Клиническая психопатология

Шнайдер, Курт

Понимание клинической психопатологии невозможно без уяснения двух вещей: 1) существуют психические аномалии — с одной стороны, как аномальные разновидности психической сущности и, с другой стороны, как следствия болезней (и пороков развития); 2) в этой второй подгруппе общепринятые диагностические понятия и наименования являются частично соматологическими, частично психо (пато) логическими. Диагностика здесь двойственна. Обе эти точки зрения должны найти выражение также в классификации клинических форм001 , если мы не хотим получить лишь познавательно-поверхностный, кажущийся порядок. Система клинической психопатологии является одновременно системой клинической психиатрии.

То, что психиатрическая систематика пользуется фактическим материалом как соматического, так и психопатологического характера, отмечалось, понятно, уже не раз. Категорически требовал двойной систематики KURTKLE, который, однако, не осуществил ее. Отдельные детали его опыта мы вынуждены были последовательно опровергнуть. Об одном доселе не известном нам проекте систематики F. Hartmanna упомянул недавно J. E. MEYER. Однако из-за полного расхождения в методологических и клинических воззрениях этот проект несопоставим с предлагаемыми здесь.

В своих соображениях мы опираемся на «эмпирический дуализм». Это не означает определенной позиции в вопросе метафизического толкования взаимоотношений между телом и душой002 . Даже не будучи в метафизическом смысле дуалистами, в определенных случаях — например, при прогрессивном параличе — мы вынуждены говорить, что определенное изменение мозга «послужило причиной» деменции, или, по меньшей мере, — что деменция «соответствует» изменению в мозгу. Выразить эти взаимосвязи иным образом в самом деле вряд ли возможно, разве что каким-либо очень обстоятельным и довольно неестественным языком. С этим исходным пунктом тесно связано то, что при психозах, соматические причины которых неизвестны, одна из таковых постулируется гипотетически». Этот общепринятый эмпирический дуализм мы и берем, таким образом, за основу.

Мы приходим к следующей систематике:

I. Аномальные разновидности психической сущности:

Аномальные интеллектуальные способности

Аномальные личности

Аномальные реакции на события

II. Следствия болезней (и пороков развития)

1. Соматологическая (этиологическая) систематизация:

2. Психологическая (симптоматологическая) систематизация:

Течение:

Интоксикации

Прогрессивный паралич

Другие инфекции

Внутренние болезни

Пороки развития головного мозга

Повреждения головного мозга

Артериосклероз головного мозга

Сенильные заболевания головного мозга

Другие заболевания головного мозга

Генуинная эпилепсия

Помрачение сознания

Снижение уровня личности (врожденное недоразвитие личности) и деменция?

Циклотимия?

Шизофрения

Острое

Хроническое

В группе 1 тоже можно допустить физические причины или соответствия. Вполне имеет смысл, например, подумать об определенном конституционном физическом состоянии как о причине аномалии личности. Конечно, бессмысленно было бы, исходя из нашего подхода, искать причину в физическом, скажем, в том случае, когда человек реагирует на какое-либо событие с отчаянием. Но то, что вызванному психической причиной плохому настроению соответствует нечто в соматической области, видимо, можно себе представить. Следовательно, и в группе 1 с левой стороны можно допустить соматические факты. Но тогда следовало бы считать их морфологическими или функциональными вариациями, а не болезнями, — в принципе не чем иным, как примерно соответствующими нормальной психической жизни физическими процессами. Мы можем считать их полностью или частично вероятными, признавать их в какой-либо форме, верить в сквозные соответствия или подвергать их сомнению. Чтобы предотвратить путаницу с болезнями, мы расположили группу 1 не в соответствии с группой 2, то есть не сдвинули клинические обозначения вправо, в ряд психологических фактов, и поставили слева, в ряду соматологической систематизации, два вопросительных знака. Это совершенно иная ситуация, чем в группе 2 — группе болезней с последствиями в психической области. В любом случае эта диагностика сама по себе двойственна.

Если необходимо найти строго научное обозначение того, что есть «психоз», то мы могли бы сказать: любые и только психические аномалии, относящиеся к нашей группе 2, следовательно, «патологические», что для нас включает также последствия пороков развития. То есть тогда сколь угодно сильная аномальная реакция на событие не была бы психозом, зато им являлось бы даже самое легкое изменение психики вследствие травмы головы или самая мягкая циклотимная депрессия. Это определение понятия «психоз», вероятно, оказалось бы пригодным для того, чтобы заменить смутное обозначение психоза, руководствующееся чаще всего масштабами проявления, внешней необычностью или социологической точкой зрения. Но наименование любого болезненного расстройства психики психозом слишком противоречило бы общеупотребительной клинической лексике. По меньшей мере при непатологических психических расстройствах, какими бы «тяжелыми» они ни были, говорить о психозе не следует.

Еще несколько частных пояснений. Вероятно, очень немногие выраженные врожденные состояния слабоумия принадлежат к группе 1. Большинство, прежде всего тяжелые формы, являются следствием заболеваний — например, инфекций, травм головного мозга или пороков развития — и причисляются здесь к состояниям недоразвития личности и приобретенного слабоумия. Однако так же, как аномальные личности — лишь вариации личностей, часто и дефекты интеллекта нужно рассматривать как всего лишь вариации интеллектуальных способностей. Когда речь идет о вариации в большую сторону, это очевидно для всякого. Такие вариации интеллекта мы и имеем в виду, говоря об аномальных интеллектуальных задатках.

Из числа аномальных личностей мы (всегда нечетким образом) выделяем в качестве психопатических те аномальные личности, которые сами страдают от своей ненормальности или от ненормальности которых страдает общество. При этом единственно существенным с научной точки зрения является понятие аномальной личности как одного из вариантов отклонения от среднего уровня. Аномальные жизненные инстинкты и наклонности, в частности, сексуальные, мы можем здесь признать за аномальную индивидуальность. (Иногда такие извращения бывают также следствием болезни например, энцефалита, так что в большинстве случаев можно говорить лишь об усилении или проявлении). Мы не выделяем также в отдельную группу наркоманию как явное выражение аномальных личностей и реакций на события. Ее психотические следствия относятся, конечно, к интоксикации, к следствиям заболевания.

К аномальным реакциям на события мы причисляем также событийно-реактивные развития003 . Мы имеем в виду психические деформации, являющиеся следствием острых серьезных переживаний или же продолжительного воздействия этих переживаний.

Психические картины диагнозов — от «интоксикаций» до «генуинной эпилепсии» — как известно, неспецифичны. Вслед за BONHOEFFEROM их часто называют «экзогенными типами реакций», прежде всего их острые формы. Было бы справедливо причислить сюда и психотические картины эпилепсии. Однако выражение «экзогенные типы реакций» без достаточно подробного пояснения допускает ложное толкование, и поэтому его предпочитают избегать. Мы говорим о соматически обусловленных психозах. Острые и хронические картины в этих группах переходят друг в друга без четких границ.

Генуинная эпилепсия — это не этиологически ясное заболевание, а лишь неврологический синдром. Следовательно, она занимает особое положение по отношению к другим формам заболеваний. Однако для психологической систематизации это не является препятствием. С этой точки зрения она может считаться заболеванием с соматической этиологией.

Оба вопросительных знака слева от циклотимии и шизофрении означают не «ли?», а «что?». То есть вопрос здесь не в том, лежат ли в основе этих психопатологических форм заболевания, потому что иначе они не могли бы быть включены в категорию «следствия болезней». По поводу «ли» будет еще идти речь ниже. Здесь же мы придерживаемся того постулата, что циклотимия и шизофрения являются психопатологическими «симптомами» неизвестных заболеваний. Если под «постулатом» понимается требование, то вместо этого лучше говорить «гипотеза».

Поместив в соматическом ряду против циклотимии и шизофрении по одному вопросительному знаку, мы не имели в виду, что соматические причины каждой из этих форм заключаются в какой-то одной болезни. Это еще можно допустить при циклотимии, но никак не при шизофрении. Между обеими формами имеются — во всяком случае, в единственной известной нам психической картине — переходы, промежуточные случаи, что опять-таки позволяет сомневаться в возможности единой соматической основы также и циклотимии. До сих пор еще никому не удалось достаточно убедительно выделить из сферы этих «эндогенных психозов» какие-либо дополнительные типы004 . На сегодняшний день дело здесь фактически обстоит так: из числа психозов, соматическая основа которых неизвестна, вычитают более или менее типично циклотимные и остаток называют шизофрениями. Все не подходящие к циклотимии признаки обобщают как шизофренические005 . Нельзя указать ни на что, что повторялось бы во всех картинах, называемых нами сегодня шизофрениями, как общее. Этому не противоречит то, что при определенной психопатологической симптоматике по поводу тех или иных аномальных вариаций и циклотимных состояний можно сказать: это шизофрения. Но и вне этой симптоматики есть еще многое, что также является шизофренией. Течение болезни в различных случаях также не позволяет допустить принадлежность к одной группе.

Переходные состояния бывают также между острыми и хроническими психическими картинами при соматически объяснимых заболеваниях и шизофрениях, но не при циклотимиях, во всяком случае депрессивных. Разумеется, не всякое диффузно-депрессивное настроение можно назвать «циклотимным»006 . Наша схема, как и любая система, имеет жесткую, застывшую структуру, тогда как картины, встречающиеся в жизни, часто обнаруживают очень сложное строение. Среди острых и хронических картин при объяснимых заболеваниях иногда встречаются (хотя и редко) также психозы, которые нельзя отнести к помрачению сознания, распаду личности и приобретенному слабоумию. Это прежде всего галлюцинозы или параноидные состояния при ясном сознании без распада личности или слабоумия. Наконец, бывают «переходные синдромы» (WIECK)007 без помрачения сознания, которые, однако, из-за своей инволюции также не могут быть охарактеризованы как распад личности или слабоумие, прежде всего амнестический синдром. Вряд ли их еще можно рассматривать как психозы в обычном смысле. _______________

001 Сама по себе эта точка зрения известна с древности. Еще в античные времена были известны психические расстройства при распознаваемых соматических заболеваниях, равно как и люди с нарушениями психики при отсутствии какой-либо очевидной соматической болезни.

002 Так Шнайдер намечает, хотя и не совсем точно, свою философскую позицию. Словом "дуализм" обозначаются многие пары различных понятий, не связанных друг с другом: Декарт первым провел четкую терминологическую границу между пространственной и духовной действительностью. В немецкую философию ее ввел оказавший на нас большое влияние Христиан Вольф, которому принадлежит следующее определение (1734): "Дуалистами называют тех. кто допускает существование материальной и нематериальной субстанций". Под "эмпирическим" вероятно, подразумевается то, что всякое познание должно основываться на чувственном опыте. To, что Шнайдер обозначает здесь как "эмпирический дуализм", следовало бы, конечно, вслед за Кантом назвать "трансцендентальным дуализмом", так как он содержит утверждение о возможной внечувственной достоверности вещей. Шнайдер делает из этой позиции теории познания, которая сама по себе не является необычной, в общем-то неубедительный вывод о возможности использования и другой системы понятий - в зависимости от того, идет ли речь о пространственной или духовной действительности. Впрочем, сам он не вполне последовательно придерживается этого вывода.

003 Сегодня лишь редко употребляемое в этом значении слово "развитие" (Entwicklung) восходит к K. Ясперсу (1910). В 1-м издании своей "Общей психопатологии" (1913) Ясперс дал ему довольно краткое пояснение: "Всё то, что мы называем развитием личности в противоположность процессу, имеет причину лишь в тех задатках, которые проходят свой жизненный путь без бросающихся в глаза эндогенных фаз и без непонятных перегибов, несущих с собой новое по мере достижения разных возрастов. Представим себе следующие моменты: 1. Задаток растет, развивается, подвергается постоянным изменениям с достижением различных возрастных периодов. 2. Этот задаток находится в постоянном взаимодействии с окружением и приобретает особую форму благодаря своей судьбе с помощью многообразных механизмов (навыки, привычки и т.п.) и понятным для нас - при точном знании деталей - образом. 3. В частности, задаток - в соответствии со своим неизменным характером -реагирует на пережитое, перерабатывая его соответствующим образом. Мы можем различать возникающие таким образом взгляды, мнения, чувства, как например, озлобленность, гордость, сутяжничество, ревность Продукт этих трех моментов называют "развитием личности". (Выделено Ясперсом).

004 Это критическое замечание относится прежде всего к "циклоидным психозам" школы Kleist-Leonhard, о которой ниже будет сказано подробнее.

005 Это осталось господствующей точкой зрения шнайдеровской школы, однако ни в одной другой классификационной системе этого нет.

006 В этом состоит примечательное отличие от DSM IV, о чем далее будет говориться подробнее. Пока вкратце: в DSM IV и 1CD 10 не делается никакого различия между "депрессивным вообще" и "циклотимным".

007 Понятие "переходные синдромы" (H.H. Wieck, 1956), которым одно время широко пользовались (и, конечно, много злоупотребляли), является групповым обозначением ряда неспецифических, соматически обусловленных психозов (в шнайдеровском смысле), общими признаками которых являются обратимость и отсутствие помрачения сознания. Сюда относят аффективные, амнестических, аффективно-амнестических, галлюцинаторные, параноидные, параноидно-галлюцинаторные синдромы. Возникновение той или иной картины зависит от тяжести соответствующего психоза. Степень тяжести позволяют более точно определить тесты Беккера. Различают легкий, среднетяжелый и тяжелый переходные синдромы.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24