| Index | Анастасия Шульгина | Littera scripta manet | Contact |
Об истерии
Эрнст Кречмер
Если нанести по собственному коленному сухожилию легкий удар, еще не вызывающий пателлярного рефлекса, но ведущий к характерному ощущению мышечного раздражения в четырехглавой мышце (скрытый предварительный стадий рефлекса) - и если к этому процессу присоединить еще немного произвольной иннервации квадрицепса, то можно заметить, что теперь коленный рефлекс проявляется со всей живостью при той же силе удара, которая до того не вызывала сама по себе и следа заметного рефлекса. Вызванное таким образом движение имеет совершенную форму рефлекса, представляет собой быстрый, взмах, отличающийся весьма характерно от чисто произвольного подражательного движения того же объема, и ничто в нем не указывает на вошедший в него произвольный иннервационный компонент. Мы замечаем во время опыта, что только легкие и диффузные волевые импульсы, иначе говоря, направленные на простое увеличение напряжения четырехглавой мышцы, в состоянии довести рефлекс до его открытого проявления. Но стоит нам только вместо того начать подталкивать с ясно сознаваемой целью; стоит лишь попытаться помочь рефлексу путем энергичной иннервации в форме вполне определенного разгибательного движения колена, и эксперимент не удастся: импульс автоматический и произвольный не сливаются в единое рефлекторное движение, они как бы перекрещиваются: Вытекающее отсюда движение имеет форму движения произвольного, причем получается не характерное чувство облегчения движения, но у некоторых эксперимента - руемых лиц как раз чувство затруднения (по сравнению с чистым произвольным движением). Другими словами: произвольное движение разрушает рефлекторный процесс, без выгоды, даже в убыток себе.
Если мы вернемся к нашему первому опыту, к удавшемуся произвольному усилению рефлекса, то заслуживает внимания сопровождающее его субъективное психологическое состояние. Мы только - что сказали, что, благодаря гладкому слиянию проторенного рефлекторного процесса с приданным произвольным движением, мы испытываем необычайное облегчение последнего. Это сказано в очень грубых чертах. Если же мы начнем анализировать душевные явления, сопровождающие эксперимент над самим собой, самым утонченным образом, то мы найдем весьма запутанное фактическое состояние, а именно: если мы, непосредственно перед ударом молоточком, начнем легкую сверхиннервацию четырехглавой мышцы, у нас получится слабое, но отчетливое чувство сознательной волевой деятельности. Но в момент рефлекторного сокращения мы переживаем сюрприз или, если угодно, разочарование; у нас появляется неуверенность, и мы спрашиваем себя: участвовал ли я вообще в этом произвольной иннервацией? - Мы повторяем опыт и последующие психические переживания остаются все теми же. Легко установить причину нашего сомнения: начиная с удара молоточком, отсутствует (вследствие рефлекторного облегчения движения) то отчетливое чувство мышечного направления, которое в остальных случаях сопутствует каждому осуществляющемуся движению, вплоть до самых малых: для нашего контролирующего сознания отсутствует, следовательно, как бы расписка в совершенном волевом импульсе. Наше восприятие до удара молоточком говорит: да, тогда как после удара оно твердит нет. Из этой психической конкурренции и возникает характерное конечное чувство сомнения в том, принимаем ли мы вообще произвольное участие в опыте. Едва только мы это узнали, мы поймем, что правота была на стороне первого чувства.
Истинность фактов, только - что описанных на примере коленного рефлекса, может быть многократно подтверждена ежедневными наблюдениями в области других рефлекторных явлений. После утомительной прогулки в горах, после возбуждающей спешки к поезду, у многих людей появляется легкая склонность к дрожанию в мускулатуре ног, особенно заметному в виде стопного клонуса, когда стопа при сидячем положении ставится на пол только передней половиной. Симптом быстро исчезает в покойном положении; но чувство возбуждения в мускулатуре продолжает оставатся еще некоторое время, как признак того, что возбуждение в рефлекторном пути не потухло, но лишь сделалось сублиминарным 1). В этом стадии удается, в полном соответствии с тем, что мы наблюдали при коленном рефлексе, продолжить существование прекрасного и яркого стопного клонуса при помощи легкой произвольной гипертонизации соответствующих мышечных групп: клонус этот пропадает тотчас же при тщательном выключении всякого волевого импульса, а тем более при легчайшей произвольной задержке. Каждый, кто постарается представить себе подобные опыты, производимые обычно наполовину в шутку в состоянии психического расслабления, заметит тотчас же, что двигательная игра эта в ее настоящей, ритмической форме рефлекса, производимой без всяких усилий, сохраняется лишь в тех случаях, если произвольная поддержка рефлекса дается совсем в легкой диффузной форме, как бы неумышленно или между прочим. Но если мы попытаемся с сознанием цели и с силой подражать определенной двигательной форме стопного клонуса, рефлекс тотчас же нарушается; в последнем случае дело кончается, напр., внезапными перерывами ритмического ранее движения с акцентуированием соседней контракционной волны, т. е. происходит явление, которое можно было бы сравнить с экстрасистолами сердца и которое в нашем случае сопровождается опять-таки чувством двигательного затруднения (в противоположность чувству облегчения при удавшемся стопном клонусе).
Я не хочу наскучить перечислением дальнейших параллелей, которые напрашиваются сами собой у каждого, кто внимательно наблюдает повседневные жизненные явления. Достаточно, например, вспомнить о чудовищном крике, который дети подымают из-за легкой дрожи, если их укладывают спать в нетопленной комнате; крик этот они производят ради собственного удовольствия безо всякого труда и еще долго после того, как настоящий рефлекс на холод уже пропал; или вспомним лишь те пароксизмы кашля, которые звучат вполне, как настоящие, и которые у многих людей вызываются без особенно настойчивого кашлевого раздражения при легком ларингите просто для того, чтобы заполнить стеснительную паузу в разговоре. При целевых рефлексах, подобных рефлексу кашлевому, спайка между произвольным и автоматическим течением вообще уже гораздо более тесная. Мы можем пока следующим образом изобразить в кратких словах закономерности, которые наблюдаются при взаимодействии рефлекса и волевого процесса.
Рефлекторный путь, испытывающий сублиминарное раздражение, может быть приведен в действие при протекании волевого импульса вполне определенного рода, или рефлекс, автоматически - приведенный в действие, можно таким импульсом сохранить и усилить. Возникающее таким образом движение имеет вид настоящего рефлекса и не обнаруживает следа влившегося в него произвольного движения. Усиливающим образом действуют на рефлексы прежде всего те волевые раздражения, которые слабо выражены и направлены лишь на диффузную гипертонизацию двигательных рефлекторных областей.
Субъективное восприятие их произвольности лицом, от которого волевые акты исходят, легко затуманивается из - за психологического соперничества чувствительных следствий двигательного течения.
Сильные волевые импульсы, направленные к определенной двигательной цели, отвечающей смыслу рефлекса, приводят, напротив того, очень легко к разрушению хода рефлекса, а им самим может помешать перекрещивающих их рефлекторный процесс 2).
Какое отношение имеют законы произвольного усиления рефлексов к учению об истерии? У всех у нас такое чувство, будто истерик замешан каким то образом в делах своей болезни, так сказать, в качестве молчаливого соучастника. Вопрос заключается именно в том, как происходит это соучастие; но это как должно быть разложено утонченнейшим образом и исследовано вплоть до укромнейших его закоулков.
До сих пор мнения начали как-будто выкристаллизовываться вокруг следующих трех полюсов. Одно течение уделяет особое внимание соматической части истерических расстройств, предполагает сдвиги в нервном аппарате, чистые рефлекторные процессы и стремится таким образом приблизить, после тщательного исключения всех «идеогенных» моментов к области; органической неврологии чисть явлений, рассматривавшихся до сих пор, как истерические. Этот взгляд нашел подробную разработку благодаря Oppenheim'oвской полемике 3). Исследователи о более психологическим направавлением разделились в противоположность этому на два резко между собой расходящиеся лагеря. Одна часть старается, по возможности без дальних околичностей, разоблачить в качестве главных виновников всех истерических проявлений сознательные волевые процессы, т. е, сблизить эти явления возможно больше с симуляцией. Этому направлению соответствует, напр., понятие целевого невроза (Zweckneurose) Cimbal'я, и об этом же говорят особенно терапевтические взгляды многих половых неврологов, как это определилось, напр., в полемике Forster'a против R. Hirschfeld'a. Другая часть старается, наоборот, использовать возможно шире допущение бессознательных душевных процессов, которые воздействуют сложными путями на конечный орган. Это направление мысли питается, главным образом, теоретическими возрастаниями психоаналитической школы.
Но значительная часть авторов не примыкает ни к одной из этих чересчур односторонних теорий и ограничивается принятием за истину того, едва ли оспоримого факта, что в области истерии комбинируются в различных соотношениях явления, производящие впечатление рефлекторных, непроизвольных, с явлениями, для которых совершенно несомненной является связь сознательная или бессознательная или, лучше сказать, более рациональная или более инстинктивная, с волей пациента. Но если допустить это, то отсюда следует дальнейший вопрос: Каким образом участвует воля пациента в образовании истерического симптома?
Если при истерических привыканиях ничего не противоречит непосредственному вырастанию истерического состояния из волевых импульсов пациента, то при картинах более рефлекторных мы встречаемся с парадоксальным фактом: тенденциозное участие психики вынуждены мы допустить, в происхождении таких расстройств, проявления которых вовсе в области произвольного не находятся. Например, быстрое, ритмическое и до известной степени постоянное дрожание при нормальных условиях ни здоровыми, ни нервными людьми произвольно вызвано отнюдь быть не может; в этом легко убедиться путем пробного опыта. Если не прибегать к каким-нибудь искусственным приемам, то и те попытки подражания, которые воспроизводят более медленные и не столь равномерные типы истерического дрожания, уже в какие-нибудь четверть или полчаса приводят к такому утомлению опытного лица, что продолжение делается невозможным. Другими словами: при подобных условиях, дрожание не может быть симулировано в течение того продолжительного времени, которое необходимо для того, чтобы оно, благодаря шлифовке его. нервного пути, сделалось рефлекторным.
Обстоятельство это является во многих истерических состояниях главным подводным камнем для воззрения, считающего, что воля непосредственно замешана в их возникновении. В начале расстройства мы постоянно открываем «цель болезни», а в конце последней встречаемся не менее постояннно с, видимо, чистым рефлекторным явлением. Факт этот для большинства врачей - неврологов, включая и приписывающих истерику более или менее сознательный интерес к болезни, является тем обстоятельством, которое заставляет их вводить какое-то мистическое X в свои вычисления, как промежуточное звено между этим волевым направлением и его конечным рефлекторным следствием; это какой - то анормальный внесознательный механизм, который должен сделать логически мыслимым загадочный с виду скачок психофизической энергии с волевого пути на рефлекторный. Притом X это, в зависимости от научного вкуса каждого отдельного врача, представляется то больше в форме бессознательных промежутков процессов психического характера, то больше в форме соматических нервных сдвигов и коротких замыканий центральном органе, - если только не упрощают логической задачи еще более, отрицая всякое целесообразное участие личности и допуская лишь исключительно телесный рефлекторный процесс.
Нуждаемся ли мы в этом X в наших вычислениях? Это мы узнаем сейчас из законов произвольного усиления рефлексов.
Наблюдения военного врача на фронте приводили к убеждению, что дрожание, как и другие симптомы аффективного разряда (навязчивый плач), возникает среди солдат при известных условиях в виде целых серий и в спокойных условиях через некоторое время исчезает. Если исключить некоторые случаи, то дрожание не имеет еще при этом характера грубого тремора; это - более тонкое вегетативное мышечное дрожание («Дрожь и трясение в коленях, бойница стучит, когда я просуну ружье») - Этот первый, а во многих случаях и единственный, стадий, можем мы обозначить, как стадий острого аффективного рефлекса, так как все, без исключения, могут поддаться ему помимо, а то и вопреки желанию. Представим себе, что из этой массы острых больных с дрожанием некоторые из позднейших хронических истериков явились следующим образом: в то время, когда простой острый аффективный рефлекс начинает сам по себе становиться сублиминарным, ему посылается со стороны пациента поддержка в виде легкого волевого импульса, имеющего рассмотренную выше форму диффузной мышечной гипертонизации рефлекторной области. При необыкновенном облегчении, которое испытывает волевой импульс, благодаря его вливанию в рефлекторное движение, существующее еще сублиминарно, для пациента оказывается вполне возможным поддержать рефлекс дрожания без сильного утомления в течение того срока, пока он не перейдет по закону шлифовки в хроническую рефлекторную форму, после чего он становится вновь более независимым от постоянной произвольной поддержки. При этом тонкое дрожание аффекта или утомления переводится в грубую клоническую форму тремора, совершенно так же, как в опытах с клонусом после горного подъема или при детском ознобе от холода. Следовательно, то, чего не в состоянии осуществить простое подражание, именно - продолжать дрожательное движение, пока оно не отшлифуется, - этого прекрасным образом достигает совместная работа суб - лиминарного рефлекторного возбуждения и волевого импульса; причем, как мы это уже видели при наших экспериментальных, исследованиях, форма движения доставляется рефлекторным процессом, и только недостающая часть моторной производительной силы - волей. Если мы примем, за основание этот способ изображения, который умышленно набросан на первых порах лишь грубыми чертами, то все развитие сможем мы с биологической стороны подразделить на три фазы, из которых первая - фаза острого аффективного рефлекса через промежуточное звено второй фазы - произвольного усиления рефлексов - переходит постепенно в третью стадию хронической рефлекторной шлифовки. Что мы с таким подходом по меньшей мере близки к истине, явствует уже из характерно различного отношения дрожания во всех, трех фазах к внешним и внутренним воздействиям. Тогда как в первой стадии, как о том свидетельствуют надежные наблюдатели, произвольное подавление дрожания не удается вовсе или лишь с большим напряжением; тогда как опыт упражнения в третьей стадии показывает, что самое добросовестное напряжение пациента часто не приводит здесь непосредственно к цели, - вторая стадия, которая и наблюдалась преимущественно фронтовыми врачами и неврологами, получающими больных непосредственно с фронта, характеризуется как раз легкой податливостью двигательных расстройств по отношению к простым педагогическим приемам 4). К этому я вернусь в дальнейшем изложении. Прочность возникшего подобным образом тремора развивается, следовательно, в форме весьма замечательной кривой, ибо после начального максимума она спускается до глубокой ремиссии с легкой произвольной доступностью; а затем, проделывая прогрессивный подъем, приобретает вновь рефлекторное упорство. С нашими воззрениями этот эмпирический ход развития совпадает прекраснейшим образом.
Не меньше света вносит изучение рефлекторных законов в понимание психической стороны развития военного истерика. Именно, если мы допустим, что дрожащий больной во второй стадии произвольно усиливает свой рефлекс, то из этого с необходимостью следует:
1. Что в этой стадии он до известной степени сознавал, что содействует сам дальнейшему существованию тремора и мог, при соответствующем воздействии, непосредственно его устранить.
2. Что, с другой стороны, факт этого содействия легко заволакивался от его собственного взгляда.
К последнему заключению вынуждают нас наблюдения над третьей стадией, т. к. там во многих случаях мы даже опытным психиатрическим глазом не можем распознать каких - либо грубых анормальностей в «совести здоровья» (Gesundheitsgewissen). Это обстоятельство требует как раз особенного внимания, так как оно дает, видимо, вновь достаточную опору для допущения совершенно внесознательных моментов в происхождении симптомов. Но здесь - то опыт с рефлексом и показывает нам блестящим образом не только, что возможно это парадоксальное психическое сочетание симптомов: прямое участие воли в рефлекторном процессе и тем не менее нетвердое самовосприятие этого волевого участия, но показывает, и каким образом оно получается. Ибо не грубая, стремящаяся к определенной цели симуляция поддерживает в первую очередь рефлекторный процесс - последняя скорее его разрушает, - но как раз присоединение слабых диффузных волевых раздражений, не столько разумно продуманное, сколько импульсивно смутное воздействие на рефлексе в стадии переутомления или усталости от перераздражения. И эти уже без тога слабые волевые импульсы могут в соответствующих случаях, как мы видели, стираться для субъекта почти до неузнаваемости из-за соперничества самовосприятий в отдельных фазах рефлекторного течения.
Если мы обратим внимание на то, какой непостоянной величиной является для самовосприятия волевое участие субъекта в образовании симптомов во второй стадии, то мы поймем в свою очередь, не обращаясь к вспомогательной гипотезе загадочных внесознательных механизмов, что еще больше отношения между личностью и явлением дрожания искажаются в третьей стадии из-за преобразующего влияния времени. Чем больше и без того уже неясная сущность образования симптомов переделывается в выгодном направлении памятью, этим услужливым союзником всех неблагородных покушений на самокритику, и чем меньше воспринимается, как нечто произвольное, легкое сокращение мышц, уже вошедшее в привычку, тем больше упрочивается у дрожащего субъекта в третей стадии та установка, которую мы можем назвать «объективированием». Для его сознания симптом из чего - то субъективно привнесенного превращаеться в величину объективную, которой он противопоставляет себя в качестве пассивного наблюдателя. В незначительной доле случаев объективирование это удается настолько совершенно, что пациент и для себя самого, и для врача представляется bona fide психически непричастным человеком, который лишь одержим соматической болезнью.
В самом деле, это было бы даже странно, подверженный дрожанию субъект не использовал в широких размерах - для самооправдания и тем самым для объективирования своего расстройства тот психологический процесс смывания, который сопутствует закономерным образом самовосприятию, произвольного усиления рефлексов. В третьей стадии к этому присоединяется еще своеобразное сплетение биологических отношений, которое должно, как мы увидим, прямо - таки санкционировать объективирование.
Высказанный здесь взгляд, что объективированное истерическое заболевание третьей стадии существованием своим обязано предшествующей фазе произвольного усиления рефлексов, даже как гипотеза имеет по сравнению с другими теориями то преимущество, что самым прямым и единым путем разъясняются все многообразные и взаимно противоречивые факты, свойственные этой третьей стадии, и притом нет надобности в утаивании части фактов, как не надо вводить в наши рассчеты какой то фактор X.
В пользу взгляда, что путь этот не только мыслим, но что действительно таков он и есть, можно сослаться как на поучительный пример на вышеупомянутый спор Forster - Hirschfeld 5). Hirschfeld'ом был опубликован определенный суггестивный метод для лечения военных неврозов с дрожанием. Forster возражает ему на это, указывая, что он у своих собственных пациентов устраняет - дрожание посредством строгого словесного выговора; причем он объясняет им, что их поведение не болезнь, но дурная привычка, «требующее во всяком случае некоторого напряжения»; дрожание основывается, по его наблюдениям, на сознательном преувеличении; С полным правом отвечает на это Hirschfeld, что воззрения Forster'a приобретены благодаря наблюдениям над более ранними фазами заболевания.
Против доказательности этого толкования можно было бы, самое большее, возразить, что строгий словесный выговор и является именно суггестивным методом Forster'a; иначе говоря, он влияет не словесным своим содержанием, но именно как импозантная сцена. Кто верит в излюбленную полуистину, что характер применяемых Суггестивных мер не играет роли, тот должен быть готов к подобному возражению. Но представим себе, что некий, ничем не опороченный, гражданин спокойно шествует своей дорогой; внезапно мы набрасываемся на него с требованием, чтобы он немедленно вернул украденные деньги; действие, произведенное на него, будет, без всякого сомнения, драматическим, но нисколько не суггестивным. Надо, следовательно, согласиться, что необходимой предпосылкой для успешного результата строгого словесного выговора является известное чувство вины у тех, кому выговор делается; поэтому нужно сказать, что Forster прав, обвиняя своих пациентов (второй стадии) в сознательным преувеличении. Вместо того, чтобы говорить, дрожащий - больной сознает, что он преувеличивает; лучше было бы, во всяком случае выбрать более осторожную формулировку: он обладает способностью, когда тому дан повод, осознать свою вину без всяких околичностей. Ибо мы видим, что, во - первых, произвольное усиление рефлексов вовсе не должно назойливо являться сознанию, как таковое, и, во - вторых, средний дюжинный человек не доводит обычно по собственной воле до души своей постыдные факты в том же непосредственном и неприкрытом виде и не старается их так беспощадно разъяснить, как это может для него сделать хладнокровный сторонний наблюдатель. Для врачебной и социальной оценки генеза истерического тремора и многочисленных родственных форм, в которых выражается истерия мирного времени, различие это между Forster'oвским способом выражения и нашим само по себе не особенно важно. Но следует именно убедиться в том, что различие это не несущественно, а это значит, что меньшая степень сознавания мотивов и путей, благодяря которым возникает известный волевой эффект, не есть что-то характерное для «болезни истерии», но это общий признак для бесконечно многих нормальных психологических явлений, которым выгодно по той или иной причине избежать яркого света самокритики.
Поскольку Forster'овские выводы подтверждены многими полевыми неврологами военного времени, постольку же большинство отечественных неврологов оказалось на стороне Hirschfeld'a, когда он заявил, что простой Forster'овский путь в застарелых случаях дрожания уже с такой безусловностью к цели не вел. И самые приметивные отечественные терапевты не думают в лечении обходиться вообще без существенных вспомогательных мер. Было бы слишком смело утверждать, что к истерику поздних стадий нельзя подойти чисто - педагогическим путем. Я убедился в этом на моих собственных многочисленных опытах с упражнением. Но обращение к доброй воле приводит здесь гораздо больше к цели, чем призыв к дурной совести. И старый истерик сносит обычно очень резкий подход к нему. Он стерпит, если мы будем порицать его за нерадивость, за то, что он недостаточно напряженно борется с существующим расстройством но, в отличие от истерика второго стадия, он уже не станет покорно терпеть, если мы вообще будем оспаривать существование у него чего-то сделавшегося реальным, станем без всяких ограничений обращаться с ним, как с симулянтом. В этом выражается успех объективирования.
Много поучительного об отношении рефлекторных диспозиций и сглаживающихся рефлексов к воле их носителя узнаем мы между прочим из отдельных интересных самонаблюдений из эпохи войны. Ambold 6) описывает военный невроз в свете врачебного самонаблюдения. В ноябре 1918 г. в тревожное время отступления доставляют его в полевой госпиталь; попадает он туда совершенно истощенный походными лишениями и с высокой лихорадочной температурой. «Я пробуждаюсь здесь внезапно на третий день после доставки с очень грубым тремором в обоих руках. Первым моим впечатлением было изумление, затем пробудился психологический интерес... После короткого колебания, не использовать ли мне этот симптом в упомянутом смысле (для достижения отсутствующей врачебной помощи), мне стало ясно, что эта цель может быть достигнута и более прямым путем, и после этого я подавил дрожание, для чего потребовалось немалое напряжение сил. Дрожание само по себе не утомляло меня вовсе, несмотря на мое печальное физическое состояние. На другое утро - из - за этого наблюдения, пожалуй, и интересен этот ясный в общем случай - руки лежали спокойно, но дрожательный механизм находился в полном моем распоряжении, в зависимости от моего желания; я мог без всякого труда дрожать или лежать спокойно или переходить непосредственно от одного к другому. Через 8 дней в тыловом лазарете я еще лихорадил, и улучшение было незначительным, но, когда ход болезни и внешние события натолкнули меня на мысль испытать вновь механизм дрожания, он уже мне не повиновался.
Случай этот - прекрасное подтверждение нашего воззрения. Он показывает, что наступает, такой момент в стадии сглаживания острых аффективных неврозов и неврозов истощения, когда рефлекс делается доступным воле (и притом воле не только инстинктивной, но и разумно - сознательной). И никакого сомнения не остается, что в этот момент и начинает действовать рычаг, психический импульс, который «истеризирует» нервное возбуждение, иначе говоря; образует у человека «с волей к болезни» из короткого физиологического аффективного эпизода или эпизода истощения - хронический тенденциозный невроз (Tendenzneurose). Подобным же образом находим мы постоянно при повседневных истериях мирного времени, что какая-нибудь, острая сцена, домашняя перебранка, бурная ситуация, связанная с гневом, испугом или страхом или, наконец, выздоровление от болезни дают точку приложения, для «воли к болезни», остававшейся до того времени латентной, и они же предоставляют в распоряжение этой воли необходимые рефлекторные механизмы.
Если мы в предыдущем примере на место просвещенного врага поставим стрелка, уставшего от войны, то не надо обладать богатой фантазией, чтобы представить себе, как этот острый рефлекторный невроз развился бы дальше.
Об этом дальнейшем развитии узнаем мы от R. Hir - schfeld'a, 7) описывающего целую группу свежих военных истериков, которых он принудил к признанию... Третий больной явился с фронта с 8 другими свежими военными истериками, обнаруживавшими дрожание. У него было тяжелое расстройство речи в форме заикания и подергивание плеч... Ему было (после быстрого исцеления) предъявлено обвинение в симуляции. Он сознался также: объяснил, что, еще будучи ребенком, он страдал расстройством речи, которое, однако, было излечено. Заикание появилось у него на один день вследствие испуга; но оно исчезло, и удержал его он умышленно. Подергиванью плеч он научился у других на обратном пути. Вначале проделывать дрожание бывает очень трудно, легко наступает утомление; но достаточно продрожать в течение одного дня, и уже легко делается поддерживать его без утомления в продолжение длительного времени: Он прибавил, что большинство больных с дрожанием, которых он видел в пути, если они оставались без наблюдения, дрожали мало или вовсе не дрожали. Следовательно, у этих людей шла речь о притворных симптомах, которые, как они сообщали в своих признаниях, существовали с большей или меньшей интенсивностью в течение нескольких часов после испуга, затем же полностью исчезали. Один только больной научился расстройству, которого с самого начала даже в виде намека не существовало. Как на мотив своего поведения, они указывали на желание уйти на долгое время от угрозы смертельной опасности.
Вопрос «истерия или симуляция» остался для этих случаев вовсе без рассмотрения, так как значение его почти исключительно практически - социальное и в очень малой степени биологическое; для нашей же нервно - физиологической проблемы он вообще никакого значения не имеет. У первого пациента видим мы очень ясно, как автоматизм (заикание), предобразованный еще в его детской конституции, появляется вновь специфическим образом, благодаря переживанию испуга, а затем воля уже хронически фиксирует, «истеризирует» сглаживающийся рефлекс испуга. Подобным же образом поддерживается воздействием воли у его товарищей краткая рефлекторная дрожь испуга уже после того, как она сделалась сублиминарной. Мы полагаем, на основании описанных во вступлении опытов с рефлексами и на основании описаний, вроде принадлежащего Ambold'y, что произвольное продолжение нервного автоматизма должно быть очень легким, если только вмешательство воли начинается с правильной фазы исчезающего рефлекса «без труда», «в полной зависимости от желания», рассказывает Ambold. И наоборот, один из Hirschfeld'oвскиx свидетелей рассказывает о тех затруднениях, когда вызывается путем произвольного подражания двигательное явление с меньшей специфической проторенностью. Ясно совершенно, что он не привез подергивания и дрожания с поля сражения, но перенял их от товарищей во время доставки (хотя известная проторенность после пережитой ситуации могла во всяком случае существовать). Это почти вполне произвольно вызванное дрожание дается в первый день «очень трудно», и оно сильно утомляет; но в конце - концов оно явно отшлифовывается, оно делается «очень легким» и утомлением не сопровождается. Интересно в этом случае, что шлифовка потребовала одного только дня; следовательно, при хорошо проторенных автоматизмах хроническая шлифовка произвольно усиленного рефлекса требует еще меньшей затраты труда. Пациенты Hirschield'a, за одним единственным исключением, пользуются подобными проторенными механизмами. Это прекрасно согласуется с прочими наблюдениями над истериями, как военного, так и мирного времени, единогласно свидетельствующими, что лишь редко подвергаются вторичной истеризации совершенно свободные импровизации, так называемые «чистые симуляции», чаще же истеризация путем законов привыкания, произвольного усиления рефлексов и т. п. наступает в известного рода кристаллизационных пунктах, конституциональных или приобретенных.
Мы можем, таким образом, считать, что различение между фазой произвольного усиления рефлексов и фазой объективированного и отшлифовавшегося рефлекса в достаточной мере обосновано эмпирически. Самое существенное в нашем воззрении гласит вкратце так: На истерический тремор и на родственные картины военной и мирной практики привыкли с давних пор смотреть, как на болезнь или псевдоболезнь, но, во всяком случае, как на нечто с начала и до конца приблизительно однородное; привыкли относиться к нему, как к известному роду соматических болезней, которые вначале бывают легкими и безобидными; если же их запускают, они укореняются постепенно все глубже и злокачественнее. Точное исследование показывает, наоборот, что тремор в различных фазах его течения не есть что-либо однородное, но нечто существенно различное, а именно, выражаясь кратко: в первой это рефлекс, во второй - аггравация, а в третьей - род болезни.
После того, как мы установили это положение, стоит несколько точнее позаняться частностями симптоматики третьей стадии для того, чтобы генетически, так сказать, понять ее сложную сущность из простых задатков второй стадии. При этом представится для нас возможность углубить и модифицировать понятие шлифовки, введенное предварительно ради грубого обзора. В третьей стадии встречаем мы крайне типическую триаду симптомов, которая слагается из самого дрожания, из псевдоспазма, т. е. увеличенного напряжения соответственной мускулатуры и из известного рода психического перевозбуждения, причем мы можем пока отбросить развивающиеся из этой основы вторичные симптомы, напр., расстройство походки, повышенную утомляемость. На комбинацию дрожания с псевдоспазмом указывал, главным образом, и с полным на то правом, Оppenheim. Яркий свет на понимание этой эмпирической зависимости проливают законы рефлексов. Мы не сделаем именно ошибки, рассматривая с генетической точки зрения псевдоспазм третьей стадии, как потомка того процесса второй фазы, который был нами назван произвольной гипертонизацией рефлекторной области. Его можно было бы, поэтому вывести из нерефлекторного компонента задатка, т. е. из прямого участия воли, которое было прибавлено пациентом к сублиминарному рефлексу для его поддержки. Мы видим, действительно, что «псевдоспазм» и в третьей стадии не делается чисто рефлекторным, но, наоборот, при известных условиях, а часто даже в ответ на простой приказ расслабиться, выдает он скрывающуюся в нем волевую долю.
Особенно поучительным с этой точки зрения является вышеупомянутый Hirschfeld'oвский метод лечения. Основным принципом своей терапии R. Hirschfeld сделал устранение псевдоспазма; он воздействовал на тремор через мышечный тонус. Благодаря прямому требованию, он добивается отвлечения внимания, а главное, достигает пассивными движениями полного расслабления мускулатуры в дрожащей области тела; одновременно с этим расслаблением наступает прекращение тремора, и этот результат используют, чтобы захватить пациента врасплох. Ему говорят внезапно: «смотрите, дрожание исчезло. Кто следил за ходом нашей мысли, для того ясно, что метод этот только во второй своей части представляет «лечение внушением». Первая и существенная часть является, так сказать, прямым каузальным лечением, а именно это самый прямой и самый естественный способ заставить пациента пройти обратно тот путь, которым он пришел к своему дрожанию. Он мог поддерживать свое дрожание тем, что он напрягался; как только он напрягаться перестает, он больше не дрожит. Таким образом, физическая половина дрожания лишается своей главной опоры, - произвольного мышечного напряжения, и тотчас же рефлекс дрожания делается сублиминарным, что давно бы уже произошло, если бы ему в этом не мешала воля пациента. Тотчас же, как только этот результат наступит, он используется для того, чтобы опрокинуть заодно и психологические укрепления дрожания, то, что мы обозначили, как объективирование т. е., пользуясь свежим впечатлением, стараются избавить пациента от самовнушения, будто к дрожанию его принуждает предполагаемая болезнь.
На мой взгляд, Hirschfeld, в силу своего верного эмпирического инстинкта, представил, так сказать, в чистом экстракте действенный принцип, присущий целому классу методов лечения дрожания. Следует это, с одной стороны, из того, что сам он во время своих терапевтических сеансов мог вовсе пренебречь всякими суггестивными прикрасами; но еще более явствует это из того факта, что, с другой стороны, и врачи, работавшие с помощью всякого рода более грубых внушений, пользовались, насколько мне известно, в качестве уловки пассивным движением. Пробные опыты убеждают в том, что устранить, например, тремор простым наложением электродов и словесным внушением бывает значительно труд - нее; цель достигается скорее, если после такой вступительной суггестивной сцены переходят с помощью пассивных движений и приказа расслабиться к демонстрации достигнутого этим путем двигательного успокоения.
Мы видим на этом примере (как, впрочем, и из многочисленных рецептов старой медицины), что открытые чисто - эмпирическим путем лечебные методы название свое получают сплошь и рядом от внешне - заметного вспомогательного момента, тогда как малозаметному настоящему ядру способа приписывается значение только маленького приема. Прием, не менее важный и повсюду применявшийся, заключался в том, что дрожание в ногах устранялось сначала бесследно в лежачем положении, на столе, следовательно, при двигательной разгрузке дрожащей мускулатуры; лишь после этого требовали от пациента, чтобы он напрягал мускулатуру при стоянии и ходьбе (причем наступал нередко небольшой рецидив). На примере этом выясняется с особенной наглядностью причинная зависимость между дрожанием и произвольным напряжением мускулатуры.
Способ, единственно логический с врачебной точки зрения, применяется чаще всего и эмпирически. Он состоит в том, что устраняют прежде всего тремор, уничтожив для этого произвольное мышечное напряжение; затем, воспользовавшись этим минутным успехом, устраняют и объективирование. И лишь теперь, сообщив правильную установку, как периферической мускулатуре, так и воле пациента, переходят к смелым упражнениям, чтобы научить его сильным целесообразным движениям, тормозящим рефлекс, вместо ложного диффузного напряжения мышц, которое, как мы видели в эксперименте, рефлексу благоприятствует. Из этого видно, что нередко многое из того, что мы выполняем в мистических сумерках полузнания, украшенное не особенно лестным ореолом волшебного целителя, в действительности легко разлагается на ряд хорошо понятных отдельных актов, полных глубокого педагогического смысла. И рядом с этими актами внушение в узком смысле, от которого и происходит самое название «лечение внушением», отступает на скромную вспомогательную роль, которая единственно ему и приличествует в руках мыслящего врача с воспитанным вкусом.
После этого исследования понятными делаются те трудности, на которые наталкивается попытка прямого волевого воздействия со стороны пациента в деле устранения настоящего укоренившегося тремора и родственных гиперкинезов. При легком истерическом привыкании, - например, при псевдоартритической хромоте, задача, поставленная интеллекту и воле пациента, оказывается относительно легкой: после тщательного разъяснения, насколько неосновательно его поведение с медицинской точки зрения, мы требуем, чтобы он посредством совсем простого прямого иннервационного импульса выпрямил колено, которое до сих пор он держал согнутым. Мы смело можем от него требовать, чтобы он это сделал без дальних околичностей. Насколько более сложной оказывается с психофизической стороны дело при треморе и родственных ему расстройствах! Суть дела оказывается настолько запутанной, что мы, врачи, и сами часто точно себе не уясняем, каким образом он возникает. Когда тремор неврологически отшлифовался и психологически объективировался в отдельных своих компонентах, тут, действительно, пациенту не всегда бывает легко развязаться с духами, которых он вызвал, выбраться собственными силами из лабиринта, им самим созданного, состоящего из непрямых моторных каузальных сцеплений и застарелого самообмана. Простой веры в слово врача и желания больше не дрожать оказывается уже недостаточно. Особенно роковым оказывается здесь то парадоксальное обстоятельство, что пациент в одно и то же время должен отказаться от напряжения и прибегнуть к напряжению всех своих сил, т. е. в тот же самый момент расстаться с отшлифовавшейся ложной диффузной иннервацией и усвоить правильную прямую иннервацию. Разъяснить пациенту зараз и то, и другое и дать ему неоспоримую уверенность, что он не болен, - задача эта превосходит во многих случаях то, на что способны более простые и непосредственные методы упражнений; при таких условиях исключается часто и возможность, что пациент добровольно собственными силами справится с тремором путем тренировки.
Мы вернулись таким образом к анализу триады симптомов третьей стадии. Благодаря разностороннему освещению, стал вполне убедительным и ясным тот путь, по которому воля пациента воздействует на двигательный механизм истерического тремора, используя для этого мышечный тонус; выяснилась, следовательно, и внутренняя зависимость между дрожанием и псевдоспазмом. Но если у нас уже с самого начала были основания предполагать, что в истерическом треморе наблюдается слияние волевого компонента с сублиминарным рефлексом, то спрашивается: что с этим последним рефлекторным компонентом произошло в дальнейшем, в III стадии - в стадии отшлифовавшейся истерии? А это приводит нас к психической перераздраженности, как к другому типически сопутствующему симптому.
Здесь с самого начала надо различать две возможности. В небольшой части случаев сублиминарный дрожательный рефлекс, выросший, как мы предположили, наглядности ради, из явного острого дрожания испуга, остается и дальше чисто рефлекторным и сохраняется без всякого содействия пациента. Случай этот имеет, например, место у постоянно возбужденных нервных людей, обладающих уже от рождения низким порогом дрожательного рефлекса, а затем у тех индивидов, у которых тяжелое истощение или тягчайшие аффективные потрясения 8) вызвали более стойкие нарушения душевного равновесия. Подобные люди, как это ясно видно на примере тяжелых острых неврастений, сохраняют в течение многих недель и месяцев аффективную перераздраженность; они, сами собой, так сказать, постоянно близки к дрожанию. Если здесь нервное истощение или потрясение находит свое выражение в истерическом симптомокомплексе, то такие пациенты требуют самой осторожной врачебной оценки, ибо в таких случаях приходится, во - первых, подумать о том, что истерический симптом тут настолько богат аффективно - рефлекторным и элементами, что он близок по своей сути к нервному спонтанному симптому; а затем та придача со стороны воли, которую получает истерический симптомокомплекс, возникает в волевом инструменте потрясенной личности; между тем инструмент этот находится в тяжелом беспорядке.
Большое число наших «дрожателей» не страдало столь серьезными аффективными расстройствами. Действие тока, поскольку таковой вообще имел место, начинает через несколько дней сглаживаться; но тут - то оно не исчезает попросту, а уступает постепенно свое место состоянию, если так можно выразиться «искусственной психической перераздраженности», оно выражается в жалобах на чувствительность к шуму, на пугливость, раздражительность, страх, нелюдимость. И теперь еще попадаются старые искушенные истерики с дрожанием, которые состояние это развили с настоящей виртуозностью. Они умеют из еле заметных мелочей, из безобидного шума, из банальной заметки в письме извлечь материал для возбуждения; а то малое, что они при этом добудут, они используют тщательнейшим образом и в количественном отношении и в отношении времени. Подобные аффективно - натренированные получатели ренты ухищряются при любых поводах, вроде врачебного исследования или попыток принудить их к работе, уцепиться за неизбежные в этих случаях ничтожные возбуждающие моменты и перевести их в богатейшие волны возбуждения с желательным рефлекторным эффектом в соматической сфере.
Прекрасными примерами для этой «техники добывания аффекта», как мы сокращенно обозначим это типическое истерическое явление, может служить следующая картина, хорошо знакомая каждому неврологу из начала его деятельности на войне. У обитателя стационара для нервно - больных начинается припадок или громкий спор с кем - либо. Когда через пол - минуты является врач, оказывается, что уже все тесное помещение наполнено другими пациентами, столпившимися вокруг больного; они продолжают сбегаться со всех лестниц, из всех отдаленнейших закоулков. Это те самые люди, которые за какой - нибудь час еще жаловались на свой страх и чувствительность к шуму; сейчас они положительно стекаются отовсюду, как - будто шумная сцена оказывает на них какое-то хемотактическое действие. Чего ради явились они? Они поступают, как океанский пароход, которому предстоит далекий путь... Они запасают аффективное топливо, которое должно поддерживать ход их рефлекторной машины. Сюда же относится многое из области «психической заразы», - например, способ, в силу которого превращается у зрителя в собственные болезненные проявления то возбуждающее чувство неудовольствия, которое закономерным образом у него возникает при виде неестественных двигательных форм (тремор, тик, припадки, истерические гримасы).
С полным правом можем мы, следовательно, сказать, что для того, чтобы произвольный мышечный тонус мог сохранять в действии тремор, нужна, как неизбежная предпосылка, известная степень - сублиминарного возбуждения рефлекса дрожания; достигается эта степень, благодаря определенной технике добывания аффекта. Последняя заключается в возможно лучшем использовании всех возбуждающих моментов, которые представляет повседневная жизнь. Они используются количественно, а главное, действие их растягивается на возможно больший срок. Способность затягивать аффект, играющая прежде всего роль в длительности процесса дрожания выигрывает еще благодаря шлифовке, действие которой распространяется одинаково, как на чисто - душевные движения, так и на телесные функции. Если ребенка ударит кто - нибудь на улице, и он хочет защититься без вреда для себя, - он начинает кричать, вначале непроизвольно в силу чистой болевой реакции; но когда первый аффективный толчок начнет сглаживаться, - оказывается, что он умышленно с невероятными гримасами продолжает плакать дальше и вскоре приходит в длительное состояние безграничного злополучия; даже забыв давно о причинах своего горя, он все еще не может от него оправиться. И здесь, с психической стороны, наталкиваемся мы вновь на наш закон рефлекса, который и обусловливает трехчленность течения: сначала короткий аффективный толчок, затем произвольное усиление аффекта, выравнивающее глубокую ремиссию рефлекторного процесса, и, наконец, новый подъем кривой в полурефлекторном длительном аффекте. Точно такой же тип течения видим мы в области истерии вырождения, например, при тюремных психозах, а в нормальной жизни взрослого видим его при кататимическом «втягивании» («Sichhineinarbeiten) в полные смысла направления аффекта. В области «истерии случая» наталкиваемся мы повсюду, как на наивнейшие, так и на тончайшие его формы.
Нужен был длительный аффект, чтобы сохранить рефлекс у «дрожателя»; аффект этот слагался из выростов первичного и главного аффективного толчка, ведущего начало от переживаний войны и несчастного случая, выросты эти выдавали себя в дальнейшие месяцы больше всего регулярными, страшными военными снами и известной идиосинкрасией по отношению к военной форме и к военному начальству. Эта произвольно растянутая первичная длительная волна поддерживается в свою очередь лишь тем, что в нее вливаются меньшие вторичные волны; последние возникают из аффективно-технического использования повседневных переживаний и построены они по той же трехчленной схеме.
Легко отыскать терапию, которая послужила бы поверочным испытанием для этого взгляда. Очень быстро убедились мы в том, как важно бывает для лечения отнять у «дрожателей» (а также у других физических и психических гиперкинетиков) наиболее очевидные возможности для взаимного аффективного обогащения. Дальнейшее развитие этой мысли привело к разработке методов психической изоляции (Вinsiwanger и др. ), идеалом которых является лечение в темной камере. При этом типе лечения исключаются, по возможности, вообще все психические раздражения, даже с органов чувств. Тогда как способы типа Hirschfeld'a успокаивают двигательное перераздражение посредством устранения диффузного мышечного тонуса, методы Binswanger'a и др. начинают с другой стороны: они создают отводные пути для аффективного резервуара, принадлежащего рефлекторному компоненту дрожания. Действующий принцип всех действительно рациональных эмпирических методов лечения дрожания можно, следовательно, упростить до этих двух кратких формул: «удаление (Entzug) тонуса» или «удаление аффекта». Они находят поддержку в двух других принципах, общих для всего лечения истерии: внушительное представление для устранения объективирования и твердая последовательность, чтобы устранить волю к болезни.
В течение типического невроза дрожания, которое мы только - что нарисовали в умышленно схематизированном виде, надо внести некоторые дополнительные штрихи. Само собой понятно, что отдельные стадии не связаны обязательно с известным сроком и что вообще, далеко не каждый стадий и не в каждом случае выражается отчетливо. В особенности надо подчеркнуть, что третья стадия во вполне выраженном виде, т. е. истерический невроз с максимумом шлифовки и объективирования, встречался относительно редко. Мы наблюдаем в достаточной мере часто, что оба процесса остаются весьма поверхностными. После начальных стадий невроза, преисполненных аффекта, дело вообще не доходит до развития длительного рефлекса дрожания; вместо того, вторая стадия переводится непосредственно в фазу истерического привычного остатка, которая может быть названа четвертой стадией невроза дрожания. Она характеризуется более или менее неправильным непостоянным «дрожанием случая» (Gelegenheitszittern), как мы его чаще и находим в застарелых картинах, - например, у получателей ренты. Затем вторая стадия, стадия произвольного усиления рефлексов, окажется только намеченной там, где рефлекторный процесс силен и длителен сам по себе (напр., при истощенной нервной системе конституциональных невропатов), самовосприятие же волевого импульса значительно сглажено.
Наконец, первая стадия острого рефлекторного аффективного толчка может естественным образом отступить на задний план всюду там, где рефлекторный порог рефлекса дрожания низок сам по себе, в силу врожденного задатка. Ведь, для возникновения невроза дрожания нужен только сублиминарный рефлекторный процесс. У некоторых невропатов достаточно бывает незначительных аффективных раздражений, чтобы вызвать то количество сублиминарного возбуждения, которое необходимо для вмешательства воли. Этим объясняются многочисленные случаи, когда дрожание вызывалось вступлением в гарнизон, огорчением, замечанием со стороны начальства. К понижению рефлекторного порога располагают, наряду с острыми потрясениями, в особенности хронические напряжения аффекта, которые поддерживались у недостаточно крепких натур гарнизонной и фронтовой службой; может быть, они даже важнее, чем те острые раздражения. Нельзя также говорить о неправдоподобии, когда некоторые пациенты свое растройство объясняют простудой или утомлением. Ибо произвольное тонизирующее усиление может с одинаковым успехом присоединиться, как к дрожанию от возбуждения, так и к дрожи от холода и утомления. Понятно затем, что, если отдельные тяжелые невропаты с особенно низким порогом рефлекса, напр., боязливые дебилики, близки к дрожанию почти постоянно и в обыкновеннной жизни, то они свободно «симулируют» дрожание без достаточных к тому поводов, если только можно говорить о симуляции, когда делаются явными и начинают бросаться в глаза тяжелые дефекты врожденного характера.
Вообще для более тонкого понимания истерических расстройств много нового могло бы дать тщательное изучение нормальных рефлекторных механизмов, особенно в тех случаях, когда они скрываются в волевых процессах, в качестве чуть намеченных, незаметных составных частей последних. С этой же точки зрения важно обращать внимание на конституциональные нервные рефлекторные готовности (Reflexbereitschaften). Пользуясь выражением» психогенное», можно дать быструю оценку, но в понимание явления при этом вносится мало. При склонности к моносимптомам, стремлении к каррикатурной выработке единственной рефлекторной картины для всей истерии, - особенно важно помнить, что в сущности нет одной единственной конституциональной невропатии; но вместо того отдельные раздражительно слабые части нервной системы могут каждая иметь собственный порог раздражения 9) (живая возбудимость сосудов при слабых сухожильных рефлексах, большая склонность к дрожанию, при малой кожной раздражимости и т. д.). Там, где рефлекторный, порог всего ниже, воля и переходит через него и создает моносимптоматическую истерию из наличной рефлекторной формы: из соответственного мозгового вазомотория истерический припадок, из нистагма - трясение головы и т. д.; все это, видимо, по той же трехчленной схеме произвольного усиления рефлексов, которую мы видели при треморе; т. е. необязательно при участии сложных вне - сознательных отщеплений.
Здесь нужно еще вкратце коснуться одного рефлекторного соотношения, которое в той же мере банально, насколько оно мало привлекало к себе внимания в учении об истерии, а именно - биологически - нормальной совместной работы мышечного движения с чувствительностью и вазомоторием. Постоянно наталкиваешься на утверждение, будто истерические расстройства чувствительности 10) ни что иное, как артефакты, внушенные врачем. Во - первых, это явно неправильно, - а затем нам вовсе не надо этого предположения, чтобы доказать то, что этим доказать стремятся, именно - что эти изменения чувствительности не являются объективныии признаками болезни и стигмами анормальной конституции.
Нет никакого сомнения, что небольшие разницы в чувствительности могут быть внушены без особого труда; но этим не объясняется, почему при исключении всякого внушения мы тем не менее при определенных истерических расстройствах наталкиваемся постоянно на определенные же чувствительные находки.
Предлагается проделать следующий простой опыт: Проснувшись от продолжительного сна, оставьте Вашу руку лежать неподвижно в том же состоянии расслабленности, в котором она находится по пробуждении. Поскольку рука избавлена от всех чувствительных раздражений, начиная от чувства трения кожи и кончая глубокими тканевыми ощущениями, пропадает желание, непроизвольное побуждение шевельнуть рукой; иногда появляется даже приятное чувство онемения, удовольствие от неподвижности. И, наоборот, отсутствие двигательной иннервации, в особенности обусловленное им выпадение мышечных и суставных ощущений, усиливает сознание полного отсутствия чувствительности, чувствительное «забывание» всей конечности. Можно сказать: и в повседневном, казалось бы, совершенно произвольном взаимодействии между ощущением и движением кроется всегда еще небольшой остаток рефлекторного процесса, который на низших биологических ступенях и заменяет волевой процесс. Движение и ощущение воздействуют друг на друга разнообразнейшим образом. Если мы еще к этому прибавим, что уже одно выключение мышечных актов, особенно при висячем положении конечности, вызывает значительные изменения в кровообращении, - главным образом, в венозной части; если мы вспомним, что это ухудшение вазомоторных отношений в свою очередь неблагоприятно влияет на чувствительность и на способность к деятельности мышц, - то мы легко поймем, что, после того, как конечности произвольно придано спокойное положение, из этих трех факторов может возникнуть сirсulus vitiosus с теоретически безграничным значением.
Другими словами, в этом опыте перед нами вырисовался вновь зачаток одного из тягчайших и наиболее патологических и истерических состояний, пользующихся притом большой теоретической известностью. Это полная вялая моноплегия, которая неврологически и определяется этой триадой симптомов, мышечной атонией, тяжелой анэстезией и сосудистыми расстройствами (набухлостью цианозом). Нам остается лишь ввести вместо сна другие причины рефлекторной мышечной вялости: испуг, истощение, фиксирующую повязку, и мы быстро придем к мысли, что эта идеальная форма истерического акинеза представляет в своем ходе возникновения точную копию типического гиперкинеза, тремора, который мы только что разобрали. Предположим, что, как там внезапный испуг вызвал рефлекторное дрожание, так здесь он повел к рефлекторному расслаблению мускулатуры и притуплению чувствительности, В таком случае это рефлекторное оцепенение от испуга (как то обозначается в публике) само по себе быстро сгладится, но его можно без труда удержать легким подкреплением со стороны воли, вскоре ощущаемым как полурефлекторное (совершенно, как в нашем опыте), - удержать до тех пор, пока оно, будучи подхвачено причинным кругом из чувствительности, двигательной сферы и вазоматория, не перейдет в хроническую стадию рефлекса.
Мне нет необходимости разрабатывать подробнее те многочисленные параллели, которые вытекают из этого исследования для других истерических картин. Без дальнейших объяснений понятно, почему истерические гиперэстезии обнаруживаются постоянно на частях тела с плохой или анормальной подвижностью: на псевдоишиадической ноге, в окружности щадимого сустава 11), само собой понятно, что эти нормально - рефлекторные акты выявляются благодаря самовнушению и видоизменяются под влиянием постороннего внушения. Далее: При многих совершенно диффузных и, видимо, произвольных различиях в кожной чувствительности у конституциональных невропатов, - различиях, которые затем используются для истерических расстройств, - возникает само собой впечатление, что они стоят в тесной рефлекторной зависимости от вазомотория. Достаточно вспомнить о быстро изменчивых конгестиях, и покраснениях кожи (нужно, конечно, отметить и степень влажности кожи) у вегетативно - лабильных невропатов, чтобы согласиться, что капризно колеблющаяся, неравномерно распределенная кожная чувствительность вовсе не должна быть признаком произвольного притворства или врачебного внушения (что она им быть может, да часто и бывает, - в этом никакого сомнения не существует). И эти простые и второстепенные находки при исследовании истерика могут быть объяснены тем, что реальные рефлекторные процессы субъективно чересчур подчеркиваются. Также и во многих истерических привыканиях можно было бы еще в задатке указать на небольшие рефлекторные составные части. Я напомню, напр., о том, что произвольное покойное положение болящих частей тела, которое так часто служит исходным пунктом для истерических привыканий, также имеет в себе нечто рефлекторное (хирург говорит о рефлекторном напряжении брюшной стенки при боли в слепой кишке).
Повторим вкратце те положения, которые мы установили на школьном примере истерического дрожания. Мы видели, что от личности пациента исходят два раздельных причинных ряда; один из них, действующий обходным путем через посредство технического добывания аффекта, поддерживает деятельность сублиминарной рефлекторной формы дрожания; тогда как другой, воздействуя непосредственно на произвольный мышечный тонус, сообщает ту недостающую движущую силу, которая и дает рефлексу подняться выше порога. Мы видели, как, благодаря закономерному сглаживанию сущности дела при самовосприятии произвольного усиления рефлексов, в дальнейшем с внутренней необходимостью развивается кататимическое объективирование; видели далее, как этот психологический процесс вместе с шлифовкой двигательной и аффективной в значительной степени видоизменяет первоначальную психофизическую сущность, запутывает ее, и расчленяет таким образом все течение на различные фазы.
Для иллюстрации совместного действия душевных тенденций с нервными автоматизмами мы воспользовались несколькими примерами из истерии военного времени. Последняя, будучи большим массовым экспериментом, годится особенно хорошо для анализа, так как картины болезни построены здесь были с чрезвычайной массивностью, а воздействующие аффективные раздражения, вроде тенденций желаний, выявлялись ясно и единообразно. И как военные истерии не принесли ничего принципиально нового во внешних картинах своих, - у нас нет никаких оснований ожидать, чтобы они чем-либо принципиально отличались от истерии мирного времени в отношении внутреннем, психологическом или физиологическом.
И при истериях мирного времени видим мы обычно, что, если они не вырастают, благодаря привыканию, из остатков органических заболеваний или повреждений, они охотно присоединяются к каким - либо острым душевным потрясениям: к испугу, гневу, страху, ревности, половому возбуждению, к несчастному случаю, испугу от понесших лошадей, к страху перед отцом или учителем, к инциденту с любовником, и какой - либо домашней сцене, к любовному приключению; следовательно, к таким аффективным воздействиям, которые особенно легко и сильно вызывают возбуждение в рефлекторных и инстинктивных механизмах. Если рефлекторные пути уже приведены в действие естественным влиянием аффекта, то мы часто можем совершенно непосредственно наблюдать произвольное усиление рефлексов, в особенности в острых начальных стадиях: по искусственному накапливанию и нагромождению душевных возбуждений можно и здесь вполне отчетливо распознать оба пути: гипертонизацию произвольной мускулатуры и техническое добывание аффекта.
Мы видим, что нервный субъект, пользуясь аутогип - нотическим приемом устремления взгляда прямо перед собой, может довести до сумеречного состояния это легкое затуманение сознание, которое сопутствует нормальному аффекту. Мы видим, что истерический ребенок растягивает короткие судорожные замыкания голосовой щели при гневном рефлекторном реве в остановку дыхания, доходящую до общего посинения и потери сознания. Рефлекторное покашливание от замешательства при неприятном воспоминании развивается в пароксизм кашля. Нервное ощущение отвращения разрастается при содействии брюшного пресса в истерическую рвоту. Или доведенный до гнева психопат начинает возбужденно бегать взад и вперед, напрягая все мышцы и форсированно дыша: он все больше повышает рефлекторный прилив крови к голове, пока не разразится в виде взрыва сумеречное состояние или пока возбуждение нервов и мышц, все больше усиливаемое посредством мышечного тонуса и сосудисто-двигательной системы, не разрядится в пароксизме дрожания или судорог. Эти истерические продукции подчиняются также законам шлифовки и объективирования; поэтому в дальнейшем они включаются при данной ситуации без всяких затруднений и как - будто сами собой. Тенденция, в них выражающаяся, колеблется также между разумным и инстинктивным.
Мы видели, что и военные истерии пользовались охотно предуготованными автоматизмами; выросшие из переживаний аффекты и тенденции выявляли как раз слабые места наследственных задатков, - напр., действием испуга активировалось заикание, существовавшее в детстве. При истериях мирного времени отношение между переживанием и задатком меняется в среднем больше в пользу последнего. При «мирных» истериях находят в общем больше дегенеративных нервных задатков и менее сильные влияния переживаний. Уже давно установлено, что к истерическим реакциям склонны прежде всего люди с обычно легко возбудимыми рефлексами и инстинктивными реакциями, - люди, у которых душевные волнения с необычайной легкостью и быстротой (Kraepelin) превращаются в телесные и психологические автоматизмы. Иногда это только отдельная унаследованная способность, вроде анормально легко наступающей рвоты, которую истерик тенденциозно усиливает; иногда же врожденной лабильностью обладают, напр., большие области его вегетативной нервной системы. Но и здесь обычно случайные аффективные раздражения должны сначала сообщить рефлекторному аппарату известный разбег, а затем уже присоединяется волевая тенденция с ее усиливающим действием. Но попадаются иногда, хотя и редко, на почве тяжелого вырождения, прекрасные совершенные истерики, которые без особых внешних поводов могут в любое время играть на своем рефлекторном аппарате, как виртуоз на рояле.
1) Употребительный в физиологии для раздражений термин «субли - минарный» соответствует немецкому «unterschwellig” и обозначает не достигшие порога раздражения. (Примеч. переводчика).
2) См. также Med. Klin. 1918, № 9 работу Paul Hofmann « ber die Beeinflussung der Sehnenreflexe durch die willk rliche Kontraktion”. Она дает замечательные экспериментальные подтверждения нашего взгляда. Hofmann оспаривает также общераспространенное мнение, будто оптимум рефлекса соответствует полному произвольному расслаблению мускулатуры. Его взгляд на действие приема fendrassik'a совпадает вполне с нашими объяснениями.
3) Oppenheim. Die Feurpsen infolge von Knegsverietzungen Berlin 1916.
4) См. также Kurt Schneider, Einige psychiatriche Erfahrungen als Truppenarzt. Ztschr. f, d. ges. Neur. u. Psych. 39, 1918.
5) R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917. Forster, zur Behandiung der. Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917. R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegs zitterer (Erwiderung auf Forsters Bemerkungen) Munch. med. Wochen schr. 1917.