Аффективность, внушение, паранойя

Э Блейлер

Итак, существенным в понятии о паранойе является возникновение устойчивой бредовой системы из определенного вышеуказанного кататимного механизма при неизмененной в остальном психике. Этот механизм приводится в действие конфликтом, который как будто касается внешних обстоятельств, но в действительности получает свою остроту вследствие внутренних затруднений, в большинстве случаев или всегда в форме чувства малоценности, в котором нельзя себе признаться и с которым нельзя примириться.

Создание бреда с помощью аффективной выключающей силы, оказывающей резкое и длительное воздействие на отдельные комплексы, возможно при весьма разнообразных в остальном предрасположениях. Так как такое предрасположение может быть также создано легким шизофреническим процессом, то между шизофренией и паранойей существует двойная связь — во-первых, потому что наследственность при этих заболеваниях до известной степени одинакова, а, во вторых, и потому что определенная легкая степень шизофрении благоприятствует возникновению параноического состояния. Нередко встречаются острые заболевания, которые производят сначала впечатление паранойи, а некоторое время спустя оказываются шизофренией. Все-таки случаи такой перемены диагноза не так многочисленны, чтобы мы имели право приписывать большую часть случаев паранойи шизофреническому процессу. И наоборот: даже при подробном анамнезе мы лишь в редких случаях находим в предшествующей жизни несомненного параноика моменты, возбуждающие подозрение относительно предшествовавшего шизофренического процесса. Но генезис бреда одинаков в обоих случаях, и шизофрения не всегда заходит так далеко, чтобы специфические для нее симптомы стали очевидны; следовательно, можно предположить, что понятие о шизофрении, как о психозе, в основе которого лежит анатомический процесс, пересекается с понятием о паранойе, так как некоторые, хотя и весьма частые случаи в которых мы в течение продолжительного

времени находим только картину паранойи, могут все же быть основаны на шизофреническом процессе.

В таких случаях, как наш случай канцелярской помощницы (1) или описанный Гауппом случай Вагнера или случай Руссо, нельзя отделаться от сомнения, не скрывается ли за ними нечто шизофреническое.

Вестертерп стремится в одной важной работе провести различие между доступными для нашего «вчувствования» случаями паранойи с бредом величия, бредом ревности, религиозным бредом, параноическим сутяжничеством, с одной стороны, и paranoia persecutoria, с другой. Последняя соответствует, по его мнению, психическому процессу и занимает среднее место между первой формой и шизофренией.

При шизофрении развитие бреда непонятно и недоступно для «вчувствования» здорового человека; в данном случае нет переходных ступеней к здоровой психике; первые проявления качественно совершенно отличны от проявлений при выраженной болезни. Для пациента прежде всего важен факт преследования, а вопросом о том, почему его преследуют, он интересуется мало или вовсе не интересуется. Формирование бреда вытекает не из характера, а из первичных патологических феноменов. Болезнь наступает в определенное время без понятной связи с каким-нибудь значительным событием.

Прекрасные наблюдения, описанные в работе Вестертерпа, равно как и обсуждение их, могут во многом способствовать выяснению вопроса: паранойя — шизофрения. Но и они не разрешают его окончательно.

Мое первое возражение заключается в том, что описанные Вестертерпом случаи paranoia persecutoria вовсе не подходят под понятие паранойи, описанное Крепелином и принятое многими авторами, в том числе и мною. Один из его пациентов не работает с момента наступления болезни (в течение 4 лет), не хочет никого видеть, не выходит на улицу, испытывает страх у себя в комнате, предъявил к своей жене бессмысленное требование уложить его в корзину и отнести на вокзал. Другому весь мир представляется измененным; когда он видел что-нибудь красное, например, книгу, она казалась ему объятой пламенем; все вещи имели в его глазах другой цвет; он испытывал чувство обморока, усталости, грусти. Третий глупеет, несмотря на хорошее предрасположение и лелеемые им высокие планы, и развивает слабоумные бредовые идеи и т. д. Одним словом, мы видим описание таких состояний, такого течения болезни, какое мы наблюдаем ежедневно отчасти при выраженной шизофрении, отчасти же при заболеваниях, которые были в прошлом несомненными шизофрениями или будут ими впоследствии. Почему мы не можем считать их случаями шизофрении, которые задержались несколько дольше, чем другие случаи, или прочно остановились на этой стадии развития? До тех пор, пока этот вопрос останется неразрешенным, всякое выделение каких бы то ни было параноидных форм будет висеть в воздухе. Это относится ко всем попыткам такого рода, в том числе и к попытке Клейста и к парафрении Крепелина, которая, впрочем, утратила теперь всякое право на существование благодаря катамнестическим данным (две трети этих случаев развились согласно имеющимся до настоящего времени данным в ясно выраженную шизофрению, т. е. по меньшей мере столько же, сколько и при острых кататониях или при некоторых других неоспоримых шизофренических формах).

Но какое мы имеем основание для отграничения паранойи от шизофрении после того, как мы сами сводим некоторые формы с большей или меньшей вероятностью к шизофреническому процессу и предполагаем в остальных случаях шизоидное предрасположение? Прежде всего в подавляющем большинстве всех случаев, относимых Крепелиновской школой к паранойе, никогда не наступает слабоумия, и эти больные вообще не проявляют каких бы то ни было специфических шизофренических симптомов. Хотя это и не является безусловным доказательством, но оно с большой вероятностью говорит за то, что есть случаи, в которых дело доходит до такой бредовой системы без мозгового процесса. Работа Вестертерпа отлично показывает, что бредовые построения, доступные для нашего „вчувствования» и развивающиеся из характера больного, обычно протекают совсем иначе, чем шизофренические бредовые образования. Паранойя проявляется почти всегда лишь в зрелом возрасте, когда исчезают надежды на достижение поставленных себе в жизни целей или, как утверждает Гаупп, когда уменьшается приспособляемость, в то время как шизофренические процессы наступают в общем раньше, но этот факт не может, конечно, служить основанием для разграничения обеих болезней, так как именно параноидные формы шизофрении также имеют склонность наступать в более позднем возрасте. Гораздо важнее то обстоятельство, что параноики обнаруживают меньше диспластических признаков, чем шизофреники, если рассматривать оба эти заболевания как одно целое. (Среди шизофреников параноики обнаруживают меньше всего «дегенеративных признаков»). И если бы даже все вышесказанное было недостаточным нозологическим обоснованием для разграничения Крепелиновской паранойи от шизофрении, то мы должны были бы сделать это из практических соображений, так как паранойя требует во всех отношениях совершенно иного лечения. И мы практически можем провести такое разграничение, так как при более тщательном наблюдении мы можем с таким же успехом отличать паранойю от шизофренических форм, с каким мы клинически отличаем сифилис мозга от прогрессивного паралича. Единственное возражение, которое я мог бы привести против резкого отграничения паранойи от шизофрении, это указание на то обстоятельство, что у всех параноиков бывают, так сказать, периоды улучшения, причину которых мы не всегда можем найти в окружающей обстановке. Но разве нормальный человек не бывает различно настроен, не бывает более или менее обидчив, не охватывает ли и его иногда хорошее или тяжелое предчувствие? Следует категорически подчеркнуть, что эти колебания не носят характера маниакально-депрессивного психоза, так что я не принимаю его здесь во внимание.

Вестертерп утверждает, что при бреде преследования всегда можно обнаружить какой-нибудь внезапный перелом в жизни больного, но наши случаи и многие другие показывают, что это необязательно и что дело обстоит таким образом в одних только описанных им (шизофренических) случаях. Кроме того, нужно быть осторожным при оценке какой либо действительной внезапной перемены. Подобно тому, как бывает много внезапных шизофренических или истерических «просветлений», бывает также и много нормальных просветлении. Стоит лишь вспомнить о том ученом, которому как бы сразу становится ясной трудная проблема, над которой он работал, или о тех жизненных конфликтах, с которыми многие нормальные люди разделываются иногда сразу и т. д.

Таким образом, ни относительно параноидных форм шизофрении, ни относительно паранойи неправильно утверждать, что не существует переходных состояний от бреда преследования к здоровой психике и что бред преследования либо ясно выражен, либо же вовсе отсутствует. Кто не переживал, между прочим, таких случаев, когда он задавал себе вопрос, следует ли уже оценивать данное состояние как бред преследования или еще нет? И в старой литературе встречается довольно много описаний такого рода, что больному становится сначала не по себе, а затем (часто лишь спустя несколько лет), постепенно возрастая, отчетливо выявляются идеи преследования.

Конечно, между бредом преследования и другими формами бреда есть разница: бред преследования всегда является вторичным. Бред величия является первично осуществлением желания; бред сутяжничества ищет удовлетворения определенного сознательного желания, аналогично некоторым формам бреда величия. Бред же преследования стремится (у параноика — всегда, а у шизофреника обычно) дать больному возможность скрыть от самого себя какой-либо конфликт. В реальной жизни больной не в состоянии достичь осуществления своих желаний, потому что он неспособен к этому по какой-либо причине. Однако, эта мысль для него невыносима, он вытесняет ее in statu nascendi и ищет мнимых препятствий во внешнем мире, как это случается иногда на короткое время и с здоровым человеком. Следовательно, самый принцип структуры бреда преследования таков, что генезис его не может быть осознан самим пациентом, потому что он не хочет его больше сознавать и потому что он не может его больше осознать, не разрушив своего чувства собственного достоинства вместе со своими бредовыми построениями, которые он создал именно для спасения своего самочувствия.

Таким образом, бред преследования вырастает не из «спеси» и не из „самопереоценки», а, наоборот, из подавленного чувства малоценности, которое, разумеется, проистекает из потребности казаться себе и другим чем-то большим, чем можно быть в действительности. Поэтому меня не удовлетворяет также и выражение „чувство собственного достоинства» («Selbstgefuhl»), которым я вместе с Крепелином и др. пользуюсь в данном случае за отсутствием другого более подходящего термина. Это выражение имеет много значений, так что следовало бы прежде всего определить, что мы под ним подразумеваем, если это не становится случайно ясным по смыслу, как, например, при маниакальном чувстве собственного достоинства. Выражение „повышенное чувство собственного достоинства» является совсем неподходящим — например, в применении к нашей канцелярской помощнице и податному чиновнику. Ланге тоже пытается дополнить мою формулировку и заменить это выражение «стремлением к значимости» и часто именно в определенном направлении. Однако, и выражение „стремление к значимости» представляется мне не совсем правильным. Выражаясь точнее, речь идет о том, что человек хочет быть тем, кем он не может быть, и вытесняет этот конфликт. Здесь важно не то, как его ценят другие люди, а то, как он сам себя ценит. Стремление к значимости, рассчитанное на признание со стороны окружающих, не должно приводить к созданию бреда; как известно, оно может свободно проявляться в разного рода мелочах.

Прежде я считал неизлечимость паранойи препятствием к предположению о ее чисто психогенном происхождении. Но преходящая неизлечимость объясняется, как я теперь полагаю, подбором наших случаев, так как мы не включаем в наше рассмотрение излечимых случаев; в остальных же случаях неразрешимость внутреннего конфликта, т. е. длительность причины при устойчивой аффективности, говорит за то, что и болезнь должна продолжаться, аналогично тому как невроз, связанный с получением ренты, поддерживается „рентным комплексом».

Вообще понятие о болезни не есть нечто данное само по себе. Дискуссии о том, „представляется ли известный комплекс явлений болезнью», основаны по большей части на ложных или неясных предпосылках. Всякое представление о болезни относительно и представляется правильным лишь с определенной, более или менее произвольной или случайной точки зрения. Существует „один вид воспаления легких», понятие о котором до некоторой степени прочно обосновано. Однако, прежде существовало еще туберкулезное воспаление легких, и теперь еще есть два различных инфекционных заболевания, заслуживающих названия „воспаления легких». Можно различать душевные заболевания по известным синдромам, как старую паранойю или бред преследования, но можно различать их и по процессам, как прогрессивный паралич или шизофрению.

Паранойя является прежде всего понятием о синдроме: неизлечимая болезнь с бредовой системой, построенной довольно логическим путем на основе болезненного применения к своей личности всего, что происходит в окружающей среде, и на основе обманов памяти — без наличия других болезненных симптомов.

Тщательное исследование показывает, что такому понятию соответствует и однородно с ним выявляющаяся конституция: аффективность, обладающая мощной выключающей силой, связанная с большими стремлениями и со слишком незначительной (по сравнению с последними) продуктивностью, которая не может удовлетворить ни внешним целям, ни оценке собственного Я. В остальных компонентах, в голотимной установке аффектов и в интеллекте, конституции могут быть весьма различны. Таким образом, и эта однородность конституции существует лишь с известной точки зрения.

Далее, параноики со свойственным им кататимным образованием бреда должны обладать таким компонентом предрасположения, которого мы в настоящее время не можем еще выделить из круга шизоидных форм.

По всей вероятности, в предрасположении к паранойе заключается, таким образом, определенный качественный, но по существу количественный оттенок шизопатии. Качественно этот оттенок не может быть еще точно охарактеризован; относительно же количества мы можем при настоящем уровне знаний предположить, что тяжелые формы шизоидии приводят к шизофрении; более же легкие формы шизоидии приводят в тех случаях, когда к ним присоединяется соответствующая аффективная конституция, к паранойе; еще более легкие формы дают шизоидных психопатов, а в небольшой мере «шизотимный компонент психики» свойствен и здоровым людям.

С этой более широкой точки зрения указанные случаи паранойи можно было бы объединить, как генетически однородные, с теми случаями, в которых закончившийся, ставший латентным шизофренический процесс сделал возможным образование бреда или благоприятствовал его возникновению.

В остальном, однако, эти случаи образуют особую подгруппу, так как в них имел место физический процесс, в то время как при паранойе бредовая система развивается непосредственно из врожденной конституции. Психогенная же обусловленность бредовой системы имеется во всех случаях аналогично тому, как бредовые идеи величия маниакального паралитика возникают из психических потребностей с помощью чисто психического механизма.

Однако, если кто-либо, исходя из наличности нового генетически связующего звена, из наличности процесса, захотел бы отделить эти формы от тех заболеваний, которые выросли исключительно из конституции и причислить их, например, к шизофрении, к кругу которой они относятся по своему процессу, то с этой точки зрения он был бы вполне прав. Во всех других отношениях, кроме симптоматической картины и практического значения, такое заболевание относится к шизофрении.

Но мы не делаем этого по следующим основаниям: симптомы, которые мы можем констатировать еще в этих случаях, не заключают в себе ничего такого, что представлялось бы в каком бы то ни было отношении характерным для шизофрении. За исключением анамнеза, в отдельных случаях нет опорных пунктов для диагностики заболевания, приводящего к слабоумию. Таким образом, мы должны предположить, что в некоторых случаях нет данных для суждения о шизофреническом происхождении болезни, даже если последнее имело место; следовательно, такие случаи независимо от нашего желания причисляются к психогенной паранойе. Однако, я полагаю, что для нашей классификации самое важное значение имеют практические соображения; конечно, правильно, что над шизофреником всегда висит Дамоклов меч нового шизофренического приступа или постепенно нарастающего слабоумия. Однако, опыт показывает, что такие случаи не настолько многочисленны, чтобы с ними нужно было считаться при всех обстоятельствах. Таким образом, все случаи паранойи в Крепелиновском смысле составляют в практическом отношении одно целое, и мы можем поэтому резюмировать: согласно нашему определению, что паранойя является понятием о болезни постольку, поскольку все случаи симптоматически одинаковы, поскольку во всех случаях возникают одинаковым путем одинаковые бредовые системы и поскольку они имеют одинаковое практическое значение. Если же определять это заболевание с других точек зрения, то оно не представляет собой одного целого, так как, например, часть случаев должна была бы быть отнесена к шизофрении.

1-2-3-4-5-6-7-8