Современное учение о неврозах

О. Бумке, П. Шильдер

I. Подразделение неврозов

Мы различаем актуальные неврозы и психоневрозы. При актуальных неврозах на первый план выступает конфликт, существующий в настоящее время. При психоневрозах актуальный конфликт будит переживание юности, оживляет фиксационные пункты либидо; старый конфликт вновь оживает. В этих старых детских конфликтах сказывается также и конституция, особенно сексуальная конституция. Актуальными неврозами являются военные неврозы, травматические неврозы мирного времени, неврастения, ипохондрия, неврозы страха. Психонев- розами являются истерия и невроз навязчивости. Это - Фрейдовская классификация неврозов. Являются ли неврозы заболеваниями подобно за- болеваниям другого рода? Некоторые авторы охотно отрицают это. Гохе, Бумке, Гауптманн предпочитают говорить о синдромах, о реакциях и подчеркивают невозможность резкого отграничения некрозов друг от друга. В области функциональных неврозов не существует якобы строгих границ.

Структурный анализ занимает место клинической систематики. Альфред Адлер отрицает особенности неврозов, исходя из других точек зрения. По его мнению, выбор невроза является исключительно произволом больного. Можно признать, что отграничение неврозов друг от друга не может быть проведено достаточно отчетливо и что существует множество переходных форм. Однако, подразделение на актуальные неврозы и психоневрозы, помимо своего теоретического значения, имеет и практическую ценность. Точно также и отдельные формы неврозов имеют свои несомненные характерные черты. Тот факт, что с помощью структурного анализа (Бирнбаум) мы можем увидеть многое в ином свете, следует считать признанным. Однако, не потеряло ли понятие «болезни» также и в соматической медицине свою прежнюю четкость с тех пор, как мы научились принимать во внимание конституцию и видеть в болезни не только вызывающий вредный момент, но и реакцию организма? Таким образом в общей медицине болезнь стала лишь особым случаем физиологического бытия, и переход от «болезни» к здоровью стал нерезким. Итак, мы придерживаемся Фрейдовского подразделения неврозов.

II Психические причины неврозов

Тот факт, что психогения и невроз не идентичны, является в настоящее время достоянием всех тех, кто интересовался этой проблемой. Побледнение, покраснение, все то, что мы объединяем под названием: физическое выражение душевных движений, не имеет ничего общего с неврозами. Апоплексия, наступающая после душевного потрясения, внезапное поседение после неожиданного испуга (ср. Кнауэр и Биллигеймер) отнюдь не являются неврозами. Бабинский, Герстманн говорят о физиопатических или физиогенных нарушениях и имеют при этом в виду эти непосредственные влияния психических потрясений. Бабинский также отделяет их с полным основанием от неврозов. Таким образом, понятие о неврозе не равнозначно понятию о влиянии психиче- ского на физическое, совершенно независимо от того, что целый ряд неврозов проявляется исключительно в психической сфере.

Конечно, непосредственное влияние аффекта, будь то чисто психическое или физическое, имеет отношение к неврозам. По крайней мере, оно часто встречается в момент начала невроза, говорим ли мы о психической травме, об актуальном поводе или, по менее удачному выражению Кречмера, о рефлексе. Кречмер ясно формулировал, что этот актуальный повод приводит к неврозам, если к нему присоединяется нечто; он говорит о усилении рефлексов; лучше было бы говорить о психической обработке, о невротической форме поведения (Haltung). Без этого не бывает невроза. Таково единогласное мнение всех авторов. Относительно природы этого поведения мнения расходятся. Для Дюбуа невроз возникает из интеллектуального заблуждения. Большинство авторов выдвигает на первый план аффективные моменты. Для Бабинского, Ферстера, а в некотором отношении также и для Пенитца существует целевая реакция, не так уж далеко отстоящая от сознательного хотения. Адлер больше всего поддерживал волевую теорию неврозов. Невроз является, по его мнению, хитростью, уловкой более слабого, который нуждается в оружии, так как он чувствует себя малоценным. Однако, нельзя отрицать того, что эти волевые реакции не имеют характера обычного хотения; волевые теории вынуждены признать, что относительно этого хотения имеет место самообман или что степень его осознания уменьшена. Те теории (и прежде всего психоанализ), которые подчеркивают момент влечения в невротической установке, говорят многократно о подсознательных и бессознательных (В смысле психоаналитического термина.) побуждениях влечений. Вместе с тем эти теории неврозов усматривают цель влечения не в выигрыше более или менее ощущительной выгоды: невроз более резко отделяется от симуляции. Coгласно прежним работам Фрейда, причина актуальных неврозов лежит не в психическом конфликте; недостаточное сексуальное удовлстворение, как таковое, рождает проявление страха, Я считаю вероятным, что одно только подавление сексуаль- ных побуждений, (следовательно, психический сексуальный конфликт) создает невроз страха.

Многие авторы под влиянием, опыта войны считали механизм актуальных неврозов механизмом неврозов вообще и пришли к таким представлениям, которые весьма далеки от истинных процессов при неврозах, и даже столь заслуженная в остальном брошюра Кречмера об истерии игнорирует это глубокое отличие. Возможно, что в данном случае исследователей ввело в заблуждение общее понятие истерии. Согласно психоаналитическому воззрению, психоневроз начинается лишь тогда, когда под давлением существующего в настоящее время конфликта сызнова активируются детские сексуальные конфликты, или тогда, когда (согласно психоаналитической терминологии) происходят прорыв оттесненного либидо в инфатильном фиксационном пункте. Этот фиксационный пункт является по Фрейду определенным пунктом детского сексуального развития между третьим и пятым годом жизни, в котором определенное переживание проложило глубокие борозды, пои чем это переживание может быть обосновано, как таковое, соответственно предрасположению или же в связи с ситуацией. Для психоаналитика понятие о конституции имеет смысл лишь постольку, поскольку она проявляется в определенных инфантильных переживаниях. Из психоаналитических школ Юнг, а в некотором смысле также и Штекель придают актуальному поводу большое значение. Адлер также оценивает значение детских переживаний, в то время как клинически направленное рассмотрение неврозов полностью игнорирует инфантильный момент. Вместо этого оно вводит лишенное содержания понятие об истерической и навязчивой конституции, понятие, которое помимо своей теоретической никчемности является вредным в практическом отношении, поскольку оно парализует терапевтическое вмешательство.

Психоанализ склонен даже трактовать психопатию, как следствие инфантильных конфликтов (ср. В, Рейх).

III. Физические условия неврозов.

Необходимо уяснить себе, что и психическое следует рассматривать как естественный фактор (Naturagens). Всякое психическое переживание обладает определенной ценностью влияния (Wirkungswert), которое может рассматриваться исключительно как физическое и которое проявляется не только в психических следствиях, но и в физических изменениях. Переживание зависит в смысле оказываемого им влияния от совокупности психического содержания, но вместе с тем и от физической констелляции и конституции. Несмотря на знание этих общих положений, то, что мы знаем о физической стороне психической травмы, нуждается еще в существенных дополнениях. Мы знаем кое - что об общей конституции, благоприятствующей возникновению невроза в результате психической травмы. Указание на особенности вегетативной нервной системы у невротиков является заслугой Эппингера и Хесса. Хотя понятие о ваготонии, об особом состоянии возбудимости вагуса и автономной нервной системы, не удержалось в своей первоначальной форме, однако все позднейшие исследования отмечают особенности вегетативной нервной системы у невротика. Я ссылаюсь, например, на изложение Дрезеля 1) в руководстве Крауса и Бругша и указываю на понятие о вегетативной стигматизации (Бергманн). Сосудисто-вегетативные нарушения наблюдались при неврозах неоднократно. Подробное изложение мы находим у П. Леви, который говорит даже о вегетативных припадках. При тесной связи, существующей между сосудисто-вегетативной нервной системой и эндокринной системой, не следует удивляться уклонениям также и в этой последней. Даттнер указывает на изменения в щитовидной железе, однако его указания относительно большой частоты температурных повышений при неврозах нуждаются еще в проверке. Определение обмена веществ в большом масштабе внесет, конечно, еще большую ясность в этот вопрос. Неправильно было бы вместе с Бумке требовать от неврологии и психиатрии, чтобы в течение тридцати лет не произносились слова: «внутренняя секреция» и «аномалии обмена веществ». Он игнорирует то обстоятельство, что мы располагаем уже в настоящее время целым рядом суще- ственных фактов. Не следует, конечно, забывать о том, что многое считающееся стигмами нервозной конституции, является лишь результатом влияния психической травмы, как об этом свидетельствуют в особенности открытия Кнауэра и Биллигеймера. Какое значение принадлежит психическим травмам, полученным в детстве, на физическое развитие и сосудисто-вегетативную систему, до настоящего времени еще не исследовано. Исследования Кречмера о строении тела дали до настоящего времени немного существенного для проблемы неврозов. Неврозы относятся в большинстве слу- чаев к астенически- атлетически- шизотимным формам, однако из этого не вытекают никакие новые точки зрения. Неоднократно, особенно во врачебной литературе, касающейся детского возраста, невроз обозначался как условный рефлекс; не отрицая значения учения Павлова, я должен все же отметить, что эти т. наз. условные рефлексы являются сложными модусами поведения, которые нуждаются в объяснении с помощью психологии человека. Они дают, как показал Лурия 2), иллюстрации к вещам, которые известны нам из психоаналитического изучения неврозов, но сами они ничего не объясняют. Тот факт, что истерия заключает в себе нарушение жестикуляции, наводит К. и О. Фогтов на мысль искать патологическую анатомию истерии в неполноценности стриопаллидарной системы. Бумке и Гохе придерживаются, конечно, того мнения, что патологической анатомии истерии (а вместе с тем и неврозов вообще) не существует. Может быть, здесь уместно вспомнить, как скептически были встречены локализаторские стремления Клейста, касавшиеся локализации кататонических расстройств - волевых расстройств по Крепелину - до тех пор, пока эпидемия энцефалита не дала фактического материала, не оставившего никаких сомнений в том, что органическое поражение может вызвать изменения, нисколько не отличающиеся от функциональных. Однако об этом речь будет впереди.

IV. Психические механизмы и структура неврозов

Лишь Фрейд научил психиатрию рассматривать невротика как цельную личность и начал интересоваться его переживаниями 3). Благодаря этому он сделал шаг, значение которого выходит далеко за пределы учения о неврозах. Даже Редлих признал эту заслугу Фрейда. Однако, помимо этой психологической стороны, психоанализ является методом естественно - научной психологии. Он открыл множество существенных механизмов, которые наряду с гуманитарным значением имеют и естественно - научное значение. Взгляд Ясперса, что психоанализ неправильно изображает открытые им понятные связи (в смысле Ясперса) как каузальные связи, должен быть отвергнут. Открытые психоанализом связи являются вместе с тем и каузальными связями; они оказывают свое влияние также и на тело и переходят в соматическую каузальность. Фрейд сам не оставляет никакого сомнения в том, что он рассматривает все изменения в либидинозном обиходе как физическое бытие и что его понятие о влечении имеет в виду как физические элементы, так и психические. В учении об истерии Брейер делает уже попытку привести в связь результаты катартического метода с представлениями о мозговой энергии. Но возвратимся назад к изложению механизмов. В центре стоит учение о вытеснении. Неприятное, мучительное вытесняется из сознания с помощью акта внутреннего отклонения и получает именно вследствие этого болезнетворное влияние. Оно возвращается вновь в искаженной форме, претерпевая на этом пути передвигания и сгущения. Оно появляется в символической форме. Невротический симптом является возвращением вытесненного и дает удовлетворение, служащее заменой истинного. Вытесненное ведет назад к первично вытесненному, к сексуальным стремлениям юности, связанным с тенденцией к насилию, к ядру системы Бсз (бессознательного). Открытие системы Бсз является психологическим подвигом Фрейда. Независимо от качества «сознательности» система Бсз отличается целым рядом характерных черт. Фрейд приписывает ей: лабильность насыщеностей (Besetzungen), отсутствие противоречий, отсутствие учета времени и замену внешней реальности психической реальностью. Или шире говоря: побуждения влечений системы Бсз расположены друг подле друга и не противоречат друг другу. В этом смысле не существует никакого отрицания, никакого сомнения, никакой степени уверенности. Благодаря процессу передвигания одно представление может передать весь запас насыщенности другому представлению, благодаря же процессу сгущения оно может принять на себя насыщенности, присущие другим представлениям. Эти процессы не подчинены хронологическому течению времени и не могут быть изменены течением времени. Этих основных вопросов системы Без научная критика вовсе не касалась или касалась лишь в недостаточной степени 4). Эти проблемы выходят далеко за пределы вопроса о существовании психически - бессознательного. Хотя я сам и являюсь психоаналитиком, однако я не придерживаюсь того взгляда, что существует душевно - бессознательное; тем не менее я ищу элементы переживаний системы Бсз в переживаниях краевого поля сознания, известных нам из работ Кюльповской школы и прежде всего Бюлера. В остальном следует указать на то, что психоанализ предвосхитил целый ряд результатов психологии мышления (Denkpsychologie). Понятия о детерминирующих тенденциях, о латентных детерминированиях, регулирующих мыслительный процесс, о тенденциях, соответствующих воле и влечению, и понятие вытеснения находятся в ближайшем родстве.

В мышлении системы Без мы встречаем анархические особенности мышления (Фрейд, Юнг, Шторх, Быховский и мои работы). Самой поразительной чертой этого «прелогического» мышления (Леви - Брюль) является отсутствие в нем элемента противоречия. Танцующий дикарь является одновременно самим собой и в то же время красным попугаем и т. д. Впрочем, данные психоанализа также кажутся иногда нелогичными. Однако, в противоположность всякой имманентной критике следует указать на то, что психоанализ является наукой о фактах. Вейцзекер неоднократно указывал на «антилогичность» в чувственном восприя- тии. То же самое относится к психологической структуре. Я достаточно ясно подчеркнул, что в конечном итоге все эти вещи являются нелогичными лишь с точки зрения «школьной логики» и отлично могут быть поняты с помощью созерцательной логики (schauende Logik) в смысле Гуссерля 5).

Для психоанализа структура психоневроза всегда является сложной. Актуальный повод оказывает свое действие в том смысле, что неудовлетворенное либидо получает обратный отток, вновь оживляет давно прошедшие детские переживания раннего сексуального развития (фиксационные пункты), с которыми личность должна теперь снова разделаться. Для Адлеровского учения о неврозах суще- ственными являются чувства малоценности, которые возникли из раннего детского содержания психики и, являясь надстройкой над действительными и пережитыми органическими малоценностями, получают в неврозе сверхкомпенсацию, если индивид не дорос до своей актуальной задачи.

V. Объем невротического и физическая сторона невротического механизма.

Известно, что невротические явления особенно легко фиксируются на заболевших органах: соматическая готовность (Фрейд). Петцль показал, что из физически заболевшего органа исходят неприятные ощущения, которые определяют локализацию невротического проявления. Гораздо более важен вопрос, поскольку органические симптомы вызываются невротическими установками. В сборнике, вышедшем под редакцией О. Шварца 6), дано подробное изложение фактического материала. Влияние невротических механизмов на возникновение целого ряда внутренних заболеваний очевидно больше, чем это до сих пор предполагалось. Отдельные психоаналитики зашли в этом вопросе слишком далеко. Гроддек видит в каждом органическом заболевании выражение психических механизмов. Дейч указывает на психическое возникновение Базедовой болезни и отмечает (подобно Графе и Мейеру) большое влияние аффектов на обмен веществ. Таким образом, границы между неврозом органа и внутренним заболеванием становятся весьма колеблющимися. Однако, нужно собрать еще много фактического материала, прежде чем можно будет сказать что-либо определенное по этому вопросу. Вейцзекер говорит об идентичности по существу физического выражения душевного конфликта и расстройств координации и корреляции между нарушениями физической функции и нарушениями органа.

С другой стороны, невротический механизм сам по себе должен быть доступен для физического рассмотрения. Лурия показывает, что результаты Павловских исследований об условных рефлексах являются иллюстрациями к закономер- ностям, открытым аналитическим путем. Благодаря «столкновению» условных рефлексов в одном случае возникла даже экзема. С другой стороны, опыт эпидемического энцефалита опять-таки показал мне, что органическое поражение мозга вызывает симптомы, в большой мере соответствующие невротическим расстройствам (Герстманн и я неоднократно указывали на это).

Я пытался показать, что закономерности органических расстройств побуждения являются в очень большой степени идентичными с теми законами, которые были установлены психоанализом при изучении невротической психики по отношению к «либидо».

Хорошим примером того, как нужно представлять себе взаимозависимость между физическими и психическими факторами, является то обстоятельство, что инэкватная сексуальность шизофреников, которая была установлена в особенности психоанализом, находит по Кречмеру свое физическое выражение в частоте диспластичечкого типа.

VI. Терапия

Со времени Фрейда признано, что между врачей вообще и психотерапевтом в особенности, с одной стороны, и между пациентом, с другой стороны, существует особое аффективное отношение: перенесение. Психоанализ дает возможность методического разрушения перенесения. Он использует сознательно и систематически то средство, которое лежит в основе всякого психического воздействия. В случае правильно проведенного анализа личность врача, как таковая, меньше выступает на первый план. Перенесение устанавливается в широких пределах независимо от личности врача. Психоанализ освещает все переживания пациента и заново формирует его характер; не остается без анализа также и перенесение, и вследствие этого психоанализ простирается глубже, чем все те виды терапии, которые работают с помощью перенесения, не анализируя его. Только Адлеровская терапия может считаться рациональной наряду с психоаналитической (на втором месте!). Также и в данном случае делается попытка заново сформировать характер пациента. Гипноз является исключительно техническим вспомогательным средством. Каждая психотерапия, даже если она проводится бегло и несистематически, должна базироваться на попытке понять личность больного и стараться увидеть в невротическом конфликте проблему человека в целом. Можно разрешить невротический конфликт, идя путем разумного рассуждения (убеждение - Дюбуа) (хотя и при этом лечении сущность заключается в моментах аффективного порядка) или путем внушения и гипноза, сознательно используя аффективные установки. Методом Куэ можно пользоваться как техническим вспомогательным средством. Будучи грубым и мало пригодным для всяких вариаций методом, он окажется несостоятельным в отношении ко всем более тяжелым конфликтам. Равным образом он ничего не может дать более культурному лицу, требующему в ко- нечном итоге такого лечения, которое отвечало бы его запросам. В данном случае уместна будет психоаналитически направленная беседа (подкрепленная гипнозом), а в более тяжелых случаях - психоанализ.

1) Русск. перев. см. Дрезель. Заболевания вегетативной нервной системы. Изд. Мосздравотдела. Москва. 1920.

2) Die moderne russische Physiologie und die Psychoanalyse. Int. Zcitschr. f. Psychoanalyse, Bd. XII, H, I. 1926.

3) Существенные указания мы встречаем уже у Жане.

4) Чтобы охарактеризовать уровень этой критики, я привожу отрывок из реферата Бумке: «В подсознание (Unter - seele), которое мыслит и чувствует, ненавидит и любит, желает и отталкивает и которое прежде всего сладострастно, в подсознание, которого мы не знаем, а знают только психоаналитики, и которое благодаря одному лишь факту своего существования делает безответственным высшее сознание (Oberbewusstsein) - в такое подсознание я, разумеется, не верю. А когда нам в конце - концов говорят еще, что все это запутанное, скрытное и эгоистическое, бессознательное бытие идентично с определенными мозговыми механизмами, и не только у здорового человека (в применении к которому это явилось бы автологией), но и у паралитика - тогда мое интеллектуальнее недовольство становится так велико, что я начинаю бояться чего то ужасного, а именно; что я сам стану предметом психоанализа.»

5) В дискуссии по поводу психоанализа Бумке говорит. Расхождение начинается там, где логика (как говорит Шиль - Бумке - Шильдер. Современное учение о неврозах дер - школьная логика) перестает служить для психоаналитиков руководящей линией. «Интуитивное познавание сущностей, которое Шильдер хочет поставить на место старой школьной логики, является ничем иным, как притязанием создать на основе своего собственного чувствования недоказанные и недоказуемые утверждения. Здесь для меня прекращается всякая научная дискуссия», Бумке полностью игнорировал здесь постановку проблемы, хотя он неоднократно цитирует Гуссерля.

6) Psychogenese von Organsymptomen, Springer 1925.

1-2-3-4