Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Типологические классификации психопатов часто подвергались критике и вне психоаналитических направлений, которые в большинстве своем отвергают само понятие психопата (KLAGES, LIEBOLD, SCHRODER, HEINZE). С другой стороны, Кречмер выступил вообще против чисто психологической систематизации, которую он считает по сути просто социологической. Это возражение касается, конечно, многих типологий такого рода — например, частично типологии КРЕПЕЛИНА, — но не нашей. Идея КРЕЧМЕРА принципиально переступает через чистую психологию и нацеливается на создание типов психофизической конституции и даже какой-то универсальной антропологии. Конечно, некоторые важные формы психопатов вписываются в его классификацию, другие же составляют некий конституционно-биологический остаток. Вне его разделов остаются клинически важные и часто встречающиеся формы, в том числе такие, от которых и сам Кречмер не может отказаться, формы, которыми он занимается самым обстоятельным образом, как например, сенситивные или истерические типы людей.

Критика типов психопатов — без системного фундамента или при наличии такового — в некоторых отношениях действительно правомерна. Рассуждения подобного рода несут с собой опасности, которые необходимо знать и учитывать и теоретически, и практически.

Типы психопатов выглядят как диагнозы. Однако это совершенно неоправданная аналогия. К примеру, депрессивный психопат — это просто «такой человек». А людей, личностей нельзя снабдить диагностическими ярлыками, как болезни и их психические следствия. Можно, самое большее, выявить, подчеркнуть, выделить те качества, которые их особенно характеризуют, но это все равно нельзя сравнить с симптомами заболеваний. Выделение качеств всегда происходит под каким-то определенным углом зрения — например, субъективного самочувствия, ощущения бытия и жизни или трудностей, которые доставляют эти люди окружающему миру и обществу вследствие своих особенностей. Помимо качеств, важных с этих точек зрения, тот же самый человек обладает бесконечным множеством других, которые с иных точек зрения, например n этической, часто не менее важны, но не поддаются диагнозоподобному обозначению, остаются сокрытыми во тьме. Диагноз болезни тоже подразумевает лишь один определенный аспект человека. даже, собственно, его тела, но там это само собой разумеется. Типологическое же обозначение психопатов легко производит впечатление, будто оно приближается к целому или, по меньшей мере. к абсолютной сущности психической стороны человека. Исторически понятно, что учение о психопатах начинало с этой классификации типов, приспособленной к диагнозам, что облегчило его восприятие врачами, привыкшими мыслить медицинскими категориями. Столь же понятно, что за эту классификацию продолжают упорно держаться, т. к. она словно бы позволяет оставаться в привычной колее медицинско-клинического мышления.

В том, что диагностические ярлыки относятся лишь к отдельным, особо важным с некоторых точек зрения качествам конкретных людей, мы только что убедились. (Впрочем, не все, что называется одинаково, является психологически «одинаковым». Можно. например, очень по-разному быть депрессивным человеком). Далее следует обратить внимание на то, что отмеченные качества лежат на совершенно разной глубине. Касающийся их разрез находится иногда ближе к центру, иногда больше на поверхности. Перефразируя понятия J. H. Shultz’s, можно было бы без обиняков говорить о «ядерных» и «краевых» психопатах001 , не будучи, однако, уверенными в том, куда отнести каждый конкретный случай. Глубоким разрез является, когда речь идет о психопатах, не уверенных в себе. Ярко выраженная неуверенность в себе — действительно по-настоящему центральная, глубоко лежащая, глубоко характеризующая человека черта характера. То же самое относится в значительной степени и к бесчувственным психопатам, к тщеславным и, может быть, к выражению, фанатичным. Однако другие классификации ориентируются на совершенно периферические черты и далеки от того, чтобы сказать нечто существенное о «ядре» личности. То есть они поверхностны, характеризуют лишь внешнюю сторону и бывают нередко применимы лишь для характеристики поведения. Люди, которых мы называем гипертимными, депрессивными, лабильными, эксплозивными, безвольными, астеническими психопатами, бесконечно различны по своей глубинной сути, и эти обозначения не говорят о человеке как целом ничего существенного и решающего. Но даже те характеристики, которые сообщают что-то более существенное, имея в виду человека в целом, остаются формальными, недостаточными для познания человека. В каких областях не уверенный в себе психопат проявляет эту неуверенность? Какие у него навязчивые идеи? Какие честолюбивые притязания и цели у тщеславного психопата? Что за особенное честолюбие заставляет его желать большего, чем он может и чем является на самом деле? Чем фанатик занимается фанатично? Ведь очевидно, что такие качества редко бывают всеобъемлющими — разве что у какого-нибудь примитивного бесчувственного психопата, но и он, как правило, сохраняет какие-то островки теплого чувства — пусть это будет всего лишь привязанность к кошке. Исследование человека, личности, в том числе психопатической, идет совершенно иным путем, чем исследование психозов. При психозе стараются не принимать во внимание содержание, тему, индивидуальный облик, а прорваться к формальному. Однако у большинства психопатов существенным является именно содержание, и без его учета исследователь будет иметь перед собой лишь внешнюю оболочку. Это содержание, это »нечто» можно, однако, показать лишь в конкретном случае, то есть казуистически, так же как «почему», если в его суть удается проникнуть.

Так как выделенные в качестве характеристик свойства являются таковыми лишь в числе многих прочих и зависят от смысла и цели наблюдения, то таким образом трудно наглядно изобразить типы психопатов. То есть это, вероятно, возможно, и притом гораздо объемнее, чем это из умышленной сдержанности было сделано выше, но тут легко сразу же сбиться, перейти от того, что относится к типу, на индивидуальное, конкретное, портретное. В описание вносятся черты, которые отнюдь не являются обязательными и всегда связаны со свойством, избранным в качестве обозначения. Если, к примеру, характеризуя депрессивного психопата, отклониться от депрессивного господствующего настроения и описывать его далее как религиозного мечтателя, или тихого человеколюбца, или деятельного человека долга, то это уже будет значительной погрешностью, т. к. не может быть и речи о том, что такие качества присущи в основном лишь депрессивным психопатам Такой выход за пределы типа неизбежен, когда хотят представить что-либо образно, но он по существу является заблуждением и уводит в область произвольного, в область фантазии, поэтических образов и форм. Конечно, нельзя забывать, что не каждый тип может иметь любые другие качества и что определенные качества предпочитают считать «второстепенными чертами». Некоторые свойства попросту исключаются, некоторые часто совпадают: например, уравновешенный, настоящий, а не симулирующий гипертимик не может быть не уверенным в себе, а экспансивный фанатик — безвольным. Зато гипертимики нередко бывают вспыльчивыми, а депрессивные — астеничными. Есть, следовательно, уже известные периодические связи, комбинации, соединения качеств, но образное описание почти всегда выходит за рамки более или менее закономерного и, таким образом, не достигает своей цели. К тому же при соблюдении этих связей между качествами оно сразу же отрывается от чистого типа.

Именно из-за богатства индивидуальных форм и связей очень редко бывает, чтобы какое-то одно качество преобладало и так характеризовало человека, что ему можно было бы дать в соответствии с этим качеством верное обозначение. Даже многократная комбинация нескольких характеристик типов, включая подформы. вместе с частым упоминанием просто черт того или иного типа, редко бывает достаточной. И, как следствие, с этими типами фактически невозможно правильно работать. Скажем, редко бывает возможно со спокойной совестью написать «депрессивный психопат» или «безвольный психопат с чертами бесчувствия», и в большинстве случаев из-за многообразия и типологической расплывчатости предпочитают останавливаться просто на понятии «психопат». Тот, кто захотел бы распределить по типам, например, психопатов за один клинический год, попал бы в крайне затруднительное положение. Лишь к очень немногим можно было бы без большого усилия применить одно из употребительных понятий или их комбинацию. Необъятную сферу психической сущности, в том числе ее аномальных вариантов, невозможно ввести в рамки понятий по способу клинической диагностики, с помощью модели наименования болезней.

Используя для того или иного психопата типовое обозначение, думают обычно о чем-то постоянном, о какой-то хронической, «конституциональной» разновидности. Здесь тоже обнаруживается сильная зависимость. Выраженный гипертимик, конечно, остается таким, как правило, на протяжении всей своей жизни, хотя и здесь случаются изменения — как эпизодические, так и длительные. И истинный, а не маскирующийся бесчувственный психопат будет таким всегда. Однако с другими типами обстоит иначе. Кто-то может в молодости быть не уверенным в себе или тщеславным, а позднее утратить эти черты полностью или почти полностью. Или же кто-то в определенном возрасте может быть склонен к астеничной несостоятельности, а в другие периоды — вовсе нет. Безвольные взрослые вообще вряд ли бывают, разве что люди с очень низким уровнем интеллекта. Причина таких колебаний и превращений может лежать, во-первых, в той непережитой подпочве (unerlebter Untergrund), которая ответственна за проявление и развитие личности, за выход на передний план попеременно то одних, то других качеств. Однако при других качествах ответственность за смену картины симптомов явно несут опыт, пережитое и судьба. При этом слишком мало внимания обращается на то, какие черты личности могут формироваться, усиливаться, смягчаться, воспитываться переживаниями, а какие нет. Переживания вряд ли могут повлиять на гипертимный темперамент или эмоциональную холодность, но вполне — на неуверенность в себе, депрессивную жизненную установку, астенический самоанализ и ипохондрию. Однако и на эти тенденции — лишь в определенной мере: при очень сильном предрасположении переживания ничего не смогут в них изменить либо очень мало или на короткое время. Но при более слабой предрасположенности пластичность очень велика. Бывают, как видел уже KAHN, также психопатические эпизоды, будь то в нашем понимании эндогенно основанные на подпочве или реактивные.

Конечно, ни один врач-клиницист, пользующийся типологическими обозначениями психопатов, не удовлетворится навешиванием этих ярлыков и не «разделается» таким образом с личностью характеризуемого пациента. Но для учащихся — будущих врачей или медицинского персонала — в типологиях таится сильный соблазн остановиться на этих характеристиках и не видеть больше проблем в отдельном «психопате». Разумеется, было бы совершенно неверно упрекать всех психиатров в том, что они лишь «навешивают ярлыки002 » с такими характеристиками и впадают тем самым в некий бессильный фатализм: «Ничего не поделаешь, психопат». Однако в руках некоторых врачей одна из таких типологий в самом деле может породить что-либо подобное. Прежде всего существует опасность, что отдельный человек будет рассматриваться лишь формально, что будут упущены из виду содержание, мотивы и психические причины колебаний и несостоятельности, биографические подробности и, следовательно, — возможность психотерапевтического воздействия. Но в рамках психопатической личности действительно имеет место чрезвычайно большое движение, в том числе внутри личности, поддающейся типологическому формулированию и наименованию. Однако нельзя также впадать в другую крайность и за конфликтами влечений, переживаниями, судьбами не видеть врожденных особенностей. задатков, слабостей, очагов опасности, подводных камней индивидуальности и колебаний подпочвы, отдаваясь во власть собственных толковательных фантазий003 . При этом более детальная дифференциация понятий «врожденный», «предрасположенный», «органический» может не иметь здесь значения. Мы просто имеем в виду нечто заданное еще до переживаний, то, что человек получает вместе с качествами. Независимо от переживаний или в лучшем случае формируясь вместе с ними, развивается энтелехия004 , существуют предрасположение, потенциал развития и осуществления личности.

«Неврозы», за исключением, может быть, грубых, острых психогенных соматических расстройств вследствие бурных аффектов, произрастают всегда на почве предрасположенно аномальной, психопатической личности и несут в себе по меньшей мере одну из ее предпосылок005 . Довольно странно, как можно упускать это из виду. Когда речь идет о рассудке и слабоумии, которое является лишь вариантом умственных способностей, в предрасположении никто не сомневается006 . Почему же это не должно относиться к личности и ее аномальным разновидностям? Не подлежит никакому сомнению, что в психопатической личности есть что-то предрасположенное, другими словами — что психопаты существуют. Интерпретация того, что мы считаем предрасположением, как следствия конфликтов раннего детства и попытка таким образом его понять ведут в непроглядную тьму, осветить которую можно, как правило, лишь с помощью фантазии007 . Если врач гибко подходит к своей типологии и считает понятие «постоянный» относительным, то при всем признании чего-то подобного предрасположению остается еще достаточно места для оценки пережитого и судеб, для биографических данных и для успешной психотерапии. Разумеется, для психотерапевта и любого воспитателя полезно не слишком переоценивать предрасположение и высоко оценивать психические влияния. Без подобного оптимизма их профессия не может существовать. Но критический взгляд должен видеть и другое: определенным образом сложившуюся личность и нереактивные. эндогенные колебания подпочвы. Иначе неизбежны некоторые разочарования и, с другой стороны, наивная переоценка собственного образа действий. Часто врачи считают, что достигли чего-то благодаря своим усилиям, тогда как встречаются на самом деле лишь с не поддающимися психологическому истолкованию колебаниями подпочвы. Но и в области психологии можно заблуждаться: бывает, что помогает не зависящее от психотерапевта переживание. например, случайная встреча пациента с другим человеком.

Вряд ли будет излишним поставить вопрос о различии между предрасположением и реакцией на пережитое при аномальном развитии личности. Однако эту основную идею трудно проверить эмпирически, Можно и, вероятно, нужно так ставить вопрос, но в отдельных (притом нередких) случаях можно не получить однозначного ответа. Предрасположение и переживаемый окружающий мир (как это следует называть, говоря о человеке) — это не две наталкивающиеся друг на друга слепые силы. Они составляют вместе сферу действия008 . (Можно было бы вслед за V. WEIZSACKERом называть это «сферой образов»009 , однако, вероятно, трудно будет провести реальные аналогии). Предрасположенная личность развивается на основании своих личных переживаний. Личные переживания выбираются, приобщаются, переплавляются личностью. захватывают ее в соответствии с их особой ценностью и смыслом для этой личности. Основываясь на этой личности, они становятся благом или несчастьем, поднимают дух или причиняют мучения самой личности или также другим, или только другим. Личность наталкивается на свои переживания не так, как паук наталкивается на камень, который преграждает ему путь и заставляет отклониться в сторону.

Несмотря на это знакомство с принципами взаимодействия предрасположения и личных переживаний, в клинике, как правило, можно делать более сильный акцент на одной или другой стороне и, таким образом, с полным основанием проводить различие между психопатической личностью и аномальным развитием реакции на личные переживания.

Некоторые давно употребляемые клинические понятия постепенно уходят. Исчезла «неврастения»010 , «истерия» встречается еще лишь в кое-каких отдельных «заповедниках»011 . Также и «психопат» уже морально устарел и, по-видимому, отживает свой век. Однако только название, но не сам факт. Да и само обозначение, очевидно, пока рано упразднять. Это несколько небрежное сокращение от «психопатической личности» необходимо в повседневной клинической практике хотя бы как краткий встречный вопрос к психозу. Следующее по восходящей обозначение — «аномальная личность» — конечно, с научной точки зрения правильнее и здесь является единственно уместным, но для повседневной речи оно слишком длинно и к тому же без более подробной характеристики несколько двусмысленно. Человек, неполноценный вследствие прогрессивного паралича или шизофрении, тоже может быть в известном смысле назван «аномальной личностью», так как в этом выражается не просто аномальная интенсивность, разновидность, вариация личности. Выражение «психопат» в языковом отношении гораздо неправильнее, однако оно намного ближе к подлинному смыслу, хотя, разумеется, никоим образом не совпадает с ним полностью. И это тоже одна из причин, почему обозначение «психопат» оставляют для внутреннего обихода в клиниках, а в остальном пользуются им по возможности редко и всегда с более подробной характеристикой. Многие на всякий случай выбирают что-то негативное с этической или социальной точки зрения. Это тот же процесс, что и при «истерии»: все более явный уклон в сторону оценки, морализирования. Другие, говоря о «психопате», все еще имеют в виду что-то вроде небольшого психоза, первый шаг к нему, или его более мягкую форму. Так что порой кажется, что все усилия, предпринимавшиеся в этой области на протяжении десятков лет, были напрасными. Поэтому хорошо, когда в сообщениях, направляемых врачам и работникам управлений по делам молодежи, в консультативных заключениях обозначение «психопат» применяется с осторожностью. Следует по возможности живо, образно и без «специальных терминов» описывать человека, о котором идет речь: каков он, а также — в случае необходимости — в каких конфликтах находится. В заключение можно в определенных случаях добавлять: «При желании здесь можно говорить о психопатической личности». Действительно, по меньшей мере во многих случаях именно так: при желании.

Типологический учет психопатических личностей следует воспринимать со всеми приведенными здесь оговорками и помня о проблематике, открывающейся за каждым из этих обозначений типов. Тогда подобная типология, несмотря на ее ограниченную, неглубокую познавательную ценность, может быть полезной еще и сегодня. Во всяком случае, с ее помощью можно обнаружить очень много присущего человеку.

_______________

001 J.H. Schultz говорил о "ядерных неврозах" и "краевых неврозах".

002 Трудно сказать, следует ли Шнайдер, говоря о "навешивании ярлыков", лишь обычному словоупотреблению или имеет в виду так называемую labelling theory (теорию ярлыков), согласно которой человек становится душевнобольным вследствие соответствующего клейма, которое ставит на нем общество. Эту теорию ввел в социологию в 1938 г. F. Tannanbaum, и ее использовали поначалу для объяснения криминального поведения. Лишь позднее, в антипсихиатрии, ее стали применять для объяснения психиатрического заболевания Th. Szasz, R. Laing, A. Esterson и др., которые, соответственно, упрекали психиатров в том, что они путем навешивания ярлыков делают из здоровых людей больных.

003 Это тоже направлено против психоанализа.

004 Энтелехия - (греч.) особое нематериальное жизненное начало, якобы направляющее развитие организма. - (Прим.ред.)

005 Эта точка зрения - одна из немногих, высказанных Шнайдером по поводу неврозов, - долгое время являлась причиной больших затруднений при экспертизе психических последствий у людей, переживших холокост. Она, в частности, давала повод обосновывать существование психических расстройств, в значительной степени совпадающих с невротическими, некоей аномальной предрасположенностью и на этом основании отказывать жертвам холокоста в компенсации. Следует добавить, что и психоаналитические теории сначала препятствовали признанию какой-либо причинной связи, поскольку согласно этим теориям, каждому неврозу взрослого человека предшествует детский невроз.

006 Здесь тоже тем временем одержало верх скорее то мнение, что во всех случаях, когда можно говорить не только об ограниченных способностях, но и о слабоумии, весьма вероятной причиной является патологическое повреждение головного мозга.

007 В противоположность этому в классификации DSM III/IV "нарциссическое" и "пограничное" расстройства включены в число расстройств личности.

008 О "действенной сфере" говорил специалист по психологии животных Конрад Лоренц. Сейчас связи такого рода известны больше под названием "сферы правил".

009 Согласно V.V. Weizsacker, "сфера образов" обозначает взаимосвязь между организмом и окружающей средой как одним функциональным целым. В качестве примера приводится хождение по неровной местности, когда глаз воспринимает эту неровность и организм приводит свои движения в соответствие с этим; выполненные движения, в свою очередь, направляют взгляд и т.д.

010 Лежащие в основе этого понятия представления сохранились, однако, в понятии псевдоневрастенического синдрома. Схожим с ним является также состояние гиперэстетически-змоциональной слабости (Bonhoeffer). И наконец, говорят еще о "неврастеническом истощении", когда симптомы появляются после крайне тяжёлой физической или эмоциональной нагрузки, но после периода отдыха полного исчезают. Английской психиатрии известна также постинфекционная неврастения.

011 Имеется в виду психоанализ, в котором теория истерии по-прежнему играет центральную роль.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24