным влиянием; кроме того, налицо обычно очерченная во времени история заболевания, характерная эволюция его, начало болезни в зрелом возрасте больного, до того психических отклонений не обнаруживавшего; все это в конце концов убеждает суд; но все выглядит не так в случае преследуемых преследователей: их бред является как бы заострением всегда присущих им черт характера, развивается у индивида, исходно неуравновешенного, у которого нет двух половин жизни, как у больного хроническим бредом: одной, достаточно долгой, лишенной каких-либо расстройств, другой — с явными болезненными симптомами и характерным течением психоза. У преследуемого преследователя история болезни — это история его существования. Больной хроническим бредом редко сообщает свой бред другим, преследуемый преследователь делает это значительно чаще, он заражает бредовой убежденностью окружающих, представляет себя борцом за справедливость, страдает и в одиночку борется с судьями, врачами, властями — неудачные столкновения с ними лишь разжигают в нем жажду мести. Своей позой страдальца, не сломленного превратностями судьбы, он завоевывает общие симпатии, люди сочувствуют его несчастьям; в то же время его повышенная Умственная активность, ораторские способности, с которыми он отстаивает свою правоту, отсутствие у него галлюцинаторных расстройств — все это убеждает некоторых в его психическом здоровье. В то время как психическая зараза в случае хронического бреда ограничивается самыми близкими к больному людьми, преследуемый следователь распространяет ее среди своего окружения значительно дальше и глубже, он может найти поддержку в прессе и у самой широкой аудитории. Легко понять поэтому, насколько затруднительной для врача-эксперта бывает оценка больных такого рода. Именно эти трудности и являются причиной того, что стационирование этих больных, столь необходимое прежде всего для них самих, осуществляется лишь тогда, когда они, по словам Krafft-Ebing: «уже расточили свое достояние, одолели судей бесконечными тяжбами, нарушили все общественные приличия, подорвали уважение к суду, заразили своим бредом близких или даже отомстили за себя убийством одного из своих противников».

Повторим еще раз: несмотря на сохранность у таких больных памяти и логического мышления, несмотря на их высокую интеллектуальную активность, они руководствуются в своих поступках чувствами, имеющими сугубо болезненную природу, и акты, им инкриминируемые, определяются патологическими мотивами; чтобы доказать это, приходится реконструировать всю предшествующую жизнь больного и доказывать наличие у него врожденного психопатического состояния. Наследственного девианта можно заподозрить уже по его родственникам; ознакомление с его изначальным складом психики выявляет черты ее неустойчивости, неравномерность развития интеллекта — иногда односторонне одаренного, аномалии и противоречия характера. Обладая, с одной стороны, симптомами общими со случаями морального помешательства, с другой — точками соприкосновения с резонирующими маниаками, преследуемые преследователи имеют и четко выраженные различия с теми и другими, что позволяет выделить их во вполне обособленную однородную группу, уже нами рассмотренную. Перепроверка сообщенных больным фактов, которые он сплошь и рядом искажает или полностью перевирает, позволяет установить истинную картину реакций больного, совершенно не соразмерных причинам, их породившим: слепой настойчивости, с которой он добивается своих требований; упорства, которое не может поколебать ни один довод разума; ложности аргументов, которыми он пользуется для обоснования своих притязаний, хотя они и имеют видимость логичности и хитроумия; овладевающего характера его бредовых представлений и вытекающих из них угроз; клеветы, направленной вначале на тех, чьей жертвой он будто бы становится, а затем и на всех, кто не разделяет его точки зрения, и наконец, актов грубого насилия, перед которыми ничто уже не может его остановить, все это не что иное. как признаки исходной и с годами лишь возрастающей психической неустойчивости больного.

Прежде чем покончить с этим предметом, приведем еще два примера этой столь интересной для врача клинической разновидности. Вначале речь пойдет о больной, экспертиза которой проводилась нами совместно с гг. Brouardel и Motet.

Больной этот покушался на жизнь высокопоставленного политического деятеля. Он представляет собой законченный образец типа преследуемых преследователей: с их психической нестабильностью, безудержным тщеславием, моральными дефектами, хаотичной и бесплодной деятельностью, глубинным, всеобъемлющим эгоизмом психики. Обладая развитым интеллектом, постоянно деятельный, он пребывает в состоянии непрерывной умственной экзальтации. Он вводит в заблуждение людей, живет одним днем, ввязывается в авантюры всякого рода: то начинает производить напильники, то занимается модой, то посвящает себя изобретательству и делает открытия — в частности, нового способа изготовления витражей. Позже становится самоучкой-химиком и находит, по его словам, новое взрывчатое вещество, перед которым не устоят никакие укрепления. Он интересуется и социальными проблемами, работает над составлением словаря синонимов, сочиняет стихи и памфлеты. Эта умственная сверхактивность не приносит никаких результатов вследствие отсутствия постоянства в чем бы то ни было — и он влачит жалкое существование. В этой трудной ситуации, в которую он сам себя загнал, во всех своих бедах и неудачах он винит правительство — хотя они лишь итог порочной организации его психики. В ноябре 1887г происходит событие, делающее этого обычного житейского сумасброда опасным сумасшедшим. Приговоренный 11-ой судебной палатой к месяцу тюремного заключения, он восклицает: «Они еще обо мне услышат!»— и так же, как он жил: то есть, безудержно и не зная ни в чем меры — начинает борьбу с судом, наделяет себя правом вершить правосудие, готовится преподать урок человечеству.

В это время организм его уже изнурен и подточен постоянным умственным переутомлением и недоеданием. Он грозит смертью президенту 11-ой палаты и, подвигнутый на это полемикой, развернувшейся в это время в прессе, бросается в большую политику. Он замышляет всеобъемлющую месть, которая потрясет основы всего общества. Должны быть наказаны не только его обидчики, но и те, чьи политические взгляды представляются ему вредными для общего блага. Взвешивая ответственность каждого, он разделяет всех своих будущих жертв на 4 категории: из общего числа 19 человек трое будут приговорены к смерти, из них двое — его личные враги и один публичный; четырем будут нанесены тяжелые ранения, семи — ранения меньшей тяжести и, наконец, пяти — лишь легкие раны. Поскольку, далее, каждый из понесших наказание должен отвечать не только за себя, но и за других, то он проводит своего рода аукцион, в котором каждому придается некое число, соответствующее мере его виновности. Он подготавливает для этого 122 бюллетеня: одному он придаст 13 таких бюллетеней, второму — 4, г-ну X… — 18, г-ну Y… — 10, своему следственному судье — «• генералу F… — также 6 и т. д.. Он пишет при этом: «Я приговариваю презренного D…, лжесвидетеля, вора, подделывателя документов к перебитию двух лап на уровне колена, N…, укрывателя краденого, подделывателя и неблагодарного клеветника к тому же наказанию с 8-ью номерами в шляпе за D… и 6-ью номерами за W…. Девица L… и мадам М… — женского пола и удостоятся лишь моего презрения.

Чтобы оправдать самосуд, больной приступает далее к подготовительной работе самого странного свойства. Он составляет биографии своих заложников и кончает каждую из них обвинительным заключением: «Еще один, который отправится в мою шляпу с десятью номерами, он заплатит за свое бесстыдство лапой, сломанной в колене, это будет ему достойное вознаграждение». Судьи, адвокаты, нотариусы, депутаты, министры — все проходят перед его трибуналом, он один справедлив и честен.

Он с удовольствием разъясняет преимущества того, что сам называет «моим самосудом»: «Разве вы не видите, что эта лотерея во сто раз логичнее, полезнее, моральнее, здоровее, справедливее, оперативнее и действеннее, чем обычное правосудие, которое тащится столь медленно и бывает так предвзято? Вот что значит мой самосуд — сравнивайте сами и можете быть уверены, что пройдет немного времени и вместо того, чтоб называть его безумием, все разумные люди, которым дорого истинное правосудие, начнут считать его самым полезным и пристойным делом. У меня появятся последователи, можете в этом не сомневаться. Убить, одну бешеную собаку — разве это не мера против десяти тысяч таких псов, которые готовы уже кинуться сворой на человечество?»

17 ноября он пишет: «Сегодня я разыгрывал лотерею и выиграл X… — я счастлив, что на него выпал жребий Это ядовитая муха, куколка шершня холерного вибриона, уже готовая вылезти из своей оболочки и вылететь наружу, королева роя прохвостов, готовящихся обрушиться на нашу бедную Францию, роя, чьи бесчисленные укусы заразят нас заразой, худшей, чем холера. Подумать только: мне, бедному, осмеянному всеми изобретателю, мне, столько раз оплеванному, ограбленному, оклеветанному, ославленному, разоренному, обанкротившемуся, осужденному за шантаж (да!) к тюремному заключению, мне, этому пигмею, выпала благородная участь уничтожить X…, освободить Францию от моровой язвы!! Я вытащил из шляпы его номер — воистину это была несравненная удача после стольких не заслуженных мной несчастий: моя жизнь теперь вознаграждена достойным образом В период президентских выборов его возбуждение достигает высшего предела: он ищет способа проникнуть в Версаль, чтобы убить X… — в случае, если его выберут. Он охотно рассказывает о происшедшей в Бурбонском дворце сцене. «19 декабря пришел час принятия решения. Я подготовил к этому дню ловушку и разыграл карту Н…. Я приехал в палату депутатов, назначил ему встречу и занятно, как в разные эпохи повторяются одни и те же ошибки и заблуждения разума. Примерно в таком же тоне изъясняется один всеми уважаемый российский генерал, которого попросили высказаться по внутриполитическим проблемам: «Я не восхваляю Пиночета в принципе, но что он сделал? Ушел от тотального развала государства и поставил армию на первое место. С ее помощью заставил всех элементарно заниматься своим делом. Крикунам всем закрыл рот — это в подтверждение той же теории, когда один раз по столу, сто человек — на алтарь человечества и — закрыт вопрос.» Газета «Известия», 20. VII.94. Примеч. перев.) выстрелил в него. Я был само хладнокровие и с места не сдвинулся — выстрелил go второй раз, кто-то насел на меня сзади, я говорю ему: «Я что, стреляю в мелочевку, кретин?» Какой-то журналист пытался спасти бандита — я кричу ему: «Олух, ты никого уже спасти не сможешь!»

В ходе расследования А… был помещен в изолятор — в состоянии острого и сопровождавшегося галлюцинациями маниакального приступа, который длился 5 дней и прошел без последствий.

Во время пребывания в тюрьме он занят прежде всего зреющими в его голове трудами и планами. Он сообщает экспертам, что должен закончить серию начатых им проектов. Он хочет объединить политический и гуманитарный вопросы. Он займется воспитанием мальчиков и затем — девочек, потому что оба вопроса по-разному, но в равной мере важны для общества, потом — обучением родителей. Для всего этого ему нужно много времени. «Дайте мне срок, — требует он.— Мне нужно десять лет работы. Если какой-нибудь идиот-судья освободит меня, я начну все с начала. Я говорю, что думаю, и не прячу своих мыслей. Я действовал преднамеренно и, потом, меня нужно поместить в больницу хотя бы для того, чтобы мой памфлет нашел дорогу к читателям: без этого правительство почувствует себя шокированным. Если я буду на свободе, когда он будет напечатан, то против меня сразу же возбудят дело. Освобождение не нужно ни мне (я эгоист и начинаю с себя), ни им, ни обществу. Это будет та же история, что с серной кислотой. Первая женщина, плеснувшая в лицо любовнику серной кислотой, была оправдана, вторая и третья тоже — я также начну все с начала.»

В больничных условиях он спокоен, занят правкой памфлетов против Бисмарка, на которого направлена теперь вся его ненависть, работает не покладая рук над политическими и социальными проблемами, хочет предложить новое оружие и свои военно-стратегические концепции.

Интеллектуальная активность этого больного, кажущаяся стройность его суждений, ловкость, с которой он подготовил и осуществил покушение, могли вызвать у кого-то сомнения относительно наличия у него болезни, но более углубленное исследование его жизни: всего его поведения, свидетельствующего о его крайней неуравновешенности; бесконечного противостояния и оппозиции обществу; навязчиво одолевающей его жажды мести; этого списка врагов, в котором государственный деятель стоит рядом с контролером-бухгалтером, назвавшим его неплатежеспособным, с адвокатом, выступившим против него, с судьей, признавшим его виновным, с рабочим-типографом, который тоже каким-то образом принял участие в его преследовании, с его собственной щей, на которую он имел какие-то основания жаловаться; эти вынесенные им приговоры, придуманная им система наказаний, лотерея, выбор жертвы по жребию — все это, конечно же, свидетельствует о Чаличии глубоких умственных расстройств, о болезненной природе его поступков.

Мы ознакомимся далее с еще одним преследуемым преследователем, задержанным сразу после покушения на жизнь одного из своих мнимых противников. Меня назначили, в этом случае судебным экспертом и я расскажу вам о нем словами своего доклада, после которого дело было прекращено за отсутствием состава преступления и больной был помещен в больницу.

«Я, нижеподписавшийся, главный врач психиатрической больницы Св. Анны, определенный 5 января 1889г постановлением г-на Эмиля Левассера, следственного судьи суда первой инстанции департамента Сены, провести обследование психического здоровья лица, именуемого Этьеном J… 32-х лет, служащего билетной кассы Западной железной дороги, обвиняемого в умышленном нанесении ран г-ну S…, сотруднику той же кассы; принеся клятву, ознакомившись с материалами дела, собрав все необходимые сведения и неоднократно видевшись с г-ном J…, излагаю в нижеследующем докладе результаты моего исследования. Г-н J… обвиняется в умышленном нанесении ран г-ну S…. Обстоятельства, в которых произошло нападение, факты, выявившиеся уже в начале следствия, были таковы, что побудили произвести обследование психического здоровья обвиняемого. Чтобы составить себе правильное представление о мотивах его поступка, необходимо обратиться к предшествующей истории испытуемого и рассмотреть, не было ли в его прошлом каких-либо отклонений характера, идей или чувств, которые бы, при их выявлении, могли бы послужить основой для правильного понимания его последующего поведения. Одна из сестер J… 21 года страдает истерическими припадками, она испытывает расстройства общей чувствительности в виде ощущения шара, который будто бы поднимается у нее от живота к шее; у нее наблюдается непроизвольные плач и смех и — под влиянием эмоций — дрожь в конечностях. По ночам у нее бывают галлюцинации: она видит лица, красочные предметы, проходящие перед ее глазами. Вторая сестра, 25-ти лет, замужем; она отличается слабым здоровьем, не страдая при этом собственно нервными расстройствами. Отец был служащим на железной дороге и умер после того, как якобы по ошибке выпил едкую жидкость. Мать отличается вспыльчивостью, у нее были состояния с плохим самочувствием. Что касается испытуемого, то он в 14 лет оставил школу и поступил клерком в адвокатскую контору, работал в этом качестве до 16 лет, затем ему было поручено ведение приходно-расходных книг, чем он занимался в течение года — до того, как поступил на службу в билетную кассу Западной железной дороги. Он достаточно хорошо справлялся со своими обязанностями, но держался особняком, избегал общения с товарищами, не обнаруживал живости и веселости, свойственных его возрасту; щепетильный, обидчивый, он легко раздражался по самым незначительным поводам. В 26 лет у него развилась экзема, очень его обеспокоившая и еще более усилившая его меланхолические наклонности. В последние 2 года он стал более замкнут, совершенно не встречался со сверстниками, отказывался даже от прогулок с сестрой. Он неоднократно жаловался на ножные боли, которые доктора считали ревматическими.

С начала 1887г он начал спрашивать у матери и сестры, не следят ли за ними на улице, не замечают ли они людей, стоящих возле их дома. Он рассказал им, что за ним ходят по пятам какие-то субъекты, что они поджидают его, стоя на другой стороне тротуара, и следят за всем, что делается у них дома. Когда он возвращался к себе, они становились по двое у выходной двери, преграждали ему дорогу, вынуждали отодвигать их в сторону. Другие смотрели на часы, затем пристально — на него, давая этим понять, что он под наблюдением. К сентябрю к иллюзиям присоединились галлюцинации. Он начал слышать на улице ругань в свой адрес, ему говорили: «Свинья, дрянь, грязная невежа» — иногда это были прохожие, которые говорили между собой не глядя на него, в другой раз — какой-нибудь одинокий пешеход, шедший по тротуару и осыпавший его бранью. К соседям домой приходили какие-то женщины, которые насмехались над ним, приводя его в отчаяние. Когда мать или сестра пытались разубедить его, говоря, что он ошибается, что на их улице много гостиниц и нет ничего удивительного в том, что на тротуарах стоят люди, он возмущался, утверждал, что прекрасно все видел, говорил матери: «Ты плохо в этом разбираешься, ничего не понимаешь». Поскольку такая «война нервов» продолжалась, он принял решение выехать из своего квартала. Чтобы сбить со следа врагов, он начал искать себе жилье в отдаленном пригороде, пересмотрел с матерью несколько квартир, выбрал одну из них, но в тот же день заметил на железнодорожной станции некоего пожилого господина, седого и на вид респектабельного, который вновь поглядел на часы и потом на него. Несколько дней спустя он встретил того же человека на улице и сделал отсюда вывод, что его новое место жительства раскрыто. После переезда он прожил несколько дней в относительном спокойствии, но затем все возобновилось: он стал видеть за собой слежку, его всячески поносили на улице. Когда он ехал поездом в Париж, с ним приключались разного рода неприятности: хотя он забивался в угол, какие-то типы наступали ему на ноги; пассажиры, садясь на скамейку, нарочно его толкали; курильщики пускали ему в лицо дым и т. д..

Таковы его вымышленные преследования и оскорбления, которым он будто бы подвергался, таковы бредовые толкования, порождаемые самыми незначительными действительными происшествиями. Все эти «притеснения», все это, как он говорит, обезьянничанье» — по его мнению, работа одного из его сотрудников по бюро, г-на К…, который «действует, насколько я видел и понимаю, на пару с г-ном S…, также служащим кассы». Этот г-н R… будто бы завидует ему, потому что испытуемый занял место, на которое тот рассчитывал: потому он и предпринимал все эти гадости — чтобы измучить его, сделать невыносимым его характер, чтобы его в конце концов уволили. R… связался с неким агентством, которое нанимает за плату людей, и те сидят у него на хвосте», попеременно сменяя друг друга; его администрации будто бы посланы письма, содержащие клевету в его адрес.

Под влиянием бредовых переживаний испытуемый решил обратиться с Жалобой к своему непосредственному начальнику, потом в сопровождении матери пошел с тем же к старшему контролеру. Те оба постарались успокоить его, Убедить, что он ошибается, уверили его в том, что не получали чернящих его писем, что все, напротив, относятся к нему с уважением, что, в любом случае, заработков всех его коллег не хватит, чтоб содержать армию преследующих его наемников, что все это плод его воображения. Поскольку до этого испытуемый Ничем себя на службе не скомпрометировал, не выказывал явной враждебности к товарищам, никому не угрожал и никто на него не жаловался, решили, что речь идет о временном расстройстве, и больному разрешили продолжать работу — Даже доверили ему новое и довольно деликатное место, связанное с общением с людьми, где нужна особая выдержка. J…, целиком занятый болезненными переживаниями, включал в бред лишь разного рода мелкие события или просто — движения окружающих, не имевшие, по сути дела, никакого значения; что же касается требований профессии, то здесь он держался образцово, не испытывал усталости и пунктуально выполнял свои обязанности. Результаты его обращения к начальству, которое отделалось благожелательными советами и уверениями в том, что он ошибается, нисколько однако не удовлетворили его; он постоянно продолжал видеть направленные против него интриги и происки и на улицах, на железнодорожном вокзале, в своем новом квартале — везде встречал преследователей. Он кипел гневом и все свои силы направлял на то, чтоб сдержаться и не выдать себя на службе. Эта непрерывная борьба с собой, с собственными подавляемыми страстями, приводила его в отчаяние. В последние месяцы он стал молчаливее и пасмурнее обычного, чувствовал головную боль, которая еще более усилилась после того, как на него с этажерки упала сброшенная кошкой лампа; ночами он плохо спал и и вставал после сна не отдохнувший. Утром 27 декабря, прежде чем выйти из дома, он взял с собой принадлежавший прежде отцу и находившийся в доме револьвер, купил по дороге на службу патроны к нему, пришел в бюро, покончил здесь с наиболее срочными делами, затем, в 2 часа дня, зарядил револьвер, подошел к столу свого коллеги S… и, не говоря ни слова, несколько раз разрядил в него свое оружие. Тут же схваченный, он сказал в ответ на вопросы о причинах своего поступка: «Это долго длилось и должно было когда-нибудь кончиться». Допрошенный вскоре комиссаром полиции, он сказал: «Я отомстил за себя, за все пакости, которые S… сделал мне за эти два месяца, вместе с другим служащим, R…: оба они, насколько я понимаю, пишут через какое-то агентство анонимные письма в нашу Компанию, чтоб меня выгнали с работы, потому что R… давно зарится на мое место. Сегодня утром я купил патроны на улице Сен-Лазар, зарядил ими револьвер, который у меня уже 15 лет. Я стрелял в S…, потому что в этот день R… не было, но выстрел этот предназначался прежде всего ему, он главный зачинщик всех направленных против меня мерзостей.» Г-н S…, раненный в руки и голову, рассказывает: «Примерно в 2 часа дня J… подошел ко мне — я писал за своим столом. Он ничего не сказал, у нас с ним не было до этого никакого спора. Вдруг он начал стрелять в меня в упор, пока не разрядил всего револьвера». Со своей стороны, гг. Т… и С…, сотрудники бюро, также сообщают, что J… никогда прежде не имел с г-ном S… каких-либо ссор и столкновений, что он, ничего не говоря, подошел к нему и начал стрелять. В тюрьме J… ведет себя спокойно, его враги, говорит он, не могут проникнуть сюда, никто его здесь не провоцирует. Он ни о чем не сожалеет и остается убежден в реальности его преследования.

Из всего сказанного мы считаем сделать следующие выводы. 1) J… всегда обнаруживал врожденную неустойчивость психики и меланхолические задатки. 2) В течение двух последних лет он страдает иллюзиями, галлюцинациями и идеями преследования, ставшими исходным пунктом для бредовой интерпретации самых незначительных жизненных коллизий и зародившими в сознании J.. — болезненную убежденность в том, что гг. R… и S… являются организаторами испытываемого и воображаемого им преследования. 3) Стреляя из револьвера в S…, J… руководствовался исключительно бредовыми идеями преследования, почему не может отвечать за свои поступки. 4) В настоящее время J.—высказывает те же бредовые идеи; как душевнобольной он остается опасен и подлежит помещению в психиатрическую больницу для последующего наблюдения и лечения.

Есть ли необходимость, господа, напоминать вам, что лечение хронического бреда представляется чисто симптоматическим и что у нас нет специальных средств против этого заболевания? Надо прежде всего не вредить больному лечением и избегать средств, которые, претендуя на борьбу с отеком мозга, обессиливают больного и дают новый материал для болезненных измышлений. Таково действие слабительных, рвотного камня, систематически назначаемых душей, а в последнее время — и трепанации черепа.

Для борьбы с галлюцинациями применялся метод Hiffelsheim. Больному назначается слабый и непрерывный гальванический ток: электроды прикрепляются к ушам больного. Сам аппарат состоит из ряда небольших батарей, соединенных в виде короны, надеваемой на голову: его оставляют здесь на несколько недель — электрический ток проходит таким образом через всю голову; аппарат этот не очень удобен для ношения: кроме того, его надо каждые 2 часа орошать водой, соленой или подкисленной. Средство это, испытанное в Сальпетриере, в отделении г. Baillarger, не оправдало надежд, которые на него возлагались на основании первых сообщений.

Moreau de Tours предлагал назначать при галлюцинациях средства, которые, как дурман или гашиш, сами обладают галлюциногенным действием: это разновидность заместительного метода и наш высокообразованный врач-практик надеялся, что можно, вызвав такими средствами галлюцинации, заменить ими те, что порождены болезнью, и устранить затем лекарственные простой отменой препарата. Этот метод вначале дал как будто бы положительные результаты, но последующие испытания не подтвердили его эффективности — итог, который можно было предвидеть: алкоголь тоже вызывает свои чувственные обманы, но галлюцинации, обусловленные хроническим бредом, при этом только усиливаются.

Мышьяк, рекомендованный г. Lisle, также не оказывает никакого действия на галлюцинации — применение его уместно, лишь когда этого требует общее состояние больного.

В целом, мы не имеем ни одного специального средства против галлюцинаций как таковых: терапия определяется индивидуальными особенностями случая и каждый больной требует своего подхода к лечению. Есть, впрочем, и некоторые общие для всех требования гигиены и общего режима. Вы знаете, что душевнобольные с идеями преследования питаются обычно плохо, нерегулярно и недостаточно; они употребляют в пищу плохо усвояемые продукты, приводящие к желудочно-кишечным расстройствам, которые в свою очередь дают материал для бреда. Необходимо, следовательно, рекомендовать самую строгую регулярность в приеме пищи; возможно чаще назначать мясо, жареное на сковородке или гриле; следует полностью воздерживаться от трудно перевариваемых, излишне пряных и острых блюд, соусов; исключаются кофе, ликеры; после каждого приема пищи необходима короткая прогулка; одним словом, нужно всячески способствовать работе пищеварения, избегать связанных с его расстройствами недомоганий, устранять лишние поводы для бредообразования. Не надо стесняться входить в детали повседневной жизни бальных — значение их вы оцените в полной мере, когда больные будут находиться под вашим круглосуточным наблюдением и опекой.

Полезно также применение общих тонизаторов: железа, хины, иногда — щелочей, но повторяю, показания для этих средств не в бреде как таковом, а в сфере общего состояния больных и должны различаться от случая к случаю.

Иногда в течении хронического бреда наблюдаются обострения с возбуждением и большей, чем обычно, напряженностью бреда и галлюцинаций. В таких состояниях, которые по силе обычно уступают маниакальному приступу, применяют с хорошим эффектом бромиды и теплые ванны, простые или с щелочью.

Schiile советует применять опий в виде инъекций морфия: для успокоения интеллектуальных функций больного. Против расстройств в чувствительной сфере он применяет бромид калия, электризацию, гидротерапию. Krafft-Ebing также рекомендует применение морфия.

Перемена места жительства дает обычно временное прекращение чувственных обманов. Путешествия, переезды с места на место сопровождаются у больных кратковременным успокоением. Помещение в больницу также часто сопровождается ремиссией — оно, сверх того, имеет дополнительное преимущество в том, что изолирует больного с хроническим бредом или преследуемого преследователя от тех причин и поводов для возбуждения, которые на каждом шагу встречаются у него вне стен больницы; оно не дает ему возможности проявить свои агрессивные наклонности. Стационирование, таким образом, представляет собой меру, предпринимаемую в равной степени в интересах и больного и общества.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50