Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

Вторая лекция. Наследственные девианты.

Господа!

В нашем отделении до сих пор находится, хотя ей стало много лучше, больная, которую мы с вами в прошлом году уже видели. Нервная система этой больной, ее цереброспинальная ось, представляется по всему ее длиннику как бы полностью разурегулированной. Пребывая в ясном сознании, она временами внезапно теряет контроль над собственными поступками и движениями. То это движения какой-то одной конечности, то более сложные двигательные акты: такие как потирания рук, ходьба — когда она идет в каком-то одном направлении и не может остановиться. Спинной и продолговатый мозг в подобных случаях делаются совершенно эмансипированы и лишаются всякого психомоторного контроля свыше. Такими же неподотчетными у нее могут быть смех и плач, которые никак тогда не связаны с аффективным состоянием больной и отражают независимую активность уже иных отделов, моста мозга. Далее, она импульсивно произносит слова, которые говорить не хочет: если она пытается противостоять этому, то испытывает тягостное чувство тоски и тревоги, жалуется на нехватку воздуха, уединяется и, оставшись одна, произносит «нужное» слово — после чего чувствует облегчение. Эти слова, эти звуковые образы слов, тоже возникают помимо воли больной и отражают самостоятельную активность заднекорковых отделов мозга. Наконец, бывает так, что она, произносит не отдельные слова, а целые речи и делает это также против желания или таким же образом поет: это отражает дезинтеграцию, расщепление, уже в самих передних отделах мозга. Это еще не все: временами она испытывает столь же настоятельную потребность ударить незнакомого или близкого ей человека — на этот раз она борется с влечением: отдаляется от людей, просит, чтобы ее заперли, и остается продолжительное время одна — под тягостным воздействием незавершенного психомоторного импульса. Могут иметь место и ингибиторные феномены: стоя, больная не может сесть, сидя — встать. Она обнаруживает также, как вы помните, сексуальные отклонения, которые делают ее попеременно «спинальной», «переднеспинальной» и «заднеспинальной» больной. Таков ряд ее эпизодических синдромов, которые разнятся между собой, но все являются прямым результатом разурегулированности, разлаженности в функционировании цереброспинальной оси мозга.

Другой больной, которую мы также сегодня увидим, 69 лет: у нее в разные периоды жизни обнаруживались гомицидальные и суицидальные влечения, она страдала манией счета: считала окна домов, стекла окон, мысленно прослеживала бесконечные ряды четных чисел. Наконец, под влиянием сексуальных аномальных влечений она мастурбировала, вводила во влагалище полотенца. Подобные факты множественности синдромов у одного больного не являются редкостью сегодня, когда наши описания больных стали более полными, напротив, редкими стали наследственные девианты, наделенные одним, изолированным, расстройством. Для ознакомления с общим состоянием дел в этой области, которое я описал вам лишь вкратце, вы с пользой для себя прочтете работу г. Saury о наследственном помешательстве, которая была отмечена Медико-психологическим обществом, и диссертацию Legrain, о которой я вам уже говорил, о бреде наследственных девиантов. Надеюсь, больные, которых мы сейчас вместе посмотрим, останутся в вашей памяти иллюстрациями к некоторым наиболее важным аспектам этой клинической проблемы.

Набл. I. Психическое вырождение. Фуги. Суицидо- и гомицидомания. Страх воды. Навязчивый счет. Сексуальные перверзии.

M-м С… 69-ти лет поступила в приемное отделение 30 сентября этого года. Она всегда была с причудами и отличалась невероятной подвижностью мыслей. В течение более 50-ти лет у нее наблюдаются навязчивости и импульсивные расстройства, краткая история которых такова. В возрасте 12-14 лет у нее была серия побегов, ничем внешне не мотивированных фуг с неудержимой потребностью в перемещении в пространстве. В последние годы та же склонность к перемене мест: она, как настоящий кочевник, живет то у одного, то у другого, не будучи в состоянии осесть где-либо окончательно. 45 лет назад, после родов, у нее возникло желание покончить с собой — без всякого на то основания: почему, она и сама не знала. Подобные обсессии возвращались к ней на какое-то время и в последующем, имея всякий раз характер властной необходимости. Несколько раз она выходила из дома с твердым намерением утопиться, говоря при этом: «Что за абсурдная идея пришла мне в голову!» Эта навязчивость как бы породила у нее другую: страх перед водой. Уже сорок лет, как она не принимает ванну, потому что боится утонуть в ней, и ежеминутно об этом помнит. В самое последнее время у нее появились гомицидальные тенденции. M-м С… боится, что убьет своих детей или кого-нибудь еще, и старательным образом прячет от себя ножи: чтобы избежать несчастья, если у нее не хватит вдруг сил бороться с подобными импульсами. В течение всей жизни она страдает также непреодолимой потребностью считать про себя самые различные предметы. «Это чтобы развлечься», говорит она, что не меняет того факта, что она не в состоянии запретить себе делать это. Наконец, у нее имеются импульсивные влечения в половой сфере. Начиная с возраста 5-6 лет, м-м С…, которой сейчас 69, испытывает сексуальное возбуждение, которое не может подавить в себе и от которого морально страдает; когда оно появляется, она вынуждена мастурбировать, вводит во влагалище салфетки. «Это сильнее меня, говорит она, потом я об этом жалею.» Мать м-м С… была совершенно неуравновешенная особа; ее отец, будучи человеком образованным, сильно пил; ее брат — неуправляемый, экзальтированный, тоже пьющий. У нее самой было 9 детей, все, как она, возбудимые; один из них с низким интеллектом, страдает эпилепсией, дефектен в нравственном отношении.

Набл. II. — Дебильность. Импульсивное бросание предметов; больная кинула наземь своего ребенка.

Берта G… 28-ми лет поступила в приемный покой 17 июня 1881г. Это малоумная женщина с заметной лицевой асимметрией. Она всегда была косноязычна, а в последние 6 лет — в особенности: речь ее неразборчива, она скороговоркой и без всякого смысла твердит одни и те же слова, ее трудно понять, нужно постоянно просить повторить сказанное. Три года назад у нее уже были — и случались довольно часто — те насильственные явления, которые наблюдаются и сегодня: нам рассказал об этом ее друг, который, к сожалению, не мог сообщить сведений о здоровье ее родственников. Она страдает импульсивным швырянием предметов, которые держит в руках или взяла перед этим в руки. Больная, бывшая до того совершенно спокойной, вдруг бросает чем попало, затем тут же возвращается в исходное нормальное состояние, удивляется поступку, который только что совершила, и иной раз сильно из-за него расстраивается. Она говорит, что не может удержаться: будто не она это делает. И действительно, насильственное действие производится ею совершенно бесстрастно, без эмоций. Иногда больная сопротивляется его выполнению, но влечение оказывается всякий раз сильнее и предмет летит-таки на землю. Если же она настаивает на своей воле, то испытывает известные в таких случаях физические симптомы воздержания: бледность лица, спазмы в области желудка; когда же выполняет «требуемое», чувствует незамедлительное облегчение. За последние три года она перебила почти все у себя в доме — больше всего страдает кухонная утварь и посуда. Во время еды, например, она может вылить на пол литр вина или содержимое тарелки: ей приходит это в голову и она немедленно делает. Иногда она мечет то, что держит в руках, в окружающих — не имея при этом цели причинить им боль или увечье. Так, она швырнула бутылкой в голову женщины, пришедшей к ней помочь по хозяйству и часто ссужающей ее деньгами. Она плачет и говорит, что ни в чем не виновата, что это сильнее ее, что у нее не было никаких злых умыслов в отношении гостьи. Год назад она обедала с мужем на террасе ресторана, схватила во время еды со стола бутылку и разбила ее об пол. Сделала она это снова без всяких намерений, без злого чувства, без предшествовавшей ссоры и была совершенно при этом трезвой. Другой пример такого рода мог иметь более трагические последствия. Однажды прогуливаясь и держа в руках ребенка, она вдруг импульсивно бросила его на газон. Поступив после этого, 17 июня этого года, в приемное отделение, она очень быстро успокоилась, но в больнице подобные насильственности продолжались: 20 июня она вдруг бросила на землю стакан, ложку и стоявшую рядом банку с растительным маслом. Мы видели ее вскоре после этого: она была совершенно спокойна и жалела о случившемся. На следующий день она швырнула наземь чашку, которая была у нее в руках — то же отношение ко всему, те же объяснения.

Набл. III.— Дебильность. Насильственные движения. Непреодолимая потребность повторять движения других. Онанизм. Фригидность. Бред величия.

Альфред Р… 21 года, внебрачный ребенок. Мать его умерла, когда он был совсем маленьким, воспитали его дед и бабка. В детстве у него не было тяжелых заболеваний и судорог, но он с ранних пор обнаруживает заикание, косоглазие и косноязычие. Голова его периодически сотрясается тиками. Образование он получил начальное. Уже в самом юном возрасте он отличался необычными высказываниями и был «со странностями». Плохо обучаемый, не способный к постоянству в чем-либо, он не смог освоить ни одно ремесло и где-либо пристроиться. Поступив в типографию в качестве ученика печатника, он сразу же обратил на себя внимание крайней бестолковостью, а также (это было четыре года назад) тем, что прерывал работу, чтоб заняться самыми странными манипуляциями: двигал мизинцем или большим пальцем левой руки, заставлял их занимать положение подвывиха. Часто видели также, как он останавливается среди работы, приводит к телу локоть и выбрасывает вперед кулак. Через его мозг, говорит он, проходит в это время представление о таком движении и, хотя он понимает, что делать этого не следует, импульс оказывается сильнее, он не может ему противиться и, лишь выполнив его, получает искомое удовлетворение. На него выпал рекрутский жребий, он был направлен в морскую пехоту в Шербур. Там его через две недели комиссовали и он вернулся в Париж к родственникам. Дома продолжались те же непреоборимые движения: он «паясничал» за столом, совершал пальцами «выкрутасы» или же тыкал кулаком в воздух. На воинской службе он позаимствовал новые упражнения: ритмические размахивания руками и ногами. Дома он берет палку и орудует ею, как это делают в солдатской школе. Или же стоит по стойке «смирно», как в строю, прижимает локти к туловищу, совершает различные экзерсисы, которым его учили в Шербуре: начинает с исходной стойки, затем наклоняется вперед, вытягивает руки, прижимает их к корпусу. Движения его быстры и ритмичны, он многократно их повторяет. Заметим еще раз, что они лишены какой-либо целесообразности и совершаются больным без участия его воли, он не может остановить ни одно из них. Перед тем как лечь спать, он вновь охватывается неотразимым желанием повторить все сызнова и, хотя понимает нелепость и смешную сторону своего поведения, не может лечь, не выполнив ритуала. После него он чувствует внутреннюю разрядку и может лечь спать. Такие импульсивные движения продолжаются у него с полгода.

В течение последних двух лет им все более овладевает желание заняться, наконец, самообразованием. Он хочет стать ученым и читает все подряд, что попадется под руку. Он взялся за «Потерянный рай» Мильтона и, читая его, вообразил себя Люцифером: он не кто иной как сам дьявол. Позднее, при чтении другой книги, он мечтает превратиться в змею. Он намерен найти философский камень и делать золото. Он производит опыты в печи, раскаляет докрасна монеты, смешивает серу и селитру, изготовляет «царскую водку» для растворения золота и т. д.. Подбирает камни, гальку, наполняет ими карманы, изучает их, как если бы это были образцы золотоносной руды, ищет способ извлечь из них драгоценный металл, иногда на час запирается в туалете: исследует там украдкой свои находки, боится, как бы кто-нибудь не разгадал его тайны. В последнее время он все больше поддается появившейся у него склонности к пьянству: пьет абсент и вермут. «Мой отец пил, говорит он, и я беру с него пример и тоже пью горькую.» Он давно уже занимается онанизмом, мастурбирует по вечерам перед сном и утром при пробуждении. Однажды, почувствовав сильное половое возбуждение, отправился в публичный дом, но здесь, несмотря на ласки понравившейся ему женщины, остался к ней безразличен. У него частые ночные эякуляции, приходящие среди эротических сновидений. С тех пор, как он находится в больнице, у него прекратились его двигательные эксцессы: он не выбрасывает более кулак кпереди, не крутит пальцами, не совершает никаких движений перед тем, как лечь спать. Остаются, и лишь частично, идеи скорого обогащения: время от времени он вновь начинает подбирать с земли камни — его карманы всегда полны ими. Появился взамен другой феномен: он повторяет позы некоторых больных, невольно имитируя их жесты. Посаженный за стол рядом с гемиплегиком, он в течение всего приема пищи держит руку приведенной к туловищу и к неподвижной ноге: как если сам был парализован. Он хорошо знает, что ведет себя комично, но какая-то непреоборимая сила не дает ему в течение длительного времени вернуться в нормальное состояние.

Набл-IY. — Психическое вырождение. Сочетание разных синдромов: страха соприкосновения, навязчивых сомнений, агорафобии, тиков, насильственных движений. Умственная нестабильность. Сквозная наследственность: страх прикосновения у матери, тики у двоюродных сестры и брата.

Г-н В… 41 года представляет собой особый клинический интерес: вследствие большого числа обнаруживаемых у него синдромов. Будучи умным и образованным человеком, он прекрасно осознает и описывает свои расстройства.

О его детстве нельзя сообщить ничего примечательного, кроме начавшегося уже тогда страха прикосновения, о котором мы скажем позже: чтобы не дробить описания синдрома. Дурных наклонностей за ним не замечалось. В возрасте от 17-ти до 21 года он вполне благополучно освоил ремесло часовщика и не помнит, чтобы с ним происходило в то время что-либо особенное. О хорее речи не было. Что примечательно — это наличие у него тика круговых мышц глаз: стигма, встречающаяся еще у трех членов его семьи; этот тик сохраняется у него и сегодня. К глазным подергиваниям еще в детстве присоединились другие: пожимание плечами, сокращение мышц шеи — мать называла его «гримасником». Он никогда не отличался веселостью, а временами впадал в мрачное настроение и отдалялся от товарищей: почему, сам того не зная; суицидальных идей у него никогда не было. В другие моменты, напротив, он был возбужден, экзальтирован. С 21 года у него начались навязчивые и импульсивные расстройства самого разного характера. В периоде между 21 и 25 годами его беспокоили навязчивые сомнения. Он был тогда в армии, служил исправно и ответственно и не имел никаких взысканий, кроме как за чрезмерную снисходительность к подчиненным, но при этом его постоянно и навязчиво мучили сомнения относительно правильности выполнения им служебного долга: они занимали его ежеминутно. «Все это было, конечно, преувеличение, я прекрасно это понимал,, но ничего не мог с собой сделать.» В 20 лет он становится сотрудником большого учреждения и здесь столь же образцово и ревностно исполняет свои обязанности. До последнего времени его навязчивости удерживались в некоторых рамках — хотя и возникали в самых непредвиденных и не подходящих для этого обстоятельствах. Так, однажды, собирая в дорогу чемоданы, он потерял уйму времени, укладывая и снова вынимая белье, из-за чего едва не опоздал на поезд.

В течение ряда последних лет его сомнения становятся все более настоятельными и рельефными. Он сам и очень основательно приколачивает в спальне доски, но затем ему двадцать раз на дню приходит на ум странная мысль, что доски прибиты непрочно. Он не может успокоиться, пока не убедится в том, в чем и без того заранее уверен: встает, пробует доски рукой, идет назад, но охваченный той же тревогой, возвращается, повторяет свои действия и так до бесконечности. Если он читает в это время газету, то при возникновении сомнения перестает понимать что-либо в тексте — пока снова не сходит и не удостоверится в том, что все в порядке.

Таковы его навязчивые сомнения. Теперь о страхе соприкосновения. Подчеркну, что он существует у него с детства и на 15 лет опередил появление последних. Более того, этот синдром он унаследовал от матери. С малых лет г-н В… испытывал неодолимую потребность, сидя за столом, снимать рукой или ножом малейшие крошки хлеба, лежащие рядом с тарелкой: эти ничтожные пустяки имели свойство совершенно выводить его из равновесия. Действия его не были простой машинальной привычкой, в них было нечто большее: он знал, что смешон, делая это, но если он оказывался, например, в обществе и был лишен возможности предаться привычному занятию, то начинал испытывать тревогу — в такой степени, что непременно, воспользовавшись моментом, когда общие взоры устремлены в другую сторону, наспех делал свою работу. Эта странная мания стоила ему в ближайшем его окружении прозвища «подметальщика».

Та же навязчивость сохраняется у него и поныне — со всеми характерными ее особенностями. К этому, однако, присоединились другие поводы для беспокойства. Больной ведет себя так не только по отношению к крошкам хлеба, но и ко всем мелким «соринкам», которые обнаруживает в продуктах питания, и систематически удаляет их, будучи не в состоянии объяснить, зачем это делает. Позднее В… начал испытывать настоятельную потребность без конца, до 50-ти раз в день, мыть руки после того, как за что-нибудь взялся — был ли этот предмет чистым или грязным, не важно. Эта новая подхваченная им привычка стала совершенно непреоборимой. Она близка к бреду прикосновения матери, которая, как мы увидим позже, должна была мыть руки каждый раз после того, как дотрагивалась до денег. Наконец, В… не может пожимать кому-либо руку без того, чтоб сразу же вытереть ее о полу одежды. Если вы спросите у него, зачем он это делает, он не будет знать, что сказать вам: это сильнее его и он страдает от этой привычки, зная, что со стороны она выглядит не вполне пристойно. В результате, он избегает теперь всяких встреч со знакомыми: чтоб не пришлось здороваться и отирать затем руки. Отношение его к собственному недугу очень характерно и соответствует тому, что мы знаем о бреде прикосновения. Но этим дело не ограничивается: в последние 5 лет, помимо развивающихся навязчивых сомнений и страха прикосновения, у него появился еще и страх открытых пространств, агорафобия.

На улице В… начинает испытывать странное недомогание, которое сильно беспокоит его, хотя он не может объяснить его причину. При виде большого ровного пространства, по которому ему предстоит пройти, мокрого тротуара, улицы шире обычного и тем более — большой площади он не может продолжать путь, становится как пригвожденный к земле и испытывает самые неприятные ощущения: голова его кружится, все видится как в тумане, ему кажется, что почва уходит из-под его ног, что он идет в обратном направлении, колени его дрожат, лоб покрывается холодным потом, он чувствует тоску на сердце и вынужден стоя ждать, когда завершится приступ. Уже 5 лет как эти состояния повторяются у него практически ежедневно. Сначала В… обзавелся палкой для ходьбы, потом начал выходить из дома лишь в сопровождении жены: мысль о ее поддержке успокаивает его и придает необходимой уверенности. Идя на работу, он выбирает одни маленькие улочки и идет с тысячью предосторожностей: если ему встречается на пути широкая магистраль, уходит от нее, идет в обход, пока не достигнет цели. Пребывание в четырех стенах действует на него успокоительно, но и здесь переход из одной комнаты в другую может составить трудности. Дважды ему случалось падать на улице — падения эти также очень характерны. Перед ними его охватывает то же общее недомогание: он испытывает чувство сжатия в груди, ноги его дрожат, он чувствует, как земля уходит из-под них, инстинктивно опускается на корточки и хватается за мостовую, пока его не поднимет какой-нибудь посторонний. Эти тягостные для него инциденты привели к тому, что он уже длительное время старается не покидать своего дома. Когда он все же вынужден делать это, у него задолго до выхода на улицу развивается тревога и он идет на все, чтоб отдалить решительный момент: многократно одевается и раздевается, моет руки, чистит зубы — делает, словом, все, чтобы, простите меня, убить время.

Таковы три одновременно существующих синдрома, которые ввергают нашего больного в состояние постоянной тревоги и ожидания. Но и это еще не все. Его нервная система находится в непрерывном возбуждении, его нервные центры, будучи в состоянии перераздражения, то и дело разряжаются, они действуют не подотчетно ему самому, вся его цереброспинальная оси грубо разрегулирована, дезинтегрирована в своем функционировании. Вследствие этого В… совершает с утра до вечера серии абсолютно не нужных и не контролируемых им движений. Он говорит, что не может остановить их, не вызвав этим крайне тягостного чувства, которое, как мы знаем, сопровождает всякое подавление импульсивного влечения: его одолевает тогда тоска и тяжесть в груди, холодный пот, дурнота и головокружение. Вы всегда видите В… находящимся в движении: пока вы говорите с ним, он трет руки, бедра или бока, чешет голову — но излюбленное его времяпрепровождение, с которым невозможно бороться, следующее. Сидя на стуле, он откидывается назад, устанавливает стул на задние ножки и, упираясь ногами в землю, начинает качаться, потирая при этом бедра. Попробуйте остановить егб — он тут же бледнеет, лоб его покрывается потом, он начинает испытывать тягостный внутренний разлад, его орбитальные тики становятся особенно заметны. Все это проходит, как только он возобновляет балансирование. Другая излюбленная поза, которую В… имел обыкновение принимать дома, следующая: он прикрепил к потолку комнаты веревку, конец которой свешивается на уровне плеч, и в течение дня несколько раз садится под ней в кресло в положении, которое мы только что описали, берется правой рукой за веревку и начинает ритмически тянуть за нее и раскачиваться — при этом локтем левой руки он упирается в поручень кресла, а пальцами ее, в унисон движению, барабанит себя по затылку — все это может длиться самое продолжительное время.

Даже в постели В… продолжает ненужные движения. Вплоть до наступления сна он испытывает потребность хоть как-то, но двигаться: мускулами брюшной стенки, бедром, рукой и т. д.. Сон — единственное, что способно прекратить эту бесконечную суету, при которой больной присутствует как бы в качестве стороннего наблюдателя и, хотя находится в ясном сознании, не в состоянии ни на минуту прервать ее.

Этот больной, настоящий сгусток разной по своему характеру патологии, представляет собой законченный образец цереброспинальной дезинтеграции. Его состояние, впрочем, можно улучшить: ему назначили для этого общеукрепляющую терапию и бромиды, каждый день он получает холодный душ веером.

Необходимо добавить кое-что о его родственниках по восходящей линии: это дополнит его историю и выявит признаки, которые он получил от них механизмом прямой и сходной передачи. Мать его была психически неустойчива, неуравновешенна, предельно эмоциональна, она всегда страдала тремором. Если на нее смотрели, она не могла провести прямой линии. В течение уже длительного времени она обнаруживает страх соприкосновения, особенно — с предметами из меди: она не может дотронуться до подсвечника, дверной ручки, если они сделаны из этого металла. Она держала бакалейную лавку и всякий раз охватывалась жгучей тревогой, когда должна была взять в руки медную мелочь: она с трудом принуждала себя сделать это и тут же шла мыть руки. Если она сидела за столом, то ничто на свете не могло заставить ее подняться и дать клиенту сдачу, потому что после этого немедленно бы последовали бесконечные омовения. Другой ее страх (который, вообще, часто сочетается со страхом соприкосновения) — это страх перед собаками. У м-м В… он доходил до крайних степеней паники: на улице она поворачивала и шла назад при виде самой безобидной собачонки, а находясь дома и слыша лай на улице, тут же запиралась на ключ. К страху перед собаками присоединился безрассудный страх бешенства: она не выходит из дома в теплое время года, потому что где-то слышала, что жара способствует распространению этого заболевания среди животных. Сегодня м-м В… страдает дрожательным параличом. Шестеро ее братьев и сестер также представляют собой черты психической неустойчивости, но без определенных очерченных синдромов. Один из них отличается взрывчатостью, склонностью к насилию. У него есть дочь, которая сама ничем не примечательна, но ее ребенок страдает тиками. Наконец, лицевые тики отмечены еще у одного кузена и кузины больного.

Набл. V. — Ономатомания (копролалия, слова компрометирующего содержания), меланхолический бред.

M-м Р… поступила в приемный покой 20 февраля 1886г. Ей 69 лет, она в течение 6 месяцев и впервые в жизни стала жаловаться на ряд обсессивных и импульсивных расстройств — в это же время у нее развился приступ депрессивного бреда. У нее имеется расходящееся косоглазие справа: оно у нее с рождения. В последние несколько лет умственные способности ее снизились, она стала хуже справляться с домашней работой, дочь должна помогать ей по хозяйству. За полгода до поступления к нам у нее исподволь развилась тоска и тревога, она начала высказывать идеи преследования: ей казалось, что против нее что-то замышляется, ее хотят убить; она слышала голоса, ей говорили: «Тебе отрежут голову, тебя раскачают и бросят в воду» и т. д.. Эти депрессивные идеи отчасти связаны с феноменами другого рода: обсессиями и особенно — навязчивым произнесением некоторых слов и фраз, которые подвергаются затем бредовой переработке и становятся отправной точкой бредообразования. Она произноси, будучи не в силах удержаться от этого, ругательства вроде: «верблюд», «корова», «задница». Эти непристойности вторгаются в ход ее мыслей и почти тут же срываются с ее уст — больная не успевает остановить их произнесение. Иногда они как бы затихают у нее на губах — она шепчет их почти мысленно, но испытывает облегчение, если хоть как-то их артикулирует. Бывает и так, что остается одна обсессия — больная оказывается способна прервать речевой процесс волевым усилием. В таких случаях, готовая уже произнести слово, которое просится» у нее с языка, она вскакивает и говорит: «Я должна была сказать его, но удержалась, удержалась!» На примере этой больной можно, следовательно, проследить фазы, которые проходит навязчивость, прежде чем стать импульсивностью: 1) существует одна лишь мысленная обсессия, 2) имеется начало осуществления импульсивного акта и 3) слово «вылетело», законченное импульсивное расстройство сменило собой навязчивое. Бывает и еще один вариант: слово доходит до губ, но не идет далее, а больной кажется, что она его произнесла — она даже слышит, как оно отозвалось в отдаленных местах: в камине, на улице. Она в самом деле считает, что вымолвила его, потому что говорит: «Вот оно и выскочило». Обсессии и импульсивные акты сопровождаются, как это всегда бывает, соматическими реакциями. Когда обсессивное слово возникает в ее сознании, у нее появляются неприятные ощущения в желудке — она говорит, что оно, без всякого участия (ее стороны, поднимается от желудка к губам; как только она произносит его вслух, сразу чувствуется облегчение. Ее словесные обсессии далеко не всегда столь безобидны и элементарны. Иногда больная начинает считать, что каждое оброненное ею слово способно принести вред окружающим. Тогда каждое из них — как бы проклятие, которое она насылает на того или иного человека. Она называет себя в такие минуты «презренной тварью», приносящей несчастья родственникам и близким. Ей кажется, например, что она сказала, что ее дочь живет во внебрачной связи со своим другом, и эти слова привели к осуждению их обоих. Такие навязчивые представления, являющиеся следствием словесных навязчивостей, сопряжены с депрессией, которая сопровождается идеями самообвинения и наказания ее правосудием. Она даже намеревалась обратиться в префектуру, чтобы освободить молодого человека, который, вследствие ее клеветы и колдовского наговора, был будто бы арестован. Дважды, наконец, она хотела покончить с собой — выброситься из окна и вскрыть себе вены. Обсессии в данном случае дают материал для депрессивного бредообразования — путем бредовой интерпретации их нездоровым мозгом. Поступив в больницу 20 февраля 1886г, больная вскоре перестала высказывать бредовые идеи, но продолжала жаловаться на навязчивости, которые описывает ярко и образно. Ономатомания останавливается у нее сейчас на стадии простой обсессии, импульсивные действия не развиваются далее первой фазы: больная шевелит губами и, если и произносит слова, то не настолько громко, чтобы другие могли ее услышать.

8 марта она выглядела очень напуганной, ей показалось, что она сказала про себя, что беременна: хотя и полушепотом, но все слышали. В это же время у нее обнаруживается феномен эхолалии: услышав что-нибудь, она испытывает потребность повторить то же вслух — особенно когда речь идет о ругательствах. «И раньше, говорит она, когда я слышала, например, на улице, как торговец рыбой расхваливает свою макрель, — я должна была повторить это слово, иначе у меня начинался спазм в желудке». 4 апреля обсессии менее часты, больная говорит, что слово «верблюд» уже меньше беспокоит ее, зато одолевают слова «потаскуха» и «уличная дрянь»; слова эти произносятся ею только мысленно. Когда она совершает какие-либо движения: например, идет куда-нибудь или просто кашляет — то они порождают у нее в голове навязчивые звуковые словесные образы. Начиная с мая, наметилось прогрессирующее улучшение в состоянии больной, она говорит, что стала спокойнее, навязчивости тревожат ее значительно меньше. Немногочисленные сведения о наследственности м-м Р… таковы. Ее отец страдал туберкулезом и умер в молодом возрасте. У матери было косоглазие. Ее брат был дебилен, психически неуравновешен, злоупотреблял алкоголем и также умер от чахотки. У него было две дочери, которые обе плохо кончили. Из двух дочерей самой м-м Р… одна умерла в возрасте 4-х лет от судорог, другой сейчас 34 года, она осталась старой девой, недалекая, набожная; у нее четкая лицевая асимметрия.

Наследственное помешательство представляет собой, таким образом, вполне отграниченную, самостоятельную группу заболеваний.

Нам представляется, что мы уже достаточно наглядно показали это, назвав ее признаки и приведя клинические примеры. Теперь мы присоединим к ним новые наблюдения, относящиеся к области бредовых приступов у наследственных девиантов, сексуальных перверзий и физических стигм вырождения.

Наследственно отягощенные лица продуцируют бред характерным для себя образом: в нем всегда есть ряд типических, вполне узнаваемых черт. Главная из них состоит во внезапном развитии бредового сюжета: за несколько часов, дней, самое большее — недель, формируются напряженные бредовые построения, содержание которых может быть различным: маниакальным, мистическим, любовным, мегаломаническим и т. д.. Бред очень быстро проходит фазу становления, он может быть однородным и состоять из идей одного круга, но чаще наблюдается последовательное существование разных бредовых тем: больной, высказывавший незадолго до того идеи величия, начинает говорить о преследовании, а по прошествии нескольких дней делается ипохондриком. В этом и заключается наиболее характерная черта бреда наследственных девиантов — то что составляет сущность «скоротечного бреда» (delire d emblee) или «первичного бреда» (delire primaire) Schule и Krafft-Ebing. Он не обнаруживает той последовательной эволюции, которая характерна для хронического бреда. Прекращается он столь же неожиданно, как и появляется: после того, как в течение какого-то времени всецело доминировал в картине заболевания.

Вот пример скоротечного бреда величия у больного с наследственной стигматизацией и дебильностью.

Набл. VI. — Дебильность. Бред величия.

N… 45-ти лет поступил в приемное отделение 17 сентября 1886г после инцидента, вызванного им в публичном месте, где он представлял перед зрителями батальные сцены.

Это внебрачный ребенок, чей отец, по его словам, должен быть значительным лицом, поскольку, навещая сына у кормилицы, приезжал в карете, запряженной двумя лошадьми. Воспитанный в приюте, он получил ремесло сапожника и принялся кочевать в поисках работы по Франции, живя в разъездах и скорее — бродяжничая, не находя себе постоянного места работы и жительства. Он кое-как выучился читать и писать. Лет пять назад он задержался на какое-то время на одной обувной фабрике, где рабочие быстро начали злоупотреблять его простодушием. Хозяева однажды посоветовали ему отправиться в Лурд — и попить там «святой» воды, сказав, что она ему поможет. Не понимая, что над ним потешаются, он воспользовался удобным случаем и отправился в Лурд, посетил известный грот, где, дрожа от волнения, выпил несколько стаканов «чудотворной» воды. На следующий же день вода «начала действовать»: он чувствует, что становится человеком искусства, начинает сочинять стихи. Целиком сосредоточенный теперь на собственной персоне и творчестве, он снова начинает вести бродячую жизнь и вконец нищает. Ему неоткуда ждать помощи — его осеняет мысль использовать талант, открывшийся ему в Лурде. Он испрашивает разрешение спеть в кафе деревни, ему позволяют в течение двух часов выступать на улицах — в первый день он собирает 6 франков. Это его дебют. После него он составляет программу спектакля, исполняет вперемежку отрывки из опер и мелодрам, которые слышал прежде, и снова идет пешком по стране, умудряясь зарабатывать на жизнь этим способом. По ходу представления он изображает орангутанга, корчит «обезьяньи рожи», исполняет народные и солдатские песни. Он неплохой и, во всяком случае, уверенный в себе актер, голос его звучит нежно в любовных куплетах и сурово — в трагических монологах: то патетичный, то лукавый, он умеет вызывать и смех и слезы. Но особенно удаются ему батальные сцены из былых сражений; он падает на бегу, как солдат, сраженный пулей во время атаки; манера представления его предельно наивная, а все поведение совершенно гротескное. Останавливаясь в какой-нибудь деревне, он прежде всего представляется местным властям, обговаривает с ними условия, затем обегает улицы, стуча кастаньетами и звеня привязанными к палке колокольчиками Собираются прохожие — он объявляет им о начале зрелища. Жестами и громкими криками он представляет им шум боя, сражения Революции, генералов Марсо, Дезе, изображает переход через Аркольский мост, ропот солдат, грохот пушек и, когда на каком-нибудь перекрестке бежит, падает, поднимается и снова опрокидывается навзничь и издает громкие вопли, подражая, как ему кажется, Марсо, раненному в сердце и умирающему за Родину, публика аплодирует ему и вознаграждает его, кидая ему монеты. Воодушевление его таково, что он весь покрывается потом. Чтоб укрепить дух, он прибегает к алкоголю. Все это он изложил письменно сам, на большом листе бумаги, украшенном затейливыми виньетками. Он пишет здесь об актерском периоде своей жизни и особенно подчеркивает, что стал артистом после того, как выпил «святой» воды в Лурде. В этом он видит аналогию между своей судьбой и Жанной д Арк, которая тоже имела мать-крестьянку и, молясь у фонтана, как и он, напилась из него. Устный рассказ его замечателен своей непоследовательностью, история его жизни все время перемежается цитированием невпопад, распеванием песен и куплетов; отдельные сцены он разыгрывает в лицах: показывает, например, как дрался с кем-то на дуэли.

С момента поступления в отделение он исписал гору бумаги, сочиняя стихи, прозу и рисуя. Он готовится стать со временем художником.

Он пишет еще одно послание, в котором жалуется, что администрации больницы до сих пор не хватило ума воспользоваться его талантам». Он бы развеселил больных, посетители бы хорошо платили ему и позволили собрать достаточную сумму денег. Иногда он называет себя пророком, но эта версия у него менее постоянна — через минуту он уже забывает о своей пророческой миссии. Он занят в сапожной мастерской больницы, где собирает кусочки кожи и строит из них некое подобие кафедрального собора. У него всегда при себе карандаш и бумага — он записывает то, что ему идет на ум, изучает типажи и походя делает зарисовки будущих спектаклей.

Скажем еще, что бред такого рода может быть и длителен, но продолжительный или короткий, он сохраняет свойственное ему начало и полиморфизм проявлений — это своего рода природная фабричная марка этой патологии.

Сексуальные аномалии и перверзии, примеров которых не счесть, также в большей своей части поставляются группой наследственных девиантов. Их относят обычно к так называемому моральному помешательству, но оно само по себе лишь один из аспектов этого состояния; вторая сторона его — эпизодические синдромы с их характерными разновидностями: обсессиями, импульсивными поступками, непреодолимыми влечениями. Сексуальные аномалии наблюдаются иногда с раннего детства, что само по себе одна из важнейших черт вырождения как такового. Преждевременное, раннее проявление, как и в случае других расстройств, вообще, один из лучших аргументов в пользу наследственного происхождения патологии. Мы представим вам сейчас пример морального помешательства с половыми расстройствами, развившимися у 12-летней девочки.

Набл. VII. — Моральное помешательство. Множественные извращения инстинктов: сексуальные перверзии, суицидо- и гомицидомания, кражи; влечение к алкоголю.

Жоржетта J… 12 лет была помещена к нам 17 марта 1886г. Физически она развита правильно, у нее приятное, вполне симметричное лицо, нет иных стигм, могущих с первого взгляда навести на мысль о дегенерации. В этом отношении имеется разительный контраст между физическим и психическим состоянием, поскольку последнее обнаруживает самые немыслимые в ее возрасте извращения.

Помещенная довольно рано в пансион, она уже там обратила на себя внимание недисциплинированностью, неспособностью к учебе и прежде всего — дурными наклонностями. Она с трудом выучилась читать и писать, но самые большие отклонения ее — в половой сфере. В пансионе она часто мастурбирует и ищет подруг, чтобы совершать с ними этот акт взаимно. Выйдя из пансиона, продолжает ту же практику дома и онанирует, по словам матери, более 30 раз в день. Началось это в возрасте 5 или 6 лет, когда какой-то юноша будто бы щупал ее — с тех пор у нее появилось непреодолимое влечение к повторению этих ощущений.

Этим дело не ограничивается. Она возвращается к матери, которая не может е время следить за ней, так как лавка нуждается в ее присутствии. Девочка этим пользуется и постоянно убегает из дома. Она не говорит никому, чем занята на улице, но известно, что она идет на Елисейские поля, пристает там к взрослым мужчинам, уводит их во дворы и там онанирует их ртом и пальцами. Мать говорит, что дочь крала у нее деньги и платила тем, кого завлекала таким образом.

Один из них попытался совершить с ней обычный половой акт, который не удался, затем — содомическое сношение, наконец, больная предалась с ним оральному онанизму. Когда она вернулась домой, у нее на одежде были пятна спермы — она объяснила их тем, что кто-то помочился ей в рот. Обычно же она, возвращаясь с таких прогулок, смывала оставшиеся на ее белье пятна, чтоб никто их не заметил.

В последние месяцы, перед поступлением в нашу больницу, кроме тех расстройств, о которых мы сказали, у Жоржетты развилась крайняя неряшливость: она совсем перестала следить за собой, не мылась, по многу дней не причесывалась. Она лгала без зазрения совести, скрывала свои провинности и побеги, которые становились все более и более частыми. В то же время, видя, как несчастна ее мать, она иногда предлагала ей умереть вместе с нею. В этот период ее моральная извращенность достигла апогея: она пьет мочу, онанирует с применением котлет, которые затем ест; наконец начинает приставать к матери с половыми домогательствами: требует, чтобы та легла рядом с ней, чтоб иметь возможность ощупать ее половые органы, и делая это, онанирует. Когда та упала в обморок, она этим воспользовалась. В другой раз она предложила матери лизать ей вульву. Однажды искусала ей руки и ноги: за то, что мать в чем-то ее упрекнула; наконец, когда мать заболела, решила отравить ее и дала ей белладонну, предназначенную для наружного применения.

После пребывания в больнице состояние Жоржетты как будто бы улучшилось. При надлежащем руководстве она выполняет некоторые трудовые повинности, но, по-видимому, продолжает онанировать, хотя отрицает это. Слизистая ее наружных половых органов красна и воспалена, между половыми губами имеются тянущиеся нити слизи и небольшой белый налет. Половые органы развиты правильно- малые губы обычной величины, клитор — также. Девственная плева цела — несмотря на многочисленные попытки полового акта, на которые она шла без всякого сопротивления. Анус также без патологии.

Мы располагаем следующими сведениями о наследственности этой больной. Отец был пьяница, психически неуравновешенный тип, который вел себя агрессивно по отношению к жене. Случалось, что он кусал ее, нанося глубокие раны. Мать невысокого интеллекта, неразговорчивая, чудаковатая. У нее наружное косоглазие.

Теперь история другого наследственного девианта, который, наряду с сексуальными перверзиями, обнаруживает физические стигмы вырождения.

Набл. VIII. — — Дебильность. Бредовой приступ. Гипоспадия в виде вульвы (мужской тип псевдогермафродитизма.)

С… 25-ти лет поступил в приемное отделение 20 октября 1886г в состоянии резкого возбуждения с бредом депрессивного и мистического характера. Он считал, что распространяет зловоние, высказывал страхи разного содержания и отказывался от приема пищи.

При рождении он был зарегистрирован как девочка, его соответственно одевали и направили в школу для девочек. В 7 лет подруги заметили необычное устройство его половых органов и начали дразнить этим. Его поместили в пансион, руководимый монахинями. В 13 лет он покидает его и поступает в монастырь бенедиктинок, где одна из его теток, монахиня, готовит его к пострижению. Его неспособность к труду, слабость умственных способностей, наметившаяся на подбородке растительность приводят к тому, что он и здесь делается предметом насмешек окружающих.

Вернувшись к родителям, он вскоре после смерти отца покидает семью, нанимается в качестве слуги к некоему G… и едет с ним на Мартинику. Едва прибыв в Америку, больной становится объектом сексуальных домогательств престарелого хозяина и уступает им. Поскольку нормальные сношения невозможны, этот человек совершает с ним противоестественные акты, после которых оба предаются взаимному оральному онанизму.

Между тем, живущая в доме прислуга-негритянка также замечает особенное устройство его половых органов, считает его мужчиной и завлекает к себе в комнату. Другая, мулатка, в свою очередь пытается завладеть им, но ни с той, ни с другой половые сношения не удаются: с ними он не получает того удовольствия, которое доставляет ему старый хозяин. Подобное извращение полового чувства не характерно для мужчин-псевдогермафродитов, которые сохраняют влечение к женщинам: в этом отношении больной ведет себя как наследственный девиант. У него продолжает расти борода, над ним по-прежнему издеваются из-за этого; через 3 года он возвращается во Францию с твердым намерением сменить одежду с женской на мужскую. Прибыв в Сен-Назар, он освидетельствуется здесь врачом, который объявляет его принадлежащим к мужскому полу. Он меняет имя с Мари на Мариус, одевается в мужское платье, возвращается в Париж, нанимается слугой в некое религиозное сообщество. Здесь его дважды осматривает отец-священник и также признает его мужчиной. С 17 октября, после не особенно продолжительного злоупотребления спиртным, у него развивается бредовой психоз. При поступлении в больницу Св. Анны он кричит, стонет, причитает, называет себя Архангелом Михаилом, Антихристом, Царем евреев: «Я несчастный человек, убейте меня, я убил отца и мать!» Он считает, что его хотят отравить, отказывается от еды, ему кажется, что его хотят утопить в ванной с растительным маслом, он выбрасывается в окно. В постоянной тревоге, плохо питающийся, не спящий ни днем ни ночью, он быстро слабеет; рвоты препятствуют его зондовому кормлению, ему вводят питательные жидкости в клизме. Через 15 дней после поступления в его состоянии намечается улучшение.

Больной этот, по состоянию наружных половых органов — мужчина-псевдогермафродит с мошоночной гипоспадией в виде вульвы. Половой член его имеет длину 4-5 см, он образован головчатой частью пещеристого тела; головка, лишенная отверстия мочеиспускательного канала, имеет по нижнему краю углубление; при эрекции орган загибается немного вниз и кзади, удерживаемый в этом положении уздечками, которые являются частями цилиндрического отдела пещеристого тела. Pozzi, разбирая аналогичный случай, привлек внимание к этим уздечкам, остатки которых он находит и у женщин: у них они являются рудиментами тех же органов. Под половым членом, с каждой из сторон, имеются валики, создающие видимость больших губ — они обязаны своим происхождением дефекту шва между половинами мошонки, содержащими в норме по яичку. Эти две губы отграничивают вертикальную щель, переходящую в углубление, имитирующее вульву. Отверстие уретры находится на расстоянии 3,5 см ниже полового члена, оно соединено с ним двумя уздечками Pozzi. Еще на Ъ см ниже видно второе отверстие, ведущее в похожий на влагалище канал, имеющий длину 15 см и пропускающий зонд довольно широкого калибра. Ректальное исследование с введением двух зондов: одного в уретру, другого в канал, расположенный под нею, локализует зонд уретры в достаточном отдалении от прямой кишки, а второй — непосредственно под исследующим пальцем. Последний канал, кроме того, в своем дистальном окончании отклоняется слегка вправо; на конце извлеченного из него зонда видно несколько капель беловатой, лишенной запаха слизи, в которой при микроскопировании видны единичные лейкоциты.

Ощупывание паховых областей выше и ниже лонных костей не позволяет обнаружить наличия яичек. Больной не может сказать, имеются ли у него какие-либо выделения при мастурбации. Вместе с тем на постели у него иногда находят пятна, похожие на сперму.

Заметим также, что наш больной, если не считать устройства его половых органов, обнаруживает все признаки мужского сложения. Он отличается, впрочем, низким ростом и нежным тембром голоса; таз его несколько шире среднего.

Мы достаточно много говорили уже о наследственных девиантах. |1ерейдем теперь к группе больных с хроническим бредом.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50