Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

Пятая лекция. Диагностика. Лечение.

Господа!

С чем можно спутать дипсоманию? С алкоголизмом, но мы уже отметили, Перечисляя симптомы дипсомании, характерные черты, отличающие дипсомана от рядового пьяницы. У последнего нет патологического влечения как такового, есть порочная привычка, у дипсомана же — периодическая, непреодолимая, не зависящая от его воли тяга и властная потребность. Некоторые авторы, однако, не особенно разобравшись в клинике этого состояния, считают, что оно может развиться и как следствие алкоголизма. Bucknill и Hack Tuke в своем учебнике (Ch. Bucknill et D. Hack Tuke. Manual of psychological medecine. Londres, 1874, p. 294) пишут, что алкоголик может стать дипсоманом и что во многих случаях трудно разобрать, является ли его влечение нажитым или изначально ему присущим (acquiered or original). Ball (Ball. Lemons sur les maladies mentales, p. 662), руководствуясь, видимо, идеями этих авторов, также допускает наличие двух разновидностей дипсомании: первичной и приобретенной.

Разрешите мне представить вам наблюдение, на котором автор основывает существование приобретенной формы. Речь идет о печатнике 51 года, который начал пить в 36 лет. «Он начал, пишет Ball, пить вермут вне приемов пищи, у него развилось пристрастие к нему, он быстро дошел до литра этого вина, которое пил и за завтраком. Он злоупотребляет также кофе.

Несколько лет спустя типография, в которой он работал, закрылась и он уехал в Англию, где прожил три месяца один, без жены и где, чувствуя себя свободным от семейных уз, начал пить джин, виски и другие крепкие напитки. Вернувшись в Париж, он во время осады города становится национальным гвардейцем и, как многие другие, пытается возместить приемом алкоголя недостаточность питания. Осада закончилась — он сохраняет свои привычки и, начиная с этого момента, у него развивается истинная дипсомания.

Он пьет теперь по две-три недели кряду, возвращается домой по вечерам в состоянии крайнего возбуждения, бьет жену — к счастью, силы ему при этом быстро отказывают. Однажды он даже пытался ударить ее ножом. Когда возбуждение проходит, он ложится спать — аппетит у него практически отсутствует. В последние дни запоя он трясется, кончает тем, что уже не в силах заниматься каким-либо трудом — даже выйти на улицу. Вынужденный оставаться Дома, лишенный спиртного, он в течение 4-5 дней остается в постели и только затем полностью успокаивается. Здесь-то он и запасается в прок самыми лучшими из своих намерений.

В течение двух-трех недель он остается трезв, утоляет жажду крепким настоем горькой квассии, не пьет ни вина, ни ликеров, но затем им овладевает чувство общей слабости и, чтобы поднять настроение, он позволяет себе маленький стаканчик. Начиная с этого момента, он потерян окончательно, возвращается к эксцессам и проходит через все фазы нового цикла пьянства.

Приступы дипсомании бывали разделены у него и более длительными промежутками. К концу своего пребывания в Англии он был принят в Общество трезвенников и три месяца исповедовал полное воздержание, но в последние годы приступы его сблизились во времени настолько, что в течение последних девяти месяцев он пьян почти ежедневно. Уже несколько месяцев как он потерял сон: ворочается всю ночь в кровати, громко разговаривает с собой и испытывает зрительные обманы. Ему видятся дефилирующие перед ним мудрецы Греции и великие люди римской древности. Он почти не видит животных, но галлюцинации его часто бывают устрашающими, он яростно борется с окружающими его призраками.»

Таково наблюдение. Для нас, привыкших оставлять в стороне теории и принимать во внимание одни факты в их прямом изложении, в этом случае не только нет ничего характерного для дипсомании, но напротив, он может считаться совершенно типичным для рядового алкоголизма, сходным с теми, которые мы ежедневно наблюдаем в практике.

Действительно, как все рядовые пьяницы, этот человек начинает пить сначала за обеденным столом, затем где придется; он едет в Лондон один, без жены, и здесь, в отдалении от домашнего очага, ходит по кабакам: обстоятельства делаются благоприятны для его излишеств и те, как следствие, возрастают. Позже, по возвращении в Париж, он во время осады города вступает в Национальную гвардию; как мы не раз уже говорили, люди, в том числе и непьющие, в то печальное время начинали пить вследствие недоедания, из-за супов на вине, прибегая к водке в надежде подкрепить ею силы. С учащением эксцессов, он заболевает, должен прервать свои занятия, ложится — затем, обещая больше не пить, держится в течение нескольких дней и вновь запивает, не проходя той мучительной, часто драматической фазы тоски и тревоги, которая характерна для начала каждого дипсоманического приступа. Печатник г-на Ball, когда он, находясь под впечатлением недавних алкогольных эксцессов, обещает не пить, ведет себя в этом отношении как тысячи других раскаивающихся пьяниц, которые искренне клянутся врачу и родственникам вести трезвый образ жизни — до тех пор, пока не подвернется случай выпить. Наконец, что тоже надо отметить, человек этот, как и полагается настоящему пьянице, пьет 9 месяцев без перерыва. Где же тут непреодолимое влечение к алкоголю, посещающее больного кратковременными и очерченными приступами? Где та болезненная, неотвратимая потребность в алкоголе, которая, вне зависимости от внешних обстоятельств, овладевает больным и властно влечет его пить все подряд, что попадется под руку? По миновании приступа дипсоман, как мы видели, сохраняет трезвость без всякого усилия со своей стороны; нет необходимости надзирать за ним: каковы бы ни были соблазны, он отказывается пить, даже испытывает отвращение к алкоголю — в момент приступа же из самой своей болезненной почвы черпает всю необходимую для излишеств энергию. Ему безразлично, где он, каково его положение и обстоятельства, он должен пить и точка. У обычного алкоголика, напротив, внешние обстоятельства играют самую существенную роль в истории его пьянства.

В той же работе Buckhill и Tuke имеется изложение мнения на этот счет Hutcheson, который выделяет три формы дипсомании: острую, периодическую и хроническую. Простое ознакомление с описаниями не оставляет никаких сомнений в том, что Hutcheson ошибается и принимает за хроническую дипсоманию алкоголизм, а к острой дипсомании относит не что иное как наблюдающуюся иногда после различных болезней: кровопотери, лихорадки и т. д. — острую и преходящую потребность в алкоголе. Лишь его периодическая дипсомания обладает признаками заболевания, которое мы сейчас рассматриваем.

Извращения вкуса у истериков, при раздраженном желудке, пищевые капризы беременных и некоторые другие проявления подобного рода также неправильно приравнивались в прошлом к дипсомании. С последней их роднит то, что и эти расстройства и дипсомания наблюдается у лиц с наследственным предрасположением. Иногда эти симптомы являются предшественниками импульсивного пьянства: надо признать, что хотя не все женщины, у которых в беременности отмечались пищевые капризы, становятся в последующем дипсоманками, но зато верно обратное: женщины, страдающие Дипсоманией и имеющие детей, во время вынашивания плода часто обнаруживали те или иные вкусовые перверзии. Чтобы убедиться в этом, надо лишь внимательнее расспрашивать больных: при привлечении внимания к этому обстоятельству, большая часть их припоминает ряд мелких фактов, которые в совокупности образуют симптоматику наследственного помешательства.

Луиза В…, наша вторая больная, как вы помните, была беременна во время своего первого приступа, который, следовательно, мог быть расценен тогда как родовой психоз в его депрессивной форме.

Мари D…. Отец ее дипсоман: обычно трезвенник, он раз в три месяца оставляет всякую деятельность и предается беспробудному пьянству, длящемуся дня три или четыре, таковы сведения, которыми мы располагаем. Из 7 братьев и сестер у одной Мари имеется тяга к алкоголю. Эта потребность появилась у нее впервые 4 года назад, во время первой беременности, когда ей было 28 лет. Тогда родные заметили, что временами она делается грустна, жалуется на потерю сил, теряет интерес к работе и ищет уединения. Семья была обеспокоена этим состоянием, возник вопрос о родовом психозе, но затем появилось влечение к спиртному и диагностика прояснилась.

Больная сама расскажет вам, что первый симптом, с которого начинается ее приступ, это потеря сна, потом аппетита, наконец — жгучая жажда и потребность в неразбавленном вине. Когда семья услышала впервые от врачей, что речь может идти о дипсомании, она резко воспротивилась этому суждению, отнесла «причуды» больной к проявлениям беременности, решила ни в чем ей не перечить и посчитала, что поступает так единственно правильным образом. Мари пила без помех и ограничений, по три-четыре литра чистого вина в неделю, и возвращалась затем к обычной трезвости, когда пила за столом лишь подкрашенную вином воду. Начинавшиеся у нее кошмары быстро проходили по окончании приступа — с тем, чтобы вернуться при его возобновлении.

После родов те же пароксизмы начали повторяться с частотой раз в два-три месяца. Теперь уже родные попытались им воспрепятствовать, но безрезультатно. Им всегда предшествовал одинаковый и более или менее продолжительный период депрессии с суицидальными идеями. Сегодня, как и в начале заболевания. Мари перед запоем мысленно видит все последствия своего пьянства, страшится их и, уже начав пить, безысходно горюет по поводу происходящего. Под влиянием этой внутренней борьбы она неоднократно пыталась выброситься из окна: в последний раз выкинулась со второго этажа — падение ее не привело к сколько-нибудь серьезным последствиям.

С недавних пор ее приступы стали сопровождаться гомицидальными устремлениями. В ее бреду можно различить фразы вроде: «Мое бедное дитятко, как бы я хотела убить тебя с собой вместе, чтоб ты не мучился на этой земле!» Когда ее спросили, как она относится к мужу, она сказала: «Мне никогда не хотелось убить его, я слишком мало люблю его для этого.» После каждого приступа она, как и все дипсоманы, горько сожалеет о случившемся и обещает никогда больше не уступать влечению, если оно повторится.

В начальных фазах прогрессивного паралича некоторые из больных также предаются алкогольным излишествам, которые ставят в тупик их окружение, но их манера пить совершенно иная, чем при дипсомании. У них не наблюдается фазы тоски и упадка сил, которая предваряет приступ последней: напротив, экспансивные, движимые характерной для этого заболевания щедростью, они зовут всех за стол разделить с ними угощение. Нарастание свойственных этой болезни симптомов устраняет всякие диагностические сомнения — если таковые вообще могут иметь место.

Лечение.— Лечение дипсомании должно быть направлено на достижение двух целей: во-первых, в остром периоде необходимо бороться с проявлениями интоксикации и, во-вторых — пытаться воздействовать затем на саму почву заболевания.

Лечение интоксикационных расстройств такое же, как при лечении алкогольного делирия и его можно резюмировать следующим образом:

1) защищать больного от него самого и оберегать от его агрессии окружающих;

2) способствовать удалению яда из организма;

3) поддерживать жизненные силы больного.

Для воздействия на изначальный болезненный фон предлагали моральное лечение больного. Оно наверно имеет право на существование и полезно, но не очень действенно. Всякого рода развлечения, дружеские советы, самые веские доказательства мало влияют на дипсомана в острый период его заболевания.

Хорошие результаты дает систематически применяемая гидротерапия, особенно — холодный веерный душ на всю поверхность тела, за исключением головы.

Действие мышьяка на общее питание делает его показанным при этом заболевании. Лечение им должно быть долгим, его необходимо перемежать более или менее продолжительными периодами, свободными от приема препарата. Я назначаю его обычно в такой прописи: дистиллированной воды 200,0, мышьяковистой соды 0,01, дистиллированной воды олеандра 4 грамма.

Если сохраняются возбуждение и бессонница, необходимо прибегнуть к теплым и обволакивающим ваннам или ваннам с липовым цветом; одновременно следует дать за ужином 4-6 граммов бромида калия; если бромиды применяются длительное время, их лучше давать в смеси.

Если дипсоман находится в состоянии тяжелой депрессии, показаны сероводородные ванны; хороший результат дают также горячие воздушные ванны со скипидаром — с последующим погружением больного в холодную воду или назначением ему холодного веерного душа. Это одно из наиболее эффективных средств: редко бывает, чтобы больной не испытал после него значительного улучшения, оно оказывает на организм выраженное общее воздействие.

Здоровые условия жизни и тонизирующие и общеукрепляющие средства также являются необходимыми составными частями лечения дипсомании. Нельзя обойтись без стационирования больных: оно предотвращает новые излишества, уменьшает, при условии достаточной продолжительности, импульсивные тенденции дипсоманов и, если и не предупреждает, то отдаляет возникновение новых приступов. Одна из больных, показанных нами, перенесла, как вы помните, в больнице стертый дипсоманический эпизод: после алкогольного делирия, развившегося в отсутствие алкоголя.

Надо не забывать, что эти больные могут иметь и другие патологические влечения помимо дипсоманических и, прежде всего — суицидальные и гомицидальные.

Следует советовать ежедневное употребление горечей, которые успокаивают потребность больных в «чем-нибудь покрепче».

Как долго следует держать дипсоманов в больнице после окончания алкогольных эксцессов? На этот вопрос нельзя дать единого ответа, необходима каждый раз индивидуальная оценка случая. Нам, впрочем, никогда не дано знать, сколько продлится светлый промежуток, в котором мы выписываем больного.

Судебная медицина.— Эта болезнь породила множество судебно-медицинских проблем. Мы видели, что больные, ею страдающие, могут обнаруживать импульсивные влечения самого разного свойства. Необходимо поэтому каждый раз составлять полную судебно-медицинскую историю заболевания, какая требуется во всех случаях наследственных форм помешательства.

В отношении собственно дипсомании можно вывести такую судебно-медицинскую формулу, вытекающую из клинического изучения больных и их поступков: все дипсоманы могут быть признаны невменяемыми в отношении действий, совершенных ими непосредственно перед приступом, во время него и сразу после его окончания: ввиду психического состояния, свойственного им перед развитием приступа, импульсивного характера поступков во время него и, наконец, вследствие интоксикационного делирия, часто за ним следующего.

Даже с точки зрения тех, кто считает опьянение отягчающим вину обстоятельством, дипсоман должен признаваться невменяемым, поскольку он не в состоянии противостоять своему всесильному влечению.

Что же касается преступлений и правонарушений, которые могут совершаться дипсоманами в светлые промежутки болезни, то не следует забывать, что эти больные имеют несомненно патологическую психическую организацию, что мышление их страдает изъянами, что они, словом, принадлежат к категории лиц, отмеченных порочной наследственностью.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50