Клинические лекции по душевным болезням

Маньян В.

Четвертая лекция.

Ответственность эпилептиков. Эпилептические психозы. Импульсивные и другие опасные действия (продолжение и окончание).

Эпилептическое помешательство. — Большие приступы эпилептического бреда отличаются от быстротечных, транзиторных, только большей длительностью и напряженностью психоза, они следуют обычно за серией больших судорожных припадков, но могут развиться и после однократного вертижа. Как мы уже говорили, рассматривая ларвированную эпилепсию, психотические пароксизмы обнаруживают равную степень тяжести независимо от того, ограничивается ли эпилептический разряд высшими психическими центрами головного мозга или распространяется и на моторные зоны. Эти приступы, которые Falret, в зависимости от их интенсивности, называл психическими grand — mal и petit — mal, развиваются чаще всего сразу после припадка, иногда — по прошествии нескольких часов после него и могут иметь и двух и трехнедельную длительность.

Grand-mal протекает под видом мании или меланхолии и представляет собой состояние общего бреда и психомоторного возбуждения. Обычно бред при эпилепсии отличается большей последовательностью, чем при простой мании: этот факт тем более удивителен, что в первом случае имеет место полное помрачение сознания, а маниакальные больные помнят о большей части своих психотических переживаний. У некоторых больных бред, вначале общий, имеет тенденцию сужаться и делаться частичным, тематическим. После периода речевой бессвязности вырисовывается специальный бред, который, впрочем, может иметь место и с самого начала. Он часто бывает религиозно-мистического свойства, может быть персекуторным и экспансивным; в редких случаях преобладает любовный бред; больной, большей частью, бывает угрюм, злобен, агрессивен и в высшей степени опасен для окружающих; он выкрикивает угрозы, оскорбления и непристойности в их адрес.

Приступ развивается почти мгновенно: не наблюдается периода продромов, который свойствен другим душевным заболеваниям и может быть при них достаточно продолжительным; бред почти всегда сопровождается галлюцинациями, становящимися непосредственной причиной наиболее опасных действий больного.

Галлюцинации возникают как правило сразу, но иногда развиваются постепенно. Так, у молодого субъекта 22-х лет, после трех припадков, повторившихся в течение суток, появились галлюцинации общего чувства: он говорил, что испытывает притяжение неодолимой силы, влекущей его к изголовью кровати. «Какая-то жидкость, говорил он, вытекает из моей головы и тянет меня к стене»; иногда эта тяга вперед имела своим приложением ноги больного, в другой раз — челюсти. На следующий день случился четвертый приступ и к расстройствам общего чувства присоединились слуховые галлюцинации, страх, возбуждение, идеи преследования, акты агрессии. Приступ длился 5 дней, после него остались на некоторое время обманы зрения.

Мы уже видели, разбирая быстротечные эпилептические психозы, развивающиеся после судорожных припадков, вертижей или абсансов, что какова бы ни была степень их выраженности, они неизменно обнаруживают общие для всей эпилепсии признаки. То же остается верным для длительных психотических состояний при этой болезни, развивающихся после судорожных припадков.

Помрачение сознания обусловливает импульсивный характер действий больных в психозе: они являются их реакциями на галлюцинации — поступки галлюцинирующих эпилептиков можно уподобить поэтому простым двигательным рефлексам. Поскольку высшие мозговые центры во время эпилептического пароксизма отключены, центры чувствительности вызывают к жизни ответы немедленного реагирования: целостная деятельность головного мозга в этих состояниях глубоко нарушена, восприятия больных не доходят до высших психических сфер, где осуществляются функции рефлексии, внимания, сравнения и суждения, иначе говоря, контроль над психической деятельностью человека: отсюда и импульсивность больных. Их поведение, провоцируемое возбуждением чувствительной сферы, можно сравнить также с теми, отличающимися большой силой и размахом, спинальными рефлексами, которые можно наблюдать у животных с поперечным сечением спинного мозга, — с той, конечно, разницей, что у эпилептика в приступе выключены лишь высшие центры психической жизни, а остальные действуют изолированно от них и некоординированно.

Эти свойства эпилептического бреда принципиально важны с точки зрения судебного медика, поскольку исключают всякую юридическую ответственность больных во время приступа. Эпилептик в психозе абсолютно не вменяем, он воспринимает окружающее лишь постольку, поскольку оно находит какую-то связь с его бредовыми вымыслами. В этом отношении его можно уподобить сомнамбуле.

Не следует считать, и я особенно настаиваю на этом, что имеется обязательная связь между большими судорожными припадками и большим эпилептическим психозом и малыми припадками — и малым психозом соответственно. Вертижи, точно так же, как и большой судорожный припадок, могут дать начало большому психотическому приступу. Психоз протекает одинаково — независимо от того, предшествовали ли ему судороги или нет: сознание больного помрачено в равной мере и степень опасности больных тоже никак не зависит от данного обстоятельства. Falret считал иначе: он думал, что психические состояния, которым он дал имя психического petit — mal, связаны с вертижами или ночными абортивными припадками, психозы же большей продолжительности соотносятся с большими судорожными припадками. У этого правила однако слишком много исключений: я, со своей стороны, наблюдал, как элементарные вертижи, имевшие все шансы остаться незамеченными вследствие своей мимолетности, эфемерности, завершались психозами, сопровождавшимися тяжелейшими актами агрессии (убийства, покушения на убийства) и представлявшими собой резкий контраст с безобидностью первоначального расстройства.

История больного, которого мы сейчас увидим, внесет дополнительную ясность в наше изложение.

Ночью 26 июля, на чердаке, занимаемом двумя молодыми людьми, работающими в молочной лавке, послышался невообразимый грохот, крики, пение. Служанка, жившая за стенкой, прибежала на шум и увидела через неприкрытую дверь одного из обитателей чердака Огюста Р… 17-ти лет, вооруженного трамбовкой и наносящей ею страшные удары по голове своего сожителя, который через несколько минут скончался. Она хотела войти, но была остановлена угрозами в ее адрес и ретировалась, сзывая на помощь жильцов дома. Те поспешили на ее крик и нашли убийцу стоящим возле жертвы, декламирующим нечто бессвязное и размашисто жестикулирующим. Его схватили, он продолжал свой речитатив, распевая церковные псалмы, давая латинские окончания словам, следующим одно за другим без видимой связи. На другой день Огюст поступил в нашу больницу. В течение 10 дней он находился в состоянии маниакального возбуждения: много и бессвязно говорил, кричал, пел, свистел. При настойчивых окликах останавливался, говорил иногда здравые вещи, затем вновь впадал в прежнее неистовство. Особые свойства его бреда заставили нас с самого начала заподозрить у него наличие эпилепсии и больной с момента поступления к нам стал получать лечение бромидами в дозах до 10-12г ежедневно. Лекарства ему удавалось давать без большого труда — несмотря на выраженное возбуждение.

Временами его охватывали страхи, он плакал, причитал, произносил голосом проповедника в церкви следующие слова: «Misericordia regnus Deus Salvator meus et dignos meos» — оставался днем и ночью возбужден и не спал в течение 120 часов. Лишь на исходе пятых суток сон стал постепенно возвращаться к нему, через две недели стало возможным привлечь его внимание и получить от него разумные ответы. Я убедился в том, что он не сохранил никаких воспоминаний о происшедшем: когда он спрашивал, каким образом очутился в нашем заведении, удивление его было вполне естественное и неподдельное.

Психотический приступ оборвался, сменился на несколько дней резкой слабостью. Огюст жаловался на тяжесть в голове, чувство общей разбитости, какое бывает после сна с кошмарами. Он считал, что прибыл к нам лишь накануне, спрашивал, каковы были причины его помещения в психиатрическую лечебницу и настаивал на выписке и на возвращении к работе.

Позднее он категорически отрицал все, что, как ему рассказали, произошло у него с товарищем, твердил, что тот всегда проявлял к нему самые дружеские чувства и часто бывал ему полезен: зачем ему было убивать его?

Никто в семье и близком окружении Огюста не подозревал, что он эпилептик, хотя вертижи начались у него уже в трехлетнем возрасте. Мать, сообщившая нам сведения о наследственности больного, рассказала, что у нее самой бывают мигренозные приступы; ее против воли выдали замуж за человека странного, эксцентричного, по натуре злого — он сделал ее жизнь несчастной. Она не раз замечала, что ее муж среди ночи, не просыпаясь, как-то необычно подергивался и начинал после этого громко храпеть. Уже по одному этому симптому можно предположить (хотя нельзя утверждать этого категорически), что ее муж — эпилептик. Помимо этого, в истории ее жизни есть и другой фактор, который мог быть причиной возникновения приступов у нашего больного, а именно — дурное обращение, которому подвергалась его мать со стороны свекрови: та била ее, когда она была им беременна.

Как бы то ни было, в возрасте 3-х лет Огюст, сидевший у огня, впервые неожиданно упал и потерял сознание. Мать вспоминает далее, что в 8 лет он упал в обмороке с дерева и получил при этом глубокую рану головы, шрам от которой до сих пор хорошо заметен. Она также вспоминает, что однажды обнаружила на подушке сына пятно крови, объяснить которое он был не в состоянии. В 16 лет, относя на чердак связку хвороста, он упал с лестницы: тогда падение объяснили тем, что он оступился. Примерно в то же время он, видимо, потеряв сознание, пролежал целый час на какой-то мельнице и также не смог дать удовлетворительного объяснения происшедшему. Когда он вскоре после этого начал ездить в Париж, с ним там, уже вне всякого сомнения, случались частые вертижи. Как я вам уже говорил, он работал в молочной лавке на посылках: хозяин поручал ему разносить молоко на дом. По дороге к клиентам он не раз оказывался лежащим на земле с пролитым молоком: не зная, что с ним случилось. «Когда у меня были деньги, говорит он, то из страха, что хозяин решит, что я какой-нибудь недотепа, и в конце концов меня выгонит, потому что это случалось со мной довольно часто, я шел к другому молочнику, докупал у него молоко, чтоб возместить то, что пролил, а когда денег не было, просто разводил молоко водою».

Огюст может рассказать, как провел большую часть дня, когда случилось несчастье. Он хорошо помнит, что в полдень пошел в баню, принял там холодную ванну, потом сходил за покупками, купил сыр, отнес его хозяину: было уже около шести вечера. Он помнит, что сел со всеми за стол, но начиная с этого момента, воспоминания его становятся смутными: он дает, например, лишь самые общие сведения о том, что ел в этот вечер, — далее наступает полный провал в памяти, свидетельствующий о глубоком помрачении сознания.

Хозяин рассказывает, что больной обедал с обычным аппетитом, но выглядел немного странным, чему никто не придал значения. Больной, между тем, был уже в той фазе измененного настроения, к которой я уже привлекал ваше внимание и которое для всех, кто знает эпилептиков, служит верным признаком того, что от них надо ждать большого судорожного припадка или вертижа: с этого момента больные, во избежание осложнений, требуют особого надзора и принятия необходимых мер предосторожности.

Вскоре после обеда Огюст пошел в комнату, в которой жил со своим товарищем, лег и здесь в скором времени у него разыгрался приступ безумия, ужасные последствия которого вы знаете.

11 июля у него был в отделении судорожный припадок с истерическими чертами, сопровождавшийся одутловатостью лица, расширением зрачков и утратой общей чувствительности. 24-ого у него на наших глазах развился абортивный судорожный приступ — вертиж, во время которого он разбил вазу, которую держал в руках. После этого и до сегодняшнего дня приступов не было, сознание его неизменно ясное — в чем могли убедиться те из вас, кто регулярно посещает врачебные обходы в отделении.

Мы познакомились, следовательно, с больным эпилепсией, никогда прежде не страдавшим большими судорожными припадками, но перенесшим, однако, тяжелый многодневный психоз, во время которого он совершил импульсивный акт агрессии, имевший следствием смерть человека.

Не так уж трудно будет убедить судей в его невменяемости: все обстоятельства убийства говорят в пользу этого. Действительно, он убил товарища, с которым всегда был в дружеских отношениях, у него не было никаких поводов для вражды к нему, никаких оснований для мести — напротив, он любил свою жертву и вообще отличался мягкостью характера и благожелательностью к людям. Но обстоятельства могут выглядеть и иначе.

Прежде всего, Р… мог бы и не кричать, а наносить удары молча: не переворачивая мебель, не привлекая к себе общего внимания; мог бы украсть что-нибудь: какие-нибудь часы или деньги — мог бы переворошить белье как бы в поисках ценностей: действия такого рода и бессознательные кражи нередки при эпилепсии — я вам демонстрировал уже подобные случаи и мог бы прибавить к ним многие другие. Тогда не преминули бы посчитать, что речь идет о рядовом воре, и больному могли бы не поверить, начни он доказывать свою невинность. Я приведу вам в качестве примера такого развития событий следующий случай — больного, совсем недавно к нам поступившего.

Эпилептик, проходящий по площади Шато д О, застигнутый вертижем, опирается о дерево, чтоб не упасть, потом набрасывается на гуляющего здесь человека, отнимает у него часы, бросает их в ручей и убегает. Прохожие задерживают его, принимают за уличного вора, выбросившего добычу только для того, чтоб освободиться от компрометирующей его улики, отводят его на съезжую. Особые обстоятельства кражи, ее немотивированность: она была совершена уважаемым лицом, имевшим до того незапятнанную репутацию и не стесненным в средствах, поразила следственного судью, занимавшегося этим делом, и больной был направлен к нам в отделение. Здесь у него повторились вертижи, за которыми следовали многодневные психотические состояния, в которых он был драчлив, агрессивен, машинально подбирал предметы, попадавшие ему под руку, и тут же их выбрасывал.

Этот случай показывает лишний раз, что невменяемость или вменяемость больного нужно устанавливать не только на особенностях инкриминируемого ему правонарушения, но и оценивая всю его предшествовавшую жизнь, исследуя его биопатологическую историю.

Особенности случая Огюста Р…, который я вам только что представил, поднимает практический вопрос, исполненный чрезвычайной важности, и я хочу сейчас на нем остановиться отдельно: а именно, как поступать с больными такого рода? Надо ли, говоря в общем виде, изолировать опасных душевнобольных и, прежде всего — душевнобольных убийц, пожизненно? И если их выписывать, то когда это становится возможным?

Многие врачи, основываясь на почти фатальном повторении эпилептиками одних и тех же криминальных деяний, склоняются к их пожизненному интернированию. Esquirol утверждал, что мания убийства, гомицидомания, никогда не излечивается и чревата рецидивами. Другие, напротив, предлагают отпускать таких больных сразу после излечения их приступа, не желая предрешать будущего и судить за еще не совершенные поступки. Я, со своей стороны, не желая распространяться на эту тему, поскольку это увело бы нас слишком далеко от нашего предмета, считаю, что каждый случай должен рассматриваться и взвешиваться отдельно, что на его оценку не должны влиять какие-либо общие, априорно принятые решения.

Позвольте мне заметить только, что в случае Огюста Р… трудность заключается еще и в том, что речь идет о больном, чьи приступы, и без того нечастые, под влиянием лечения еще более уредились — по этой же причине они могут перестать сопровождаться психотическими состояниями. Если так, то больной перейдет в разряд простых эпилептиков, не осложненных душевным заболеванием, о которых была речь выше и которые должны возвращаться к повседневной жизни. Но с другой стороны, помня, что наблюдаемые при эпилептическом бреде опасные действия имеют свойство повторяться и что следует считаться с возможностью совершения нового преступления, врач, конечно, десять раз подумает, прежде чем выпишет такого пациента.

В высшей степени вероятно, что Огюст, станут ли его вертижи реже или совсем прекратятся, будет в конце концов выписан из больницы. В этом случае он, естественно, имеет шанс жениться. Под влиянием семейных неурядиц или эксцессов какого-либо рода или без всякой на то причины, с ним может случиться новый приступ эпилептического помешательства, он снова может стать потенциальным убийцей — его жена и дети будут подвержены особенному риску. Многочисленные факты такого рода могут, к сожалению, служить тому подтверждением.

Подобный случай предъявляет, стало быть, к врачу особенные требования. Трудности здесь увеличиваются и тем, что пока Р… в больнице, у него может не быть никаких внешних проявлений болезни и он, ссылаясь на это, будет требовать выписки, но выписанный, он может прервать лечение и приступ эпилептического помешательства будет иметь тогда большие шансы на повторение.

Выдвигались предложения помещать таких «криминальных» душевнобольных в психиатрические лечебницы особого типа. Я небольшой сторонник таких, смешанных, учреждений: наполовину больниц, наполовину тюрем, которые, не имея преимуществ первых, имеют все отрицательные стороны заведений второго рода.

Каковы бы ни были последствия безумия, несчастные, им страдающие, имеют во всех отношениях равные права с другими душевнобольными и относиться к так называемым криминальным душевнобольным иначе, чем ко всем прочим, означает сужать понятие невменяемости. Если общество вправе защищать себя от опасных поступков, совершаемых больными в психозе, оно несет и обязанность максимально облегчить их жизнь и сделать ее, если можно так выразиться, по возможности приятной — насколько это позволяет сама изоляция больного. И уж во всяком случае не в этих своего рода тюрьмах найдут они то сострадание и уход, которых требует для себя их заблудившийся разум.

Пусть в каждой психиатрической лечебнице устраивают, если так хотят этого, палаты со специальным надзором, откуда бежать особенно трудно, пусть увеличивают здесь штат наблюдающего за больными персонала, пусть помещают сюда «криминальных душевнобольных, если не желают содержать их наравне с прочими. Предосторожностей такого рода будет вполне достаточно, потому что лишь небольшое число этих больных представляет собой действительную опасность для окружающих.

К счастью, больные, страдающие эпилептическим помешательством, далеко не всегда совершают в болезненном состоянии столь тяжкие по своим последствиям поступки, как в только что рассказанном мной случае. Но у всех есть общие черты, два кардинальных признака болезни: глубокое помрачение сознания в психозе и острота и внезапность его развития; к этому можно добавить, что кончаются они так же, как начинаются — то есть, столь же резко и критически.

Нередки случаи, когда эпилептики за время психоза совершают дальние путешествия и, приходя в себя, не в состоянии ничего рассказать ни о пути, который преодолели, ни о том, что побудило их отправиться в дорогу. Фактов такого рода не счесть, я мог бы привести их великое множество, но предпочту ограничиться несколькими: многие из вас видели этих больных в отделении.

Женщина, живущая в квартале Гласьер, находясь в психозе, развившемся после судорожного припадка, всю ночь ходит по Парижу и, очнувшись, оказывается на Монмартре.

Мужчина, которого вы дважды уже видели, после каждого из припадков покидает дом и направляется в кварталы города, где у него нет никаких дел или интересов. Парижанин оказывается в один из дней в Этампе, — не зная, как попал туда.

Наиболее курьезен случай жителя Пуатье, который в приступе эпилептического помешательства купил билет на поезд и приехал в Париж, где его задержали после того, как он напал на случайного прохожего. На следующий день его помещают к нам в больницу. Он уверен, что не оставлял родного города, «узнает» дома вокруг, принимает то, что видит здесь, за один из кварталов Пуатье. Лишь постепенно, уже после окончания психоза и после долгих разъяснений, далеко не сразу, начинает он понимать, где находится.

Состояния эти тем страннее, что больные часто правильно отвечают на вопросы, производят впечатление лиц с ясным умом и сознанием и могут ввести в заблуждение невнимательного наблюдателя, который составляет по поводу их поступков самое ошибочное мнение. В качестве примера — следующий случай.

Портной 43-х лет, сын эпилептика, после случившихся с ним судорожных припадков начинает вести себя грубо и агрессивно по отношению к товарищам, к полицейским и просто прохожим, пытающимся помочь ему. Арестованный за бродяжничество во время развившейся после припадка фуги, он через три часа после приступа появился перед судом, вполне корректно отвечал на его вопросы, затем, в ходе продолжающегося разбирательства, вдруг без видимой причины начал оскорблять и поносить прокурора. Судьи, не прерывая заседания, приговаривают его, уже в связи с новым правонарушением, к двум годам тюремного заключения. Он никак на это не реагирует, сидит молча на скамье, уходит, когда ему предлагают сделать это. Через два дня, в камере, его спрашивают о причинах его поведения, о выходке на суде — он крайне удивлен тем, что слышит: все происшедшее для него как бы не существует. Похожие сцены происходили потом дважды, уже на наших глазах в отделении.

Я был свидетелем подобной внешней ясности ума, которая и меня ввела в заблуждение: у другого больного, которого мы с вами уже смотрели.

М… Жорж 37-ми лет. Жена не понимала, что живет с эпилептиком, хотя несколько раз наблюдала у него по ночам судороги. При первом поступлении в больницу он находился в развернутом маниакальном приступе с религиозно-мистическим характером бреда, сочетавшегося с бредом величия: он говорил в патетическом, высокомерном ключе, принимал театральные позы, видел Богоматерь, Создателя и т. д.. Приступ его длился три дня, после него он ничего о случившемся не помнил. Через несколько недель его выписали на семейное попечение.

Впоследствии этот больной, несмотря на правильный, размеренный образ жизни, начал страдать вертижами и почти ежемесячно повторявшимися психотическими состояниями, отличавшимися быстрым началом и столь же скорым разрешением психоза. Жена, привыкшая к его расстройствам, не обнаруживала беспокойства по этому поводу и ограничивалась тем, что относилась к нему в такие минуты с большим вниманием. Все психотические эпизоды были похожи один на другой и повторялись в деталях: вначале М… объявлял себя Сыном Бога, говорил о воскрешении Отца, декламировал; сознание его было помрачено не постоянно: временами оно как бы прояснялось — жена, видя, что он перестает бредить, решала, что приступ кончился, но это пока не соответствовало истине. Только через день или два он полностью приходил в себя и возвращался к действительности и тогда начисто отрицал, что говорил о Боге. Однажды дело едва не приняло трагический оборот. У Жоржа, прогуливавшегося в тот день с семьей, на улице развился припадок, вновь закончившийся бредом: называя себя Божьим Сыном, он потребовал от жены, чтобы та стала на колени и дала принести себя в жертву: час жертвоприношения настал, говорил он. Жена, считая, что больной шутит, приняла участие в этой «игре» — к счастью, вмешались прохожие, остановившие ее мужа. Страшно подумать, что бы произошло, случись это дома, где помочь ей было бы некому. Жена бы, наверно, испугалась и попыталась сбежать от него, а не уступать, как на улице, нелепым требованиям, он же мог бы убить ее первым попавшимся под руку орудием.

Когда М… поступил на следующий день в нашу больницу, он находился в состоянии резчайшего возбуждения: нападал на тех, кто пытался удержать его, говорил, что он умер и сам себя воскресил, используя средство, которое отныне даст людям возможность существовать вечно. Бог, говорил он, это анаграмма из четырех букв: первая означает судьбу, вторая — идею, третья — вечность и четвертая — единство. Свои разглагольствования он сопровождал таким количеством деталей и уточнений, что если ограничиться тогдашним статусом, его можно было принять за хронического бредового больного. Ему также казалось, что его каморка в больнице увеличивается и уменьшается в размерах под влиянием направляемых им физических воздействий. Была еще одна любопытная сторона дела, на которую я хочу обратить ваше особое внимание, чтоб вы поняли, с каким кругом расстройств мы имеем здесь дело: в тот день больной принимал ванну и я имел с ним в это время получасовую беседу, в течение которой он отвечал на вопросы вполне здраво и рассудительно, но на следующий день, уже после полного прекращения бреда, я не мог вызвать в его памяти ни малейшего следа от этого разговора. Он говорил, что впервые разговаривает со мной после того, как покинул в прошлый раз стены нашего заведения.

Я добавлю еще, что и вне приступов этот больной бывает порой вспыльчив и необуздан, у него трудный характер, он раздражается по малейшему поводу — как впрочем, и преобладающее большинство эпилептиков.

Не следует думать, что подобная внешняя люцидность, видимость ясного сознания, является при эпилепсии правилом. Больной, убивший своего товарища, таким далеко не был и в этом отношении более типичен для эпилептика. Действительно, больные эти чаще всего испытывают наплывы галлюцинаций, имеющих тягостный характер, они находятся во власти вымышленных страхов и опасений, считают, что их оскорбляют, угрожают им, хотят убить или причинить иной вред, и реагируют соответственно этим переживаниям: нападают налево и направо, делая это с чрезвычайной быстротой и стремительностью, стоящими в контрасте с заторможенностью и медлительностью, в которых до того пребывали. Они могут быть подвержены в этих состояниях непонятной, немотивированной экзальтации или же, напротив, настроены покончить с собой и тогда ищут способ сделать это, или же, что также нередко, хватают любой подвернувшийся под руку предмет и яростно набрасываются на каждого, кто встречается им на пути, осыпают его ударами, бегут не разбирая дороги, с низко опущенной головою. Их бессмысленные акты агрессии тем поразительнее, что как я вам уже говорил, эти лица часто отличаются особенной, часто утрированной, скрупулезностью и педантичностью в поведении.

Эпилептическому бреду свойственны религиозно-мистические идеи — можно сказать, что они являются как бы заострением обычно присущих им чувств и верований: больные этого рода часто отличаются чрезмерной набожностью и склонны к вере во все сверхъестественное.

Я мог бы показать вам в качестве иллюстрации этого положения еще одного больного, почти полностью поправившегося и подлежащего выписке. Во время психоза он слышал голос Бога, поднимающего ему настроение, чтобы он мог выдержать предстоящие мучения: ему собирались будто бы «открыть череп».

Психотические состояния у одного и того же эпилептика настолько похожи одно на другое, что основываясь на прежнем опыте, можно с уверенностью предсказать картину и длительность очередного приступа. Больной, находящийся в нашем отделении и поступающий сюда в пятый или шестой раз, при каждом обострении обнаруживает одно и то же возбуждение, ту же бессвязность речи, выкрикивает одни и те же слова и с одинаковыми интонациями, повторяет те же непристойности. Через три дня он приходит в себя и извиняется перед нами за все, что мог наговорить за время психоза — заранее удрученный тем, что снова оскорбил всех и каждого, о чем он узнает только со слов свидетелей, тоже каждый раз повторяющихся. Приступы, стало быть, обнаруживают у одного и того же больного чрезвычайное единообразие: как в идеях, так и в речах и поступках — они, так сказать, помечены фатальностью. Знание этого обстоятельства позволит вам, в большом числе случаев, правильно предсказывать ход эпилептического помешательства и, во избежание инцидентов всякого рода, предпринимать в ближнем окружении больного необходимые меры предосторожности.

Если значительная часть таких больных бывает физически опасна, ломает, рвет и кусает все, до чего может дотянуться, то другие ограничиваются, к счастью, словесными оскорблениями и угрозами — если, правда, не особенно стеснять их в движениях. Мы видели уже, что несмотря на глубокое помрачение сознания, от них можно добиться изложения бреда и получать от них время от времени четкие ответы: я говорил вам, что в целом их бред более связен и понятен, чем в случаях маниакального возбуждения.

Эпилептическое помешательство кончается так же внезапно, как и начинается. Выздоровев, больные как бы расстаются с тягостным сном, который по их представлениям длился несколько часов, хотя приступ в действительности продолжался не один день кряду. Что больше всего поражает в этих больных, это изумление, которым они встречают каждый раз рассказы свидетелей о только что совершенных ими поступках. Удивление это, хотя и оборачивается иногда депрессией, никогда не принимает характера раскаяния: я хочу сказать этим, что больной, ударивший или убивший кого-нибудь, не проявляет по этому поводу должного чувства отчаяния: факт этот для него как бы вообще не существует и не доходит до его сознания, он с большим трудом с ним соглашается и мирится.

Иногда эпилептическое помешательство, равно как и преходящие, транзиторные психотические расстройства, обнаруживают все перечисленные мною свойства, за исключением одного: ему не предшествовали ни вертижи, ни большие судорожные припадки — он начался сам по себе и сразу. Психоз, развившийся таким образом, совершенно схож с теми, о которых была речь выше: как по клинике, так и по длительности приступа. Патогенетический механизм в таких случаях делается ясен, если привлечь к его объяснению изложенную выше фокальную теорию припадков. Мы решили тогда, что помешательство и помрачение сознания наступают при эпилепсии в случае распространения патологического процесса на высшие психические области мозга. Нетрудно предположить далее, что этот процесс может с самого начала локализоваться в этих областях, не переходя границу моторной зоны.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50