Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Это наименование несколько громоздко, но лучшего нам найти не удалось001 . Обозначения «экзогенный», применяемое в основном для острых, и «органический» — в основном для хронических психозов подобного рода002 , являются хотя и совершенно незаменимыми в клиническом обиходе, но по сути сомнительными понятиями. Об «органических» психозах речь вести нельзя, так как шизофрению и циклотимию мы тоже хотели бы в качестве «симптоматических» объяснить органическими причинами (правда, неизвестными), ведь все болезни, собственно, органичны. Говоря же об «экзогенных» психозах, мы допускаем ложное толкование, так как понятие «экзогенный» следовало бы сначала объяснить подробнее. Если понимать его в буквальном смысле: «психозы, возбужденные внешней причиной», то к этому определению будет относиться лишь часть того, что мы здесь имеем в виду, прежде всего психозы вследствие повреждения головного мозга, инфекции, интоксикации, но не войдут, например, психозы при уремии или при большинстве опухолей головного мозга, которые тем не менее дают такие же картины. Они экзогенны по меньшей мере в ином смысле: по отношению к конституции, составляющей фундамент психики, предрасположение которой можно сделать ответственным за «эндогенные» психозы. Так что мы настаиваем на своем описании. Оно, однако, соответствует не только современному состоянию наших генетических знаний. Фактически и в своем внешнем виде соматически объяснимые психозы очень явственно развиваются из тех, соматическая причина которых нам не известна. Это весьма странно: ведь симптоматика психоза вряд ли может быть связана с тем, известна или не известна нам его причина. То есть как получается, что известные нам заболевания демонстрирует нам одну, определенную симптоматику, а не известные — другую, и притом почти или совсем без пересечений? Вывод о том, что соматически объяснимые психозы имеют психические симптомы, является большой заслугой Bonhoeffer’a, даже если его наименования слишком узки и вмещают в себя слишком мало. Все эти картины он признал неспецифическими «типами предпочтения»003 , то есть по ним нельзя увидеть особую этиологию. Это, конечно, лишь относительно верно. Ведь в рамках общих типов, например, алкогольный делирий или прогрессивный паралич весьма характерны для особой этиологии.

Доступная пониманию основа психоза может заключаться в том, что этиология известна в каком-то конечном смысле, как при инфекции. Или может быть также известно лишь какое-то определенное морфологическое, непосредственно обусловившее психоз изменение головного мозга вследствие неизвестной последней этиологии, на которое и ориентируются при постановке диагноза. В редких благоприятных случаях известно и то и другое. Наследственность не является в этом смысле известной, постижимой причиной: для этого нужно было бы знать, какая болезнь в данном случае унаследована, что известно, например, при наследственной хорее, но неизвестно при циклотимии. Все это трудные вопросы общей патологии, которые мы здесь можем лишь обозначить.

Никто, вероятно, не сочтет объяснимое соматическое основание единственной причиной возникновения этих психозов. Для многих из них необходимо особое предрасположение. Невозможно, однако, полностью вывести особые внешние проявления, конкретную форму (Sosein)004 психоза просто из физических процессов. Лишь само наличие, существование (Dasein) психоза может объясняться поддающейся диагностированию болезнью: без этой болезни его бы не было.

Это подводит нас к некоторым важным методам новейшей психиатрии, прямой или косвенный вклад в которые внесли, наряду с Bonhoeffer’om, G. Specht, KLEIST, KIRSCH, SEELERT, STERTZ, POHLISCH. У этих психозов они различали «обязательные» и «факультативные» симптомы, то есть такие, которые при данных повреждениях присутствуют всегда, и другие, которые встречаются лишь при известных обстоятельствах. Например, при недавнем повреждении головного мозга определенной тяжести всегда присутствует помрачение сознания в смысле помрачения сенсория005 , а при соответственном прогрессивном параличе — снижение личности и деменция. НОСНЕ назвал прогрессирующее разрушение «души» «осью» клинической картины. Но только эти основные формы и являются обязательными. Все производные формы факультативны. Есть, безусловно, локализаторно-факультативные, возникающие вследствие того, что заболевание поражает определенную область головного мозга, отвечающую определенными симптомами. Есть повреждения, которые поражают по преимуществу определенные области мозга, например, интоксикации, чем можно было бы объяснить столь частый при этом синдром Корсакова, не зная, правда, деталей. Это была бы факультативная подформа локализаторно-факультативных форм. Но ведь этого не достаточно в качестве объяснения, поскольку и всякого рода диффузные повреждения головного мозга могут вызывать такие же амнестические расстройства. По-видимому, служащие памяти аппараты вообще особенно уязвимы. Другие факультативные формы происходят, вероятно, от предрасположения больного: они индивидуально-факультативны. Однако об этих обстоятельствах нигде нет позитивных, в частности анатомических, знаний, так что мы лишь упоминаем об этой возможности, не вдаваясь в отвлеченные рассуждения.

В конкретных случаях решение о том, возлагать ли ответственность за психоз на какую-либо объяснимую болезнь, нередко принимается совершенно произвольно. Некоторые клиницисты склонны признавать достаточной причиной даже незначительные факты — например, непродолжительный грипп или цистит. В этом, однако, нельзя заходить слишком далеко. По нашему мнению, для предположения психоза на соматической почве требуются:

1. Серьезные соматические расстройства, подтвержденные медицинским освидетельствованием.

2. Очевидная временная связь между соматическим состоянием и психозом.

3. Определенная параллельность протекания того и другого.

4. Психические картины, которые наблюдаются и обычно при распознаваемых телесных повреждениях, то есть «экзогенные» или «органические».

Последнее требование является наименее обязательным.

_______________

001 DSM IV применяет не менее неудобную, однако иную формулировку с тем же содержанием, а именно: "на основе медицинского фактора болезни". "Медицинский" означает при этом то же, что биологически или соматически обусловленный.

002 DSM III/IV и в этой связи говорит не о "психозах", а о расстройствах.

003 Bonhoeffer относит к "типам предпочтения": делириозные состояния, сумеречные состояния, галлюцинозы, аментивные картины, кататонические картины, параноидные и параноидно-галлюцинаторные картины.

004 Она у Шнайдера всегда означает особое качество чего-то имеющегося, в противоположность его простому существованию (Dasein)/

005 Объясняется в главе "Циклотимия и шизофрения".

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24