Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

К острым заболеваниям мы относим: повреждения головного мозга и другие острые прямые и косвенные заболевания мозга; острые интоксикации, инфекции и вирусные заболевания; острые сдвиги при хронических инфекциях и интоксикациях; острые кризисы при базедовой болезни, а также диабетической коме, уремии, эклампсии, потере крови, и многое другое. Картины мы подразделяем в соответствии с вышеупомянутой методикой. Но сначала нужно назвать одну еще не упоминавшуюся форму: простое заострение черт личности. Так, всем известно, что алкогольное опьянение во многих случаях сначала только проявляет личность, растормаживает ее, шаржирует, «развязывает язык», то есть не вызывает появления сверхиндивидуальных черт. Затем вторая форма — помрачение сознания и, наконец, бессознательное состояние, которое нельзя уже оценивать как позитивный психоз. Помрачение сознания, как мы видели,—обязательный симптом острой группы, который включает все другие симптомы, все формы. Это может быть обыкновенная сомноленция или продуктивное и формально иногда мало выделяющееся поведение. Если человек с расстроенным сознанием до некоторой степени продуктивен и деятелен, мы охотнее говорим о сумеречном состоянии, хотя не можем четко отделить эти состояния от других видов помрачения сознания. В этом случае факультативными, будь то локализаторными или индивидуальными, но по симптоматике все-таки еще более или менее отчетливо экзогенными, являются конкретные формы помрачения сознания: спутанность, бессвязное, противоречивое мышление; состояния ступора, апатии, ажитации, экспансивности, страха, эйфории; галлюцинозы, делирии с моторным беспокойством, неправильное осознание фактов и людей и, наконец, нарушения памяти.

Фиксируя помрачение сознания в качестве обязательного симптома острых психозов на соматической почве, мы тем самым имеем в виду клиническую направляющую линию. Во всех случаях, когда у психотика явственно помрачено сознание, можно предполагать острый соматически обусловленный психоз (или острый эпизод хронического заболевания), но не наоборот. Иногда бывают также острые соматически обусловленные психозы без помрачения сознания. Клиническая систематика, которая хотела ориентироваться на исключения, самоликвидировалась. Однако она должна помнить о них.

Не более «экзогенны» те клинические картины, которые выглядят шизофреническими, которые трудно или невозможно отличить от острой шизофрении, так что часто встает вопрос, не является ли это лишь спровоцированным шизофреническим сдвигом, как если бы шизофренические пласты оказались «задетыми»001 . Невозможно сказать, идет ли здесь речь о локализаторно-факультативном или индивидуально-факультативном, даже если второе толкование более правдоподобно. Наличие заболеваний шизофренией в роду позволяет предположить проявление шизофрении. Если психоз не излечивается вместе с основным заболеванием или вскоре после этого, то чаще всего можно предположить таковую. Впрочем, как показал WEITZ, шизофреническая симптоматика в узком смысле наших «симптомов первого ранга» при любых соматически объяснимых психозах встречается редко. Нельзя только называть шизофреническими симптомами такие неопределенные впечатления, как «растерянность»002 , «эмоциональная пустота» или любое галлюцинирование. Но это помогает в отдельных случаях лишь условно преодолеть диагностические трудности.

Вместе с BONHOEFFER’OM мы придерживаемся мнения, что не бывает симптоматической циклотимии, соответствующей симптоматической шизофрении. По крайней мере при таких острых заболеваниях никогда не наблюдается выраженный тип эндогенной депрессии. С манией, конечно, обстоит несколько иначе: симптоматическую манию труднее отличить от циклотимной, чем депрессивное состояние при острых соматических заболеваниях — от циклотимной депрессии. Циклотимную манию вообще редко можно с уверенностью распознать без анализа течения болезни и соматического диагноза, то есть лишь на основании психопатологической картины. Картины маниакальных форм вообще более расплывчаты, чем картины депрессий. Не только маниакальная эйфория и (при хронических болезнях) маниакальный паралич, но и маниакальная шизофрения больше похожи на циклотимную манию, чем депрессивные токсические, депрессивные хронико-органические или депрессивные шизофренические состояния — на депрессивную циклотимию. Так же и гипертимная личность гораздо более похожа на циклотимную манию, чем депрессивная личность — на депрессивную циклотимию.

При хронических формах дело обстоит так же. При них тоже бывают симптоматические шизофрении, но не бывает соответствующих им симптоматических циклотимий. Поэтому мы не будем в дальнейшем подробно на этом останавливаться. Инициирование циклотимных фаз нередко встречается как при острых, так и при хронических соматически объяснимых психозах (точнее, благодаря их причинам). Статистические данные можно найти у H. H. Meyer. BOSTROEM считает, что затем они протекают независимо от вызвавшей их болезни по своим собственным законам. Таким образом, мы сталкиваемся с вопросом: «Симптом или инициирование?", который, как мы увидим, упирается в чисто логические варианты, ни один из которых не является убедительным. С этим соотносится также наше отрицание симптоматической циклотимной депрессии: все зависит от толкования.

Так бывает во всех случаях, когда в толковании причин перепрыгивают через метафизическую бездну отношений между душой и телом, то есть всегда, когда психопатология расширяется до психиатрии. Это верно и тогда, когда известны какие-либо соматические данные. Пользуясь привычным подходом, то есть беря за основу эмпирический дуализм003 и идею взаимодействия, следует все-таки иметь в виду, что речь здесь идет о предварительных философских выводах. С этим связана гипотеза о том, что и эндогенные психозы объясняются болезнями, то есть для нас — патологическими соматическими состояниями. Все это предварительные выводы, и лишь после них начинается толкование. Мы тоже следуем этим предпосылкам, без которых вряд ли можно заниматься психиатрией психозов, по крайней мере как областью медицины.

Обсуждая вопрос о симптоматической или инициированной циклотимной депрессии, мы должны привести в качестве сравнения, в частности, шизофрению, и даже начать с нее. Если при острых соматически обусловленных психозах шизофреническая симптоматика исчезает вместе с основным заболеванием — например, при излечении токсического делирия или спутанности после нервного потрясения — то, скорее всего, еще можно говорить о «симптоматической» шизофрении. Однако эту шизофреническую симптоматику всегда можно истолковать и как «инициирование»004 . Шизофрению мы берем как модель потому, что по-прежнему не считаем, что при таких состояниях бывают также «симптоматическая» циклотимная депрессия, при условии, что критерием здесь действительно служит то, что принято считать несомненными циклотимно-депрессивными картинами, а не каждое неопределенное депрессивное настроение рассматривается как циклотимное. Если основное заболевание излечивается, а развивается более или менее шизофреническое состояние, которое мы опять же считаем прежде всего более гарантированным, то здесь речь идет скорее об «инициировании». Нечто подобное бывает также иногда в форме несомненных циклотимно-депрессивных картин. Если основная болезнь не отступает или прогрессирует, а шизофреническая или же циклотимно-депрессивная картина сохраняется, то мы имеем полную свободу выбора: считать это «симптоматикой» или «инициированием». Но в любом случае «симптоматику» можно истолковать и как «инициирование», а во многих случаях — и наоборот. Разумеется, если инициирующий процесс не является болезнью, как например, беременность, то нет никакого смысла говорить о «симптоматике». Никто не станет утверждать, что шизофрения или циклотимия у беременных являются «симптомом» беременности. Здесь, бесспорно, имеет место «инициирование».

Среди хронических заболеваний следует назвать всякого рода прямые и косвенные хронические заболевания головного мозга, например, последствия травм, интоксикации, инфекции, паразитарные заболевания, опухоли, сосудистые заболевания, пресенильные, сенильные, дегенеративные процессы. В числе картин здесь следует упомянуть также заострения, так, многие больные артериосклерозом или сенильными психозами нередко поначалу обращают на себя внимание лишь преувеличением черт своей личности. Экономный становится скупым, возбудимый — вспыльчивым, осторожный — подозрительным. (Однако столь же часто индивидуальные качества ослабевают, прежде всего дифференцированные черты, и не только при прогрессирующих процессах). K. F. SCHEID показал также заострения в развитии старческого характера, но даже паралитическое изменение может сначала быть лишь заострением: вспомним о Ницше. То есть между личностями и соматогенными (острыми и хроническими) психозами в психологической симптоматике непременно существуют переходы. Обязательным симптомом хронических заболеваний, при достаточно сильном повреждении включающим в себя все остальное, является деградация личности в обозначенном выше виде: снижение чувства такта, приличий, внимания к окружающим, тонких душевных движений. В большинстве случаев, однако, встречаются и другие качества. Здесь можно выделить три переходящих друг в друга типа. Первая группа — это радостно возбужденные, болтливые, церемонные, назойливые, прямодушные, чрезмерно социально усердные. Вторая — апатичные, безынициативные, медлительные, неповоротливые. Третья группа — капризные, раздражительные, ворчливые, вспыльчивые, несдержанные, грубые — черты, которые, безусловно, не всегда следует истолковывать как мозговые симптомы, но часто — как психическую реакцию на пережитое изменение или физическое нездоровье. Во всех трех группах встречается плаксивая, сентиментальная неустойчивость настроения, а также астеническая несостоятельность. Перечисленные особенности, равно как выраженные маниакальные состояния, прежде всего при прогрессивном параличе, не являются обязательными, а представляют собой лишь общее направление деструкции. Обязательным является опять-таки деменция (необратимая), но не особый внешний вид интеллектуального снижения, поглупения. Согласно распространенному мнению, которое мы здесь не будем подвергать критике, она может быть преимущественно мнестической, касаться прежде всего памяти, сообразительности или способности к суждению (GRUHLE). Значительная часть разновидностей дефектов личности предположительно является локализаторно-факультативной.

Конечно, в целом снижение личности и деменция — хронические, необратимые и часто прогредиентные состояния, однако на все это нельзя смотреть слишком жестко. Нередко случаются восстановления — периоды, когда данные состояния улучшаются, иногда поразительно. Бывают также часовые колебания. Так, больной церебральным склерозом может в утренние часы чувствовать себя гораздо «свежее», чем во второй половине дня. Здесь возможны неожиданности любого рода.

Относительно картин, выглядящих эндогенными, мы уже обсудили основное выше. Шизофренические картины особенно часто встречаются при не подвергавшемся и подвергавшемся лечению прогрессивном параличе, а также после эпидемического энцефалита. Иногда большие диагностические трудности, порой неопределимые, связаны с известными депрессивными состояниями преклонного возраста. Вялость и холодность настроения, порой даже демонстративные, и преобладание безразличия, бессодержательности и «пустоты» делают циклотимную депрессию неправдоподобной и заставляют предположить какой-либо мозговой процесс, прежде всего артериосклероз или атрофию. Иногда имеются соответствующие данные, но они часто недостаточно надежны и в качестве причины не всегда убедительны. Если начало отделено резким переходом, а симптоматика богаче и ближе к циклотимно-депрессивной, тем более есть основания для колебаний. Ведь в самом деле. отдельные из этих совершенно неоднородных состояний протекают в этом случае фазами, и дело доходит до выздоровления и восстановления личности.

Между упомянутыми острыми и хроническими заболеваниями бывают любые переходы, так же как между острыми и хроническими психотическими картинами. Вспомним прежде всего о синдроме Корсакова. Часто это обратимый «переходной синдром» (WIECK.), который невозможно постичь с помощью понятий «расстройство сознания», «снижение личности» и «деменция». Многие страдающие тяжелым слабоумием все больше склоняются к расстройствам сознания, как минимум — к продолжительному сну («дремотное слабоумие»). Бывают также помрачения сознания как эпизоды хронических процессов, что встречается прежде всего при артериосклерозе или хронической интоксикации.

Помимо упомянутых переходных синдромов, можно и некоторые другие картины с известной натяжкой отнести к осевым синдромам помрачения сознания, с одной стороны, и снижения личности и слабоумия — с другой. Мы имеем в виду прежде всего галлюцинаторные и параноидные состояния при алкогольных и других интоксикациях, а также при некоторых анемиях. Но тут почти всегда — во всяком случае, при хронических состояниях — встает вопрос об инициированной шизофрении, который, как было сказано, упирается в умозрительные рассуждения.

_______________

001 Одна из часто цитируемых метафор Шнайдера, в которой используется поведение музыкальных инструментов. Когда у фортепиано с помощью педали убирается модерация, а на другом инструменте воспроизводится один или несколько звуков, эти звуки перенимаются соответствующими струнами фортепиано. Данная метафора, таким образом, предполагает, что в том или ином конкретном человеке уже имеется предрасположение к шизофрении, которое, подобно задетой струне, "приводится в действие" каким-то внешним поводом.

002 В следующей главе Шнайдер подробнее излагает свои доводы против "растерянности", которую Крепелин считал столь существенным признаком шизофрении.

003 В главе "Клиническая систематика и понятие болезни" Шнайдер подробно объясняет, что он имеет при этом в виду.

004 Столь часто употребляемое в психиатрии (и психологии) "инициирование" вместо "вызывание" является метафорой военного образца ("инициирование взрыва"). Искра может привести к взрыву бочки с порохом, не являясь его "причиной" (причиной будет порох). Если сформулировать в общих чертах, то это означает актуализацию накопленной в какой-то физической системе энергии с помощью незначительной, подведенной извне дополнительной энергии. Собственно, философы единодушны в том, что эту метафору нельзя применять к психической сфере, поскольку ее объектом является нематериальное. Тем более, что имеется тенденция считать "инициирование" не метафорой, а фактом.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24