Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Прежде всего мы поговорим о реактивной, мотивированной депрессии, о тоске по поводу чего-то001 . (При этом нельзя упускать из виду, что депрессивные реакции бывают не только на свершившиеся факты, но и на сообщение или предзнаменование какого-то происшествия или его возможности, то есть на угрозу). В крайних случаях это можно сравнить с каменной глыбой, брошенной в реку и задерживающей ее течение. Мысли постоянно возвращаются к одной, которая над всем доминирует и все затмевает. Она пробивается сквозь все остальное, не дает возникнуть никакой другой мысли, мешает радости, превращает прекрасное в муку, парализует деятельность и глубоко затрагивает также физические процессы. Эта тоска не привязана к определенной индивидуальности, но в зависимости от нее выглядит по-разному. Один человек реагирует депрессивно уже по незначительному поводу, другой — только по серьезному, один реагирует сильно, другой — слабо, один — глубоко, другой — поверхностно. Об одном говорят: «он все принимает близко к сердцу», что подразумевает повод, а о другом: «у него это легко проходит», что подразумевает продолжительность реакции. Индивидуальность накладывает также отпечаток на менее формальные внешние проявления состояния: в зависимости от индивидуальности тоска бывает мягкой, апатичной, спокойно-терпеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпения и протеста, мрачной, угрюмой, раздражительной, фанатично-озлобленной. В этом случае часто происходит поиск виноватых, выражающийся в агрессивных упреках и жалобах. Человека глубоко характеризует то, как он переносит и осмысливает страдание. Между прочим, редко встречаются депрессивные личности, которые впадают в тяжелое реактивное расстройство. Они слишком привычны к печалям и тревогам, чтобы какое-либо страдание могло стать для них неожиданным потрясением. Правда, это не закон. Есть также депрессивные люди, которые впадают из одной депрессивной реакции в другую.

Тоска, в частности, имеет различные краски: простое оплакивание, раскаяние, беспокойство, ностальгия являются таковыми. Сообразно с сущностью реакции на события тоска прекращается с устранением причины. Но в редких случаях после этого сохраняется состояние апатии, невозможности собраться с силами. То есть действие события длится дольше, чем само событие, чисто каузально, не являясь больше мотивом. Иногда сохраняется также склонность депрессивно реагировать даже по самому ничтожному поводу, склонность к растроганности и слезам. Такие реакции, для осуществления которых необходим фон пережитого страдания, мы относим к фоновым реакциям.

Каждое значительное событие, прежде всего печальное, делит жизнь на «до» и «после» — «отрывая Прежде от Потом» (Рильке). Когда эта граница снова становится размытой, это признак стирает события из памяти (исцеления). Если объект, причину печали невозможно изменить или устранить, то событие должно быть осмыслено. При всяком сколь-нибудь значительном событии это происходит не без неоднократных рецидивов. Мы ведь говорили о временных реакциях, и можно сказать, что у глубоких натур ни одно серьезное горе не проходит окончательно и безвозвратно, они не могут преодолеть его настолько, чтобы оно не могло в любой момент возникнуть снова и причинить новые хлопоты. Возможностей такого преодоления множество: просто иссякание переживания и зарубцовывание душевной раны, смирение, отречение, самоотверженность, забота о другом, обесценивающая переживание обида, отвлечение и «наркоз» (в том числе в виде работы), религиозная покорность, подчинение, согласие. Часто прибегают одновременно или последовательно к различным способам исцеления. То, каким образом человек пытается осмыслить свое горе, справиться с ним, тоже характеризует его личность. Задача психотерапии — помочь ему в этом. Если причина огорчения устранима (например, супружеский конфликт), можно попытаться уладить дело, став посредником между сторонами. Если она неустранима, то помочь нужно при осмыслении ситуации. С чего здесь начать, зависит и от личности опечаленного, и от личности того, кто ему помогает, и от их обоюдного мира ценностей. В основу психотерапии может быть положено Я, или Ты, или Нечто002 . Помогающий либо хочет навязать доверившемуся ему человеку свои собственные оценки и переделать его «по своему образу и подобию», либо искусно пытается работать с теми возможностями, желаниями, целями, которые заложены в другом, и с их помощью способствовать его восстановлению, либо применяет терапию, ориентирующуюся на стоящее выше обеих сторон и обязывающее Нечто: прочное, передаваемое из поколения в поколение мировоззрение. В конкретной психотерапевтической практике эти возможности чаще всего смешиваются.

В психиатрической клинике редко можно видеть однозначно глубокие простые депрессии. Чаще обнаруживаются астенические картины, связанные с угнетающими переживаниями: человек ни в чем больше не участвует, распускается, не может собраться с силами. Часто встречается упрямое подавление своих чувств, но еще чаще — тенденция к фальши, самообман, форменное наслаждение страданием. Да, бывает и самолюбование, эксплуатация своего горя, чтобы иметь возможность снова и снова беседовать с врачом, наконец — стремление вызвать к себе интерес, вплоть до настоящих спектаклей. Нередки случаи, когда при появлении врача больной делает скорбную мину, а в отсутствие наблюдателей все исчезает. Но, конечно, бывает настоящая потеря самообладания. Причина того, что встречается так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключается, вероятно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. Предыдущим поколениям не пришло бы в голову считать скорбь «болезнью» и таким способом избавляться от нее. И недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого человека, который воспринимает свою судьбу как стоящую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себя.

Более богатые клинические картины, к которым только что сказанное, конечно, не относится, встречаются при депрессивных реакциях не часто. Назовем единичные случаи обмана чувств, прежде всего в полусне: образы и оклики, например, оплакиваемого покойника. Очень редко случаются сумеречные состояния. При всяких угнетающих переживаниях часты психогенные соматические расстройства. Горе «бьет» по тому или другому месту, однако чаще всего по уже предрасположенным органам. Таким образом могут быть активизированы и некоторые болезни, например, язва желудка или диабет. Грубые психогенные физические расстройства — паралич, дрожание, судороги — при реактивных депрессиях редки. Не по своей воле попадают к врачу депрессивно реагирующие после суицидальных попыток, которые могут предприниматься как с целью избавления от невыносимой ситуации, так и необдуманно, в состоянии острого аффекта, как реакция срыва, что встречается гораздо чаще, прежде всего у женщин (G. SCHMIDT). Среди других необычных поступков депрессивно реагирующих можно назвать алкогольные эксцессы, побеги, а при ностальгии — очень редко — поджоги или преступления против жизни детей. Молоденьким служанкам в прежние времена это казалось иногда единственным выходом, чтобы вернуться домой.

Здесь мы не будем подробно останавливаться на дифференциальном диагнозе в отношении циклотимной («эндогенной») депрессии. Если циклотимные депрессии вызваны пережитыми событиями что может случаться, то далеко не всегда эти переживания составляют содержание плохого настроения, и с их исчезновением депрессия проходит. Часто отсутствует даже приблизительная соразмерность события, вызвавшего реакцию, тяжести переживаемых мучений. Поскольку и циклотимная депрессия часто бывает тематически связана с давно минувшим, при дифференциальном диагнозе важно помнить о том, что бывают и временные (интермиттирующие) реакции на события, которые мы уже описывали выше. Впрочем, дифференциальный диагноз между депрессивной реакцией на событие и циклотимной фазой лишь в крайне редких случаях надолго остается сомнительным.

Противоположность (грубо говоря) реактивной депрессии — реактивная мания — не имеет клинического значения. Эмоции с положительным знаком никогда не приводят к аномальным реакциям на события в широком масштабе. В небольшой степени мы видим «сумасшествие» от радости только в свободной жизни. То, что радость проходит гораздо быстрее, чем горе, относится к человеческой сущности. Более ста лет назад DOMRICH метко заметил: «Печаль сама себя питает, радость себя пожирает».

При испуге различают чисто рефлекторную реакцию испуга и реакцию на событие с пугающим содержанием. В первом случае человек бывает чем-то напуган, во втором — пугается из-за чего-то. В первом случае это испуг вследствие чувственного впечатления —резкого звука, внезапного оптического явления, прикосновения холодной руки, во втором — вследствие значения чувственного восприятия, и тогда само оно не обязательно должно иметь что-то рефлекторно-пугающее. Так обстоит, например, с произнесенными или написанными словами, которые сообщают какую-то пугающую новость. Только испуг из-за содержания, из-за смысла какого-то восприятия является реакцией на пугающее событие. При этом душевном испуге сила восприятия совершенно неважна. Военный постовой не пугается выстрелов собственной артиллерии, но пугается, может быть, при малейшем шорохе впереди. Девушка пугается внезапно появляющегося в темноте человека, хотя это не обязательно является раздражением органа чувств, вызывающим рефлекторный испуг. Можно спросить, не следует ли уже назвать подобный душевный испуг «страхом», возникающим из усвоения угрожающего смысла того или иного воспринятого явления.

Мы не будем здесь описывать частично вазомоторные физические реакции испуга. По большей части к вазомоторным следствиям относят и «эмоциональный паралич» (BAELZ) (E Baelz (1901) обозначал как “эмоциональный паралич” то, что прежде было известно как “эмоциональный ступор” — наступающее при внезапных и тяжелых душевных потрясениях (испуге, страхе перед смертью, угрожающих жизни катастрофах, ураганном огне) подобное параличу торможение аффективной деятельности, а иногда также моторных способностей, при продолжающихся процессах мышления) — период безразличия, безучастности после испуга. Эта точка зрения — не более чем предположение. Против нее говорит и то, что другие душевные потрясения без грубых вазомоторных последствий тоже нередко имеют следствием этот эмоциональный паралич — например, депрессивная реакция. Душевная боль сменяется тупой апатией. В «Избирательном сродстве003 » говорится: «К счастью. человек способен лишь до какой-то определенной степени вмещать несчастье; все, что выходит за эти пределы, уничтожает его либо оставляет равнодушным. Есть ситуации, в которых страх и надежда сливаются вместе, взаимно уравновешиваются и исчезают в темном бесчувствии».

Со многих точек зрения и известные сумеречные состояния после испуга рассматриваются как чисто рефлекторные вазомоторные явления. Такое иногда возможно, однако чаще всего речь здесь идет, безусловно, о воздействии содержания испуга, то есть фактически о реакции на пугающее событие. Ее следует принципиально отличать от страха и боязни, если уж не всегда отделять от них. Событие ведь может миновать и уже не грозить опасностью, можно «отделаться испугом», как всадник Г. Шваба, который узнает, что проскакал по заснеженному Боденскому озеру004 . И тем не менее ввиду пережитой опасности возникает душевное потрясение, которое может выражаться и в виде помрачения сознания. Разумеется, предпосылкой любой реакции на пугающее событие является действительная или мнимая, существующая или уже пережитая опасность для человека или его ближайшего окружения. Например, известие о разрушении какого-то города в строгом смысле испугает кого-то лишь в том случае, если у него в этом городе есть близкий человек или что-то дорогое ему. Поэтому не каждое потрясение «ужасными новостями» или «картинами ужаса» является психической реакцией испуга в собственном смысле, но часто бывает более похожим на ужас, печаль, а также отвращение. Сумеречные состояния наступают порой лишь некоторое время спустя после пережитого испуга: так давлению нужно время, чтобы пробить предохранительный клапан. Сумеречные состояния иногда повторяют пережитую ситуацию. RAIMANN назвал это «бредом воспоминаний»005 . Однако бывает и так, что содержанием этих состояний является нечто совсем другое, веселое, чисто внешнее, что можно было бы назвать «бредом вытеснения»006 . При всех психогенных сумеречных состояниях возникает вопрос: можно ли здесь обойтись без допущения некоего «удара» по телесному, некоего соматического «превращения»? Это относится и к тем случаям, когда реагируют на содержание чего-то ужасного, а не рефлекторно на его чувственно воспринимаемое содержимое, прежде всего на его интенсивность. Лишь такие сумеречные состояния, вероятно, заслуживают этого имени, и все остальное, им называемое, следовало бы отнести к несерьезному жеманству. Столь часто встречающееся токсическое, прежде всего алкогольное или медикаментозное, напластование («замазывание») нередко выявляет и здесь окраску помрачения сознания, которое в этом случае имеет другое происхождение. Также и для психогенных соматических нарушений мы должны, в противоположность сделанному сознательно, требовать приведения в действие имеющегося соматического «аппарата». Поскольку они, а также, возможно, психогенные помрачения сознания находятся в распоряжении целевой тенденции, здесь практически выявляются расположение уступами и переходы.

Психогенные соматические расстройства после испуга проявляются прежде всего в виде фиксации рефлексоподобных физических состояний, сопутствующих испугу или следующих за ним: потери речи, заикания, параличей, дрожания, тиков, обмороков, иногда с судорогами. Все эти явления, прежде всего эти фиксации, особенно часто встречаются в тех случаях, когда с реакцией испуга связан страх перед возвращением опасности и отсюда стремление выйти из опасной ситуации или больше не попадать в нее.

Реакции на пугающие события сами по себе сверххарактерны, однако бывают пугливые и менее пугливые люди, хотя эти характеристики подразумевают скорее рефлекторную реакцию испуга. При этом большое значение имеют настроение в соответствующий день. предшествующий опыт, пространственная и временная ситуация. В зависимости от ситуации человек пугается более или менее сильно. Если в мирное время при звуке хлопнувшей двери он лишь рефлекторно вздрагивает, то во времена воздушных налетов от этого же звука он пугается гораздо сильнее не только рефлекторно, но часто и психологически, предчувствуя опасность. И в этом случае главной несомненно является реакция страха, которая здесь неразрывно связана с рефлекторной и психологической реакцией испуга.

Существуют различные виды страха. В последнее время становится все более общепринятым называть так лишь немотивированный страх, а мотивированный — «боязнью». Мы следуем, однако, языку, от которого никогда не следует без нужды отклоняться, а в этом языке известен и страх «перед чем-то». То есть страх бывает и мотивированным, и беспричинным, тогда как боязнь всегда мотивированна, реактивна. Беспричинный страх может быть физическим чувством, локализирующимся в груди, в области сердца. а также рассеянным по всему телу. Но бывает и психический немотивированный страх, как бывают вообще нереактивные психические ощущения: некая неопределенная, бессодержательная тревога. То есть это не реакция на событие. Разумеется, в таких случаях можно спросить, не был ли ее мотив всего лишь утрачен, «вытеснен» — то ли совсем забыт, то ли не признан в качестве причины страха. Допуская такие «бессознательные реакции», следует быть очень осторожными, так как тем самым любое психическое расстройство без объяснимой соматической основы, а также любой психоз можно истолковать как реакцию на события, что и проделывает в широких масштабах психоанализ. То, что существует страх, не признающийся в своей причине или не знающий ее, — это факт. Прежде всего состояния страха у детей и подростков часто связаны с событиями, хотя и ставшими неосознанными, но осознаваемыми смутно, с будоражащими впечатлениями, особенно с первыми полуосознанными сексуальными опытами и связанным с этим чувством вины. Это возвращается и в сновидениях, и тогда часто пробуждение или полупробуждение дает картину pavor nocturnus. Другие беспричинные страхи подлежат, безусловно, иному толкованию — не как страх, утративший свою причину, а как первобытное чувство, присущее человеческому бытию. Если подумать о человеческом бытии, то гораздо больше нуждается в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает страха. чем то, что он иногда его испытывает.

Мотивированный страх мы тоже называем «страхом», а не всегда «боязнью». «Страх» звучит в целом более элементарно, более эмоционально и инстинктивно, «боязнь» — более рационально, рассудительно. В начале мотивированного страха часто стоит душевный испуг: испуганно осмысленное угрожающее значение того или иного ощущения. Физические симптомы, сопутствующие любому виду страха или являющиеся его следствием — такие же, как и при переживании испуга. При неостром страхе они не столь отчетливы, но беспокойство, давление, болезненное напряжение присутствуют всегда.

Психическим следствием более сильно мотивированного, как и немотивированного страха нередко бывает основанное на иллюзии неверное восприятие безобидных вещей, как в «Лесном царе007 », что еще больше усиливает страх.

Сумеречные состояния имеют место и при страхе. Что-либо подобное почти никогда не наблюдается в мирное время, а также не наблюдалось в войну во время воздушных налетов на нашу страну. На фронте008 мне встречались следующие типичные случаи: обычное боязливое возбуждение и замешательство, патетическое, торжественное напряжение и приподнятость, апатический ступор и псевдодеменция с явно бессмысленными или детскими ответами. В последнем случае, как правило, можно было допустить целевую реакцию, о которой мы еще будем говорить. Также и в других случаях действительное помрачение сознания часто было спорным, и, конечно, едва ли можно было установить, что больше является причиной: пережитый испуг или страх.

На войне часто бывало трудно провести дифференциальный диагноз между психогенным сумеречным состоянием и шизофренией. Причины кроются частично в затрудненности обследования, частично в напластовании картин из-за медикаментов, частично в отсутствии истории болезни. Редко удается узнать, действительно ли человек, переживший, как и все, «нечто особенное», перенес еще и нечто «совсем особенное». Более глубокая проблема заключается в том, что и у больных шизофренией, особенно в острой форме, на поле сражения темой, содержанием часто бывают опасность и борьба, вследствие чего их внешние проявления сближаются с реактивными сумеречными состояниями. Поскольку и «симптоматические» психозы любого вида, равно как и сновидения, на войне очень богаты содержанием, притом военным содержанием, всесторонний диагноз может стать затруднительным. Повышенная температура не может без колебаний истолковываться в пользу симптоматического психоза, так как она бывает у многих солдат в качестве побочного явления, особенно в периоды простудных и кишечных заболеваний. Скопление психозоподобных картин, скажем, в одном дивизионном медпункте, естественно, всегда говорит против шизофрении. Однажды я наблюдал одновременно три таких спорных случая. В отдельных случаях принять правильное решение бывает невозможно даже самому опытному врачу.

Наконец, в очень редких случаях на почве острого панического страха перед непосредственной угрозой со стороны других людей встречаются параноидные реакции: неверное, безрассудное восприятие и толкование безобидного, придание ему угрожающего смысла. Здесь тоже может присутствовать чувственная переоценка, основанная на иллюзии.

Один 24-летний крепкий целомудренный баварец, который живет в крошечной деревушке и никогда еще не бывал в большом городе, приезжает в Кельн в гости к своей невесте. Уже вскоре после прибытия ему начинает казаться, что люди за ним наблюдают, а вечером, в приюте для бездомных — что товарищи по ночлегу угрожают ему. В сильном страхе он бежит через город, чтобы в конце концов спрятаться от мнимых преследователей в саду какой-то виллы. Его обнаруживают, и выездная полицейская команда задерживает его как взломщика. Затем следует яростная борьба со служащими полицейского участка и полицейской тюрьмы, которых он считает переодетыми людьми из ночлега. Семерым полицейским он наносит незначительные повреждения. В камере он слышит также, как ему говорят, что его родители погибли и он тоже должен умереть. Два дня спустя он успокаивается, а вскоре к нему полностью возвращается благоразумие и он все объясняет своим страхом. В воспоминаниях об этих двух днях имеются некоторые пропуски. Собранный два года спустя катамнез свидетельствует о том, что ничего необычного в его поведении за это время не было.

Такие реакции мы обозначали раньше как «примитивный бред отношения», соответствующий КРЕЧМЕРОВСКОЙ примитивной реакции: испуганное реагирование еще до того, как событие правильно воспринято или полностью осмыслено. Для этого не обязательно быть примитивной личностью: в данной ситуации так реагировать может, вероятно, каждый. То есть здесь дело обстоит не так, как при «сенситивном бреде отношения»009 , предпосылкой которого является специфическая личность. Речь, однако, не идет о настоящем бреде как «беспричинном» бредовом восприятии, поэтому лучше говорить о примитивной реакции отношения. Ложные толкования как раз имеют причину: испуганное ожидание. Эти состояния, как правило, довольно быстро проходят в результате утешения и объяснения, и к человеку полностью возвращается благоразумие. В этом же ряду стоят «острый психоз одиночного заключения» (KJRN), некоторые параноидные состояния тугоухих и параноидная реакция в чyждoязычнoм окружении (ALLERS). Таким параноидным реакциям способствует недосыпание и другие истощающие факторы. Между этими реакциями и реактивными сумеречными состояниями не всегда удается провести границу. Дифференциальный диагноз с шизофренией основывается при обеих этих разновидностях не только на способе возникновения и затухания, но и на симптоматике. Прежде всего, никогда не бывает однозначно шизофренических симптомов. Между такими параноидными реакциями (разумеется, на почве аффектов) и действительными бредовыми психозами никогда не бывает переходов.

Состояния страха тоже приводят к психогенным соматическим расстройствам как фиксации самих по себе нормальных характерных симптомов — точно так же, как при испуге. Впрочем, не все психогенные соматические нарушения можно рассматривать как фиксированные характерные симптомы. Иные возникают более рациональным путем, а именно из озабоченного размышления или даже надежды, скажем, на то, что слегка поврежденная рука останется парализованной. Другие пользуются местом наименьшего сопротивления в организме, по которому «наносит удар» душевное волнение, будь то желудок или сердце, о чем мы уже упоминали в связи с печалью, и это имеет место при всех неприятных аффектах. Люди с реакциями страха — совсем не обязательно трусы или «психопаты». В большинстве случаев это не что иное, как «petitio principii»010 , если угодно будет так это назвать. Это относится прежде всего к людям с острыми психогенными соматическими расстройствами после перенесенного страха или испуга.

Во всей этой области часто присутствует уже упоминавшийся элемент цели. Даже первые, еще абсолютно неподдельные эмоциональные бури содержат побуждение: бежать прочь от опасности и больше ей не подвергаться. Позже это становиться более осознанным. Начинаются размышления, и в соответствии с часто лишь наполовину ясным желанием фиксируется то или иное расстройство, человек «укладывается в него». Это относится прежде всего к психогенным соматическим расстройствам. Как происходит эта фиксация, что там разыгрывается — совершенно неясно. Как удается человеку развить из боязливой дрожи хронический тремор и поддерживать его?

Впрочем, некоторые целевые реакции такого рода возникают и без этой острой стадии испуга или страха, с самого начала они лишь служат определенной цели, как, например, многие реакции, связанные с желанием добиться пенсии. К этой же группе относится, вероятно, и большинство «психозов», связанных с лишением свободы и тюремным заключением, а также псевдодементных состояний преступников. Не является целевой реакцией возникающий от страха «острый психоз одиночного заключения». В общем и целом можно сказать, что реактивные состояния лишения свободы являются либо реакциями страха, либо целевыми реакциями, притом, как правило, совершенно обдуманно разыгранными, то есть симулированными. Очень редко встречается в заключении та или иная психозоподобная реакция на почве осознания своей вины и стыда, типа «психоза Гретхен», весьма впечатляющий пример которого привел VILLINGBR. Здесь конечную уверенность в религиозном прощении и помиловании можно понять как путь к спасению себя, если вообще есть желание психологизировать. Труднее понять остро или медленно развивающееся фантастическое исполнение желания иных заключенных предвосхитить оправдательный приговор или земное помилование. Ранее оно иногда описывалось, но никогда не рассматривалось с точки зрения современной психопатологии. Если не принимать во внимание такие крайне редкие, лишь от случая к случаю объяснимые состояния, то можно сказать: эти «психозы» преступников в большинстве своем вообще не являются реакциями на событие в нашем понимании. Они являются реакциями лишь постольку, поскольку в любой психической жизни имеет место реагирование. Это, однако, не эмоциональные, а рациональные реакции, возникающие из сознающего цель размышления. Конечно, здесь, как и везде, участвуют эмоции: страх перед наказанием и желание его избежать. Но это нечто иное, чем непосредственный, элементарный эмоциональный ответ на событие, как мы этого требуем для реакции на событие.

Впрочем, если ни при непосредственных реакциях на события, ни при целевых реакциях не говорить о «психозе», то они могут выглядеть как угодно. Реакция на событие и психоз являются для нас противоположностями. При этом мы не упускаем из виду, что иногда событие может быть причиной психоза, как и то, что бывают смешения — например, частое реактивное развитие токсического помрачения сознания или еще более частое медикаментозное наслоение и переживание в грезах реакции на какое-либо событие Поскольку содержание, темы всех психозов несут отпечаток событий, то все они имеют в этом переносном смысле свои «реактивные» черты.

Никогда нельзя предполагать реактивного «психоза», если нет явного и весьма вероятного психического повода. Иначе таким образом можно не распознать манию или шизофрению, особенно с аффектированно-театральной манерой поведения. Многие из прежних «истерических психозов»011 были действительно психозами. Раньше при постановке этих диагнозов слишком пренебрегали вопросом о реакции, о мотиве и зачастую ни разу не обсуждали его при рассмотрении сообщаемых случаев. Такие психогенные состояния лишь очень редко бывают как будто без явного мотива: почти как сумеречные состояния у медиумов012 , культивированных сомнамбул и часто у загипнотизированных, которые затем тоже спонтанно впадают в такие исключительные состояния. Если и здесь отсутствует непосредственно мотивирующее в каждом случае событие, то эти демонстрации возникают все-таки в большинстве случаев из обычных мотивов, а именно из честолюбивых побуждений и целей. Иногда дело может обстоять так и при повторяющихся психогенных соматических расстройствах.

Таким образом, мы обсудили все аномальные реакции на события, имеющие клиническое значение и являющиеся более или менее сверххарактерными. Уже по ту сторону, естественно, нечеткой границы стоит ярость — внезапный разгром собственного Я. Говорят ведь: «он вне себя от ярости». Чем незначительнее повод, которого оказывается достаточно для реакции ярости, тем большее значение имеет индивидуальность. У людей невспыльчивых дело едва ли доходит до настоящей ярости, в лучшем случае — до гнева. Также и реакции ревности аномального масштаба связаны с определенными индивидуальностями. Заметить это не так легко прежде всего потому, что бывают различные виды ревности. При ревности на почве любви, на которую способен, вероятно, каждый, мы редко видим аномальные реакции, при которых следует, однако придерживаться типа настоящей ревности, а не думать о горе из-за утраты любимого человека, ушедшего к другому, или вообще лишь о «муках отвергнутой любви». Такие переживания способны привести к очень тяжелым депрессивным реакциям. Иначе обстоит дело с той ревностью, которая подразумевает не любимого человека, а оскорбленное самолюбие. Эти реакции демонстрируют лишь определенные люди с уязвимым самолюбием, прежде всего — обладающие экспансивным характером, будь то деятельно-гипертимным или фанатичным его вариантом. Совершенно таким же образом обстоит дело при недоверчивости. Душевный стыд у неспецифических личностей тоже приводит лишь к реакциям отношения незначительного масштаба. Если речь идет о более тяжелых, развитых реакциях отношения, то это всегда означает, что перед нами сенситивная, не уверенная в себе личность. Все эти причинные связи, ведущие к различным видам характерных параноидных проявлений, были впечатляюще и убедительно показаны КРЕЧМЕРОМ. Таким образом, при всех этих упомянутых нами напоследок реакциях на внешние события вся ответственность лежит на личности, и тем самым наши рассуждения обращаются непосредственно к аномальной, психопатической личности, а это уже выходит за рамки нашей темы. _______________

001 Сегодня, выполняя соответствующие критерии, это следовало бы определить, согласно DSM IY, как "major depression" ("большую депрессию"). В "диагностических исследовательских критериях", предшествовавших DSM III, имелось также "minor depressive disorder" ("малое депрессивное расстройство"), которого, однако, уже нет в DSM IV.

002 Не во фрейдовском смысле, как станет ясно из дальнейшего.

003 Роман В.Гете

004 Согласно старинному сказанию, один всадник проскакал по замерзшему Боденскому озеру, не зная, что гладкая поверхность под ним - это озеро. Когда на берегу ему об этом сказали, то от ужаса перед имевшей место опасностью он упал замертво. Густав Шваб (1792-1850) написал на этой основе стихотворение, благодаря которому сказание, собственно, и стало по-настоящему известным. Выражение "всадник над Боденским озером" вошло в поговорку как обозначение человека, бурно реагирующего на неопознанную чрезмерную опасность.

005 Так raimann обозначал аффективно-окрашенные воспоминания. При этом воспоминания, например, о сценах супружеской ссоры переживаются заново с частично фантастическим искажением при сильном аффекте.

006 Здесь "вытеснение" употреблено во фрейдовском смысле.

007 В балладе Гете "Лесной царь" отец скачет ночью через лес со своим преисполненным страха ребенком. Ребенок истолковывает (иллюзионирует) небесные явления и шорох листвы как манящий и в то же время угрожающий образ Лесного Царя и умирает от страха. Это вымысел Гете, основанный всего лишь на созданной Гердером детской песне.

008 Проанализированный здесь опыт Шнайдер приобрел во время 1-й мировой войны, в которой принимал участие.

009 При "сенситивном бреде отношения" Кречмер (1918) предполагает бредоподобный вид переосмысления пережитого у сенситивно-астенической личности. Речь идет о развитии, которое при сенситивном характере (тонко чувствующий человек, которого легко обидеть, но который тем не менее обладает известной гордостью и честолюбием) постепенно формируется на основе постыдной (моральной) неудачи.

010 Petitio principii - (лат.) предвосхищение основания. Логическая ошибка, заключающаяся в скрытом допущении недоказанной предпосылки для доказательства.

011 Долгое время были известны истерические или психогенные психозы как общее обозначение группы разного рода психозов, имеющих психическую причину возникновения. Как психогенный психоз могла характеризоваться любая картина психического заболевания, при которой ответственными за возникновение, протекание, содержание, а часто и окончание психоза считались тяжело переживаемое событие или психическая травма.

012 Здесь, конечно, имеются в виду люди, оказывавшие особенно ценные услуги под гипнозом, или же в спиритизме - особым образом одаренные люди, якобы служившие посредниками между живыми и умершими.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24