Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Реакция на пережитое событие — это осмысленно мотивированный эмоциональный ответ на какое-либо событие. Грусть о чем-то, раскаяние в чем-то, ужас перед чем-то, ярость из-за чего-то являются такими реакциями. Эти эмоции всегда непосредственно содержат стремление или сопротивление, из которых затем часто следуют действие или бездействие. Эти стремление и действие, как и внутреннее сопротивление и бездействие, тоже относятся к реакции на события. Рациональное восприятие и переработку ситуации мы не относим к реакциям на события.

Для того, что мы называем реакциями на события, ЯСПЕРС десятилетия назад сформулировал критерии, которые мы резюмируем следующим образом: 1. Реактивное состояние не встречается без вызвавшего его события. 2. Содержание, тема этого состояния находятся в понятной взаимосвязи с его причиной. 3. Изменение реактивного состояния во времени зависит от его причины; в частности, оно прекращается с устранением причины.

Пример: мать тревожится из-за болезни ребенка. Она не делала бы этого, если бы ребенок не был болен. Ее тревога содержательно связана с этой болезнью, она колеблется в соответствии с протеканием болезни и прекращается, когда ребенок выздоравливает.

К этому следует добавить: первый критерий, во всяком случае, действителен для любой реакции на событие. То, что она вызывается каким-то событием, относится к ее сущности. Второй критерий применим в менее строгом смысле. Когда кто-то, пережив, например, ужас железнодорожной катастрофы, бродит вокруг в сумеречном состоянии и его мысли заняты не катастрофой, а носят, может быть, неуместно эйфорическую окраску, здесь тоже еще можно говорить о реакции на пережитое событие. Так же и в том случае, когда кто-то вследствие какого-либо события приходит к психической несостоятельности, к самоанализу, к ипохондрии, не думая уже о самом событии. Разумеется, в большинстве случаев этот критерии применим и является очень важным указанием на то, что реакция на событие имеет место. Если же мы слышим, к примеру, что человек находится в печальном расположении духа со времени определенного события, но оно не является содержанием его мыслей, темой настроения, то реактивное состояние почти всегда исключается. Тогда речь может идти самое большее о психическом инициировании. В обратном порядке применять этот критерий нельзя. Хотя почти никогда нельзя допускать наличие реакции на событие, состояние по своему содержанию не перекликается с каким-то событием, но есть ведь и многие психозы, темой которых является определенное событие, не будучи при этом их причиной. Третий критерий действует тоже не совсем строго. Протекание реакции идет не всегда параллельно состоянию вызвавшего ее события. Поэтому даже на близкий по времени неизменный факт не обязательно реагируют одинаково при каждом его упоминании. «Дело обстоит уже по-другому», как говорят, когда эмоциональная реакция на какое-либо событие перерывается либо ослабевает, что совсем не обязательно должно быть окончательным. Таких колебаний еще больше при событиях, отделенных более длительным отрезком времени. Нередко какое-то болезненное переживание (иногда, но не всегда обновляемое в памяти каким-либо ключевым словом) лишь время от времени вызывает мучения, которых в другое время человек не испытывает. В таких случаях мы говорим о временной (прерывающейся) реакции на событие.

Эта не мотивированная, а действующая чисто каузально, не пережитая подпочва реакции на событие очень знаменательна. На эту подпочву и, тем самым, на силу реакции могут оказывать влияние другие события, время суток, погода, настроение, физическое самочувствие, сон, сытость, прежде всего — возбуждающие средства всякого рода, но также и музыка. Всем известно, что выпитая вечером бутылка вина как будто устраняет горе, которое при пробуждении на следующее утро снова гнетет нас с прежней тяжестью. Возбуждающие средства могут даже извращать вид и эмоциональную окраску реакции. Так, например, под воздействием алкоголя человек может в неутешительном факте обнаружить положительную сторону и даже на время сделать «из необходимости добродетель».

Однако подпочва переживания часто меняется без всякой видимой причины, и в этом случае, как было сказано, эмоциональный вес переживаний не всегда следует законам разума. Но подпочва является не только одним из факторов, модифицирующих вес переживаний. Существует также лабильная реактивная способность расстраиваться, основанная на подпочвенной готовности к этому И есть просто подпочвенные депрессии без реактивных признаков. Подпочва диктует, кроме того, не только психологически независимо возникающие настроения, но и (наряду с независимо возникающими мыслями и стремлениями) также независимо возникающие страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, периоды астенической несостоятельности. То, чем является сама подпочва, выходит за рамки опыта и представляет собой чисто философский вопрос. Для нас это всего лишь пограничное понятие001 . То есть мы устанавливаем с его помощью границу, за которую не может проникнуть никакой опыт, нечто, чему нет выражения, что, следовательно, нельзя ни постулировать просто как соматическое, ни объяснить психологически. Речь идет, таким образом, о чем-то совершенно ином, нежели подсознательное в психоанализе.

Когда мы говорим о подпочве или подпочвенных депрессиях, мы всегда думаем о колебаниях настроения в нормальной и психопатической жизни. Только такое употребление понятия «подпочва» позволяет различать подпочвенную и циклотимную депрессии. Психологически независимо возникающее плохое настроение больных циклотимией, шизофренией, эпилепсией и страдающих всякого рода заболеваниями головного мозга тоже основано на неосознаваемой подпочве. Поскольку сама подпочва является пограничным понятием и может стать объектом, не поддающимся исследованию, не имеет никакого смысла фантазировать, что там конкретно происходит и какие, например, различия можно было бы предположить. То есть при таких исследованиях мы целиком зависим от способов переживания плохого настроения и его глубины и только на их различия можем указать или, по крайней мере, попытаться это сделать.

Несмотря на постоянно присутствующий элемент подпочвы, психическая жизнь проникнута поддающимся рациональному объяснению реагированием на события, и психический настрой определяется им в значительной степени. Прежде всего настроением управляют, конечно, актуальные, волнующие события. Если таковых в наличии нет, то настроение, если оно не слишком индифферентно или, несмотря на определенную окраску, не имеет доминирующего содержания, диктуется свободно возникающими темами мыслей, воспоминаниями о пережитых событиях, а также мыслями о будущем, которые являются по сути фантазированием, предвосхищением (как, например, тревога или предвкушение радостного события). Все это имеет, часто без объяснимого повода, различный по силе эмоциональный вес. Среднее же настроение определяется подпочвой.

От этой непережитой и не подлежащей переживанию подпочвы реакций на события следует отличать пережитый фон002 некоторых реакций на события. Вот пример одной из простых фоновых реакций: человек получает утром письмо, содержание которого его слегка расстраивает. И хотя он не весь день думает об этом, но все же чувствует какое-то смутное напряжение. В течение этого дня происходит нечто, что в другие дни не стало бы причиной сколь-нибудь значительной эмоциональной реакции. Но теперь, на фоне предшествующего впечатления, происходит сильная реакция, обычно скорее раздраженного, чем печального типа. Поэтому, а также по причине переменчивости, вряд ли можно говорить о настоящей фоновой депрессии. Фоновая реакция имеет место также, когда человек, страдая весь день от головной боли, необычно сильно реагирует на что-то само по себе незначительное или когда после душевного потрясения у него какое-то время сохраняется напряжение с повышенной в целом способностью к депрессивной реакции.

Сам фон может, как это видно из примеров, быть мотивированным или иметь объяснимую соматическую причину. Но он может также основываться на той самой непережитой подпочве, когда, например, у человека без видимых причин бывает «плохой день» и он остро реагирует на мелочи, которые в другой день были бы ему безразличны. Понятие фоновой реакции нельзя преувеличивать. Оно подразумевает, что нечто пережитое, хотя и не всегда сразу приходящее на память, влияет на реакцию на другое событие. Это влияние может выражаться в усилении или ослаблении этой реакции.

Если при обсуждении подпочвы и фона мы приняли за исходный пункт депрессивную реакцию на события, то это ни в коем случае не означает, что данную точку зрения следует учитывать только при этой реакции. Она применима ко всем типам реакций на события. В качестве модифицирующего фактора всегда важна подпочва, но пережитый фон тоже нередко имеет место. Так, после перенесенного испуга может сохраняться пугливость, а после пережитого страшного события — боязливость.

Аномальные реакции на события отличаются от среднего уровня нормальных реакций на события прежде всего своей необычной силой (к чему следует отнести и неадекватность в сравнении с поводом), аномальностью продолжительности или внешнего выражения либо аномальным поведением. Между такими аномальными и нормальными реакциями на события имеются расплывчатые переходы. Часто зависит в значительной степени от наблюдателя и его оценки причин, будет ли та или иная реакция охарактеризована уже как аномальная. Безутешное горе по поводу утерянной почтовой марки или поломанного растения в саду для коллекционера или садовода-любителя более «нормально», чем для других. Бывает также аномально слабая или аномально краткая реакция в сравнении с вызвавшим ее событием — вспомним о вялых реакциях бесчувственных психопатов.

Могут ли реакции на события отличаться от нормы также качественно, как это частично происходит с переживаниями психотических личностей, сказать трудно. Есть тенденция относить сюда реактивное галлюцинирование, реактивное помрачение сознания, Реактивно-психогенные телесные расстройства, однако намеки на все это есть в жизни каждого. Таким образом, мы имеем выбор: приписывать каждому человеку качественно аномальные реакции на события или интерпретировать их лишь как аномально-интенсивные.

До сих пор мы имели в виду только реакции на внешние события. Но существуют также реакции на внутренние события: на внутреннюю неуравновешенность, напряженность, особенно на ситуации, связанные с влечениями. В этих случаях мы говорим о реакциях на внутренние конфликты. Дело здесь не в самих недостатках и дисгармонии, а в болезненном отношении к ним, то есть именно в реакциях на внутренние конфликты. Поэтому резко разграничить их с реакциями на внешние события нельзя, так как они часто порождаются этими событиями. Девушка, которая кажется себе некрасивой и постоянно страдает из-за своей внешности, будет подавлена еще больше, если любимый человек по этой причине разлюбит ее или ее внешность заставит его, несмотря на известную симпатию, отстраниться от нее. Нечто подобное КРЕЧМЕР образно называет «ключевым переживанием»003 , когда оно с необычайной точностью попадает в уязвимое место. Ключевые переживания усиливают и упрочивают внутренние конфликты.

Это приводит нас к роли личности в реакциях на события. Реагирующей всегда является личность, которая и обнаруживается только в своих реакциях, и только по ним можно судить о ней и описывать ее. Но здесь нас интересует следующее: реакции на внутренние конфликты связаны с совершенно определенными личностями, а именно почти всегда с сенситивными, не уверенными в себе. (Всякое ощущение себя несчастливым происходит от неуверенности в себе. Самоуверенность не дает для этого ни малейшего повода, она легко справляется и с внешними превратностями). Реакции на внешние события в общем более сверххарактерны, они свойственны всем людям: каждый может о чем-то грустить или чего-то бояться. Однако: чем ничтожнее повод для грусти или страха и чем аномальнее масштабы, внешний вид, продолжительность этих реакций или вызванного ими поведения, тем больше значение следует придавать личности. Хотя при соответствующем поводе реакцией каждого человека является грусть или страх, некоторые реагируют так даже по самому ничтожному поводу, а по более серьезному — особенно интенсивно и длительно. Это, однако, никоим образом не означает, что тяжелые состояния печали или страха при серьезном поводе имеют предпосылкой какую-то определенную личность. Однако действительно бывают и такие реакции на внешние события, которые в аномальной степени связаны с совершенно специфическими личностями: например, ярость и ревность.

В своих рассуждениях мы имеем в виду те аномальные реакции на внешние события, которые являются более или менее сверххарактерными. Реакции характерогенные, обусловленные личностью приводят нас непосредственно к патохарактерологии, к аномальным (психопатическим) личностям, так же как и реакции на внутренние конфликты, хотя при них мы принимаем во внимание ключевые события. Рассмотрение здесь связей и различий между нашей точкой зрения и КРЕЧМЕРОВСКИМ противопоставлением «примитивных реакций» и «личностных реакций»004 , а также «личностных реакций» и «реакций на обстановку»005 BRAUNа, завело бы нас слишком далеко. Оба, кстати, используют выражение «реакция на событие».

3а исключением, может быть, неприжившихся «ситуационных реакций» Himburgera, все обозначения того, что мы называем аномальными реакциями на события, являются спорными. Они выражают не осмысленное реагирование на события, а позволяют предполагать чисто физические реакции либо физические, которые затем вторично сказываются и на психике, как это подразумевают «экзогенные формы реакций»006 Bonhoeffera. Следует напомнить, какие в его время были разногласия по поводу «шизофренического типа реакций». Один понимал под этим физическую реакцию с шизофреническими картинами, другой — реакцию на события с шизофренической симптоматикой. Последнее, впрочем, бывает только у больных шизофренией, если закрыть глаза на внешние аналогии. Такими двусмысленными обозначениями являются, в частности «патологическая реакция», «аномальная реакция», «аномальная психическая реакция». «Психопатическая реакция» сказать нельзя, гак как при этом думают о реакциях психопатов. Приемлемо выражение «психогенная реакция», однако со временем оно приобрело звучание, напоминающее о целевых реакциях, о тенденциях, хотя именно тенденции бессмысленно обозначать как «психогенные». Мы даже говорим иногда о «психогенном сумеречном состоянии» или «психо-генных психических расстройствах». Здесь слово «психогенный» имеет смысл, а именно как противоположность органическому физическому расстройству, органическому — например эпилептическому — сумеречному состоянию. Без этого противопоставления «психогенный» будет всего лишь суждением, даже оценкой, подразумевающей нечто ненастоящее, притворное, желаемое, нечто «псевдо». Сегодня принято, хотя и не рекомендовано, расширять выражение «психогенный» в этом направлении, противопоставляя его «настоящему». В этом случае психогенное утрачивает свой языковой смысл и становится чем-то совершенно другим. Этот — уже морализаторский — оттенок понятия «психогенный» не позволяет нам больше противопоставлять «психогенную» (на нашем языке — реактивную) депрессию эндогенной, как это делал еще LANGE. Притом совершенно по праву, поскольку это было бы по сути тоже вполне обоснованное противопоставление, также соответствующее языковому смыслу слова «психогенный». В клинической обиходной речи можно говорить просто о «реакции» (например, в противоположность «психозу»), имея при этом в виду реакции на события. Здесь мы тоже иногда так поступаем. Пользуясь, таким образом, обозначением «психогенный», мы, как и все в последнее время, отвергаем обозначение «истерический», равно как и выражение «невроз»007 . Слово «истерический» превратилось в ничего не говорящую оценку. Выражение «невроз» в языковом отношении полностью противоречит сегодняшней интерпретации того, что под этим подразумевается008 : именно благодаря достижениям новейшей психопатологии и психотерапии установлено, что это не нервные, а психические расстройства. Кроме того, выражение «страдать неврозом» слишком легко освобождает «невротика» от ответственности, которую он должен на себя брать. Человек не страдает неврозом, а является невротиком. Осознание этого — первое, чему он должен научиться, если хочет выздороветь. Если в понятие «невроз» привносятся ставшие несознаваемыми, не хранящиеся в памяти события, то совпадение с аномальной реакцией на события становится, впрочем, неточным. Здесь нет необходимости рассматривать это подробнее. Мы никогда не используем также обозначение «психоневроз»009 , которое ничего не добавляет к сути и в общем-то проходит мимо нее.

Таким образом, мы исчерпываем всю эту область следующими понятиями:

1. Аномальные реакции на внешние события. Это аномальные реакции на события в более узком смысле.

2. Реакции на внутренние конфликты.

Обе группы могут обнаруживать картину психогенных соматических расстройств. Здесь мы говорим о первой группе, а именно о более сверххарактерных видах. Из этого «более» ясно, что между ними и характерными видами реакций имеются плавные переходы. Обе группы могут приводить к аномальным событийно-реактивным развитиям.

Напомним, что всюду здесь выражение «болезнь» неуместно. Мы неоднократно сужали понятие болезни в психиатрии до психических расстройств, вызванных соматическими причинами, и не имеем возможности обосновывать это здесь. А поскольку речь идет не о болезнях, то и лечение может заключаться, за исключением самой незначительной помощи, не в медицинской терапии, а лишь в психотерапии010 .

Аномальные реакции на события описываются чаще всего по внешне выделяющимся клиническим картинам: реактивная депрессия, реактивное сумеречное состояние, реактивный «бред». Выше мы видели, что реакции на события являются эмоциональными ответами на события, и виды этих эмоций мы делаем принципом классификации. Таким образом, мы описываем аномальные реакции на события в соответствии с их основной эмоцией, а потому сталкиваемся, например, с реактивными сумеречными состояниями многократно: они встречаются и при испуге, и при страхе, и при ярости, редко также при печали. А параноидные реакции бывают при страхе, ревности и вследствие душевного стыда. Правда, ярость, ревность и стыд выходят уже за рамки нашей темы, как мы сейчас увидим.

Есть разные виды душевных эмоций, каждая из которых может когда-нибудь сыграть роль основной эмоции для аномальной реакции. Отчасти обозначения подразумевают лишь виды, оттенки, вариации главной эмоции: так, озабоченность и ностальгия относятся к тоске, зловещее чувство и боязнь — к тревоге, ярость — как крайняя степень — к злости и гневу. Здесь для нас представляют интерес малейшие разновидности и оттенки чувств, для которых в нашем языке имеется огромное количество наименований. Соответствующие им реакции по большей части отражаются в жизни, не достигая клинически значительной степени. Здесь, однако, мы рассмотрим подробнее лишь те эмоции, из которых возникают состояния, которые восходят к клинике, иногда приобретают масштабы психозов и в отличие от настоящих психозов могут приводить также к дифференциально-диагностическим соображениям. Речь идет, пожалуй, лишь о тоске, испуге и страхе (боязни). Другие виды эмоций, которые сами по себе важны для психиатрии, — ярость, ревность, недоверие, душевный стыд — мы встречаем в качестве выраженных аномальных реакций только у определенных личностей и поэтому останавливаемся на них здесь лишь попутно.

Возможно, представляет интерес то, какую долю среди пациентов клиники в большом городе составляют аномальные реакции на события. За период 1934-1938 гг. в психиатрическом отделении городской больницы Мюнхен-Швабинга на 7571 пациента приходилось 953 аномальные реакции на события, то есть 12,6 %, из них 11 % случаев у мужчин, 14 % — у женщин. Среди аномальных реакций на события примерно 75 % составляли пациенты с реактивными депрессивными состояниями, которые очень часто поступали к нам после попыток самоубийства. Конечно, статистическое отнесение аномально реагирующего к этой группе или к психопатическим личностям часто происходит произвольно. Однако в течение упомянутого периода времени не наблюдалось большой разницы в удельном весе этих групп. Решающей для причисления к одной или другой группе была точка зрения, представленная и здесь: если при реакции главное значение имела личность, а не внешние обстоятельства, случай зачислялся в группу психопатических личностей.

_______________

001 "Пограничное понятие" - это старая философская идея. Так обозначаются понятия или объекты, которые, с одной стороны, ограничивают познание, а с другой, указывают на то, что стоит за этим и о чем нельзя составить себе чувственного представления.

002 "Фон" - тоже важное для мышления Шнайдера понятие, которое объясняется здесь внятно и - в отличие от подпочвы - конкретно. В этом варианте оно происходит из структурной психологии своего времени, которая, в частности, исходила из того, что важнейшие свойства одной вещи или двух понятий проявляются при противопоставлении их друг другу. При этом передний план и фон относились к часто называемым парам понятий. Более точно это было разработано с помощью понимания образов, при котором следует различать передний план и фон. Это представление было поддержано также в гештальттерапии. Оно исходит. в частности, из предположения, что невротик не может правильно различать передний план и фон.

003 Согласно Э.Кречмеру, "ключевое переживание" - это особенно интенсивное переживание, которое становится исходным пунктом аномального психического развития. "Такие переживания имеют особую тенденцию извлекать из определенной личности характерные для неё реакции ("личностные реакции")... Так, переживание какой-то небольшой сексуально-этической неудачи может оказывать специфически раздражающее действие на чувствительный тип характера, тогда как для человека воинственно-склочного склада она, возможно, пройдет незамеченной". Подобные ключевые переживания, по мнению Кречмера, могут при известных обстоятельствах становиться отправной точкой паранойи.

004 "Личностные реакции", по Э.Кречмеру, - это такие реакции на события, при которых личность проявляется полностью, так что они, в противоположность примитивным реакциям, приводят к развитию и отражению всей личности.

005 Шнайдер ссылается здесь на Эрнста Брауна, который приводит эти различия своей книге "Витальная личность". Однако научными дискуссиями они почти не были поддержаны. В этом абзаце обобщается современная Шнайдеру дискуссия вокруг данной темы или же ее правильного наименования. Большая её часть сегодня уже не актуальна, но представляется примечательным, что названные авторы явно единодушны по воду того, что аномальная реакция на события представляет собой диагностическую единицу. Однако в DSM III/IV и ICD 10 этой единицы уже нет, в том числе и другими обозначениями. Даже большой и разнородный раздел "посттравматические стрессовые расстройства" (PTSD) в качестве диагностического понятия аномальной реакции не содержит, поэтому целесообразно его применять, вероятно, лишь к небольшой части случаев, которые имеются здесь в виду.

006 K. Bonhoeffer (1908, 1910) называл их острыми экзогенными типами реакций. Имеются в виду острые, соматически обусловленные психозы, выступающие как симптом (эпифеномен) (постижимого) соматического заболевания. Ведущим клиническим симптомом является помрачение сознания, которое в редких случаях может и отсутствовать. Возможно формирование целого ряда различных картин состояния.

007 Это опять-таки соответствует классификации DSM III/IV, которая вместо "истерический" использует новый термин "гистрионический", а слова "невроз" тоже полностью избегает.

008 Шнайдер напоминает здесь о том, что термин "невроз" был введен Cullenом для всех заболеваний нервной системы (в том числе периферийной), причину которых невозможно обнаружить, и долгое время использовался в этом качестве.

009 Термин "психоневроз" был введен в 1894 г. Фрейдом для неврозов, симптомы которых представляют собой символическое выражение раннедетского, неактуального конфликта. Для Фрейда это было термином, противоположным "актуальным неврозам", и включало главным образом неврозы перенесения и нарциссические неврозы (психозы). Тем самым "психоневроз" у Фрейда не является синонимом "невроза", поскольку актуальные неврозы исключены. В другом смысле термин "психоневроз" использовал P. C. Dubois, а именно для обозначения неврозов с причиной и для разграничения с вышеупомянутым понятием невроза, введенным Cullenом.

010 Это писалось до наступления эры психофармакологии, когда были разработаны вещества, в принципе способные оказывать действие на любое психическое расстройство.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24