Современные течения в психиатрии

Освальд Бумке

Из всех специальностей, отделившихся в течение последнего столетия от внутренней медицины, неврология и психиатрия являются наиболее молодыми, и крестные отцы данного собрания в то время сами были еще в детских сапогах.

Правда, настоящее учреждение для душевнобольных существовало в Германии (в Зонненштейне) еще с 1811 года, а в середине прошлого столетия таких учреждений насчитывалось уже 23. Но первые кафедры по психиатрии появились лишь в 1864 г. и в то время, когда мы впервые заседали здесь, начинающий врач во многих университетах не мог еще получить о психиатрии ровно никаких сведений. Как раз здесь, на юго-западе,—на это нужно смотреть не иначе, как на проявление «детского упрямства» — руководящие врачи-психиатры решительно восставали против основания психиатрической клиники.

Ныне никто не станет оспаривать, что учреждение первой самостоятельной клиники в Германии, которую Фюрстнер в 1879 году продемонстрировал собранию психиатров в Гейдельберге, является одним из наиболее важных вех на пути развития психиатрии. За Гейдельбергом в 1887 году последовал Страсбург (директор Jolly) ив 1888 г. Фрейбург (директор Emminghaus). Этим само собой рассеяны были все сомнения, существовавшие в отношении использования душевно-больных для академического преподавания, и основной принцип соединения преподавания и изучения, прославивший германские университеты, был наконец применен и к психиатрии.

От новых учреждений нельзя ожидать совершенства. Молодые университетские. институты совершили ту ошибку, что не поддерживали тесной внутренней связи с психиатрическими заведениями, как то требовалось для совместного разрешения общих задач; недостатком было также и то, что они в качестве специальных заведений для умалишенных теряли те пограничные случаи, которые тогда, как и в настоящее время, обозначались как нервные больные. В этом заключалась причина борьбы с внутренней медициной, так же как и с родственной ей дисциплиной — неврологией, борьбы, которая ныне, при взгляде назад, отчетливо показывает совершившийся за это время поворот в наших воззрениях. В 1900 году в первом юбилейном отчете Фюрстнер бросил Эрбу едва прикрытый упрек в том, что в своем докладе он отнес к неврологии целый ряд работ, которые в одинаковой мере, а может еще и с большим правом, уместно было бы причислить к психиатрии. Я не думаю, чтобы кто-нибудь из ныне живущих психиатров поддерживал бы еще этот упрек. Помимо заболеваний спинного мозга Эрб говорил только о работах по нормальной анатомии и о работах по физиологии мозга, о сообщениях Эдингера (Edinger), Вальдейера, Монакова, Ленгоссека (Lenhossek), Гольтца (Goltz) и Гитцига (Hitzig). В те времена они играли, конечно, господствующую роль и в психиатрической литературе — еще в 1894 г. Флексиг (Flechsig) произнес свою известную ректорскую речь о мозге и о душе, но с тех пор многое изменилось. Изменилось благодаря, главным образом, Нисслю, ибо анатом Ниссль со свойственной ему резкой прямотой и честностью заявил в 1908 году: «Было тяжелой ошибкой не уяснить себе, что учение о строении мозга до тех пор не сможет находиться в прямой, непосредственной связи с учением о душевных болезнях, пока не станут известными соотношения между строением мозга и его функцией, о чем пока еще не может быть и речи».

С тех пор о строении мозга, в чисто психиатрической связи, в течение долгого времени не было слышно ничего, и только в наше время мифология мозга вновь пробудилась к жизни. На самом деле мы и поныне еще очень мало знаем о связи анатомии центральных органов нервной системы с душевными явлениями, и не каждому дано внутренним взором определить вместилище своей души «в нескольких клетках ганглия третьего мозгового желудочка». Эдингер несомненно был прав, заявив в 1900 г.: «Задача, которую неоднократно ставила себе психология: научиться лучше понимать сложную душевную жизнь людей и высших животных, исходя из строения большого мозга, слишком трудна», не удивительно поэтому, что она и не была разрешена. И все же мы наверное не будем сожалеть о том, что в начале научного развития стояла анатомия проводящих путей и физиология мозга. Мифология мозга — даже термин этот исходит, как известно, от Ниссля — было и есть отклонение от правильного пути, но в общем именно соматическая точка зрения наиболее верным образом вновь и вновь переносит нас из воздушных высот спекуляции на твердую почву действительности. Это придает анатомической эре свой исторический смысл. С этой областью случилось то же, что и с отдельными исследователями; мы заслужили золотые шпоры на анатомических, физиологических и неврологических состязаниях.

Таким образом, я снова возвращаюсь к неврологии. Как известно, наша любовь к ней долгое время была несчастной любовью: она не встречала взаимности, и находилась в немилости у общей матери — внутренней медицины. И все же мы не хотим отказаться от нашего места под «неврологическим солнцем». И не только потому, что такие позиции лучше всего защищают нас от литературного наводнения, время от времени угрожающего нашему берегу. Без неврологической установки мы не можем обойтись ни практически, ни научно. Что стало бы со всеми мозговыми больными, чьи чисто неврологические симптомы не мог бы себе уяснить психиатр, а душевные расстройства — невролог? И что стало бы с больными легкими психическими расстройствами, циклотимиками, с целой армией невротиков, со страдающими фобиями и навязчивыми идеями и пр.? Ведь все они не могут сами поставить себе диагноз своего душевного состояния, и, как показал опыт, они не попадают в клинику, если понимание последней не соответствует их обывательскому представлению о сущности собственного заболевания. Тот факт, что вместе с психическими больными в психиатрическую клинику попадают иногда табетики и другие спинномозговые случаи,—независимо от того, что и они также являются длительно психическими больными и, к счастью, иногда могут быть лечены психическим методом,— никогда особенно не вредил внутренней медицине и даже наоборот: весьма способствовал обоюдному пониманию. Таким образом возникла связь между двумя специальностями, — связь, необходимость которой с течением времени становится все яснее.

Ныне мы с трудом понимаем, почему, собственно, эти вопросы так волновали нас в молодости. 21 год тому назад здесь, в Баден-Бадене, еще раз — и как мне кажется в последний раз — столкнулись представители разных точек зрения. Сам того не желая, Фюрстнер подал сигнал к войне, который позднее в докладе Шультце нашел довольно живой отзвук. Наиболее горячие спорщики с обеих сторон — во главе были Hitzig и Эрб — пытались доказать противнику, как выгодно было бы ему, если б он уступил другому невропатологию. Но никто из обеих партий не одержал верх; победил Наунин, который еще тогда со спокойным превосходством в качестве желательного и необходимого выдвинул то, что в наше время выяснилось само собой из логики фактов. Лишь единичные психиатрические клиники лишены неврологического материала и сейчас, и руководящие представители внутренней медицины — достаточно назвать Штрюмпеля — относят самое учение о нервных болезнях к психиатрии. Психиатрия, однако, ныне, так же как и в те времена, весьма мало склонна посягать на всю неврологию, больше того: многие из нас требуют даже — как в свое время Эрб — чтобы на ряду с медицинскими, психиатрическими и нервными клиниками существовали бы, по крайней мере при некоторых университетах, самостоятельные неврологические отделения. Каким образом будет тогда распределяться материал (больных) между терапевтами и психиатрами, это зависит — Наунин подчеркивал это еще двадцать лет тому назад — исключительно от личностей врачей, от их интереса к неврологии и еще от того, насколько кто разбирается в этом предмете.

Всякого рода отграничения по существу вряд ли когда либо могут быть здесь окончательными. Некоторые проблемы могут быть разрешены лишь путем общей работы, центр тяжести других переносится то в одну, то в другую сторону. Целые группы болезней вернулись в область внутренней медицины с тех пор как стали принимать во внимание внутрисекреторные процессы. Таким образом в настоящее время никто не осмелится указать твердое место настоящему объекту всех споров, а именно: всему тому, что в течение многих лет носило название неврозов и носит его еще и теперь. Пятьдесят годовых отчетов представляют собой и в этом отношении весьма ценные уроки. Неврозы— я хочу здесь напомнить лишь о травматических неврозах Оппенгейма (1889) — представляли собой известные органические болезни с еще неизвестной патологической анатомией. В этом смысле еще Лебер в 1892 г. указывал на периферические поражения зрительного нерва у истериков. Правда, уже тогда Шарко указывал на зависимость истерических симптомов от душевных состояний и Штрюмпель сказал свое слово о «волевых представлениях» (Begehrungsvorstellungen); однако, оба они нашли себе столь мало признания, что еще в 1902 г. Ниссль сравнил истерию, ссылаясь на ее несомненную для него органическую природу, с прогрессивным параличом и всякую попытку психологического истолкования отвергал как ненаучную. Почти непосредственно за этим наступила перемена. Гаупп (Gaupp), тогда ассистент Ниссля, сразу же выступил против его теории. На тот же 1902 г. падает также доклад Гохе о дифференциальном диагнозе между эпилепсией и истерией. Ему и Гауппу чистая истерия представлялась принципиально функциональной, т. е. раз навсегда лишенной патолого-анатомической подкладки. Таким образом был пробит путь, и наступила вообще новая фаза в рассмотрении не только так называемых неврозов, но также и функциональных психозов, и была проложена новая дорога для многих — правда, часто различающихся во многом друг от друга — современных воззрений.

Здесь нас особенно занимали социальные и чисто-лечебные следствия этих новых точек зрения. Если еще в 1889 г. Корваль (Corval) считал возможным поставить вопрос о допустимости применения суггестивной терапии— точно так же как, несмотря ни на что, все еще продолжают давать (в тех же случаях) хлороформ, то уже 18лет спустя, в 1907г., Констамм (Kohnstamm) лечил гипнозом даже менструальные расстройства. В том же году доклад Гохе о клинических последствиях нового законодательства о несчастных случаях и связанная с этим докладом большая дискуссия с полной ясностью показали, несмотря на различие во взглядах в деталях, что патогенез припадочных заболеваний следует искать в психологической области.

Затем наступила война. Вопрос об истерии и ее толковании снова сделался объектом оживленных споров. Оппенгейм вновь возбудил дискуссию о травматических неврозах. Со всех сторон поднялись противники. К 1915 г. относятся первые сообщения Гохе, Велленберга и Нонне об истерии, о потрясениях от контузий и травматических неврозах. В 1916 г. было прочитано 13 докладов, касающихся этих вопросов, и в 1917 г. демонстрации Нонне лечения гипнозом участников войны и Кауфмановский метод дали определенный тон всему собранию психиатров. До этого еще на военном заседании немецких неврологов в Мюнхене в 1916 г. достигнуто было полное соглашение по вопросу о функциональной природе военных неврозов,— Оппенгейм, как известно, находился в оппозиции, и таким образом создалась точка зрения, которую мы должны рассматривать как шаг вперед, несмотря на то, что она оставляет еще множество неразрешенных проблем.

Рассматривая сейчас эволюцию, произошедшую в этом направлении с семидесятых годов, мы должны отметить, что самым существенным оказывается все резче выступающее разделение органического и функционального и все возрастающий психологический подход к функциональным заболеваниям. Конечно, историческая точность требует в данном случае комментария. Слово психология в психиатрии отнюдь не всегда имело одинаковый смысл, да и сейчас еще мнения многих расходятся. Одновременно с тем, когда Вернике опубликовал свою фундаментальную работу об афазии в качестве психологического исследования, в 1874 г. появляется первое издание «Физиологической психологии» Вундта. С нее началась подготовленная еще обоими Миллями, Спенсером и Тайне (Taine), а в отношении методики разработанная Фехнером эра чисто естественно-научной экспериментальной психологии, т. е. того направления в психологии, относительные узкие границы которого Вундт, впрочем, еще в самом начале видел и определил гораздо лучше, чем многие из его учеников-психиатров.

Точно почти 20 лет спустя, в 1895 и 1894 гг., появляются две другие работы по психологии, хотя и весьма отличные в частных вопросах, но в определенном смысле все же близкие по идее, подобно тому как близки по своему духу учения Вернике и Вундт а. Одна из них первая работа по психоанализу, другая Дилтея (Dilthey), представлявшая попытку противопоставить описательную, расчленяющую, или, как можно выразиться сейчас, постигающую психологию, психологию соотношений прежней объясняющей психологии. Под объясняющими психологиями Дилтей понимал психологии, сводившие душевные явления к определенным основным элементам, причем эти последние, в свою очередь, сводились к своим физиологическим коррелятам. В этом смысле психологический этюд Вернике и «Психология без души», физиологическая психология, действительно возникли на одной основе. С другой стороны, однако, между описательной психологией Дилтея и основными тенденциями революционизирующей психиатрию работы Брейера (1895 г.) и Фрейда существуют некоторые общие связи. У обоих мы встречаем одну и ту же мысль: о возможности охватить душевные явления, как нечто целое и замкнутое в себе; при этом у Дилтея мысль эта развита с поразительной ясностью, а у Фрейда, наоборот, в необычайной смеси с каббалистически-мистическими соображениями, точно также как и с (вульгаризированными. Ред.) материалистическими представлениями и корнями ассоциативной психологии.

Я не в состоянии в данном докладе уделить должное внимание ни Фрейду, ни Дилтею. Психоаналитическое направление занимало нас (собрание психиатров), как это ни странно, всего три раза, а как таковое в сущности всего лишь один раз, а именно: в докладе Ашаффенбурга (1906г.), ибо в двух остальных докладах — Гохе в 1910 г. и Принцхорна (Prinzhorn) 12 лет спустя собственно говоря обсуждался не столько самый психоанализ, сколько подвергалась анализу психика его сторонников и противников. Так как взгляды Фрейда за последние десятилетия достаточно обсуждались в других местах и так как я сам неоднократно и основательно их излагал, то я не вижу необходимости поднимать сегодня вопрос о том, в какой мере наши собственные представления прониклись представлениями психоаналитическими. Одинаково легко было бы, я полагаю, доказать как то, что Фрейд не только подготовил наши современные представления, но и вообще сделал их впервые возможными, так и обратное, а именно, что его преувеличения отклонили с правильного пути и задержали давно уже намечавшееся естественное развитие. Но не в этом дело, однако. Несомненно, что в течение последнего тридцатилетия, на ряду с плодотворным развитием объяснительной психологии, тесно связанной с патологией мозга,—от работ Вернике об афазии и вплоть до исследований Пикка, Липмана и Клейста и даже до современных анализов шизофренического характера мышления Блейлера — появилась психология в понимании Дилтея — наука, которая в качестве психологии мышления изучает и анализирует основные явления человеческого духа, в качестве психологии соотношений пытается понять не только нормальные установки и реакции, но и все те психозы, которые по происхождению и симптоматологии своей являются лишь искажением нормальных душевных явлений.

Рука об руку с этими новыми психологическими направлениями в психиатрии за тот же промежуток времени произошел решительный поворот и в наших клинических воззрениях. При основании данного Общества мы находились под знаком чисто симптоматологической точки зрения, наивысшим и поныне достойным удивления и ценным достижением которой нужно считать опубликованную в 1874 г. общую психопатологию Эмминггауза (Emminghaus). Еще в начале 70-х годов Кальбаум восстал против царившего тогда направления, сравнив его с той фазой внутренней медицины, когда желтуха, водянка или кашель рассматривались как болезни, а не как симптомы. Сам он при установлении настоящей отдельной болезненной формы принимал во внимание и этиологию, и течение, и исход болезни; описанная им в 1874 году кататония и два года спустя Гекером гебефрения должны были служить примерами такого рода болезней. Вначале, однако, голоса эти не были услышаны. В классических работах того времени — в навязчивых состояниях Вестфаля, в прогрессивном параличе Мендельса, в старческом слабоумии Фюрстнера, в эпилепсии Самта, в сутяжном помешательстве Литцига, истерии Шарко и в работах Мореля и Магнана о вырождении влияние этих воззрений заметно лишь в отдельных случаях. Перемена наступила лишь тогда, когда в 1896 г. Крепелин, в V издании своего курса, оставил старую симптоматологическую точку зрения, которой он сам до сих пор придерживался, приняв основные клинические принципы Кальбаума. Еще в 1895 г. Kemmler на нашем собрании излагал депрессивные состояния в юношеском возрасте с точки зрения симптоматологической. Теперь из Кальбаумовской кататонии и Геккеровской гебефрении возникла dementia praecox, из циркулярных психозов Фальрета (Falret) и Байлагера (Baillager) — маниакально-депрессивный психоз. В течение немногих лет работа Крепелиновской школы создала клиническое здание, основы которого стоят и поныне.

Обо всех дальнейших этапах: о том, как клиническая концепция Кальбаума постепенно дошла до преувеличения и под конец утеряла свою силу, как затем — ровно через 10 лет после начала собственно клинической эры — Гохе восстал против догмата анатомической обусловленности всех психозов и против отдельных болезненных форм, выставив свое учение о синдромах, как понятие об отдельных болезненных формах в органической области заменилось учением Бонгоффра об экзогенных формах реакции, в функциональной — созданным мною и другими учением о типах, как из всего этого возникли новые идеи, нашедшие выражение в учении о причинности, о наследованных телесных и душевных предрасположениях, о темпераменте и характере, о среде и переживаниях; как, наконец, на ряду с новой психологической установкой, возникло то, что Бирнбаум определяет как построение психозов и как структурный анализ,— все это настолько обстоятельно приведено в моем Инсбрукском докладе, что я могу сослаться на него. Если бы хотели выяснить путь, пройденный в этом отношении клинической психиатрией на каком-либо примере, взятом из отчетов о наших съездах, то лучшим могла бы служить, быть может, параноя, т. е. та проблема, в подходе к которой отражается почти что вся история нашей науки и в современной трактовке которой сходится так много различных нитей: напоминаю о навязчивых идеях Вернике, об исследовании безумия Фридмана, Шпехта, Блейлера и Гауппа, о комплексе Фрейда, о кататонических формах психоза Майера и о сенситивном бреде отношений Кречмера. Если мы сравним доклады о паранойных заболеваниях, которые были прочитаны здесь Кирном в 1881 г., Гирлихом в 1904 г., Вильмансом (Wilmanns) в 1909 г., Вейгандтом в 1910 г. и Гауппом в 1924 г., то переход от симптоматического к клиническому и отсюда к структурно-аналитическому и одновременно к психологической точке зрения выступает особенно отчетливо.

Впрочем, по самому характеру данного передвижного съезда все эти частные вопросы клинической психиатрии обсуждаются сравнительно мало и не слишком подробно. Большинство докладчиков с полным основанием пытались привлечь возможно более широкую аудиторию к обсуждению своих докладов, и этим объясняется то, что мы располагаем лишь отдельными сообщениями, затрагивающими изложенные проблемы, среди которых как особенно ценные «Новые течения в психиатрии» Гохе, опубликованные в 1912 г. В общем же в Баден-Бадене чаще и основательнее обсуждались другие психиатрические вопросы: один из них, как, например «Сравнительная психиатрия», о которой в 1904 г. докладывал Крепелин, имеет общий, другие, как «судебная психиатрия», скорее практический интерес и, наконец, такие, которые по природе своей стояли ближе к неврологии и от которых можно было ожидать более ощутимых и более постоянных достижений.

Первый психиатрический доклад, прочитанный здесь в 1876 г. Ринеккером (Rinecker), был посвящен сифилитическим психозам. Лишь семь лет спустя за ним последовало сообщение Цахера (Zacher) о рефлексах при прогрессивном параличе и в 1886 г. доклад Фюрстнера об изменениях в спинном мозгу при этом заболевании. И в последующие годы изучение этого вопроса также ограничивалось симптоматологическими подробностями, и никаких широких и новых точек зрения проявлено не было. Лишь в 1903 г. началось новое движение. В то время Гаупп прочитал свой доклад о прогнозе при прогрессивном параличе, а Брозиус (Brosius) опубликовал свою известную работу по вопросу о нервном сифилисе. В том же собрании прочитан и доклад Шенборна (Schbnborn) о цитодиагностике спинномозговой жидкости, благодаря которому, насколько мне известно, исследования Видаля, Сикара (Sicard) и Раву (Ravout) впервые стали известны в Германии. Все эти работы совпадают во времени с завершением исследований Ниссля и Альцгеймера о патолого-анатомии прогрессивного паралича.

С тех пор душевные расстройства на почве сифилиса исчезли с повестки дня лишь временно, в годы войны. В 1910 г. Штрассман сделал сообщения о спирохетах в головном мозгу, в спинном мозгу и в мозговых оболочках, в 1911 г. Нонне о своих четырех реакциях и одновременно Трейпель (Treupel) о лечении сальварсаном. В 1913 г. Шультце (Schultze) поднял вопрос об излечимости прогрессивного паралича, и в 1914 г. Нонне и Дрейфусом были проделаны исследования спинномозговой жидкости при изолированной неподвижности зрачков. В 1915 г. Штейнер (Steiner) доложил об экспериментальном исследовании спинномозговой жидкости при сифилисе, в 1916 г. Вейхброт — о своей реакции со спинномозговой жидкостью. В 1917 и 1919 г. г. Янель (Jahnel) говорил о роли спирохет при прогрессивном параличе, а год спустя Гохе о принципиальной излечимости паралича. «Я не сомневаюсь»,— говорил он,—«что самые младшие из нас доживут до того дня, когда прогрессивный паралич будет представлять для нас лишь исторический интерес». На пути к этой цели мы имеем сообщения Плаута и Штейнера о прививках возвратного тифа и Вейхбродта — о терапии прогрессивного паралича (1919 г.). Весь этот комплекс вопросов, охватывающий ныне все душевные расстройства сифилитического происхождения, разработан сейчас с различнейших сторон. И тот, кто ничего не знал бы об истории прогрессивного паралича за последние 50 лет, кроме того, что было сообщено в отчетах наших съездов, получил бы довольно полную и верную картину о многосторонности и трудности этих вопросов, равно как и об интенсивности работы, которая была затрачена на их решение.

В 1920 г. к этой проблеме присоединилась еще одна — проблема эпидемического энцефалита, которая опять-таки в одинаковой мере затрагивает как неврологию, так и психиатрию. Однако проблема эта, как известно, не ограничивается одной только клинической стороной; вновь возникли вопросы анатомического и физиологического характера; снова выплыли основные проблемы об отношениях между мозговыми процессами и процессами сознания, о соотношении между субъективным переживанием хотения и объективными процессами движения и поведения. Таким образом, это никем не предвиденное клиническое событие учит нас тому, что никакое научное убеждение и никакие постановки вопросов нельзя рассматривать как окончательные.

В этом, кажется мне, и заключается важнейший результат, к которому может привести обзор развития науки за длительный промежуток времени. Каждый прогресс приносит с собой новые вопросы, часто подвергая сомнению ставшие привычными представления. Словно по горной дороге, после долгих поворотов, мы все снова возвращаемся к исходному месту. При более точном рассмотрении оказывается, однако, что достигнутая за это время точка зрения все же лежит несколько выше предыдущей. Было бы очень печально, если б в такой молодой науке за 50 лет не увеличилось бы число проблем и объем нашего знания. Мы можем, однако, констатировать сверх того, что произошло и углубление исследования, а во многих отношениях даже и внутреннее углубление нашей работы. Постановка вопросов, имевшая место 50 лет назад, ныне поражает нас иногда своей примитивностью. В то время наука была еще молода; не было ни одной проблемы, решение которой считалось бы невозможным, и почти всегда путь к решению представлялся чрезвычайно простым. Разумеется, многие положения того времени оказались ошибочными, однако, здесь, как и всегда, неверные мысли привели нас на верную дорогу, и окольными путями мы пришли к приемлемым идеям. В следующие 50 лет будет то же самое. Снова большая часть из того, во что мы верим сегодня и чему мы учим, будет забыто или окажется неверным, и снова наша работа будет необходимой предпосылкой для следующих поколений.

Никто не смог бы предсказать, как именно это развитие будет протекать в деталях. Судьба нашего собрания учит нас тому, что периоды возрастающей специализации и точного исследования отдельных фактов сменяются другими периодами, в которых широкие идеи требуют напряжения всех сил и охвата целых областей знания. Конечно, уважение перед фактами и точная естественно-научная методика должны и для нас — и в особенности для нас — оставаться первыми основами исследования. Однако каждая методика имеет свою цель и каждый факт свой смысл лишь в том случае, если счастливые идеи соединяют их некоторой общей связью. И пожелание, с которым мы вступаем во второе полустолетие нашего путешествия в Баден, состоит в том, чтоб в таких идеях не было недостатка.

1-2-3-4-5-6-7