Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

В отличие от точки зрения о двойственности диагностики последствий заболеваний, которая не должна вызывать сомнений, разделение группы 1 и 2 может встретить возражения. Ведь тем самым психические аномалии делятся на непатологические и патологические. Поэтому мы должны более подробно остановиться на понятии болезни, но при этом речь может идти только о разъяснении нашего собственного понятия болезни, а не о полемике с другими вариантами.

Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским001 . Болезнь как таковая существует только в телесном. И «болезненным» (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как «патологической» имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к «болезни» относится, помимо органических изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочувствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинским понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии неприменимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые — даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего — лежащих в основе эндогенных психозов, не связана с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. «Патологическими» являются для нас психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными последствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма. Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими, если она вынуждена отказаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оценки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи.

Пороки развития мы можем, как уже говорилось выше, с точки зрения нашей концепции практически отнести к болезням.

Значение для психиатрии имеют в первую очередь пороки головного мозга — в частности, как причина некоторых форм врожденного слабоумия. Наряду с органическими пороками можно допустить также функциональные «пороки» — например, обмена веществ. В своей диагностической таблице мы относим их к «внутренним болезням». Можно ли на такие расстройства возложить в какой-то степени ответственность и за шизофрению, сказать пока невозможно из-за отсутствия каких-либо позитивных знаний. Одна лишь способность к мышлению не могла побудить нас внести в нашу таблицу напротив шизофрении или циклотимии что-либо подобное. Интерпретировать как «пороки развития» варианты телосложения и функционирования организма, возможно, соответствующие дефектам интеллекта и аномальным индивидуальностям, значило бы выйти за рамки всякого знания и даже всякого обоснованного предположения. Всюду, где мы говорим здесь о болезнях, подразумеваются также и пороки развития.

Патологические процессы, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, нам неизвестны. Но то, что в их основе лежат болезни, является очень хорошо подкрепленным постулатом, весьма обоснованной гипотезой. Часто встречающаяся наследственность, связь с процессом деторождения, часто — общефизические изменения, бесспорный приоритет соматической (биологической — прим. ред.) терапии (при циклотимиях другой не существует) не так важны здесь, как следующие психопатологические факты: среди прочих симптомов встречаются и такие, которые не имеют аналогий в нормальной психической жизни и ее аномальных вариациях. Эти психозы в подавляющем большинстве не являются непосредственным следствием каких-либо событий, ни в коем случае не мотивированы ими в смысле реакции на событие. Но они прежде всего нарушают цельность, смысловую закономерность, смысловую непрерывность жизненного развития. С методологической точки зрения мы не можем более подробно остановиться на проблеме смысловой закономерности (или, в менее строгом смысле, смысловых связей). С большой статьей на эту тему выступил недавно KJSKER.

Разумеется, и всякая смысловая закономерность основывается на какой-либо непережитой и не могущей быть пережитой подпочве002 . «Движения» этой подпочвы могут растягивать, напрягать, ослаблять, нарушать смысловую непрерывность — например, в определенные периоды развития (пубертат) или при некоторых расстройствах (подпочвенная депрессия), но они не разрывают ее, даже при психопатических масштабах. Это делает только болезнь, однако и это не обязательно, особенно в начале. Иначе как образно эти взаимосвязи вряд ли можно выразить.

Конечно, невозможно заставить кого-либо «поверить», что в основе циклотимий и шизофрении лежат заболевания и что они, следовательно, «патологичны». Можно сомневаться в этом постулате и отвергать его, опираясь при этом на тот странный факт, что психозы, поддающиеся соматическому обоснованию, почти сплошь выглядят совсем иначе, чем те, которые и по сей день такому обоснованию не поддаются. Чем это можно объяснить?

Следовательно, нашу систематику можно осудить как опрометчивую и догматичную. В самом деле: если строго придерживаться того, что реально известно, то система должна выглядеть иначе, то есть примерно так:

I. Аномальные разновидности психической сущности.

II. Психотические аномалии психики:

1) поддающиеся соматическому обоснованию

2) не поддающиеся соматическому обоснованию.

(II.1 должно оставаться двойственным).

То есть в этом случае не следовало бы придерживаться нашего понятия психоза, которое ориентируется непременно на болезнь, даже если бы мы не знали ему замены. И понятие болезни, само по себе оставшееся неизменным, в возможностях своего применения было бы так сужено, что, например, для судебной экспертизы стало бы непригодным. Ибо что делать в суде с понятием болезни, не включающим в себя эндогенных психозов? Уже сам этот «постулат» — вещь щекотливая.

Чем «были бы» тогда эти соматически не обусловленные психозы? От их иного толкования — как событийно-реактивных развитий, как «неврозов» — и зачисления тем самым в нашу группу I мы категорически отказываемся, не имея возможности привести здесь обоснования. Следует напомнить только об одном: эндогенно-психотические картины можно отличить от событийно-реактивных состояний с еще большей уверенностью, чем от тех, что имеют место при соматогенных психозах. Потому что там бывают все же случайные пересечения. Остается только, если мы не хотим запутаться в философско-умозрительных толкованиях, остановиться перед этими состояниями как перед антропологической тайной. То, что помимо аномальных разновидностей психической сущности и соматогенных психических аномалий существуют еще и эти «эндогенные психозы», является весьма досадным фактом психиатрии человека. В ветеринарной психиатрии иначе: там есть только первое и второе. По вышеназванным причинам мы относимся к этой гипотезе (и тем самым к «патологическому») как к эвристическому принципу.

Это — кредо, и его можно как угодно оспаривать. Применительно к циклотимным фазам и к большинству шизофренических психозов оно может, наверное, считаться бесспорным. Но в отношении определенных, в основном параноидных (парафренных) психозов имеются сомнения, которые мы на протяжении многих лет постоянно высказываем. Во всяком случае, здесь можно больше не рассматривать психотические феномены как какие-то пузыри, поднимающиеся из соматоза без смысла и взаимосвязи. Только тогда можно было бы представить себе, что болезнь искажает и транспонирует в нечто психотическое стремления, конфликты, стечения обстоятельств, составляющие жизнь человека, то есть целиком или в значительной степени «работает» с препсихотическим и экстрапсихотическим материалом. Следует еще раз подчеркнуть, что эти формы мы рассматриваем не как характерогенные или событийно-реактивные развития. Но вопрос о существовании наряду с соматогенным и психогенным третьей возможности — метагенного, то есть «извращения» души без соматических или психологических причин — должен оставаться открытым, по крайней мере здесь003 .

Впрочем, многообещающий позитивный подход к соматическому обоснованию по меньшей мере шизофренических психозов разработал недавно HUBER, хотя надежного объяснения его данным пока нет.

Для нас соматические расстройства как выражение аффектов (например, психогенное расстройство ходьбы при испуге) ни в коем случае не относятся к органическим изменениям, хотя и могут иметь таковые в качестве следствий: так, психогенное двигательное расстройство может привести к контрактуре, а психогенная рвота — к гастриту.

_______________

001 То, что здесь имеется в виду, сегодня было бы легче понять, если бы в этом месте говорилось о "биологическом" понятии болезни. В этом же самом значении в DSM IV употребляется слово "медицинский", когда речь идет о "медицинском факторе болезни".

002 "Подпочва" (Untergrund) является у Шнайдера центральным понятием, которое разъясняется главным образом в настоящем тексте. Тем не менее трудно сказать. что под ним понимает Шнайдер. Он называет такое нечетко сформулированное им толкование "философским вопросом", находящимся вне постижения на опыте. Если исследовать контекст этого многократно встречающегося в дальнейшем понятия, то получается примерно такая картина: "подпочва" - это нечто лежащее в неопределенной глубине души, то, что само по себе не может переживаться человеком, т.е. восприниматься посредством интроспекции. "Подпочва" является эндогенной, что в данном контексте означает отсутствие влияния на нее переживаний. Тем не менее она подлежит колебаниям - тем эндогенным "колебаниям подпочвы", причину которых распознать невозможно. Нормальное ("среднее") настроение или его колебания объясняются колебаниями подпочвы. Однако нельзя сказать, что она совершенно не поддастся воздействию, так как на нес могут влиять физическое самочувствие, сон, еда, возбуждающие средства, музыка. С другой стороны, из "подпочвы" могут "свободно возникать" настроения, мысли, страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, влечения или торможение влечений. Шнайдер подчеркнуто дистанцируется от представления, что "подпочва" может быть чем-то подобным бессознательному. Из подпочвы могут "возникать" необъяснимые "подпочвенные депрессии", которые, впрочем, подробнее обсуждаются в одной из последующих глав.

003 Это - саркастическое замечание по поводу одной прямо не называемой здесь дискуссии. Само собой разумеется, что в дуалистической системе, которая со времен Декарта главенствует в западном мышлении, нет места для чего-то третьего, не являющегося ни res cogitans (мыслящей вещью), ни res extensa (протяженной вещью). Тем не менее H. Tellenbach ввел такое понятие, как "юнлон", подразумевая под ним комплекс причин болезненных психических состояний, который действует как наряду с соматологической и психологической систематизацией, так и вне её. Причинную область эндогенных психозов он представляет как "еще не разделенное единство тела и души", причем эндогенные феномены являются лишь "эмиссиями, видоизменениями, конкретными формами проявления" эндона.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24