Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Сначала мы совсем коротко, в какой-то степени тезисно рассмотрим основные понятия. В индивидуальном психическом бытии различают, помимо многочисленных отдельных черт, три комплекса качеств: интеллект, жизнь плотских (витальных) чувств и влечений и личность. Эта последняя включает в себя неплотские чувства, устремления и желания. Эти три стороны глубоко взаимосвязаны, но с определенным основанием могут рассматриваться и по отдельности.

Аномальные личности — это отклонения от некоего воображаемого среднего спектра личностей. Решающей, следовательно, является средняя норма, а не, скажем, норма ценности. Аномальные личности повсюду без четкой границы переходят в положения, которые следует обозначить как нормальные.

Из числа аномальных мы выделяем в качестве психопатических личностей тех, которые страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество. Оба эти вида пересекаются. С научной точки зрения единственно значимым является понятие аномальной личности, в котором содержится и понятие психопатической личности, поэтому мы и применяем оба эти понятия, в зависимости от случая, одно наряду с другим или одно вместо другого. Уже то, что вторая часть нашего определения психопата сформулирована в соответствии с очень относительной (социологически-) оценочной точки зрения, не допускает ее строгого психологического применения.

Аномальные (и вместе с тем психопатические) личности не являются в нашем понимании чем-то «патологическим«. Нет никакого повода объяснять их болезнями или пороками развития. Их соматический коррелят тоже можно было бы рассматривать просто как количественную аномалию телосложения или функций организма.

Аномальные личности должны быть принципиально четко дифференцированы от циклотимных и шизофренических психозов, с достаточным основанием постулированных как патологические. Здесь не бывает никаких переходов001 , даже если толкование отдельных случаев вызывает порой затруднения. Тем не менее можно признать определенное личностное предрасположение к этим психозам. КРЕЧМЕР считает, что количественное увеличение шизоидных симптомов в шизофрении не исключает добавления особого «фактора процесса». Но под этим фактором явно подразумевается (теоретически) нечто соматическое, а в психическом по-прежнему существуют переходы. Тем не менее это точка зрения, от которой уже недалеко до какого-либо соглашения. Чаще всего бывает так, что циклотимии развиваются на почве совершенно «нормальной», непсихопатической личности, а шизофрении, напротив, — на почве аномальных личностей, притом с самыми разными внешними проявлениями. И то и другое, разумеется, не без исключений, но в большинстве случае это именно так.

Аномальные личности — это вариации предрасположения, однако с возможностью значительного изменения в результате развития и колебаний их непережитой подпочвы, а также влияния судьбы, личных переживаний в самом широком смысле. То, что мы понимаем под предрасположением, не следует сразу отождествлять с наследственными задатками. Могут оказывать влияние и экзогенные факторы в период внутриутробного развития, практически даже в раннем детстве, однако принципиально они уже не причастны к предрасположению. Не установлены также в нашем понятии предрасположения границы метафизического допущения «так созданности», которое мы ниже рассмотрим подробнее.

Классификацию психопатических личностей осуществляют в большинстве случаев, располагая типы таких личностей в соответствии с теми или иными ярко выраженными, преобладающими качествами. Так поступал с 1896 г. КРЕПЕЛИН002 , которая в значительно расширенном виде повторялась еще в трех изданиях. В упомянутом здесь 5-м издании к психопатиям отнесены только “конституциональное расстройство”, “навязчивое помешательство” и “ощущение противоположного пола”. В 8-м издании в числе “психопатических личностей” упоминается. в частности, тип “антисоциального” психопата, отсутствующий у Шнайдера, но имеющийся в DSM 11I/IV. Впрочем, всю переменчивую историю классификации аномальных личностей здесь воспроизвести невозможно), таково изложение в его учебниках, а также наше собственное.

В то время как данный метод помещает рядом отдельные типы, принципиально не сопоставимые друг с другом, с различных сторон делалась попытка вывести типы психопатов из какой-либо характерологической системы и прийти таким образом к систематической патохарактерологии003 . Можно составить таблицу человеческих качеств, как это делал в свое время GRUHLE, и на основе утрирования этих качеств вывести психопатические типы. В рамках такой системы возможна также идея слоистости психики (Вертикальные модели личности, при которых личность делится на высшие и низшие пласты, очень употребительны и часто инспирированы дарвиновскими ступенями развития. Это, в частности, психоаналитическая модель пластов с “оно”, “я” и “сверх-Я”; глубинная и кортикальная личности у (Crausa (1919). ядерные и пластовые неврозы у Schulzа.), к которой пришли HOMBURGER и KAHN и на основе которой более закономерным путем можно показать психопатические качества как преувеличения. (Между прочим, такую психологическую «слоистость» не следует путать с категориальной слоистостью N. HARTMANN’A^004 ). Другие — например, KRETSCHMER и BWALD — положили в основу системы способ реагирования, переработки событий. Эти характерологические обоснования также ведут к формированию типов, и употребление выведенных таким образом форм тоже остается типологическим там, где в какой-либо системе можно до известной степени определить их место. Впрочем, при достаточно конструктивной фантазии можно под любую первоначально бессистемно задуманную типологию подвести какую-либо систему, как это сделал TRAMER с нашими собственными бессистемно расположенными типами. Ни одна из этих систем не обеспечивает достаточно убедительного и универсального способа выведения типов. Часто важные в клиническом отношении данные вписывают в них просто насильно, чтобы они не оставались лишними. Кроме того, всегда остаются клинически пустые и лишь ради системы сконструированные позиции, в которых ни один наглядный, живой тип психопата не имеет своего естественного места. Отчего это происходит, мы не будем исследовать подробно. Прежде всего это связано с почти повсеместным стремлением к полярному расположению типов. Если, скажем, «вспыльчивому» в качестве обязательной противоположной формы противопоставляется «невозмутимый» или «безвольному» — «независимый», то тем самым получаются образования, не представляющие интереса, по крайней мере для клиники. Психиатрический интерес направлен как раз на варианты в некотором смысле негативные. Конечно, хорошо было бы показать в одной, пока не существующей, всеобъемлющей характерологической системе все психопатические качества путем подчеркивания отдельных качеств, рассматриваемых как преувеличения, но большинство позиций пришлось бы оставить клинически пустыми. Именно систематическая чистая патохарактерология и невозможна, возможна лишь систематика характерологических качеств вообще. И если теперь выбрать из нее резкие психопатические проявления, то ничего систематического мы уже не получим, а лишь те качества, которые обычно определяют наименования типов психопатов. И результат получится таким же, как если бы предрасположение с самого детства было бессистемным. Любая критика типологической классификации относится и к классификациям, основанным на той или иной системе или подменяющим собой таковую.

Здесь мы представляем несистемное учение о типах005 . Мы описываем, не сравнивая друг с другом, ряд типов психопатических личностей, между которыми возможны и часты многочисленные и многообразные комбинации. Между ярко выраженным типом и просто «чертами характера» есть еще, кроме того, всевозможные нюансы. Сначала мы просто опишем эти типы и лишь затем критически рассмотрим подобные классификации.

Разграничение с психозами, прежде всего циклотимными и шизофреническими, не должно нас при этом интересовать, так как для этого пришлось бы привлечь всю симптоматику психозов. Ведь дифференциальная диагностика осуществляется по существу с их стороны. В самом общем виде нужно сказать лишь следующее. Различение от циклотимий в большинстве случаев легче потому, что при них речь идет не о длительных состояниях, а об эпизодических. С другой стороны, иногда это разграничение сделать труднее, так как в известных пунктах циклотимная симптоматика кажется близкой к психопатической. Разграничение с шизофрениями дается легче потому, что их симптоматика в целом еще дальше от психопатической, чем симптоматика циклотимий. С другой стороны, оно часто затруднено тем, что при шизофрениях речь идет о более или менее длительных состояниях. Все это говорится лишь весьма приблизительно. Эпизодически встречающиеся психопатические проявления в принципе труднее всего отделить как от циклотимных, так и от шизофренических психозов, хотя в длительных случаях принять правильное решение удается почти всегда.

_______________

001 Это критическое замечание, как и дальнейшие, относится к Э.Кречмеру, который, в частности, усматривал наличие скользящих переходов между считающейся нормальной шизотимической формой темперамента, шизоидной личностью, относимой к аномальным личностям, и, наконец, шизофренией.

002 Имеется в виду 5-с издание учебника психиатрии Крепелина. В это издание впервые была включена глава "Психопатические состояния (дегенеративное помешательство)".

003 В этом абзаце автор в очень сжатой форме полемизирует с многочисленными попытками систематизировать типы психопатов, возникшие в десятилетия, предшествовавшие его собственной разработке этой темы, а также наряду с ней. Само обозначение впервые было употреблено J.L.A.Kochом в его книге "Виды психопатической неполноценности" (1891-1893). Koch говорил о некоей психической "промежуточной области", постулируя при этом равноценное сосуществование врожденных и благоприобретенных влияний. Это послужило причиной целого потока классификационных усилий, которые сегодня представляют лишь исторический интерес, так как представленная Шнайдером несистематическая система получила широкое признание, и новая столь же распространенная классификация была введена, собственно, только в DSM IV. Поэтому здесь не дастся никаких дополнительных пояснений к критическому обсуждению Шнайдером открытой им системы, поскольку их пришлось бы сделать чересчур подробными.

004 В философии Nicolai Hartmanna (1882-1950) значительную роль играют пласты бытия, на которых основывается мир явлений. В ней различаются неорганический, органический и духовный пласты, причем корни каждого высшего пласта находятся в соответствующем нижнем.

005 Когда Шнайдер говорит о типах (слово, которое встречается v него чрезвычайно часто), он всегда имеет в виду либо идеальный тип (при котором существенное качество выступает на передний план, а несущественное отступает на задний), либо выразительный тип (наивысшее воплощение данности). Это восходит к Максу Веберу, который преклонялся перед Ясперсом и, как следствие, также перед Шнайдером. Вебер называл идеальный тип "космосом подразумевающихся связей. [..,] Их отношение к эмпирически данным фактам жизни состоит лишь в том, что там, где [...] констатируются и предполагаются зависимые события действительности [...], мы можем уяснить своеобразие этой связи по отношению к идеальному типу [...]". Это представление о типе так широко распространилось в немецкой психологии и психиатрии, что больше не нуждалось в разъяснениях. Совершенно другое понятие типа было введено в обиход DSM IIL1V, что часто приводит к недоразумениям.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24