Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Слабоумие001 лечится в психиатрии мало и плохо, несмотря на то, что является, вероятно, наиболее часто встречающейся психической аномалией. Главные причины тому — с одной стороны, относительно скудная симптоматика, с другой — тот факт, что подавляющее большинство слабоумных находится вне непосредственного надзора психиатров. Даже там, где налицо соматически объяснимая почва, лечение, за редким исключением, является лечебно-педагогическим.

То, что слабоумие является отрицательным фактом интеллекта, нигде не оспаривается. Но что такое интеллект, определить нельзя, можно лишь в лучшем случае приблизительно описать. Мы говорим: интеллект — это совокупность мыслительных способностей и процесса мышления, применяемая для решения практических и теоретических жизненных задач. Это значит не больше, чем другие описания — например, W. STERNа: «Интеллект — это способность приноравливаться к новым требованиям, целесообразно распоряжаясь мыслительными средствами».

В индивидуальном психическом бытии различают еще одну совокупность — индивидуальность, а иногда и третью — телесную эмоциональную жизнь и жизнь влечений002 . Тогда остается еще связка (если мы не хотим отнести ее к индивидуальности) отдельных качеств, которые не охвачены этими двумя совокупностями — индивидуальностью и интеллектом. Таких отдельных качеств, не входящих ни в один из этих крупных комплексов свойств, еще много. Память нельзя отнести ни к интеллекту, ни к индивидуальности, сообразительность — лишь с оговорками к интеллекту. Фантазию трудно без колебаний отнести как к индивидуальности, так и к интеллекту. В сущности неважно, на какие части разделить, исходя из дидактических соображений, индивидуальное психическое бытие, связанное с живым человеком. Следует отказаться также от дальнейшего перечисления отдельных качеств, поддающихся различению. Вспомним прежде всего об особых талантах и необыкновенных способностях.

Только о памяти и сообразительности следует еще кое-что сказать, потому что здесь развертывается принятие психопатологических решений. В психиатрии часто наблюдается тенденция относить хронические, продолжительные выпадения памяти к деменции003 . Согласно GRUHLE, поглупение004 может быть либо по преимуществу амнестическим, затрагивая память, прежде всего способность к запоминанию, либо отражаться на сообразительности или способности к суждению. Здесь, однако, рекомендуется осторожность. Именно память — будь-то способность к запоминанию005 или способность вспоминать006 — нельзя с уверенностью отнести к интеллекту, и, следовательно, ее расстройства — к деменции. С таким же успехом можно относить за счет врожденного слабоумия свои врожденные недостатки, что вряд ли кому-то придет в голову. То же самое можно сказать и о сообразительности007 , хотя и в меньшей мере. Ибо тугодумие, безусловно, до известной степени возможно и при нормальном интеллекте. Следовательно, даже ставшую хронически плохой сообразительность нельзя просто так отнести к деменции. Самое большее, что можно сказать относительно памяти и сообразительности, — это что процессы, лежащие в основе слабоумия, преимущественно (и часто в качестве ранних симптомов) изменяют также память и сообразительность. Таким образом, в качестве сути деменции остается лишь снижение способности к суждению008 . Конечно, из этого затруднения можно найти и другой выход, а именно — не усматривать в деменции только снижение интеллекта, а включать в это понятие еще и нарушения памяти и сообразительности. Если добавить сюда также снижение уровня личности, то понадобится еще только один осевой синдром, чтобы получить хронические психозы на соматической основе. Такие вопросы не должны решаться раз навсегда; один раз может оказаться целесообразной более широкая, другой раз — более узкая формулировка понятия. Мы отдаем предпочтение в этом пункте более узкому понятию деменции, не придерживаясь безоговорочно критерия «благоприобретенный», точнее — «ставший таким». Деменция означает для нас также врожденное слабоумие в тех случаях, когда его можно объяснить болезненными процессами или пороками развития.

До сих пор, насколько мы видим, не удавалось выделить особых форм слабоумного мышления и охарактеризовать отдельных слабоумных в соответствии с теми или иными преимущественными нарушениями мышления. Это, в сущности, странно. Из аномальных личностей, какими являются «тимопаты»009 (BLEULER), уже давно выделены определенные типы. Эти типы были сформированы на основе вида ненормальности эмоций, воли и темперамента, являющегося определяющим в симптоматике. Теперь следовало бы полагать, что с таким же успехом можно расположить типы слабоумных в соответствии с особой формой мыслительной несостоятельности, то есть такие, например, при которых нарушения обнаруживаются в первую очередь в способности к суждению, формировании понятий или интенсивности представлений. Однако подобная типология, по-видимому, невозможна, поэтому сохраняются те неопределенные характеристики дефектов мышления, которые, как мы видим, не поддаются точному психологическому формулированию и дифференциации. Сюда следует отнести также в качестве некоего ореола нарушения сообразительности, способности вспоминать и запоминать, внимания, речи. Именно дефекты речи и языкового понимания играют большую роль, в частности, при слабоумии высокой степени, так же как и моторика, которая должна развиваться от простых движений к действиям, и отсутствие упорядоченности и управления телесными инстинктивными проявлениями любого рода.

Эти различные дефекты, которые в большей или меньшей степени могут быть отнесены (либо совсем не отнесены) к интеллекту, со временем складываются в совершенно неполноценную, даже жалкую и убогую личность. Налицо деградация личности. Связь с дифференцированной личностью на низших ступенях слабоумия невозможна.

Если в поле зрения поместить личность слабоумного, картины становятся богаче. Более чем непритязательно будет удовлетвориться здесь общепринятым делением на эротических010 и торпидных011 слабоумных — понятия, напоминающие древние ископаемые. Если мы хотим прийти к более точной характерологии слабоумных, то нельзя слишком удаляться от интеллекта. Существенной основой поведения таких комплексных форм должно быть слабоумие, иначе мы совсем выйдем за рамки нашей специальной области. Здесь мы находим постоянно повторяющиеся типы, более явные у взрослых, чем у подростков, тем более у детей. Каждое формирование типов несет в себе нечто необязательное, и лишь со всеми необходимыми при любой типологии, часто повторяющимися оговорками мы хотели бы выделить следующие картины: безразлично-пассивный тип, ленивый потребитель, тупой упрямец, безрассудно сопротивляющийся, вечно удивленный, закоснелый ханжа, коварный хитрец, доверчиво-навязчивый, самоуверенный всезнайка, хвастливый любитель громких фраз, хронически обиженный, агрессивно недовольный судьбой. Расписывать эти картины подробнее значило бы давать характеристику общеизвестному. Вероятно, все эти характеристики можно в крайнем случае представить себе и без дефекта интеллекта, но при наглядном объяснении наших типов в поле зрения должны находиться слабоумие, недостатки суждения, неумение проанализировать ситуацию как одна из причин поведения.

Разграничение слабоумных с инфантильными, примитивными, наивными (простыми, простодушными) предпринимается редко, Здесь мы тоже не имеем возможности останавливаться на этом подробнее. Инфантильный человек—не обязательно слабоумный. Как раз высокоинтеллектуальные люди, особенно теоретики, часто бывают инфантильны в своих побуждениях и проявлениях личности. Также и примитивный человек — не всегда слабоумный. Под этим подразумеваются слабо дифференцированные, грубые личности или такие, которые реагируют на события безрассудно и панически. Что касается наивных, то это понятие действительно часто употребляется в смысле глупости — например, когда ребенку говорят: «Не будь же таким наивным!». Но в другом, более глубоком значении наивность, простодушие являются высокими личностными качествами, не имеющими ничего общего со слабоумием. Разумеется, умным людям труднее быть наивными и простодушными, чем тем, кто прост и в интеллектуальном отношении. С философской и теологической точки зрения (N. HARTMAKN, EGENTER) сущность наивного и простодушного человека недвусмысленно отличается от слабоумия.

_______________

001 Выражение "слабоумие" сегодня кажется странным, так как воспринимается как критическое. Но во времена Шнайдера оно было самым обычным выражением и употреблялось параллельно с созданным крепелином термином "олигофрения". Лишь примерно с 1960 г. оно было заменено "умственной отсталостью".

002 В главе "Циклотимия и шизофрения" Шнайдер проводит несколько иное деление психической жизни, но и там придерживается традиционного деления на три части, которое, правда, ограничивается (1) интеллектом, (2) индивидуальностью, (3) эмоциями.

003 Сам по себе термин "деменция" по-прежнему означает в немецкой психиатрии безвозвратную утрату имевшихся прежде интеллектуальных способностей. Однако известны исключения, когда клиническая картина, которая, согласно традиционному описанию, должна обозначаться как деменция, все же улучшается, по крайней мере частично. DSM III/IV сохраняет в принципе традиционное понятие деменции (и противопоставляет ему "бред"), но дает менее четкое определение, согласно которому главным признаком является "множественное когнитивное нарушение". Поэтому деменцию можно диагностировать уже и в тех случаях, когда временные расстройства интеллекта и памяти препятствуют решению повседневных задач. На основании этого DSM IV ввела понятие "персистирующая деменция", что в соответствии со шнайдеровским словоупотреблением является плеоназмом, так как персистенция уже относится к изначальному понятию деменции. (Плеоназм - (греч.) речевое излишество, вкрапление в речь слов, ненужных с чисто смысловой точки зрения.

004 "Verblodung" ("поглупение") - точный немецкий перевод "деменции". Сегодня, однако, этого выражения избегают, так как оно перешло в обиходную речь и связано с оценкой.

005 Согласно современному словоупотреблению, в котором память охотно сравнивается с работой компьютера, "способность к запоминанию" соответствует "краткосрочной" или "рабочей памяти".

006 "Способность вспоминать" в меньшей степени поддается компьютерным сравнениям, чем "способность к запоминанию". Под ней могут подразумеваться: (1) способность заполнять резервуар памяти новым содержанием, (2) сама долгосрочная память и (3) способность востребовать имеющиеся в долгосрочной памяти вспоминания.

007 "Сообразительность" - это процесс усвоения сознанием материала, поставляемого восприятием и представлением. Это понятие, имевшее такое большое значение для классической немецкой психиатрии, прежде всего при соматогенных психических расстройствах, сегодня почти не употребляют и часто даже не понимают. Может быть, это связано с тем, что у него нет точного английского перевода. Обычно этот термин переводится как "comprehension" или "perception", но возможно и "perceptivity".

008 "Способность к суждению" - это способность прийти к какому-то решению (суждению) после взвешивания и обдумывания всех возможностей и окольных путей. Это понятие, также чрезвычайно важное для определения деменции в классической психиатрии, ныне почти не используется.

009 "Тимопаты" - это, собственно, лишь те психопаты, отклонение которых от нормы связано главным образом с настроением, то есть гипертимные, депрессивные, психопаты с неустойчивым настроением, но ни в коем случае не все психопаты.

010 Подробнее см. главу "Психопатические личности". - Приблизительно: напористо-беспокойные.

011 Подробнее см. главу "Психопатические личности".- Приблизительно: с низкой активностью.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24