Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Опыт свидетельствует, что часто очень большие трудности бывают связаны с постановкой психиатрического диагноза на основании психопатологических данных. При этом речь идет не о суммировании и комбинировании объективно уловимых и показательных симптомов, как при соматическом диагнозе, а об оценке высказываний, о расшифровке образа действий и поведения обследуемою и впечатлений обследующего. Правда, иногда психиатрическая оценка оперирует вполне профессиональными терминами из учебников, но последующая проверка показывает, что проводивший обследование врач неправильно понял то, что увидел и узнал, а потому его диагноз, как будто подкрепленный классическими симптомами, был ошибочным. Часто бывает так, что клинический диагноз по каким-то причинам ставится заранее и затем симптомы оцениваются в соответствии с ним. Таким образом получается, что такие выражения, как «рассеянный», «безаффектный», мы обнаруживаем, к сожалению, почти исключительно в тех случаях, когда наблюдатель предполагает шизофрению. Они в каком-то смысле зарезервированы для нее, так же как «обстоятельный» — для эпилепсии. На самом деле правильный метод заключается в обратном: сначала следует свободное от клинических предрассудков осмысление и обозначение симптомов, а затем на их основе ставится диагноз. И неважно, что очень опытный врач может позволить себе поставить диагноз «с ходу», пользуясь своей способностью читать тончайшие нюансы выражения. Обосновать его он может тоже лишь путем анализа симптомов.

Во многих случаях на постановку диагноза влияют и физические, и психические симптомы. Физические симптомы могут иметь большое значение, и в случае сомнения им должно отдаваться предпочтение перед психическими. Когда мы наблюдаем кратковременный делирий001 при воспалении легких с высокой температурой, полностью излечиваемый параллельно с основным заболеванием, то именно так мы относимся к этому диагнозу в том случае, когда в бреду больной демонстрирует более или менее шизофреническую картину состояния002 . Разумеется, и сегодня еще имеются соматические диагнозы, при которых психическая картина не безразлична. Если у больного с неврологической и серологической точки зрения обнаруживается однозначно паралитическое состояние, но никаких заметных психических нарушений, то мы еще и сегодня будем сдержанны при постановке диагноза «паралич»003 . Также и при диагностировании генуинной эпилепсии имеет значение констатация или отсутствие изменений в характере004 . И все-таки: соматические данные главенствуют в диагностике, и целью психиатрии как медицинской науки должно быть выявление все новых однозначных соматических данных.

Соматическое совершенство психиатрии психозов —бесконечно далекая цель. Часто встречающиеся диагнозы циклотимия005 и шизофрения ставятся сегодня еще с чисто психопатологической точки зрения, представляют собой чисто психологические факты и потому не являются в сущности диагнозами в медицинском смысле006 . О них и пойдет здесь речь, об их разграничении между собой и по отношению к нормальной психической жизни, а также о принципиально не отличимых от нее непсихотических психических аномалиях, аномальных (психопатических) личностях и аномальных реакциях на события.

Циклотимию и шизофрению называют «эндогенными» психозами. Что под этим подразумевается, известно, и поэтому нет нужды отказываться от этого обозначения в повседневном употреблении. Однако на самом деле оно столь же сомнительно, как и обозначение «экзогенные» психозы.

Прежде чем мы приступим к рассмотрению диалектики «экзогенного» и «эндогенного», следует напомнить, что под «экзогенным» мы всегда подразумеваем нечто соматически экзогенное и никогда не употребляем этого выражения в смысле «ситуационно-реактивный», «психогенный», «мотивированный», что, к сожалению, еще часто случается007 . Определения «экзогенный» и «эндогенный» превратились в обозначения психотических картин, то есть психопатологических внешних проявлений психозов. (Точно так же, как «органический» и «симптоматический»). К экзогенному или эндогенному происхождению эти определения вряд ли имеют какое-то отношение. Уремический делирий по внешнему виду — экзогенный психоз, но это не экзогенное, а эндогенное заболевание (мы не принимаем во внимание возможные экзогенные побочные факторы). Это относится и к психозам при большинстве опухолей головного мозга. Травматические, инфекционные, токсические, паразитарные психозы «экзогенны» в двояком отношении. Если бы мы захотели обосновать определение «эндогенные психозы» как генетическое, то смогли бы сделать это только от противного: это психозы, которые не имеют явных экзогенных причин. Но этого еще недостаточно: уремический психоз тоже не имеет экзогенной причины, с этой точки зрения он тоже эндогенен. То есть об «эндогенных психозах» можно сказать только, что их соматические причины вообще неизвестны008 . Но их нельзя интерпретировать и как просто вариацию психического бытия, иначе они не были бы для нас психозами. Поддающиеся соматическому обоснованию и не поддающиеся ему (на сегодняшний день) психозы — вот единственно ясное различие. Первые демонстрируют «экзогенные», вторые — «эндогенные» психопатологические картины, хотя кое-где они и пересекаются.

Ниже мы установим с помощью общей психопатологии симптомы, которые приводят к диагнозу «эндогенный психоз». Но сначала — краткий клинический очерк.

Среди эндогенных психозов циклотимная депрессия009 стала наиболее поддающейся разграничению и наиболее прогностически надежной формой. Это в равной степени относится к физическому типу с сознанием болезни и к типу с некритичным бредом (WEITBRECHT противопоставлял друг другу обе эти картины). Циклотимная депрессия является по сути тем полюсом, от которого можно достаточно надежно отталкиваться в повседневной диагностике шизофренических форм. О циклотимной мании в долговременном плане этого сказать в той же мере нельзя. Столь сомнительная и прежде сопоставимость в этом случае тоже оказывается несостоятельной. Впрочем, циклотимные депрессия и мания противостоят друг другу не как типы, а как виды. (Мы ведь не верим больше в маниакально-депрессивные «смешанные состояния»010 . В тех случаях, когда мы видим что-либо подобное, мы встречаемся с переменой или переломом, насколько это вообще еще вписывается в циклотимию). Затем уже внутри этих видов существуют типы. То есть здесь дело обстоит иначе, чем при шизофрениях, которые можно систематизировать лишь типологически. А от этих шизофренических типов имеются те или иные переходы к циклотимно-депрессивным и циклотимно-маниакальным типам, к последним — относительно чаще.

Типологическое деление шизофрении сегодня уже вряд ли имеет большой смысл, что подтвердили, в частности, исследования Janzarik011 . Однако это необходимо для взаимопонимания и обмена клинической информацией. Коротко рассмотрим принятые обозначения. Все еще пригоден тип простой, кататонической, параноидной форм. К этому ряду не принадлежит гебефрения — обозначение, связанное с возрастом012 . Мы причисляем гебефрению к простой форме. Если она имеет место в юности, то патопластически часто носит признаки этого возраста («грубиян», «нахал». «девчонка», «дурочка»). Это вполне может быть названо гебефренией, но стоит в этом случае на другом понятийном уровне, чем простая, кататоническая, параноидная форма.

Говоря о кататонии, мы подразумеваем под этим типом более или менее острые гиперкинетические или гипокинетические психозы. Очень часто «старыми кататониками» называют также людей с шизофреническими дефектами, отличающихся двигательными и речевыми странностями. Эти формы, однако, вряд ли имеют что-то общее с кататонией, которая подразумевается здесь. Они, вероятно, не являются и кататониями в нашем смысле, перешедшими в хроническую форму. Конечно, недостает исследований для выяснения вопроса, были ли эти «старые кататоники» первоначально «молодыми кататониками».

С практической точки зрения было бы, вероятно, обоснованно признать в качестве самостоятельного, четвертого типа шизофренический галлюциноз (в том числе галлюциноз в области физических ощущений), поскольку его нельзя с уверенностью констатировать ни при простой, ни при кататонической, ни при параноидной форме. В изолированном виде он встречается, согласно исследованиям Janzarik, относительно часто лишь в поздних формах.

Конечно, с помощью четырех перечисленных типов в достаточной степени осмыслить шизофренические дефекты и постоянные формы вряд ли возможно и в том случае, когда простая форма трактуется очень широко, когда старых чудаков называют «кататониками», а в остальном оперируют комбинацией четырех типов, как это обычно и должно быть в большинстве случаев. Но перечислять здесь другие типы представляется нам мало плодотворным. За этим можно обратиться к классификациям школы KLEIST или же позднего КРЕПЕЛИНА (парафрении)013 .

Особый вопрос — отношение кататонии к соматически обусловленным психозам. Уже давно предпринимаются все новые попытки отделить гиперкинетические психозы от шизофрении. Это относится прежде всего к смертельным014 и к психопатологически полностью излечиваемым015 кататониям (фазным, но часто периодическим), а также к подобного рода состояниям в послеродовой период016 . По сравнению с другими шизофреническими картинами эти кататонии выглядят намного элементарнее, телеснее017 , «органичнее». Новые чисто патологические исследования кататонии, проведенные HUBER, показали, что многие из этих состояний позитивно уже должны интерпретироваться как различного рода соматически обусловленные психозы. Однако еще отнюдь не наступило время выделить кататонии из круга шизофрении. Ведь от них к другим формам, которые можно обозначить как шизофренические, с клинической точки зрения ведут еще и всякие переходы. Все, что мы сказали об отношении кататонии к соматически обусловленным психозам, действительно только для гиперкинетических кататонии, но не для гипокинетических (ступорозных). В высшей степени сомнительно, можно ли вообще клинически сравнивать, как это принято, обе эти формы.

Для нас психиатрический диагноз принципиально основывается на картинах состояния, а не на течении. Это основа и соматической диагностики. Поскольку мы, следуя предпосылкам и подходам современной психиатрии, предполагаем в шизофренических и циклотимных картинах состояния симптомы пусть даже неизвестных соматических заболеваний (болезнь всегда соматична), нет никакой причины отступать от принципов медицины, как бы настойчиво мы ни подчеркивали различие соматических и психических «симптомов». Конечно, как правило, шизофреническая симптоматика позволяет ожидать неблагоприятного течения (разумеется, очень различного по степени), тогда как циклотимная, напротив — полного излечения текущей фазы. Это сказано очень приблизительно. Существуют шизофренические психозы, которые излечиваются не только с виду, но и на самом деле, не оставляя каких-либо следов. Больные критически отмежевываются даже от тех прежних содержаний, о которых волей-неволей вспоминают, — во всяком случае, они остаются для них где-то далеко позади и не имеют реальной ценности на сегодняшний день. Не обязательны и рецидивы, хотя их угроза всегда существует. И есть циклотимные психозы, главным образом после очень часто повторяющихся и вплотную следующих друг за другом фаз, прежде всего в преклонном возрасте. Эти психозы без каких-либо шизофренических элементов приводят к депрессивно-астеническим или же гипоманиакальным хроническим состояниям, в которых еще, вероятно, можно с трудом различить размытые во временном отношении волны. В результате длительного и интенсивного лечения нередко вливаются соматически объяснимые признаки.

_______________

001 "Делирий" у Шнайдера - это всегда острый обратимый психоз с "пониженным сознанием": дезориентация в пространстве и времени, иллюзорное или бредовое восприятие окружения, оптические, слуховые, осязательные и др. галлюцинации и психомоторное беспокойство. Прототипом является Delirium tremens. Совсем другое определение делирия используется в DSM III/IV.

002 В одной из своих ранних (1913) работ, посвященной случаю "хронического морфийного психоза" Шнайдер решился высказать мнение, что по "шизофренической картине состояния" нельзя судить, возникла ли она на основе распознаваемого соматического заболевания или же является "эндогенной". Этому взгляду он оставался верен до конца своей жизни. Классификация DSM III/IV основываема на таком же предположении. Однако оно отнюдь не бесспорно.

003 Имеется в виду прогрессивный паралич.

004 Во времена Шнайдера в немецкой и французской психиатрии господствовало мнение, что наблюдение вязкой замедленности у эпилептика является сильным аргументом в пользу диагноза "генуинная эпилепсия". Сегодня так больше не считают.

005 Термин "циклотимия" применялся Шнайдером последовательно и постоянно в значении "маниакально-депрессивное заболевание" или "аффективный психоз". В данном значении это понятие частично еще употребляется в Германии.

006 Это означает, что "медицинскими" эти диагнозы были бы лишь в том случае, если известна соматическая причина и для диагностики можно привлечь соответствующие данные.

007 Термин "экзогенный" в данном смысле впервые был введен Moebiusом (1891) Он давал следующее определение: "Экзогенными являются такие болезни, причина которых возникает извне, то есть главным образом интоксикации, прогрессивный паралич и алкоголизм". Крепелин позаимствовал этот термин и тем самым сделал его общеупотребительным. "...К сожалению, еще часто случается" -это полемическая колкость, направленная против H.Hoffa, который "экзогенными" называл в своем учебнике психиатрии такие события, которые воздействуют на людей как переживания, то есть нечто совершенно противоположное тому, что называется "экзогенным" у Крепелина. Даже DSM III/IV испытывает затруднения с подбором подходящего термина для того, что здесь имеется в виду. В DSM III и DSM III-R еще использовался термин "organic", переведенный на немецкий как "органически обусловленный"; однако в DSM IV он уже не употребляется, будучи разделенным на (1) обусловленный соматической болезнью ("due to a genera. medical condition", в немецком переводе - "обусловленный медицинским фактором болезни"); (2) субстантивно-индуцированный. Шнайдер разрешает эту проблему, предлагая несколько громоздкий (даже по его собственному мнению), но зато понятный оборот "поддающийся соматическому объяснению", который в Германии, во всяком случае, на долгое время тоже стал широкоупотребительным.

008 Поэтому в DSM IV "эндогенный" был заменен на "первично психический (без специфицированной этиологии)" - тоже не совсем простое или недвусмысленное обозначение.

009 Позднее здесь стали различать еще (1) "монополярные депрессии", когда встречаются лишь депрессивные фазы, и (2) "депрессивные фазы" маниакально-депрессивного заболевания, когда встречаются обе фазы - маниакальная и депрессивная, хотя клинически их невозможно различить - для этого нужно иметь общее представление о течении болезни. Шнайдер следует здесь мнению Крепелина, согласно которому депрессию следует причислять к циклотимии (пользуясь термином Шнайдера) даже в тех случаях, когда маниакальная фаза еще ни разу не наступала, поскольку она может наступить в любой момент. В DSM III/IV все это увязывается друг с другом в соответствии с американской точкой зрения, т.е. в зависимости от установленных критериев дифференцируются различные диагнозы, между которыми не предполагается какой-либо внутренней связи.

010 Здесь Шнайдер отмежевывается от Крепелина, в учебнике которого смешанные состояния занимают значительное место. Среди них Крепелин различает несколько форм: (1) тревожная (или депрессивная) мания; (2) возбужденная (ажитированная) депрессия: (3) бессодержательная мания; (4) маниакальный ступор; (5) депрессия со скачкой идей; (6) заторможенная мания.

011 Дополнительные исследования Janzarik показали, что все эти столь тщательно дифференцированные вначале формы позднее пришлось отнести к параноидно-галлюцинаторной форме. Правда, Huber дифференцировал среди них целый ряд различных форм течения.

012 Эта формулировка Шнайдера имела довольно злополучные последствия, поскольку в Германии гебефрения стала диагностироваться во всех тех случаях, когда шизофрения возникала в юношеском возрасте. Wolfgang Kretschmer, напротив, показал, что гебефрению следует диагностировать на основании характерной клинической картины. В DSM III IV гебефрения тоже продолжает стоять под обозначением "дезорганизованный тип". Разумеется, наиболее существенным в нем считается именно "дезорганизованное" мышление и поведение.

013 И Крепелин, и прежде всего школа Клейста-Леонгарда различают целый ряд симптоматики парафрении, которая, однако, здесь у Шнайдера упоминается лишь попутно, не удостаиваясь подробного рассмотрения.

014 K.H. Stauder первым выделил "острую смертельную кататонию", которая обозначалась также как "злокачественная кататония".

015 Здесь Шнайдер снова выступает против школы Клейста-Леонгарда, которой были известны манерная, негативистская, паракинетическая и периодическая кататонии, в каждом случае - с возможным благоприятным прогнозом.

016 О послеродовых психозах уже давно известно, что, кроме исключительных случаев, они имеют особенно благоприятный прогноз.

017 "Телесность" и "телесный" - типичные для Шнайдера термины, которые частично использовались и его учениками, но нигде не получили четко сформулированного определения. Скорее всего, их можно отнести к тому же семантическому полю, что и "связанный с землей", "земной", "постижимый", "объемный".

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24